Angeborene urogenitale Fehlbildungen

Angeborene Anomalien der Niere und der ableitenden Harnwege gehören zu den häufigsten schweren Geburtsfehlern und machen bis zu 20-30 % aller schweren Geburtsfehler aus.¹

Angeborene Anomalien der Niere und des Urogenitalsystems reichen von leichten, asymptomatischen Fehlbildungen bis hin zu schweren, lebensbedrohlichen Pathologien und komplexen ethischen Dilemmata.

Viele angeborene Anomalien sind Teil eines Syndroms, dessen Auswirkungen über das urogenitale System hinausgehen - so gibt es beispielsweise einige angeborene urologische Anomalien, die zu Oligohydramnion und damit zu schweren Lungenproblemen führen.

Manchmal ist eine Behandlung möglich, auch im Mutterleib. Fortschritte in der Pränataldiagnostik, der fetalen Chirurgie und gezielten Therapien haben die Prognose und die Lebensqualität der betroffenen Familien verbessert.²

Angeborene Anomalien der Niere²

Die Niere ist der häufigste Ort für angeborene Anomalien. Einige verursachen keine Probleme, aber viele führen zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Nierenfehlbildungen sind oft mit anderen angeborenen Fehlbildungen verbunden.

Nieren-Agenesie

• Praktisch immer unilateral (1 von 1.000 bis 1 von 2.000 Geburten). Eine bilaterale Nierenagenesie ist mit dem Leben unvereinbar.

• Nierenagenesie und schwere Nierendysplasie werden auch als hereditäre Nierenadysplasie bezeichnet. Die Niere ist entweder nicht vorhanden oder unterentwickelt.

• Eine fehlende Niere verursacht normalerweise keine Symptome und wird zufällig entdeckt.

• Man geht davon aus, dass es sich um eine autosomal dominante Veranlagung mit unvollständiger Penetranz und variabler Ausprägung handelt.

• Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren von Eltern und Geschwistern wird in allen Familien mit einem betroffenen Individuum empfohlen.³

• Die glomeruläre Filtration in der einzelnen Niere nimmt zum Ausgleich zu. Theoretisch könnte dies zu einer fortschreitenden Schädigung des verbleibenden Nierengewebes führen, die, wenn sie nicht behoben wird, zu Bluthochdruck führt, obwohl Studien darauf hindeuten, dass die Nierenfunktion bei den meisten Menschen über mehrere Jahrzehnte stabil bleibt.⁴

• Die klinische Bedeutung der leichten Proteinurie und des Bluthochdrucks, die bei einigen Patienten auftreten, ist unbekannt.⁴

• Unilateral renal agenesis (URA) can be associated with other congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) and extra-renal anomalies. In one systematic review, CAKUT were present in around a third of patients, most commonly vesicoureteral reflux. Extra-renal anomalies were also found in around a third. Hypertension was identified in 16% of patients, 21% of patients had micro-albuminuria and 10% of patients had GFR <60.⁵

Nieren-Dysplasie und multizystische Niere

Die Nierendysplasie wird als eine Entwicklungsstörung beschrieben, bei der sich die Nieren nicht normal ausdifferenzieren, was zum Vorhandensein von primitiven Tubuli, interstitieller Fibrose, Nierenzysten und Knorpel im Nierenparenchym führt.⁶

• Die multizystische Niere des Neugeborenen zeigt sich in der Regel in nur einer Niere als unregelmäßig gelappte Masse von Zysten und in der Regel fehlendem oder atretischem Harnleiter.

• Häufig in Verbindung mit kontralateralen Anomalien, insbesondere Obstruktion der Ureter-Becken-Kreuzung (UPJ).

• 60 % der von Nierendysplasie betroffenen Nieren haben eine obstruktive Komponente.²

• Eine Dysplasie des Nierenparenchyms wird bei einer Harnröhrenobstruktion oder einem Reflux in der Frühschwangerschaft oder bei einem verschlossenen Harnleiter beobachtet.

Potter-Syndrom

• Das Potter-Syndrom tritt in sporadischen und autosomal-rezessiven Formen mit einer Inzidenz von 1 zu 4.000 Geburten auf.

• Der Name beschreibt das typische Erscheinungsbild, das durch Oligohydramnion verursacht wird. Klassischerweise ist dies auf eine bilaterale Nierenagenesie (BRA) zurückzuführen, obwohl es auch bei anderen Erkrankungen auftreten kann, einschließlich der infantilen polyzystischen Nierenerkrankung (IPKD), Nierenhypoplasie und obstruktiver Uropathie.

• Oligohydramnion führt zu einer pulmonalen Agenesie (in der Regel mit tödlichem Ausgang) und einem charakteristischen Gesichtsausdruck (Falten unter den Augen, flache Nase, tief angesetzte Ohren und ein fliehendes Kinn).

• Eine bilaterale Nierenagenesie ist mit dem Leben unvereinbar.⁷

• In der Vergangenheit führte die Erkrankung häufig zu einem Kaiserschnitt, da sie in der Regel mit einer Frühgeburt einherging und die Steißlage ein häufiger Befund ist. Die pränatale Ultraschalldiagnose von BRA kann unnötige Operationen bei der Mutter vermeiden.⁸

Nierenhypoplasie

Eine Nierenhypoplasie ist definiert als eine ausgeprägtere Verringerung der Nierenmasse, die meist in der Kindheit auftritt. Es gibt drei allgemein anerkannte Arten von Nierenhypoplasie: einfache Hypoplasie, oligomeganephronische Hypoplasie (Oligomeganephronie) und segmentale Hypoplasie. Bei allen ist die Anzahl der Nierenlappen reduziert.⁹

• Es kann eine kleine Niere vorhanden sein, während die andere größer als normal ist, oder beide können kleiner sein.

• Geringfügige einseitige Nierenhypoplasien sind häufig und im Allgemeinen asymptomatisch.

• Die Erkrankung unterscheidet sich von der Nierendysplasie dadurch, dass die Nieren ansonsten morphologisch normal sind. Es gibt ein normales Restparenchym, aber kleinere Kelche, Läppchen und Papillen.

• Kleine Nieren haben auch kleine Nierenarterien und sind mit Bluthochdruck verbunden, der eine Nephrektomie erfordert.

• Die segmentale Nierenhypoplasie, auch bekannt als Ask-Upmark-Niere, geht mit schwerer juveniler Hypotonie einher. Sie kann entweder angeboren oder die Folge eines pyelonephritischen Insults in der Kindheit sein.¹⁰

Überzählige Nieren

• Eine dritte Niere ist extrem selten und nicht zu verwechseln mit der relativ häufigen einseitigen Verdoppelung des Nierenbeckens.

• Sie kann zufällig oder bei der Untersuchung anderer Anomalien entdeckt werden.

• Es sind weniger als 100 Fälle bekannt - und noch weniger Fälle von beidseitigen überzähligen Nieren.

• Sie befinden sich eher auf der linken Seite.

• Die ureterischen Drainagesysteme zur zusätzlichen Niere variieren, aber zusätzliche ureterische und genitale Anomalien sind typisch und Hydronephrose ist häufig.¹¹

Polyzystische Nierenerkrankung

Polyzystische Nierenerkrankung bei Erwachsenen (APKD)²

• APKD tritt bei 1 von 400-1.000 Lebendgeburten auf und macht etwa 10 % der Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen aus, die eine Dialyse oder Transplantation benötigen.

• Es handelt sich um eine systemische Erkrankung, die hauptsächlich erwachsene Patienten betrifft. Sie entwickeln auch Leber- und Bauchspeicheldrüsenzysten, chronischen Bluthochdruck, intrakranielle Aneurysmen und Herzklappenanomalien - insbesondere Mitralklappenprolaps.

• Die Wahrscheinlichkeit einer schweren Nierenerkrankung nimmt mit dem Alter progressiv zu.

Polyzystische Nierenerkrankung im Kindesalter (IPKD)²

• IPKD tritt mit einer Häufigkeit von 1:20.000 bis 1:40.000 Lebendgeburten und einer heterozygoten Trägerrate des verantwortlichen Gens von 1:70 (homozygot rezessiv) auf.

• Schwer betroffene Föten werden mit Oligohydramnion und Potter-Fazies geboren; einige entwickeln eine Ateminsuffizienz.

• Etwa 40 % haben eine schwere Leber- und Nierenerkrankung, 30 % haben eine schwere Nieren- und eine leichte hepatobiliäre Erkrankung und die anderen 30 % haben schwere hepatobiliäre Probleme und eine leichte Nierenerkrankung.

• Die Erkrankung ist immer beidseitig. Die hepatische Manifestation ist eine angeborene Leberfibrose, die zu einer portalen Hypertension führt.

Einfache (solitäre) Nierenzyste¹²

• Dies kann ererbt oder erworben sein.

• Signifikante Nierenschäden sind selten und erfordern in der Regel nur eine kontinuierliche Überwachung.

• Die Prävalenz von Nierenzysten nimmt mit dem Alter zu.

• Sie sind bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen.

• Nierenzysten nehmen in Größe und Anzahl zu und scheinen bei jüngeren Patienten schneller zu wachsen.

Nierenfusion (Hufeisenniere)

Die Hufeisenniere ist die häufigste Nierenfusionsanomalie mit einer Prävalenz von 0,25 % in der Allgemeinbevölkerung. Es handelt sich um eine Nierenfusion quer zur Mittellinie.¹³

• Die meisten sind am unteren Pol verschmolzen.

• Die Fusion ist bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen. Sie ist in der Regel mit einem schmalen Becken verbunden, wie es bei Trisomie 18 der Fall ist.

• Die meisten fusionierten Nieren liegen tiefer als normal. Der zentrale Teil des Hufeisens befindet sich knapp unterhalb der Arteria mesenterica inferior, da der normale embryologische Aufstieg durch deren Vorhandensein gestoppt wird.

• Die Prävalenz liegt bei etwa 1 von 600 Menschen.¹⁴

• Die häufigste Anomalie ist eine Hufeisenniere mit zwei Ausscheidungsorganen und zwei Harnleitern.

• Die Patienten sind anfällig für eine Vielzahl von Komplikationen wie Steinleiden, Obstruktion des PUJ, Trauma, Infektionen und Tumore.

• Aufgrund der abnormen Anatomie einer Hufeisenniere unterscheiden sich die Bildgebung und die Behandlungswege erheblich von denen einer normalen Niere.¹⁵

• Bei Kindern können Harnwegsinfektionen (UTIs), abdominale Massen und Hämaturie auftreten.

Ektopische Niere¹⁶

• Bei einer einfachen Ektopie steigt die Niere nicht richtig auf und befindet sich im Becken oder über dem Rand.

• Der Ureter einer Beckenniere ist gewunden. Eine Obstruktion der Uretero-pelvinen Verbindung (UPJ) tritt in etwa 30 % auf.

• Die Beckenniere ist anfällig für Verstopfungen, Steine und Infektionen.

• Die Inzidenz liegt bei 1 zu 2.200 und 1 zu 3.000.

• Eine nicht funktionsfähige Beckenniere muss möglicherweise entfernt werden.

• Weniger häufig als die Beckenniere sind die gekreuzte Ektopie ohne Fusion (d. h. die beiden Nieren sind völlig unabhängig, liegen aber auf derselben Seite) und die abnorme Rotation der Niere. Dabei handelt es sich in der Regel um Zufallsbefunde, die selten zu einer Nierenerkrankung führen.

Medulläre Schwammniere (MSK)¹⁷

• MSK tritt bei 1 von 5.000 bis 1 von 20.000 Menschen auf.

• Es besteht eine zystische Erweiterung der Sammelkanälchen in einer oder beiden Nieren.

• In der Regel treten Nephrokalzinose und wiederkehrende Nierensteine auf. Bei betroffenen Frauen treten mehr Steine, Harnwegsinfekte und Komplikationen auf als bei Männern.

• MSK wird im Allgemeinen als sporadische Erkrankung angesehen, es wurde jedoch auch ein autosomal dominanter Erbgang beobachtet.

• Häufig sind auch andere Entwicklungsanomalien des Harntrakts zu beobachten.

Trisomien und angeborene Anomalien der Nieren

Nierenanomalien sind kein konstantes Merkmal von Trisomien; in der Literatur wird jedoch über zahlreiche Beispiele von Kindern mit Trisomien 13, 18 und 21 berichtet, die auch eine Hydronephrose, eine Hufeisenniere, eine Doppelniere/ein Sammelsystem, kortikale Zysten und/oder zystische Dysplasie, glomeruläre Mikrozysten oder eine Nierenhypoplasie aufweisen.³

Anomalien des Harnleiters und des Harnleiter-Becken-Übergangs^{2 18}

Die Ureterverdoppelung kann unvollständig oder vollständig sein. Eine unvollständige Duplikation wird auch als bifides Sammelsystem bezeichnet.

Ureter-Atresie¹⁹

• Der Harnleiter kann fehlen oder nicht bis zur Blase reichen (also ein blindes Ende haben).

• Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die mit einer ipsilateral fehlenden oder multizystischen Niere einhergeht.

• Die Ureteratresie ist eine seltene angeborene Anomalie, die in der Regel mit einer dysplastischen, nicht funktionsfähigen Niere einhergeht. Sie kann mit einer Hydronephrose einhergehen, die bei einer pränatalen Ultraschalluntersuchung festgestellt wird.

• Man nimmt an, dass sie durch ein Versagen der Kanalisierung eines Harnleitersegments während des Entwicklungs- und Verlängerungsprozesses der Harnleiterknospe verursacht wird.

• Eine bilaterale Atresie ist mit dem Leben unvereinbar. Eine unilaterale Atresie ist in der Regel asymptomatisch, kann aber Bluthochdruck verursachen.

Duplikation des Harnleiters²⁰

• Es handelt sich um eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen der Harnwege, wobei eine Duplikation in 0,9 % einer Reihe von Autopsien gefunden wurde.

• Die Duplikation kann entweder vollständig oder unvollständig sein und geht häufig mit verschiedenen Komplikationen einher.

• Eine unvollständige Duplikation ist meist mit einem Reflux des Harnleiters oder einer Obstruktion der UPJ am unteren Nierenpol verbunden.

• Eine vollständige Duplikation ist am häufigsten mit einem vesiko-ureteralen Reflux, einer ektopen Ureterozele oder einer ektopen Uretereinlage verbunden, die bei Mädchen häufiger vorkommen als bei Jungen.

• Sie ist oft zweiseitig.

• Wenn es zwei getrennte pelvikal-zökale Systeme gibt, die an der UPJ zusammenlaufen, spricht man von einem bifidalen Becken; wenn es proximal zwei getrennte Harnleiter gibt, die sich an irgendeiner Stelle unterhalb der UPJ, aber vor dem Eintritt in die Blase vereinen, spricht man von bifidalen Harnleitern. Eine vollständige Ureterverdoppelung liegt vor, wenn zwei getrennte Harnleiter in die Harnblase einmünden.

• Bleibt die Obstruktion für einige Zeit bestehen, kann die Niere hydronephrotisch werden. Eine anhaltende Infektion kann zu einer chronischen Pyelonephritis und zu einer chronischen Nierenerkrankung führen.

• Die meisten Fälle verlaufen bei Erwachsenen asymptomatisch; bei Kindern ist das Risiko einer Niereninfektion um das 20-fache erhöht.

• Der Vererbungsmodus ist autosomal dominant.

• Ein gemeinsamer Harnleiter ist häufiger als eine vollständige Harnleiterverdoppelung. Wenn einer der beiden Teile blind endet, spricht man von einem kongenitalen Harnleiterdivertikel. Ein doppelter Harnleiter kommt bei Mädchen häufiger vor als bei Jungen, und zwar im Verhältnis 6:1.

Ureterozele²¹

• Hierbei handelt es sich um eine Aussackung des Blasenendes des Harnleiters, die entweder in der Blase oder ektopisch auftreten kann.

• Sie tritt bei Mädchen viel häufiger auf als bei Jungen.

• In 10 % der Fälle ist sie beidseitig.

• Sie kann asymptomatisch sein oder mit einem vesikoureteralen Reflux und/oder einer Obstruktion des Blasenausgangs einhergehen.²²

• Ureterozelen werden nur selten gesehen.

Ektopischer Ureter²³

• Dies tritt in der Regel bei Ureterozele und Ureterdoppelungen auf, aber auch einzelne ektopische Ureter werden gesehen.

• Bei Jungen kann es zu einer Nebenhodenentzündung kommen, da der Harnleiter direkt in das Vas deferens oder die Samenblase mündet.

• Bei Mädchen kann es zu einer Harninkontinenz mit ständigem Nachtröpfeln kommen, wenn der ektopische Harnleiter distal des Schließmuskels in die Harnröhre mündet.

Obstruktion der UPJ²⁴

• Als UPJ-Obstruktion werden verschiedene Ursachen für eine Abflussstörung an der UPJ bezeichnet. Die häufigste ist ein Knick im Harnleiter an der Stelle, wo er auf das erweiterte Nierenbecken trifft.

• Eine Obstruktion der UPJ tritt bei 1 von 1.000 bis 1 von 1.500 Neugeborenen auf und ist die häufigste Ursache einer pränatalen Hydronephrose.

• Es gibt viele Ursachen, darunter Insertionsanomalien der Harnleiter, Muskelhypertrophie des Harnleiters, peri-pelvikale Fibrose und abnorme Blutgefäße, die den Harnleiter oder das Nierenbecken kreuzen.

• Eine lang anhaltende Obstruktion kann zu Pyelonephritis, Hydronephrose und chronischen Nierenerkrankungen führen.

• Sie kann bereits im Mutterleib diagnostiziert werden.

• Sie führt zu einer Behinderung des Urinflusses aus dem Nierenbecken in den proximalen Harnleiter, was eine Caliektasie und Hydronephrose zur Folge hat und zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion führt.

• Sie macht 80 % aller erweiterten Sammelsysteme aus, die vorgeburtlich durch fetale Ultraschalluntersuchungen festgestellt werden.

• Bei Kindern äußert sie sich normalerweise durch Schmerzen und Erbrechen.

• Eine beträchtliche Anzahl von ihnen erfordert einen Eingriff - bei einigen tritt die funktionelle Obstruktion erst im Erwachsenenalter auf.

• Das Verhältnis von Männern zu Frauen ist größer als 2:1; die linke Niere ist etwa doppelt so häufig betroffen wie die rechte.

• Eine erworbene Stenose der UPJ kann auch nach Harnwegsinfektionen, Steinen, Traumata, Ischämie oder extrinsischer Kompression auftreten.

Pflaumenbäuchlein-Syndrom (PBS)²⁵

• Dies ist sehr selten: PBS betrifft 3,8 von 100.000 männlichen Lebendgeburten.

• Die klassische Trias besteht aus Anomalien des Harntrakts, einer mangelhaften Bauchmuskulatur und beidseitigem Kryptorchismus.

• Es besteht ein Oligohydramnion, eine beidseitige Hydronephrose und eine obstruktive Nierendysplasie. Die Blase ist stark gebläht, was dazu führt, dass sich die Muskelschicht nicht entwickeln kann. Es liegt ein Hodenhochstand und eine Darmmalrotation vor, da die aufgedehnte Blase eine normale Positionierung der beiden nicht zulässt.

• Nach der Drainage wird der Bauch faltig und erhält das Aussehen einer Pflaume, daher der Name.

• Sie geht mit einem breiten Spektrum von Defekten wie Klumpfuß, Lungenhypoplasie, Potter-Fazies, Anus imperforata und Arthrogryposis einher. Die meisten haben Fehlbildungen des kardiopulmonalen, gastrointestinalen und orthopädischen Systems.

• Die Ätiologie ist nicht bekannt.

• Die Blase kann in utero entleert werden, wodurch Oligohydramnios-Syndrome und der Pflaumenbauch verhindert werden. Viele Säuglinge werden jedoch tot geboren oder sterben innerhalb weniger Wochen.

• 96 % der Betroffenen sind männlich.

• Einige wenige Betroffene haben nach einer Rekonstruktion des Unterleibs und der ableitenden Harnwege bis ins Erwachsenenalter überlebt.

Obstruierter Mega-Ureter²⁶

• Dies wird durch eine Obstruktion an der ureterovesikalen Verbindung verursacht.

• Sie tritt bei Jungen viermal häufiger auf als bei Mädchen und ist oft beidseitig.

• Häufig ist sie mit einer fehlenden oder dysplastischen kontralateralen Niere verbunden.

• Sie wird in der Regel bei der pränatalen Ultraschalluntersuchung entdeckt.

• Häufig treten Hämaturie, Infektionssymptome und Unterleibsschmerzen auf.

Anomalien der Harnblase¹⁸

Blasenexstrophie

• Es handelt sich um das Fehlen der vorderen Blasenwand, wobei die Harnleiter den Urin in den Unterbauch ableiten.

• Sie ist mit anderen Anomalien verbunden, insbesondere mit Epispadie.

• Sie erfordert eine chirurgische Rekonstruktion.

• Blasenexstrophie und klassische Epispadie gehören zu einem Spektrum von angeborenen Anomalien mit unterschiedlichem Ausmaß eines Defekts der vorderen Mittellinie. Obwohl sie in der Regel sporadisch auftreten, kann manchmal eine genetische Komponente vorhanden sein.²⁷

Persistierender Urachus

Diese kann als ableitende Nabelhöhle erscheinen und sich infizieren.

Kontraktur des Blasenhalses

Dies ist eine häufige Ursache für Reflux, Blasendivertikel und Reizblase.

Anomalien des Penis und der Harnröhre bei Männern¹⁸

Penis-Agenesie (Aphallie)²⁸

• Aphallie ist eine extrem seltene Erkrankung mit schwerwiegenden urologischen und psychologischen Folgen.

• Mehr als 50 % der Patienten weisen Anomalien im Urogenitalbereich auf - z. B. Kryptorchismus, Nierenagenesie und -dysplasie.

• Neben der Korrektur lebensbedrohlicher Anomalien steht die Geschlechtszuweisung im Mittelpunkt der Behandlung. Eine bilaterale Orchiektomie, eine Schamlippenkonstruktion und eine Harnröhrentransplantation können bereits im Neugeborenenalter durchgeführt werden.

Megalophallus

In der Kindheit vergrößert sich der Penis aufgrund der hohen Testosteronproduktion rasch.

Mikropenis

Dies ist ein kleiner, aber ansonsten normal geformter Penis mit einer gestreckten Länge von weniger als 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert. Es ist wichtig, den Mikropenis von einem vergrabenen und gewebten Penis zu unterscheiden, der normalerweise eine normale Größe hat. Die häufigsten Ätiologien sind:

• Hypogonadotroper Hypogonadismus: Eine gestörte Sekretion des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) durch den Hypothalamus tritt bei einigen hypothalamischen Funktionsstörungen auf - z. B. Kallmann-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom.

• Hypergonadotroper Hypogonadismus: Die Hoden sind in ihrer Funktion beeinträchtigt - z. B. gonadale Dysgenesie.

• Idiopathischer Mikropenis: Es besteht eine normale hypothalamisch-hypophysär-testinale endokrine Funktion.

Harnröhrenstriktur

• Dies ist ungewöhnlich; die beiden häufigsten Stellen sind die Fossa navicularis und die häutige Harnröhre.

• In schweren Fällen kann es zu einer Schädigung der Blase und zu einer Hydronephrose durch den Rückstau des Urins kommen.

Posteriore Harnröhrenklappen (PUVs)²⁹

• PUVs sind die häufigste Ursache für eine Obstruktion des unteren Harntrakts bei männlichen Säuglingen und Föten. Sie werden in der Regel pränatal diagnostiziert.

• Sie treten bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen. Die meisten Fälle sind einseitig und meist auf der linken Seite.

• Sie befinden sich an der distalen Prostata-Harnröhre und den Schleimhautfalten, sehen aus wie dünne Membranen und behindern das Wasserlassen in unterschiedlichem Maße.

• Bei Jungen kommt es in der Regel zu einem schwachen, intermittierenden, tröpfelnden Strahl mit häufigen Infektionen.

• PUV ist eine bedeutende Ursache für pädiatrische Morbidität, Mortalität, anhaltende Nierenschäden und Nierenerkrankungen im Endstadium.

• Es gibt ein Spektrum von Schweregraden, die von der Konfiguration der obstruktiven Membran abhängen.

• Die Entscheidung über einen pränatalen Eingriff hängt vom Schwangerschaftsalter, dem Amnionvolumen und der Nierenfunktion ab. Die endoskopische Ablation der Klappe ist der Goldstandard der Behandlung.

• Das oberste Ziel der Behandlung ist die Maximierung der Nierenfunktion, die Aufrechterhaltung einer normalen Blasenfunktion, die Minimierung der Morbidität und die Vermeidung iatrogener Probleme.

Hypospadie³⁰

• Bei der Hypospadie befindet sich die Harnröhrenöffnung nicht an der üblichen Stelle an der Penisspitze, sondern unterhalb davon.

• In 90 % der Fälle befindet sich der Meatus auf oder in der Nähe der Eichel (distale Hypospadie).

• In den übrigen Fällen befindet sich der Meatus in der Nähe oder innerhalb des Hodensacks (proximale Hypospadie).

• In den meisten Fällen ist die Vorhaut an der Unterseite der Eichel defekt.

• Eine Abwärtsbiegung des Penis findet sich bei 10 % der distalen Hypospadie und 50 % der proximalen Hypospadie. Der Hodensack kann höher als gewöhnlich sein.

• Man geht davon aus, dass die Hypospadie auf eine unvollständige Tubularisierung des Harnkanals zurückzuführen ist. Die Ursache ist nicht bekannt.

• Assoziierte Anomalien sind häufig, am häufigsten ein nicht herabgestiegener Hoden (10 %). Diese Kombination kann auf eine Störung der sexuellen Differenzierung hindeuten.

• Die Prävalenz weist große geografische Schwankungen auf: Jüngste Studien haben ergeben, dass Berichte über zunehmende oder abnehmende zeitliche Trends nicht korrekt sind. Die Gesamtinzidenz liegt bei etwa 18 pro 10.000 Lebendgeburten.

• Es besteht ein Zusammenhang mit sehr niedrigem Geburtsgewicht.

• Kleine Kinder berichten nur selten über Symptome, aber ältere Kinder und Erwachsene können über Schwierigkeiten beim Lenken des Harnstrahls und über Spritzen klagen.

• 9-15 % der Fälle haben einen offenen Processus vaginalis oder Leistenbruch.

• 7 % haben ein weiteres Familienmitglied mit Hypospadie.

Epispadie³¹

• Dabei handelt es sich um einen Defekt der dorsalen Wand der Harnröhre, so dass diese als Öffnung an der oberen (dorsalen) Seite des Penis endet.

• Es handelt sich nicht um eine Variante desselben Prozesses wie die Hypospadie, sondern um einen völlig anderen embryologischen Defekt.

• Sie kann auch bei Mädchen auftreten, wenn sich die Harnröhre zu weit nach vorne entwickelt.

• Das Ausmaß des Defekts kann von einem leichten Drüsendefekt bis hin zu vollständigen Defekten reichen, wie sie bei Blasenexstrophie und/oder Schambeindiastase zu beobachten sind.

• Epispadie tritt bei 1 von 120.000 Männern und 1 von 450.000 Frauen auf.

• Die Harnröhre ist nach hinten verlagert, so dass sie bei Männern an der Spitze des Penis mündet.

• Bei Frauen ist die Klitoris gegabelt und die Schamlippen sind getrennt.

• Männliche Patienten weisen eine dorsale Chordee (Krümmung des Penisschafts) auf.

• Inkontinenz ist ein häufiges Problem.

• Das Ziel der chirurgischen Korrektur ist die Platzierung des Meatus in seiner anatomischen Position und die Schaffung funktioneller Genitalien mit guten kosmetischen Ergebnissen.

Anomalien des Hodens¹⁸

Hypogonadismus³²

• Kleine Hoden mit mangelnder Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale, mangelnde Libido und Potenz.

• Charakteristisch ist, dass die Patienten groß sind und lange Gliedmaßen haben.

• Sie wird auch mit dem Klinefelter-Syndrom und nicht herabgestiegenen Hoden in Verbindung gebracht.

• Sie wird auch mit physiologischen Problemen und geringer Intelligenz in Verbindung gebracht.

Ektopischer Hoden¹⁸

Ektopie
Der Hoden ist nicht dem normalen Weg der Deszendenz gefolgt und befindet sich abseits davon. Es handelt sich nicht um eine unvollständige Deszendenz, sondern um eine Maldeszendenz. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, bei der beide Hoden in der gleichen Leistengegend liegen. Der ektopische Hoden kann sein:

• Im Unterbauch, an der Vorderseite des Oberschenkels, im Oberschenkelkanal, in der Penishaut oder hinter dem Hodensack.

• Sie ist in der Regel ausgeprägt, und in der Regel liegt eine indirekte Leistenhernie vor.

• Der Hoden kann von den Nebenhoden getrennt sein, die im Hodensack liegen können.

Kryptorchismus³³

• Der Hodenabstieg ist gestoppt.

• Dies ist die häufigste angeborene Anomalie, die die Genitalien von männlichen Neugeborenen betrifft.

• Kryptorchismus ist eine sehr häufige Anomalie der männlichen Genitalien, von der 2-4 % der männlichen Säuglinge betroffen sind; sie tritt häufiger bei Frühgeborenen auf.

• Die genaue Ursache ist ungewiss.

• Die sinnvollste Einteilung ist die in tastbare und nicht tastbare Hoden. Die klinische Behandlung richtet sich nach der Lage und dem Vorhandensein der Hoden:

  • Retraktile Hoden müssen nur beobachtet werden.

  • Bilaterale, nicht tastbare Hoden und jeder Hinweis auf sexuelle Differenzierungsprobleme (z. B. Hypospadie) erfordern eine dringende, obligatorische endokrinologische und genetische Untersuchung.

• Der empfohlene Zeitpunkt für eine Orchidopexie liegt zwischen 6 und 12 Lebensmonaten, um die Spermatogonien - die Stammzellen für die spätere Spermatogenese - zu erhalten.

• Auch nach einer Orchidopexie ist das langfristige Ergebnis problematisch. Beeinträchtigte Fruchtbarkeit (33 % bei einseitigem und 66 % bei beidseitigem Hodenhochstand) und ein 5-10 Mal höheres Krebsrisiko werden beobachtet.

• Das Noonan-Syndrom tritt bei 1 von 1.000 bis 1 von 2.500 Lebendgeburten auf. Es kann beide Geschlechter betreffen und ist durch mehrere Anomalien gekennzeichnet, darunter angeborene Herzfehler, Kleinwuchs, Entwicklungsverzögerung, Kryptorchismus bei Jungen, erhöhte Blutungsneigung und charakteristische Gesichtszüge.

Spermatozele

• Es handelt sich um eine schmerzlose zystische Masse, die sich direkt über oder hinter dem Hoden befindet.

• They are mostly <1 cm in diameter and usually require no therapy.

Varikozele

• Varikozelen entwickeln sich langsam und sind bei der Geburt vorhanden. Sie entwickeln sich sehr langsam, sind bei Jungen unter 10 Jahren ungewöhnlich und treten häufiger zu Beginn der Pubertät auf. (Sie treten bei etwa 14-20 % der Jugendlichen auf.)

• Die Ursache für Varikozelen kann jedoch das angeborene Fehlen von Klappen in der linken Hodenvene oder das Vorhandensein anomaler Abzweigungen oder anderer anormaler Varianten des venösen Abflusses sein.

• Sie treten meist auf der linken Seite auf (78-93 % der Fälle). (Eine einseitige rechtsseitige Varikozele ist sehr selten und kann auf eine Obstruktion der Vena cava inferior hinweisen).

• Sie werden durch eine Erweiterung des Plexus pampiniformis (Plexus spermaticus) verursacht.

• Bei etwa 20 % der Jugendlichen mit einer Varikozele treten Fruchtbarkeitsstörungen auf.

• Eine Operation wird empfohlen bei:
  

  • Varikozele in Verbindung mit einem kleinen Hoden.

  • Zusätzliche Hodenerkrankung, die die Fruchtbarkeit beeinträchtigt.

  • Pathologische Spermienqualität (bei älteren Jugendlichen).

  • Beidseitig tastbare Varikozele.

  • Symptomatische Varikozele.

Hydrozele³⁴

• Eine Hydrozele ist eine Flüssigkeitsansammlung im Hodensack, die nicht mit einem offensichtlichen Leistenbruch einhergeht.

• Die typische Hydrozele zeigt sich bei der Geburt als ein- oder beidseitige Schwellung im Hodensack, die in ihrer Größe schwanken kann.

• Er kann sehr gespannt sein, ist in der Regel nicht druckempfindlich und hat oft eine bläuliche Farbe. Die meisten Hydrozelen sind durchscheinend; ein mit Flüssigkeit oder Gas gefüllter Darm kann ebenfalls durchscheinend sein.

• Die meisten bilden sich bis zum Alter von 24 Monaten spontan zurück. Hydrozelen, die über dieses Alter hinaus bestehen, werden sich wahrscheinlich nicht spontan zurückbilden und sollten daher operativ behandelt werden.

• Eine frühzeitige Operation ist angezeigt, wenn der Verdacht auf einen begleitenden Leistenbruch oder eine zugrunde liegende Hodenpathologie besteht.

Anomalien der weiblichen Genitalien

Distale Harnröhrenverengung³⁵

• Es gibt nur wenig Literatur über diese Erkrankung. Sie tritt bei jungen Mädchen mit Enuresis mit langsamem und unterbrochenem Harnstrahl und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen auf. Man geht davon aus, dass es sich um eine angeborene distale Urethralstenose mit sekundärem Spasmus des quergestreiften äußeren Schließmuskels handelt und nicht um eine Blasenhalsobstruktion, wie früher angenommen.

• Neben wiederkehrenden Harnwegsinfekten haben die Mädchen einen langsamen, zögerlichen oder unterbrochenen Harnstrahl. Enuresis und unfreiwilliger Urinverlust während des Tages sind häufige Beschwerden. Es kann sein, dass man den Bauch anspannen muss, um zu entleeren. Kleine Mengen Restharn können den Abwehrmechanismus der Blase beeinträchtigen.

• Der Zustand wird durch eine Dilatation der Harnröhre gelindert.

Labiale Verschmelzung³⁶

• Bei verschmolzenen inneren Schamlippen kann es zu wiederkehrenden Harnwegsinfektionen kommen, weil der Urinfluss behindert wird.

• Eine partielle Virilisierung bei der Geburt einer genotypischen Frau kann zu einem unterschiedlichen Grad der hinteren Schamlippenfusion und der Vergrößerung der Klitoris führen. Am häufigsten ist sie auf eine übermäßige Androgenproduktion aufgrund einer angeborenen Nebennierenhyperplasie zurückzuführen. Seltener entsteht sie sekundär durch mütterliche Androgenaufnahme oder einen Androgen-sezernierenden Tumor während der Schwangerschaft.

Klitorishypertrophie³⁶

• Dies wird auch durch die fetale Exposition gegenüber Androgenen verursacht, in der Regel durch angeborene Defizite der Nebennierenenzyme der Cortisol-Synthese.

• In seltenen Fällen kann sie auch auf eine in-utero Exposition gegenüber Gestagenen oder eine idiopathische Virilisierung zurückzuführen sein.

Anomalien der Scheide und der Gebärmutter³⁷

• Angeborene Fehlbildungen der Vagina, des Gebärmutterhalses und der Gebärmutter sind zwar selten, können aber tiefgreifende Folgen für die junge gynäkologische Patientin haben.

• Diese Anomalien werden häufig in der Pubertät entdeckt. Genitale Fehlbildungen können für die Patientin und ihre Familie besonders beunruhigend sein, da sie nicht nur reproduktive Auswirkungen haben, sondern auch erhebliche psychologische, sexuelle und geschlechtsspezifische Beeinträchtigungen mit sich bringen.

• Es wurde eine Reihe von Entwicklungsdefekten dokumentiert, darunter Agenesien, Atresien und Septierungen des Fortpflanzungstrakts, von denen viele mit genetischen Syndromen in Verbindung gebracht wurden.

• Häufig treten auch andere Anomalien auf, insbesondere im Zusammenhang mit den Nieren.

Vaginalatresie³⁸

• Die Vaginalatresie ist eine seltene Erkrankung, die bei 1 von 4.000 bis 1 von 10.000 Frauen auftritt.

• Eine Vaginalatresie ist meist durch das Fehlen des Jungfernhäutchens und gelegentlich durch das Fehlen der Vagina bis hin zum Gebärmutterhals gekennzeichnet. Gebärmutterhals, Gebärmutter und Eileiter sind in der Regel normal, aber die Vagina ist durch faseriges Gewebe ersetzt.

• Ein Hydrometrokolpos, eine mit Flüssigkeit gefüllte erweiterte Vagina und Gebärmutter, kann durch eine Obstruktion aufgrund einer Vaginalatresie, einer transversalen Vaginalsepta oder eines imperforierten Hymens verursacht werden.

• Es gibt mehrere genetische Syndrome, bei denen eine Vaginalatresie als häufige Fehlbildung identifiziert worden ist. Das McKusick-Kaufman-Syndrom (MKKS) und das Bardet-Biedl-Syndrom (BBS) sind zwei autosomal rezessive Syndrome mit erheblicher Überlappung, die mit einer Vaginalagenesie in Verbindung gebracht wurden.

Gonadale Dysgenesie^{39 40}

Die Gonadendysgenesie ist eine Störung der Geschlechtsentwicklung, die durch eine unvollständige oder fehlerhafte Bildung der Eierstöcke oder Hoden aufgrund von Anomalien der Geschlechtschromosomen oder Mutationen in den an der Gonadenentwicklung beteiligten Genen gekennzeichnet ist. Es gibt ein breites Spektrum von Phänotypen, das von normal virilisierten Männern über uneindeutige Phänotypen bis hin zu normal phänotypischen Frauen reicht.

• Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Keimdrüsentumoren.

• Dysgenetische Keimdrüsen weisen unterschiedliche Grade der Unreife oder Funktionsstörung auf, die sich in einem breiten Spektrum an genitaler Uneindeutigkeit manifestieren können. Die Gonadendysgenesie kann je nach Morphologie der Gonaden als vollständig oder partiell klassifiziert werden.

• Patienten mit einem Y-Chromosom oder Y-Chromosom-Material haben ein erhöhtes Risiko, Keimzelltumore wie das Gonadoblastom zu entwickeln. Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit Turner-Syndrom, die einen Mosaik-Karyotyp haben, in der Regel 45,X/46,XY. Häufig wird eine prophylaktische Gonadektomie empfohlen.

• Häufig besteht ein Zusammenhang mit Nierenanomalien.

• Die Gonadendysgenesie kann asymmetrisch sein - z. B. gestreift auf einer Seite, normal auf der anderen.

• Das Turner-Syndrom betrifft etwa 1 von 2.500 lebend geborenen Frauen. Zu den Merkmalen gehören Wachstumsstörungen, gonadale Dysgenesie (die zu vorzeitigem Versagen der Eierstöcke führt), Herzanomalien, Nierenanomalien (einschließlich Hufeisennieren und Nierenagenesie) und Autoimmunstörungen. Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte und Bluthochdruck. Die meisten Symptome des Turner-Syndroms entstehen durch den Verlust von spezifischem genetischem Material von einem der X-Chromosomen.

• Das Swyer-Syndrom, eine 46,XY-Gonadendysgenesie, ist eine seltene Störung der Geschlechtsumkehr mit einem weiblichen Phänotyp. Die Inzidenz wird auf 1 von 20.000 bis 1 von 80.000 Geburten geschätzt. Etwa 30 % der Betroffenen entwickeln Keimzelltumore der Streak-Ovarien, am häufigsten ein Gonadoblastom. In der Regel tritt im Jugendalter eine primäre Amenorrhoe auf, obwohl ein morphologisch normaler (wenn auch zu kleiner) Uterus vorhanden ist.⁴¹

Störungen der Geschlechtsentwicklung¹⁸

Die frühere Bezeichnung "intersexuelle Störungen" wurde in "Störungen der Geschlechtsentwicklung" (DSD) geändert.^{42 43} Diese Klassifizierung wurde aufgrund der Fortschritte im Wissen über die molekulargenetischen Ursachen der abnormalen Geschlechtsentwicklung, der Kontroversen im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung und der ethischen Fragen eingeführt.

Babys, die mit uneindeutigen äußeren Genitalien geboren werden, stellen ein unmittelbares Problem der Geschlechtszuordnung dar, das für die Eltern besonders belastend ist. Das Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich sein, kann aber uneindeutige Genitalien, weibliche Genitalien mit Klitorishypertrophie, männliche Genitalien mit nicht herabgestiegenen Hoden, Mikrophallus oder Hypospadie und Kloakenextrophie umfassen. Zu den Ursachen gehören vollständige oder partielle Androgeninsensitivität, 5-Alpha-Reduktase-Mangel, angeborene Nebennierenhyperplasie, ovotestinale DSD (früher echter Hermaphroditismus) und andere. Die Behandlung intersexueller Erkrankungen ist komplex und beinhaltet Entscheidungen hinsichtlich der zugewiesenen Geschlechtsidentität, des Geschlechtsrollenverhaltens, der wahrscheinlichen sexuellen Orientierung, der sexuellen Funktionsfähigkeit und der psychologischen Anpassung.⁴⁴

Zu den Befunden, die auf die Möglichkeit einer DSD hindeuten, gehören:

Scheinbar männlich

• Schwere Hypospadie in Verbindung mit einem bifidalen Skrotum.

• Hodenhochstand/Hodenhochstand mit Hypospadie.

• Beidseitig nicht tastbare Hoden bei einem voll entwickelten, scheinbar männlichen Säugling.

Scheinbar weiblich

• Klitorishypertrophie jeden Grades; nicht tastbare Keimdrüsen.

• Vulva mit einfacher Öffnung.

Unbestimmt

• Zweideutige Genitalien.

• Jedes Neugeborene mit uneindeutigen Genitalien ist ein Notfall, da bei 46XX Mädchen mit kongenitaler Nebennierenhypertrophie die Gefahr eines tödlichen Salzverlustes besteht.

Siehe den separaten Artikel Zweideutige Genitalien.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.