Diabetische Nephropathie

Was ist diabetische Nephropathie?

Menschen mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Nieren-Atherosklerose, Harnwegsinfektionen, Papillennekrosen und glomeruläre Läsionen - z. B. durch Verdickung der Basalmembran und Glomerulosklerose.

Die diabetische Nephropathie kann diffus oder knotig sein (Kimmelstiel-Wilson-Läsion). In den frühen Stadien kommt es zu einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate mit vergrößerten Nieren, aber das Hauptmerkmal der diabetischen Nephropathie ist die Proteinurie. Diese entwickelt sich schleichend und beginnt mit einer intermittierenden Mikroalbuminurie, bevor sie sich zu einer konstanten Proteinurie und gelegentlich zu einem nephrotischen Syndrom entwickelt.

Wie häufig ist die diabetische Nephropathie? (Epidemiologie)

• Nierenschäden bei Typ-1-Diabetes sind die häufigste Ursache für chronische Nierenerkrankungen in der Altersgruppe der Erwerbstätigen.¹

• Nierenerkrankungen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nehmen zu, da die Prävalenz von Diabetes zunimmt, sich die kardiovaskuläre Überlebensrate verbessert und Typ-2-Diabetes tendenziell in jüngeren Jahren auftritt.

• Die Prävalenz der Mikroalbuminurie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes liegt nach 30 Jahren Krankheitsdauer bei etwa 40 %.²

• Die Prävalenz der Mikroalbuminurie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes beträgt nach 10 Jahren Krankheitsdauer etwa 20-25 %.²

Definitionen

• Mikroalbuminurie: Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) größer als oder gleich 2,5 mg/mmol (Männer) oder 3,5 mg/mmol (Frauen) oder Albumin-Konzentration größer als oder gleich 20 mg/L.³

• Proteinurie: ACR größer als oder gleich 30 mg/mmol oder Albumin-Konzentration größer als oder gleich 200 mg/L.⁴

Erkennung und Überwachung von Nierenproblemen^{5 6}

Klinische Merkmale sind in der Regel nicht vorhanden, bis sich eine fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung entwickelt. Es kann jedoch Anzeichen für eine schlechte Diabeteseinstellung geben (z. B. Durst, Lethargie), und es ist wichtig, auf andere mögliche Komplikationen des Diabetes zu achten.

• Vereinbaren Sie einen Recall und eine jährliche Überprüfung für alle Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Die Überwachung von Kindern mit Typ-1-Diabetes sollte im Alter von 12 Jahren beginnen.⁷ Die Überwachung sollte bei Erwachsenen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes und bei Kindern mit Typ-2-Diabetes zum Zeitpunkt der Diagnose beginnen.

• Messen Sie jährlich die ACR- oder Albumin-Konzentration im Urin. Verwenden Sie nach Möglichkeit eine Urinprobe vom ersten Morgen.

• Wiederholen Sie den Test bei einem abnormalen ACR-Wert (ohne Proteinurie oder Harnwegsinfektion) bei jedem der nächsten beiden Klinikbesuche, jedoch innerhalb von höchstens 3-4 Monaten.

• Messen Sie jährlich das Serumkreatinin und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

Weitere Erstuntersuchungen zur Feststellung der Ursache der Proteinurie umfassen:

• Urinanalyse

• Urinkultur und Mikroskopie

• Nieren-Ultraschall.

• Gelegentlich kann eine Nierenbiopsie erforderlich sein.

Weitere Untersuchungen zur Überwachung des Diabetes umfassen das glykosylierte Hämoglobin (HbA1c) und die Serumlipide.

Differentialdiagnose¹

• Eine erhöhte Albuminausscheidungsrate bei Typ-2-Diabetes ist häufig ein Zeichen für allgemeine Gefäßschäden und nicht für spezifische Nierenschäden. Sie ist ein nützlicher arterieller Risikomarker.

• Ein abnormales Serumkreatinin bei Typ-2-Diabetes ist häufig auf eine arterielle Nierenerkrankung (z. B. Nierenarterienstenose) und/oder eine harntreibende Therapie bei Herzinsuffizienz zurückzuführen und nicht auf eine diabetische Nephropathie.

• Die Erkennung und Überwachung von spezifischen Nierenproblemen hängt daher davon ab, ob eine Progression der Albuminausscheidungsrate und des Serumkreatinins festgestellt werden kann, sofern keine anderen Ursachen vorliegen.

• Ziehen Sie eine nicht-diabetesbedingte Ursache für die Nierenerkrankung in Betracht, z. B. ein nephrotisches Syndrom oder eine tubulointerstitielle Nephritis (vollständige Anamnese und Untersuchung, Urinanalyse, Nierenultraschall und ggf. weitere Untersuchungen). Es sollte eine andere Nierenerkrankung vermutet werden:
  

  • Wenn keine progressive Retinopathie vorliegt.

  • Wenn der Blutdruck besonders hoch ist oder auf die Behandlung nicht anspricht.

  • Wenn die Proteinurie plötzlich auftritt.

  • Wenn sie einen dokumentierten normalen ACR-Wert hatten und eine schwere Proteinurie (ACR >100 mg/mmol) entwickeln.

  • Wenn eine signifikante Hämaturie vorliegt.

  • Bei Vorliegen einer systemischen Erkrankung.

Behandlung und Management der diabetischen Nephropathie

Primäre Prävention

• Optimale Kontrolle des Blutzuckerspiegels, des Blutdrucks, der Lipidwerte und der Lebensstilfaktoren:⁸
  

  • Die Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) fand heraus, dass eine Senkung des mittleren HbA1c-Wertes von 75 mmol/mol auf 56 mmol/mol bei Menschen mit Typ-1-Diabetes mit einer 39%igen Verringerung der Mikroalbuminurie und einer 54%igen Verringerung der Proteinurie über 6,5 Jahre verbunden war.⁹ Bei der Behandlung einer etablierten Mikroalbuminurie bei Menschen mit Typ-1-Diabetes wurde jedoch kein eindeutiger Nutzen festgestellt.

  • Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) zeigte ebenfalls, dass eine Senkung des Blutdrucks von 154/87 mm Hg auf 144/82 mm Hg bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit einer absoluten Risikoreduktion für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie von 8 % über sechs Jahre verbunden war.¹⁰

• Bei Typ-2-Diabetes bedeutet dies auch eine frühzeitige Diagnose und damit eine Behandlung, bevor Komplikationen auftreten.

• Raucherentwöhnung.

Mikroalbuminurie und Proteinurie

• Sicherstellung einer guten Blutzuckereinstellung (HbA1c unter 48-59 mmol/mol je nach individuellem Ziel).

• Messung, Bewertung und aggressives Management kardiovaskulärer Risikofaktoren (Rauchen, Blutzucker, erhöhte Blutfette, hoher Blutdruck).

• Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer sollten bei allen Erwachsenen mit bestätigter Nephropathie (einschließlich solcher mit Mikroalbuminurie allein) und Typ-1-Diabetes begonnen und auf die volle Dosis titriert werden.

• ACE-Hemmer senken das Risiko der Gesamtmortalität bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung erheblich.¹¹

• Wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden, sollten Angiotensin-ll-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt werden. Eine Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern und Angiotensin-ll-Rezeptor-Antagonisten wird derzeit nicht empfohlen.

• Eine ACE-Hemmer-Therapie (und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten) sollte mit Vorsicht bei Personen mit:

  • Periphere Arterienerkrankung oder bekannte renovaskuläre Erkrankung.

  • Verminderte glomeruläre Filtrationsrate.

• Die neue Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zum Typ-2-Diabetes empfiehlt, dass Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und CKD, die die höchste verträgliche Dosis eines ACE-Hemmers oder ARB einnehmen, ein SGLT2-Hemmer angeboten werden sollte, wenn der ACR-Wert über 30 mg/mmol liegt, bzw. dass ein SGLT2-Hemmer für Patienten mit einem ACR-Wert zwischen 3-30 mg/mmol in Betracht gezogen werden sollte.¹²

• Dapagliflozin ist eine Option zur Behandlung von CKD bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes oder einem ACR-Wert von 22,6 mg/mmol oder mehr.¹³

• Der Blutdruck sollte unter 130/80 mm Hg gehalten werden, erforderlichenfalls durch die Gabe anderer blutdrucksenkender Arzneimittel.

• Erwachsene mit Typ-1-Diabetes und Nephropathie sollten über die Vorteile einer nicht eiweißreichen Ernährung aufgeklärt werden. Eine Einschränkung der Eiweißzufuhr wird jedoch nicht empfohlen.¹⁴

• Die Überweisungskriterien für die tertiäre Versorgung sollten zwischen lokalen Diabetologen und Nephrologen vereinbart werden. Patienten mit einer eGFR unter 30 ml/min/1,73^m2 sollten an einen Spezialisten überwiesen werden.

• Messen Sie die Urin-Albumin- und Serumkreatininwerte häufiger (z. B. halbjährlich bei Mikroalbuminurie, aber normalem Serumkreatinin). Die Häufigkeit hängt von der individuellen Situation des Patienten ab.

• Zur Behandlung chronischer Nierenerkrankungen siehe den separaten Artikel Chronische Nierenerkrankung.

Prognose¹

Die diabetische Nephropathie ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Mikroalbuminurie ist ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskulär bedingte Mortalität. Die meisten Patienten sterben an einer Nierenerkrankung im Endstadium.

Nephropathie in Verbindung mit Typ-1-Diabetes²

• Ungefähr 19 % bis 24 % der Patienten mit Mikroalbuminurie entwickeln eine diabetische Nephropathie. Der systolische Blutdruck, das glykosylierte Hämoglobin und die Triglyceride sind bei Menschen mit Typ-1-Diabetes, die eine diabetische Nephropathie entwickeln, signifikant höher als bei denen, die dies nicht tun.

• Nierenerkrankungen sind für 21 % der Todesfälle bei Menschen mit Typ-1-Diabetes verantwortlich.

• Unter einer aggressiven antihypertensiven Therapie verlieren proteinurische Typ-1-Patienten ihre glomeruläre Filtrationsrate um etwa 4 ml/min/Jahr.

• Wenn Proteinurie und Bluthochdruck vorliegen, ist die standardisierte Sterblichkeitsrate bei Männern um das 11-fache und bei Frauen um das 18-fache erhöht.

Nephropathie in Verbindung mit Typ-2-Diabetes²

• 20 % der Patienten mit Mikroalbuminurie vom Typ 2, die 10 Jahre überleben, entwickeln eine Proteinurie.

• Bei Patienten mit Mikroalbuminurie ist die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität um das Zwei- bis Vierfache erhöht.

• Wenn Proteinurie und Bluthochdruck vorhanden sind, ist die standardisierte Sterblichkeitsrate bei Männern mit Typ-2-Diabetes um das Fünffache und bei Frauen um das Achtfache erhöht.

Dapagliflozin als Option zur Behandlung von CKD bei Erwachsenen, die:

• Sie erhalten bereits eine optimierte Standardbehandlung, einschließlich der höchsten zugelassenen Dosis von ACE-Hemmern oder ARB (sofern diese nicht kontraindiziert sind).

• Sie haben zu Beginn der Behandlung eine eGFR von 25-75 ml/Minute/1,73 m2.

• Sie haben Typ-2-Diabetes oder einen ACR-Wert von 22,6 mg/mmol oder mehr.