Wilms-Tumor

Synonym: Nephroblastom

Was ist Wilms-Tumor?

Wilms-Tumore sind die häufigsten intraabdominalen Tumore bei Kindern. Ein Wilms-Tumor ist ein undifferenzierter mesodermaler Tumor der intermediate Zellmasse (primitive Nierentubuli und mesenchymale Zellen). Er kann sporadisch oder familiär auftreten.

Wilms-Tumor ist der zweithäufigste extrakraniale solide Tumor und der häufigste bösartige Nierentumor bei Kindern. Es macht 5 % aller kindlichen Krebserkrankungen aus und 80 % aller diagnostizierten Nierenkrebsarten bei Kindern und Jugendlichen. Die meisten Fälle werden bei Kindern unter 5 Jahren diagnostiziert.

In den Vereinigten Staaten und Kanada liegt die geschätzte Inzidenz bei etwa 9 pro Million Kinder unter 15 Jahren, was 1 von 10.000 Kindern betrifft. Ähnliche Raten werden in Europa, Australien und Neuseeland berichtet, mit niedrigeren Raten in Asien, Mittel- und Südamerika.

Die meisten Fälle sind einseitig, wobei 5–10 % der Fälle beide Nieren betreffen. Bilaterale Wilms-Tumoren sind bei Kindern mit zugrunde liegenden genetischen Syndromen häufiger.

Mehr als 15 verschiedene Syndrome sind damit verbunden, darunter:

• WAGR (Wilms-Tumor, Aniridie, genitourinäre Anomalien und eine Reihe von Entwicklungsverzögerungen).

• Denys-Drash (Wilms-Tumor, diffuse mesangiale Sklerose, die zu frühzeitigem Nierenversagen führt, und Intersex-Störungen, die von ambiguös bis normal erscheinende weibliche Genitalien bei XY- und XX-Individuen reichen).

• Beckwith-Wiedemann (embryonale Tumoren, Makrosomie, Makroglossie, Hemihypertrophie, Viszeromegalie, Omphalozele, neonataler Hypoglykämie und Ohrfalten/-gruben).

Nur 10 % der Fälle sind mit einer zugrunde liegenden konstitutionellen Mutation verbunden, daher ist die Ätiologie der meisten Fälle unbekannt

Vererbter Wilms-Tumor (entweder bilaterale Tumoren oder eine Familiengeschichte des Neoplasmas) ist selten. Mehrere verschiedene Familien mit Wilms-Tumoren wurden identifiziert. Alle werden autosomal dominant vererbt und durch Mutationen in mindestens einem von drei Genen verursacht:

• Ein Zusammenhang mit dem WT1-Gen auf Chromosom 11 (11p13) - (einschließlich der Patienten mit WAGR) - kodiert für ein Protein, das ein Transkriptionsrepressor ist und IGF-II, einen insulinähnlichen Wachstumsfaktor, herunterreguliert.

• Andere Familien (einschließlich solcher mit Beckwith-Wiedemann-Syndrom) haben eine andere Mutation – des WT2-Gens auf Chromosom 11 (11p15.5).

• Andere Genmutationen, die auf Chromosom 16 (WT3-16q) und/oder Chromosom 1p vermutet werden, können ebenfalls den Tumor verursachen.³

• Kinder sind bei der Erstdiagnose in der Regel asymptomatisch. In den meisten Fällen erkennt ein Elternteil eine Bauchmasse beim Baden oder Anziehen des Kindes, oder eine Masse wird bei einem routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung oder einer nicht verwandten Konsultation abgetastet.

• Allerdings können bis zu 35 % der Patienten mit Hämaturie, Bluthochdruck, Fieber oder Flankenschmerzen auftreten.

• Selten kann ein Kind mit einem akuten Abdomen aufgrund eines Tumorbruchs und Blutungen in das umliegende Gewebe auftreten.

• Wenn der Verdacht klinisch besteht, ist eine initiale Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit Doppler angezeigt, gefolgt von der Überweisung an einen pädiatrischen Allgemeinchirurgen und Onkologen für weitere Abklärungen und Behandlung.

Eine Empfehlung zur Überwachung von Hochrisikokindern (familiäre oder assoziierte Bedingungen) umfasst:⁴

• Überwachung sollte nur nach Überprüfung durch einen klinischen Genetiker angeboten werden.

• Die Überwachung sollte alle 3-4 Monate mittels Nierenultraschall erfolgen.

• Die Überwachung sollte in allen Fällen bis zum Alter von 5 Jahren fortgesetzt werden, außer bei Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Simpson-Golabi-Behmel-Syndrom und einigen familiären Wilms-Tumor-Pedigrees, wo sie bis zum 7. Lebensjahr fortgesetzt werden sollte.

• Hilfreiche Labortests umfassen Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte und Urinuntersuchung.

• Genetische Studien können die chromosomalen Anomalien aufdecken, die mit der Erkrankung übereinstimmen.

• Die erste Bildgebung eines Nierenbefundes umfasst in der Regel eine abdominale Ultraschalluntersuchung, um das Organ zu identifizieren.

• Dies wird durch Schnittbildgebung des Brustkorbs, Abdomens und Beckens mit entweder CT oder MRT ergänzt, um die Primärstelle weiter zu beurteilen und mögliche Metastasen zu erkennen. Diese Scans bewerten auch den Zustand des kontralateralen Nieren, die Tumorinfiltration der Nierenvenen oder der unteren Hohlvene, das Vorhandensein retroperitonealer Adenopathien, einen präoperativen Tumorruptur und das Vorliegen von Aszites.

• Bildgebende Merkmale stehen nicht immer in Zusammenhang mit operativen oder pathologischen Befunden und sollten die chirurgische Exploration und Gewebeanalyse nicht ersetzen, um den lokalen Befund und das Krankheitsstadium zu bestimmen.

• Fortschritte in der Bildgebung wie 3D-Computerkonvertierung und Druckmodelle können bei der Planung operativer Zugänge helfen, insbesondere wenn eine nephronerhaltende Operation sinnvoll ist.

Stadieneinteilung des Wilms-Tumors⁶

• Bei den meisten Patienten kann die Nephrektomie gefolgt von Chemotherapie (Regime umfassen Vincristin, Dactinomycin und Doxorubicin, manchmal mit zusätzlichem Cyclophosphamid) kurativ sein.

• Regelmäßige postoperative Strahlentherapie am Flanke ist bei Patienten mit einem Tumor im Stadium III vorteilhaft.

• Patienten mit massiven, nicht resezierbaren einseitigen Tumoren, bilateralen Tumoren oder venacavalen Tumor-Thromben oberhalb der Lebervenen sollten aufgrund des Risikos einer initialen chirurgischen Resektion für eine präoperative Chemotherapie in Betracht gezogen werden.

Wilms-Tumor tritt in 10 % bis 15 % der Fälle im Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Keimbahnveranlagung auf. Für alle Kinder mit Wilms-Tumor, die eine positive Familienanamnese von Krebs, beidseitige Nierenbeteiligung oder syndrome-spezifische Merkmale aufweisen, wird eine Überweisung an die Genetik empfohlen.

Wilms-Tumor ist in den meisten betroffenen Kindern heilbar. Seit den 1980er Jahren liegt die 5-Jahres-Überlebensrate für Wilms-Tumor mit günstiger Histologie konstant über 90 %. Dieses positive Ergebnis wurde durch Änderungen in der Therapie erreicht, die eine Verkürzung der Behandlungsdauer, die Reduzierung der Strahlendosis, die Begrenzung der bestrahlten Felder und den Prozentsatz der Patienten, die eine Strahlentherapie erhalten, einschlossen.

Die Prognose für Patienten mit Wilms-Tumor hängt von Folgendem ab:

• Histopathologische Merkmale des Tumors (günstig oder anaplastisch).

• Stadium der Erkrankung bei der Diagnose.

• Molukareigenschaften des Tumors wie 1q-Zunahme und Verlust der Heterozygotie von 1p und 16q. Die 1q-Zunahme, die 28 % der Wilms-Tumoren betrifft, ist der stärkste Prädiktor für den Verlauf und ist mit einem ungünstigen Ergebnis verbunden. Der Verlust der Heterozygotie von 11p15 und der Verlust des Imprintings von 11p15 sind mit einem Rückfall bei Patienten mit sehr geringem Risiko verbunden, die keine Chemotherapie erhalten.

• Das Alter bei der Erstdiagnose liegt üblicherweise zwischen 2 und 5 Jahren, und die Inzidenz des Wilms-Tumors bei Kindern über 10 Jahre ist selten. Älteres Alter ist mit einer ungünstigen Prognose verbunden.

Bei Überlebenden des Wilms-Tumors besteht ein erhöhtes Risiko für zweite Tumoren. Zu den zweiten Tumoren gehören Knochen- und Weichteilsarkome, Brustkrebs, Lymphome, Tumoren des Gastrointestinaltrakts und Melanome. Akute Leukämien können ebenfalls auftreten.