Hüftschmerzen bei Kindern

Die klinische Herausforderung bei Hüftschmerzen im Kindesalter besteht darin, dringende Zustände wie eine Infektion des Hüftgelenks von der häufigeren irritablen Hüfte zu unterscheiden. Transiente Synovitis ist eine der häufigsten Ursachen bei Kindern über 3 Jahren, weist jedoch ähnliche Frühsymptome wie septische Arthritis auf. Dieser Artikel bietet einen Leitfaden zur Beurteilung, einen Überblick über häufige Ursachen und Klarheit darüber, welche Kinder eine dringende Beurteilung in der Sekundärversorgung benötigen.¹

Beurteilung eines Kindes mit Hinken²

Die häufigste Ursache für ein Hinken im Kindesalter ist ein Hüftproblem. Kinder mit Hüftpathologie können mit Schmerzen, Verweigerung des Belastens, Hinken oder eingeschränkter Bewegung der unteren Extremität auftreten.

Anamnese

Die Anamnese sollte Schmerzmerkmale umfassen (Lokalisation, Charakter, Beginn, Dauer, Veränderung bei Aktivität oder Ruhe, verschlimmernde und lindernde Faktoren, Nachtschmerz), zusammen mit mechanischen Symptomen (Einklemmen, Klicken, Schnappen, schlimmer während oder nach Aktivität).

• Wenn Schmerzen vorhanden sind, ist es wichtig, die Ursache zu bestimmen:

  • Schmerzen im Hüftbereich können von jedem Teil des Hüftgelenks oder vom Oberschenkelknochen ausgehen. Intraartikuläre Hüftpathologien sind normalerweise in der Leistengegend lokalisiert.

  • Schmerzen im Hüftbereich können vom Kniegelenk oder von Strukturen im Leistenkanal, Hoden (einschließlich Torsion) und Unterbauch oder vom unteren Rücken ausgehen.

  • Hüftpathologie verursacht oft ausstrahlende Schmerzen im Oberschenkel oder Knie.

• Die Anamnese sollte frühere Verletzungen (akutes Makrotrauma, wiederholtes Mikrotrauma), Operationen, neurologische Störungen, entzündliche Gelenkerkrankungen oder Blutungsneigung sowie mit Arthropathien assoziierte Erkrankungen wie Psoriasis, akute Uveitis und entzündliche Darmerkrankungen umfassen.

• Andere zugrunde liegende Entwicklungsstörungen (z. B. Down-Syndrom).

• Stellen Sie fest, ob eine Möglichkeit der Zeckenexposition besteht.

• Fragen Sie nach der Entwicklungsgeschichte, insbesondere nach einem späten Beginn des Laufens, einem ungewöhnlichen Gang oder Ungeschicklichkeit bei sehr kleinen Kindern. Diese könnten auf Entwicklungs- oder degenerative Erkrankungen hinweisen.

• Fragen Sie nach der Familiengeschichte von Hüftproblemen.

• Fragen Sie nach systemischen Symptomen (Fieber, Reizbarkeit); entzündlichen Symptomen (Morgensteifigkeit); neurologischen Symptomen (Schwäche, veränderte Empfindung); und dem aktuellen Funktionsniveau des Kindes.

• Fragen Sie nach früheren Behandlungen und deren Wirkung (einschließlich Antibiotika, Analgetika, Entzündungshemmer, Physiotherapie, Steroidbehandlung).

Untersuchung von Hüftschmerzen bei Kindern

• Untersuchen Sie den Gang (Hinken, veränderte Gewichtsbelastung). Die Bewertung des Gangs und von Manövern wie Kniebeugen, einbeinigem Hüpfen und Sit-ups kann hilfreich sein.

• Sorgfältige Untersuchung der Hüften ist unerlässlich.

• Untersuchen Sie auf Schwellungen, Rötungen, Deformitäten, Asymmetrie, Beinlängendifferenzen:

  • Eine Schwellung der Hüfte ist selten sichtbar, da das Gelenk so tief in den Weichteilen liegt.

• Überprüfen Sie den Bereich der aktiven und passiven Bewegung im Vergleich zur anderen Seite. Die Hüfte sollte durch den aktiven Bewegungsbereich bewegt und dann durch den vollständigen passiven Bewegungsbereich geführt werden:

  • Aktive Bewegungen sind typischerweise wie folgt: Hüftbeugung - die meisten Kinder können ihr Knie an die Brust bringen; 120-135°. Hüftstreckung (30°); Abduktion (45-50°); Adduktion (20-30°).

  • Passive Bewegungen: Rotation mit Hüfte und Knie in 90° Beugung. Der Gesamtwinkel von vollständiger Innenrotation bis zur vollständigen Außenrotation sollte 90° betragen:

    • Eingeschränkte Innenrotation ist der empfindlichste Marker für Hüftpathologie bei Kindern, gefolgt von einem Mangel an Abduktion.

    • Der Verlust der Hüftabduktion kann schwer zu beurteilen sein, da Kinder oft ihr Becken kippen, um einen falschen Eindruck von Hüftabduktion zu vermitteln.

• Versuchen Sie, den Schmerz des Patienten durch sanftes Abtasten und Manipulation zu reproduzieren.

• Bewerten Sie prädisponierende Faktoren wie übermäßige Steifheit, Gelenklaxheit und/oder erhöhte oder verringerte Muskelspannung.

• Die meisten Ursachen für Hüftschmerzen sind einseitig, was einen Vergleich mit der nicht betroffenen Seite ermöglicht.

• Die Lendenwirbelsäule, das Iliosakralgelenk, das Knie und der Bauch sollten ebenfalls untersucht werden.

• Eine vollständige Untersuchung des Bewegungsapparates zur Suche nach Gelenkschwellungen sollte durchgeführt werden, wenn eine Vorgeschichte mit entzündlichen Symptomen vorliegt.

• Untersuchen Sie das entsprechende Knie, den Leistenkanal, den Bauch und die Hoden.

• Die systemische Untersuchung sollte Temperatur und Vitalzeichen umfassen.

• Aufgrund der ernsten Natur vieler zugrunde liegender Ursachen und der Bedeutung einer frühzeitigen Intervention ist häufig eine dringende Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung erforderlich.

Untersuchungen^{2 3}

Bei Verdacht auf eine Infektion ist eine dringende Untersuchung in der Sekundärversorgung erforderlich, und FBC, ESR, CRP, Blut- und Gelenkkulturen werden Teil der Bewertung sein. Kulturen von Gelenk- und Synovialflüssigkeit können erforderlich sein.

Arthritis ist eine klinische Diagnose; antinukleäre Antikörper (ANA), Rheumafaktor und HLA-B27 sind hilfreich bei der Klassifikation und Behandlung.

Diagnostische Bildgebung⁴

Röntgenaufnahmen, Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) sind die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren zur Beurteilung der pädiatrischen Hüfte. Wie bei allen Tests können falsch positive und falsch negative Ergebnisse auftreten.

Kinder und Jugendliche mit Hüftschmerzen, ausstrahlenden Schmerzen in den Oberschenkel oder das Knie oder einem Hinken benötigen eine Visualisierung des proximalen Femurs in zwei Ebenen. Anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahmen beider Hüften, vorzugsweise im Stehen des Patienten und in 'Froschschenkel'-Ansicht, sind Standard.

• Ultrasonographie can be used to identify an effusion, although it lacks specificity regarding the underlying disease. Ultrasound also can be used to guide aspiration of the hip joint.

• Computertomographie (CT) can detail bony anatomy but exposes the patient to a moderate amount of radiation. Both CT and MRI provide good ability for multi-planar imaging. CT has the advantage of being able to be manipulated to make 3D reconstructions.

• MRT provides increased soft tissue contrast and more detailed evaluation of articular and epiphyseal cartilage, subchondral bone, periosteum, synovium and bone marrow elements.

• Technetium-Knochenszintigraphie identifies areas of increased osteoblastic activity and can help localise infection and subtle areas of bone injury such as early stress fracture.

Transiente Synovitis und septische Arthritis sind die häufigsten Ursachen für Hüftschmerzen bei Kindern. Hüftschmerzen bei Kindern können durch Bedingungen verursacht werden, die einzigartig für das wachsende Skelett sind, einschließlich Perthes-Krankheit, Epiphyseolysis capitis femoris (SCFE) und apophysäre Avulsionsfrakturen des Beckens. Die relative Wahrscheinlichkeit der verschiedenen Ursachen von Hüftschmerzen variiert mit dem Alter.⁵

Die häufigsten und bedeutendsten Ursachen für Hüftschmerzen bei Kindern sind:

• Transiente Synovitis (reizbare Hüfte), die im Alter von 3-8 Jahren ihren Höhepunkt erreicht.

• Septische Arthritis - any age (peaking at 0-6 years).

• Morbus Perthes (3-12 years peaking at 5-7 years).

• SCFE (early adolescence - usually in obese children).

Transiente Synovitis versus septische Arthritis

Transiente Synovitis und septische Arthritis haben ähnliche frühe Symptome mit spontanem Auftreten von:

• Fortschreitende Schmerzen in Hüfte, Leiste oder Oberschenkel.

• Hinken oder Unfähigkeit, Gewicht zu tragen.

• Fieber.

• Reizbarkeit.

Diese signifikante klinische Überlappung bedeutet, dass es keine absoluten Kriterien für eine endgültige Diagnose einer der beiden Erkrankungen gibt.

• Die transiente Synovitis beginnt typischerweise akut und geht in eine spontane Erholung ohne systemische Beeinträchtigung über. Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung mit einer kleinen Menge Flüssigkeit im Gelenk. Sie ist die häufigste Ursache für Hüftschmerzen bei Kindern im Alter von 3-10 Jahren (mit einem Höhepunkt zwischen 5 und 6 Jahren) und tritt häufiger bei Jungen auf, oft nach einer Virusinfektion. Es ist eine selbstlimitierende Erkrankung ohne langfristige Folgen. Sie kann mit oralen Analgetika und Beobachtung behandelt werden. Eine transiente Synovitis tritt bei bis zu 15 % der Kinder erneut auf. Sie kann die gleiche oder die gegenüberliegende Hüfte betreffen:

  • Schmerzen sind normalerweise nicht stark, können aber das Tragen von Gewicht verhindern.

  • Normalerweise gibt es in Ruhe keine Schmerzen, und passive Bewegungen sind nur am äußersten Bewegungsumfang schmerzhaft.

  • Das Kind ist in der Regel systemisch gesund und die BSG ist entweder normal oder leicht erhöht.

  • Die Behandlung umfasst Ruhe und Schmerzmittel, mit Mobilisierung, sobald der Schmerz nachgelassen hat.

• Children with septische Arthritis appear ill. Most are under 4 years of age and present with fever, pain, irritability, inability to bear weight, and a hip which is often held flexed and abducted. The most common causative agent is Staphylococcus aureus. Early management with surgical drainage and intravenous antibiotics is needed to prevent bony destruction and preserve hip function. A septic hip is a surgical emergency. A clinical prediction algorithm uses:

  • Fieber in der Vorgeschichte.

  • Keine Belastung.

  • BSG von mindestens 40 mm pro Stunde und Serum-Leukozytenzahl von mehr als 12.000 Zellen pro mm³.

  • Die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit für septische Arthritis beträgt weniger als 0,2% bei null Prädiktoren, 3,0% bei einem Prädiktor, 40,0% bei zwei Prädiktoren, 93,1% bei drei Prädiktoren, 99,6% bei vier Prädiktoren.⁶

Andere entzündliche und infektiöse Erkrankungen

• Lyme-Borreliose usually presents with rash but both myalgias and polyarthralgias are early symptoms in over half of cases; monoarthritis of large joints including the hip is a later symptom in over half of untreated cases.

• Proximale Femur- oder Beckenosteomyelitis presents similarly to septic arthritis with fever and pain but children have some passive range of motion unless there is extension of the infection into the joint. Osteomyelitis of the femur is not uncommon and usually occurs in the rapidly growing metaphyseal region. The most common pathogen in normal hosts is S. aureus. Die Behandlung umfasst intravenöse Antibiotika und manchmal einen chirurgischen Abfluss.

• Juvenile idiopathische Arthritis affects the hips in 30-50% of cases and is usually bilateral. It is very uncommon for hip monoarthritis to be the initial manifestation. Children typically present with groin pain but may have referred thigh or knee pain. There is often morning stiffness, with gradual resolution of pain with activity. There is painful or decreased range of motion, especially in internal rotation. Treatment includes physiotherapy and anti-inflammatory therapies. All children suspected of having chronic inflammatory arthritis should be referred to a paediatric rheumatologist.

• Reaktive Arthritis secondary to gastrointestinal and genitourinary pathogens is not common in children. There is an association with the HLA-B27 antigen.

• Kawasaki-Krankheit presents as a febrile illness with rash and joint pain which is frequently bilateral.

• Idiopathische Chondrolyse der Hüfte verursacht Schmerzen und Hinken im Jugendalter, mit fortschreitendem Verlust des Gelenkknorpelraums durch einen vermuteten Entzündungsprozess. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. Symptome von Schmerzen und Steifheit sind häufig einseitig. Die Behandlung umfasst schützende Belastung, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAID), Physiotherapie und orthopädische Eingriffe.

• Blinddarmentzündung and psoas abscess may present as hip pain in children.

• Pyomyositis ist eine Krankheit der tropischen Länder. Große Muskelgruppen des Beckengürtels und der unteren Extremitäten sind die häufigsten Infektionsstellen, und tiefe Muskelinfektionen können septische Arthritis nachahmen. Kinder zeigen Fieber und eine eingeschränkte Hüftbewegung sowie Schmerzen bei passiver Dehnung des betroffenen Muskels.

Entwicklungsbedingungen

• Morbus Perthes is an idiopathic avascular necrosis/osteonecrosis of the femoral epiphysis (usually affecting those aged 4-10 years and peaking between 5 and 7 years). It affects more boys for each girl affected and is bilateral in 10%. Children usually present with a limp or pain in the hip, thigh or knee. There is limited and painful rotation and abduction of the ipsilateral hip. Internal rotation is usually affected more than external rotation. Treatment consists of rest from aggravating activities and range of exercises. Orthoses or surgery may be required.

• Sekundäre avaskuläre Nekrose des Femurkopfes kann nach einem Trauma auftreten oder mit systemischen Erkrankungen wie Leukämie, Lymphom, systemischem Lupus erythematodes, Hämoglobinopathien, Koagulopathien und als Komplikation einer Kortikosteroidbehandlung verbunden sein.

• SCFE is displacement of the proximal femoral epiphysis off the femoral neck, usually in those aged 11-14 years. It is more common in obese children and boys and is bilateral in 20-40%. Adolescents usually present with a limp and may have hip, groin or knee pain. The hip is often held in abduction and external rotation with decreased internal rotation, flexion and abduction. Treatment includes non-weight-bearing, and surgery.⁷

• Children with Down-Syndrom may develop abnormalities of the hip. The most common condition is subluxation, which is sometimes associated with malformation of the acetabulum. The dislocation appears to be due to a combination of laxity of the connective tissue that normally keeps the hip together along with the low muscle tone found in Down's syndrome. Hip subluxation in children with Down's syndrome is hardly ever found at birth but is most common between the ages of 3-13 years. The most common sign is a limp; pain may or may not be present. Treatment will often start with immobilisation but many will require surgical correction.

Überlastungsverletzungen und Schmerzen

Schmerzen sind normalerweise auf die Hüfte lokalisiert, können aber auch in den Oberschenkel oder das Knie ausstrahlen. Sie können akut oder schleichend beginnen. Schmerzen nehmen bei Aktivität zu und verringern sich in Ruhe. Systemische Symptome fehlen. BSG und CRP sind normalerweise normal.

• Muskelzerrungen und Tendinopathien sind häufige Ursachen für Hüftschmerzen bei Kindern. Verletzungen der Hamstrings und Quadrizeps sind bei aktiven jungen Menschen häufig, insbesondere während des Wachstumsschubs in der Pubertät, wenn das Skelettwachstum größer ist als das Wachstum der Muskelsehnen. Muskelverletzungen umfassen Prellungen, Zerrungen, Tendinopathie und Rupturen. Die Symptome sind lokalisierte Schmerzen, die durch Aktivität verschlimmert werden. Es kann zu Druckempfindlichkeit, Schwellungen oder Blutergüssen entlang des Muskels kommen. Es kann Schmerzen bei passiven und widerstandsfähigen Krafttests geben. Die Behandlung umfasst Ruhe, Eis, Kompression, Aktivitätsanpassung und Physiotherapie.

• Apophysäre Abrissfrakturen sind bei jungen Sportlern häufig, betreffen Jungen häufiger als Mädchen und treten meist infolge von kräftigem oder wiederholtem Zug auf. Es gibt lokalisierte Schmerzen, Schwellungen und einen eingeschränkten Bewegungsumfang. Die Behandlung umfasst Ruhe, Eis, angepasste Aktivität und Physiotherapie.

• Ermüdungsbrüche des Oberschenkels are uncommon in children but can occur in athletes engaged in repetitive loading of the lower extremities, such as endurance running. Children present with activity-related hip, groin or thigh pain that can be reproduced by asking them to hop. Fractures can be diagnosed by technetium bone scan or MRI. Femoral neck stress fractures sometimes require surgical stabilisation.

• Das Schnapphüftensyndrom bezieht sich auf Geräusche oder Empfindungen von Schnappen oder Klicken bei Hüftbeugung und -streckung. Es kann zu Schmerzen kommen. Eine interne Schnapphüfte entsteht durch die Bewegung der Iliopsoas-Sehne über die iliopektineale Eminenz, den kleinen Rollhügel oder die vordere obere Darmbeinstachel. Eine externe Schnapphüfte entsteht durch die Bewegung des Tractus iliotibialis über den großen Rollhügel. Es kann mit einem straffen Tractus iliotibialis verbunden sein. Die Behandlung umfasst Ruhe, Vermeidung von belastenden Aktivitäten und Physiotherapie.

Tumoren

• Gutartige und bösartige Tumoren können Schmerzen in Hüfte und Leiste verursachen. Der proximale Femur ist ein häufiger Ort für gutartige Osteoidosteome. Neoplastische Knochenschmerzen sind in der Regel anhaltend und verschlimmern sich im Laufe der Zeit. Sie können scharf oder dumpf sein. Sie neigen dazu, in der Nacht anzuhalten und können nachts schlimmer werden, was das Schlafen des Kindes verhindert. Anhaltendes Hinken ist ein Merkmal. Fieber, Schmerzen und Gewichtsverlust sind in der Regel spätere Anzeichen. Bösartige Tumoren umfassen lokales Ewing-Sarkom, Weichteilsarkome, Leukämie oder Metastasen von Neuroblastom.

See also the separate article on Knochentumoren.

Nicht-muskuloskelettale Schmerzursachen

• Es ist wichtig, übertragene Schmerzen aus dem unteren Rücken, intraabdominalen oder Beckenpathologien zu erkennen. Bei jugendlichen Sportlern kann Leistenschmerz schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sein. 'Athletische Pubalgie' umfasst ein Spektrum verwandter pathologischer Zustände, die aus muskulotendinösen Verletzungen resultieren. Jugendliche präsentieren sich typischerweise mit schlecht lokalisierten Schmerzen, die durch Aktivität verschlimmert werden. Eine Überweisung an einen Sportmediziner kann hilfreich sein.

Zusammenhang zwischen Diagnose und Alter

In jedem Alter

• Flüchtige Synovitis.

• Septische Arthritis der Hüfte.

• Trauma

• Akute Osteomyelitis des proximalen Femurs.

• Tuberkulöse Arthritis.

• Lyme-Borreliose.

• Juvenile idiopathische Arthritis.

• Knochenmalignität.

• Nicht-accidentelle Verletzung.

• Sekundäre avaskuläre Nekrose

Alter 0-3 Jahre (Warnzeichen-Alter)

• Transiente Synovitis ist in dieser Altersgruppe selten und die Diagnose sollte mit äußerster Vorsicht gestellt werden, nachdem ernsthafte Ursachen für das Hinken ausgeschlossen wurden. Eine dringende Überweisung wird empfohlen, da die Untersuchung schwierig sein kann und klinische Anzeichen subtil sein können.

• Kinder unter 3 Jahren sind besonders anfällig für septische Arthritis und Kindesmisshandlung:

  • Andere mögliche Ursachen sind:

    • Septische Arthritis.

    • Osteomyelitis.

    • Entwicklungsbedingte Hüftdysplasie.

    • Fraktur oder Weichteilverletzung (einschließlich nicht-accidenteller Verletzung).

    • Kawasaki-Krankheit.

Alter 3-10 Jahre

• Flüchtige Synovitis.

• Septische Arthritis.

• Osteomyelitis.

• Morbus Perthes.

• Fraktur oder Weichteilverletzung (Ermüdungsbruch).

• Kawasaki-Krankheit.

• Subluxation in Down-Syndrom.

Alter 10-16 Jahre

• SCFE.

• Septische Arthritis.

• Osteomyelitis.

• Idiopathische Chondrolyse.

• Fraktur (einschließlich Stressfraktur) oder Weichteilverletzung.

• Subluxation bei Down-Syndrom.

Die Behandlung von Hüftschmerzen bei Kindern hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. In der Primärversorgung stellt sich jedoch die dringlichste Frage, welche Kinder eine dringende Beurteilung in der Sekundärversorgung benötigen.

Überweisung

Veranlassen Sie eine dringende fachärztliche Untersuchung, wenn das Kind:

• Hat Fieber und/oder Warnzeichen, wie zum Beispiel:

  • Schmerzen, die das Kind nachts wecken (mögliche Bösartigkeit).

  • Rötung, Schwellung oder Steifheit des Gelenks oder Gliedes (mögliche Infektion oder entzündliche Gelenkerkrankung).

  • Gewichtsverlust, Anorexie, Fieber, Nachtschweiß oder Müdigkeit (mögliche bösartige Erkrankung, Infektion oder Entzündung).

  • Unerklärlicher Ausschlag oder Blutergüsse (mögliche hämatologische oder entzündliche Gelenkerkrankung oder Kindesmisshandlung).

  • Hinken und Steifheit morgens schlimmer (mögliche entzündliche Gelenkerkrankung).

  • Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, oder schmerzhafte Einschränkung des Bewegungsumfangs (mögliche Verletzung oder Infektion).

  • Starke Schmerzen, Angst und Unruhe nach einer traumatischen Verletzung (mögliche neurovaskuläre Beeinträchtigung oder drohendes Kompartmentsyndrom).

  • Fühlbare Masse (mögliche Bösartigkeit oder Infektion).

  • Verdacht auf Kindesmissbrauch.

  • Ist jünger als 3 Jahre (transiente Synovitis ist in dieser Altersgruppe selten, und septische Arthritis ist häufiger).

  • Ist älter als 9 Jahre mit schmerzhaften oder eingeschränkten Hüftbewegungen (insbesondere Innenrotation): um eine Epiphyseolysis capitis femoris auszuschließen.

Fachärztliche Beurteilung veranlassen (Dringlichkeit hängt vom klinischen Urteil ab):

• Wo Unsicherheit über die Ursache des Hinkens besteht.

• Wenn die Ursache des Hinkens in der Primärversorgung nicht behandelt werden kann.

• Wenn ein Kind bei mehreren verschiedenen Gelegenheiten mit einem Hinken auftritt.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.