Henoch-Schönlein-Purpura

Was ist die Henoch-Schönlein-Purpura?

Die Henoch-Schönlein-Purpura (HSP) ist eine IgA-vermittelte, autoimmune Überempfindlichkeitsvaskulitis im Kindesalter. Die Hauptmerkmale sind Hautpurpura, Arthritis, Bauchschmerzen, gastrointestinale Blutungen und Nephritis. Die Ätiologie bleibt unbekannt.

Wie häufig ist die Henoch-Schönlein-Purpura? (Epidemiologie)^{1 2}

HSP ist eine seltene Erkrankung, aber die häufigste Form der systemischen Vaskulitis bei Kindern; 90% der Fälle treten im Kindesalter unter 10 Jahren auf. Die höchste Prävalenz liegt bei Kindern im Alter von 4-6 Jahren. Es ist selten bei Säuglingen und Kleinkindern.

Es tritt gelegentlich bei Jugendlichen und Erwachsenen auf und neigt dazu, schwerwiegender zu sein und bei Erwachsenen eher langfristige Nierenprobleme zu verursachen.

Es wird geschätzt, dass es 10 bis 20 von 100.000 Kindern pro Jahr betrifft. Im Vereinigten Königreich liegt die geschätzte jährliche Inzidenz bei 6-20 Fällen pro 100.000 Einwohner.³ Weiße Menschen sind häufiger betroffen als andere ethnische Gruppen.

Ursachen der Henoch-Schönlein-Purpura (Ätiologie)^{2 4}

Die Ursache ist unbekannt, aber es scheint, dass eine Mischung aus genetischen, immunologischen und umweltbedingten Faktoren beteiligt ist. Der Zustand neigt dazu, saisonal zu sein, und es gibt oft eine Vorgeschichte von kürzlichen Infektionen.

Infektionen, die HSP vorausgehen, umfassen solche mit Gruppe-A-Streptokokken, Mykoplasmen, Epstein-Barr-Virus, Coxsackievirus, Hepatitis A und B, Parvovirus B19, Campylobacter, Varizellen und Adenoviren. Auch Impfungen wurden als Auslöser beschrieben. Zum Beispiel wurde HSP nach einer COVID-19-Impfung beobachtet.⁵

Es gibt auch eine Verbindung mit bösartigen Erkrankungen; normalerweise solide Tumoren anstelle von hämatologischen Malignitäten, und häufiger bei erwachsenen Männern.

IgA-Immunkomplexe sind an der Pathophysiologie der HSP beteiligt, indem sie sich in den kleinen Blutgefäßen der Haut, Gelenke, Nieren und des Magen-Darm-Trakts ablagern und eine Entzündungsreaktion verursachen.

Symptome der Henoch-Schönlein-Purpura (Präsentation)

• Die Krankheit tritt meist in den Herbst- oder Wintermonaten auf. Es kann eine Vorgeschichte einer vorausgegangenen Infektion der oberen Atemwege (URTI) oder seltener einer gastrointestinalen Infektion vorliegen.

• Im Allgemeinen scheinen die Patienten leicht krank zu sein, mit leichtem Fieber.

• Es gibt einen symmetrischen, erythematösen makulösen Ausschlag, insbesondere auf der Rückseite der Beine, dem Gesäß und der ulnaren Seite der Arme.

• Innerhalb von 24 Stunden entwickeln sich die Makeln zu purpurischen Läsionen, die sich vereinigen und wie Blutergüsse aussehen können. Typischerweise sind die Purpura leicht erhaben und tastbar.

• Bauchschmerzen und blutiger Durchfall können dem typischen purpurischen Ausschlag vorausgehen. HSP kann auch Übelkeit und Erbrechen verursachen. Solche gastrointestinalen Symptome gehen dem Ausschlag bei 10-40% der Patienten voraus.¹

• Gelenkschmerzen, insbesondere in den Knien und Knöcheln. Die Gelenke können auch geschwollen und empfindlich sein, aber eine dauerhafte Verformung tritt nicht auf.

• Nierenbeteiligung:⁶
  

  • Betroffen sind etwa 40 % der Kinder mit HSP.

  • Eine Studie ergab, dass weibliches Geschlecht und ein hohes Neutrophilen/Lymphozyten-Verhältnis Risikofaktoren für eine Nierenbeteiligung bei HSP waren.⁷

  • Nur eine kleine Minderheit entwickelt eine Nierenerkrankung im Endstadium.

  • Tritt normalerweise innerhalb von drei Monaten nach Krankheitsbeginn auf.

  • Es besteht normalerweise kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Nephritis und dem Ausmaß der anderen Manifestationen von HSP.

  • Mikroskopische Hämaturie mit leichter bis mäßiger Proteinurie kann auftreten.

  • Ein nephrotisches Syndrom kann ebenfalls auftreten.

  • Oligurie und Bluthochdruck sind selten.

• Skrotale Beteiligung kann eine Hodentorsion nachahmen.

• Kopfschmerzen können auftreten, und gelegentlich Krampfanfälle sowie andere unspezifische neurologische Symptome.

Die klassische Tetrade besteht aus einem tastbaren purpurischen Ausschlag, Gelenkschmerzen, gastrointestinalen Symptomen und Nierenbeteiligung. Es gibt eine Reihe von Diagnosekriterien, das jüngste wurde von der Europäischen Liga gegen Rheumatismus/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation/Paediatric Rheumatology European Society (EULAR/PRINTO/PRES) vorgeschlagen.⁸ Dieses Kriterien-Set besagt, dass für eine Diagnose von HSP eine tastbare Purpura vorhanden sein muss, die nicht thrombopenisch/petechial ist, und eines oder mehrere der folgenden Merkmale:

• Diffuse Bauchschmerzen.

• Typische Histopathologie (leukozytoklastische Vaskulitis oder proliferative Glomerulonephritis mit vorherrschenden IgA-Ablagerungen).

• Arthritis oder Arthralgie.

• Nierenbeteiligung (nachgewiesen durch quantifizierte Proteinurie oder Hämaturie).

Differentialdiagnose

• Invagination sollte in Betracht gezogen werden, auch wenn sich der typische purpurische Ausschlag entwickelt hat (eine Invagination tritt bei 3-4% der HSP-Patienten auf).⁹

• Bindegewebserkrankungen - z. B., systemischer Lupus erythematodes (SLE).

• Andere Ursachen für purpurnen Ausschlag - z. B., Thrombozytopenie, Meningokokken-Meningitis.

• Andere Ursachen von Glomerulonephritis.

• Andere Ursachen für gastrointestinale Symptome wie entzündliche Darmerkrankungen.

• Akutes hämorrhagisches Ödem des Säuglings: eine selbstlimitierende Erkrankung, die sich mit Fieber, Ödemen und rosettenförmiger, ringförmiger oder zielscheibenförmiger Purpura im Gesicht, an den Ohren und Extremitäten präsentiert.¹⁰

Diagnose der Henoch-Schönlein-Purpura (Untersuchungen)

Die Diagnose von HSP erfolgt klinisch und nicht auf der Grundlage von Laboruntersuchungen, und es gibt keinen definitiven Test. Die folgenden Tests können relevant sein:

• Urinanalyse (sollte immer durchgeführt werden): Hämaturie und/oder Proteinurie sind bei 20-40% der Patienten vorhanden.³

• BBK: Es kann eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit Eosinophilie geben; normale oder erhöhte Thrombozyten. Hilft bei der Ausschlussdiagnose anderer Erkrankungen wie Thrombozytopenie.

• Erhöhte BSG.

• Serumkreatinin kann bei Nierenbeteiligung erhöht sein.

• Serum-IgA-Werte sind oft erhöht. Dies ist nicht diagnostisch.

• Autoantikörper-Screening: Bindegewebserkrankungen.

• Abdominaler Ultraschall: bei gastrointestinalen Symptomen - zur Diagnose eines Darmverschlusses.

• Bariumeinlauf: kann verwendet werden, um eine Invagination zu bestätigen und zu behandeln.

• Hodenultraschall: Beurteilung einer möglichen Torsion.

• Nierenbiopsie: bei anhaltendem nephrotischem Syndrom.

• Krebsvorsorgeuntersuchungen sollten bei älteren Erwachsenen in Betracht gezogen werden, die HSP ohne vorhergehende Infektion entwickeln.¹

Behandlung von Henoch-Schönlein-Purpura

• HSP ist in der Regel selbstlimitierend und keine Therapieform hat sich als wirksam erwiesen, um die Krankheitsdauer erheblich zu verkürzen oder Komplikationen zu verhindern. Daher bleibt die Behandlung für die meisten Patienten in erster Linie unterstützend und ist vollständig symptomatisch, es sei denn, es liegt eine Nierenbeteiligung vor. Dies umfasst Rehydrierung, Schmerzlinderung, Wundversorgung bei ulzerativen Läsionen und die Behandlung von Invaginationen, falls vorhanden.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können bei Gelenkschmerzen helfen, sollten jedoch bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder gastrointestinalen Symptomen mit Vorsicht angewendet werden.

• In einigen Fällen kann eine Krankenhausaufnahme erforderlich sein, um abdominale und renale Komplikationen zu überwachen.

• Es gibt keinen Konsens über die Prävention oder Behandlung von Nierenbeteiligung. Eine Cochrane-Übersicht fand keinen signifikanten Nutzen für die Behandlung mit Steroiden, Thrombozytenaggregationshemmern oder Cyclophosphamid.¹¹

• Allerdings haben randomisierte Studien gezeigt, dass hochdosierte Steroide, Cyclosporin und Mycophenolat bei der Behandlung von Glomerulonephritis und anderen Komplikationen erfolgreich sind.¹²

• Kortikosteroide können die damit verbundene Arthralgie und die Symptome im Zusammenhang mit gastrointestinalen Funktionsstörungen lindern, aber es scheint keinen Platz für den routinemäßigen Einsatz zu geben und es gibt keinen Nachweis für den Nutzen von Prednison bei der Verhinderung schwerer langfristiger Nierenerkrankungen bei HSP.¹³

• Der Plasmaaustausch wird bei der Behandlung einiger Erwachsener mit Vaskulitis und idiopathischer schnell fortschreitender Nephritis eingesetzt, aber weitere Studien sind erforderlich.^{1 14}

Hausärzte sind wahrscheinlich an der Überwachung von Nierenbeteiligungen beteiligt, normalerweise unter schriftlicher Anleitung des Facharztes der Sekundärversorgung. Typische Überwachungsratschläge wären:³

• Für diejenigen ohne Proteinurie: Blutdruckkontrolle und Urinanalyse an den Tagen 7 und 14 sowie nach 1, 3, 6 und 12 Monaten.

• Für Personen mit Proteinurie: Nachuntersuchung an den Tagen 7 und 14, monatlich von 1-6 Monaten und dann nach 12 Monaten.

Komplikationen der Henoch-Schönlein-Purpura

• Nierenbeteiligung tritt bei bis zu 55% der Kinder mit HSP auf, ist jedoch in der Regel nicht ernst, mit Manifestationen, die von mikroskopischer Hämaturie und leichter Proteinurie bis hin zu nephrotischem und nephritischem Syndrom und Nierenversagen reichen.¹ Weniger als 1 % der Patienten mit HSP entwickeln eine terminale Nierenerkrankung.¹³ Die Nierenprognose ist bei älteren Kindern und Erwachsenen schlechter.

• Andere seltene Komplikationen umfassen Myokardinfarkt, Lungenblutung, Pleuraerguss, Invagination, gastrointestinale Blutungen, Darminfarkt, Hodenblutung oder -torsion, intrakranielle Blutung, Krampfanfälle und Mononeuropathien.¹⁵

• Ein Wiederauftreten der Symptome kann auftreten und geschieht bei bis zu einem Drittel innerhalb von 4-6 Monaten nach der ersten Vorstellung.²

Prognose

• HSP löst sich spontan bei 94% der Kinder und 89% der Erwachsenen auf. Ein Teil der Patienten erfährt jedoch eine Nierenbeteiligung, die jahrelang anhalten und wiederkehren kann. Die Langzeitprognose hängt vom Ausmaß der Nierenbeteiligung ab.¹²

• Rezidiv ist wie oben relativ häufig.

• Die Mehrheit löst sich vollständig innerhalb von vier Wochen.²

• Chronische Nierenerkrankung kann fortschreiten, manchmal mehr als zehn Jahre nach dem ersten Schub.¹⁶

• Die Langzeitprognose von HSP hängt direkt vom Schweregrad der Nierenbeteiligung ab.⁶

• Eine Studie berichtete, dass Erwachsene mit HSP eine höhere Häufigkeit von Niereninsuffizienz und schlechtere Nierenergebnisse als Kinder hatten.¹⁷