Obstruktion der ableitenden Harnwege

Was ist eine Obstruktion der ableitenden Harnwege?

Eine Harnwegsobstruktion ist die Folge einer Beeinträchtigung des Harnflusses in den ableitenden Harnwegen. Eine Harnwegsobstruktion kann eine Reihe von Ursachen haben. Sie kann an jeder Stelle des Harntrakts auftreten, von den Nierenkelchen bis zum äußeren Harnröhrengang. Eine Obstruktion der Harnwege kann folgende Ursachen haben:

• Proximale Distention der Harnwege - die Auswirkungen hängen von der genauen Lage und der Schwere der Verstopfung ab:
  

  • Die Verstopfung der Harnröhre verursacht eine Erweiterung der Blase, eine sekundäre Hypertrophie und die Bildung von Divertikeln.

  • Eine Obstruktion in einem Harnleiter führt zu einer Erweiterung des Harnleiters (Megaureter) und des Nierenbeckenkelchsystems (Hydronephrose).

• Schmerzen, insbesondere bei einer akuten Harnwegsobstruktion.

• Verminderte Nierenfunktion aufgrund von Rückstau, der eine Atrophie der Nierentubuli, glomeruläre Hyalinisierung und Fibrose verursacht.

• Erhöhtes Risiko von Harnwegsinfektionen (UTI), Sepsis und Steinbildung aufgrund von Harnstauung.

Bestimmte Stellen im Harntrakt sind anfälliger für Verstopfungen:

• Pelvi-ureteric junction (PUJ).

• Dort, wo die Harnleiter den Beckenrand kreuzen, auf der Höhe der Darmbeingefäße.

• Vesiko-ureterische Verbindung (VUJ).

Eine Harnwegsobstruktion kann ein- oder beidseitig sein:

• Einseitig - die häufigsten Ursachen sind Steine und neuromuskuläre Fehlfunktionen an der Verbindungsstelle zwischen Nierenbecken und Harnleiter.

• Bilateral - in der Regel mit Läsionen im Blasengrund oder im retroperitonealen Gewebe.

Ursachen der Harnwegsobstruktion

Epidemiologie

Alter

Harnwegsobstruktionen treten am häufigsten bei jungen und alten Menschen auf:

• Bei älteren Männern ist dies eine relativ häufige Erkrankung aufgrund einer Prostatavergrößerung:
  

  • Die Inzidenz von Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS)/BPH liegt im Durchschnitt bei 15 pro 1.000 Mannjahren.

  • In der Altersgruppe der 45-49-Jährigen liegt sie bei 3 pro 1.000 Mannjahren, steigt aber bis zum Alter von 75-79 Jahren auf 38 pro 1.000 Mannjahre an.¹

  • Der akute Harnverhalt (AUR) ist eine relativ seltene Folgeerscheinung mit einer kumulativen Inzidenz von 2 % über fast fünf Jahre bei Männern mit symptomatischer BPH.²

• Eine Hydronephrose aufgrund einer angeborenen Anomalie ist relativ häufig:
  

  • Pränatal wird bei 1 von 100 Föten im Ultraschall eine Hydronephrose festgestellt - die meisten bilden sich zurück.

  • Eine Analyse von Kindern, die zufällig nach einem Nierentrauma vorstellig wurden, ergab eine Inzidenz von 8,3 % angeborener Nierentraktanomalien - am häufigsten eine PUJ-Oblusion.³

Sex

Bei Männern ist die Obstruktion der Harnwege am häufigsten eine Folge von BPH oder einer Harnröhrenstriktur. Bei Frauen steht sie meist im Zusammenhang mit Beckentumoren (insbesondere gynäkologischen Malignomen), einem Prolaps der Beckenstrukturen oder einer Schwangerschaft. Angeborene Harnröhrenobstruktionen sind bei Jungen/männlichen Föten häufiger, insbesondere die hinteren Harnröhrenklappen.

Symptome einer Harnwegsobstruktion⁴

• Die meisten Patienten weisen unspezifische Symptome auf, darunter dumpfe Bauchschmerzen, die weniger als 12 Monate andauern, doch können die Patienten auch Komplikationen der Fibrose aufweisen.

• Es kann eine gürtelförmige Verteilung der Schmerzen vom unteren Rücken bis zum Unterbauch auftreten.

• 50 % haben Bluthochdruck.

• Anämie, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP) sind typische Befunde.

Nachforschungen

Blut- und Urintests

• Prüfen Sie die U&E-Werte und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate:
  

  • Nach der Behebung einer chronischen Obstruktion kann es zu Natrium- und Kaliumverlusten kommen, weshalb die ^Na+- und ^K+-Werte anschließend kontrolliert werden sollten.

  • Erwägen Sie eine Überprüfung der Kreatinin-Clearance durch eine 24-Stunden-Urinsammlung nach der akuten Phase.

• Bei Verdacht auf Steine sollten die Serumkalzium-, Phosphat- und Uratwerte überprüft werden. Fordern Sie die Patienten auf, ihren Urin zu sieben (ein Teesieb ist ein geeignetes feines Sieb), um ausgeschiedene Steine aufzufangen, die ebenfalls zur Analyse eingesandt werden können.

• Serum-PSA bei Verdacht auf eine Prostatavergrößerung.

• FBC - Suche nach Anämie bei chronischer Nierenerkrankung und Anzeichen einer Infektion.

• Urinanalyse zum Nachweis einer Infektion, gegebenenfalls mit anschließender Urinmikroskopie und -kultur. Rote Blutkörperchen im Urin können auf eine Infektion, Steine oder einen Tumor hinweisen. Wenn dies nicht auf eine Infektion oder Kontamination (z. B. durch die Menstruation) zurückzuführen ist, sind eine Urinzytologie und weitere Untersuchungen auf Hämaturie erforderlich (z. B. Zystoskopie und Bildgebung der oberen Harnwege).

• Blutkulturen, wenn septische Symptome/Anzeichen vorliegen.

Bildgebung⁵

• Ultraschall ist die übliche erste Wahl für die Bildgebung bei Verdacht auf Obstruktion. Er kann Nierenparenchym-Massen, Hydronephrose, eine geblähte Blase, eine vergrößerte Prostata und Nierensteine aufzeigen. Bei Auffälligkeiten sind weitere bildgebende Verfahren (CT-Scan oder Röntgenaufnahmen von Nieren, Harnleitern und Blase (KUB)) angezeigt. Die transrektale Ultraschalluntersuchung ist die beste Methode zur Darstellung der Prostata und zur Durchführung von Biopsien. Die Ultraschalluntersuchung nach der Blasenentleerung ermöglicht auch eine Beurteilung des Restblasenvolumens.

• Kontrastfreie Helical-CT-Scans sind der Goldstandard für die bildgebende Beurteilung bei Verdacht auf Steine, während ein CT-Scan mit Kontrastmittel für die Untersuchung von Nierenpathologien erforderlich ist. 3D-Rekonstruktionen aus Bildern mit verzögertem Kontrast (CT-Urographie) können zur Darstellung des gesamten oberen Harntrakts verwendet werden.

• Bei der intravenösen Urographie (IVU) wird ein intravenöses Kontrastmittel mit einer Reihe von KUB-Röntgenaufnahmen über einen längeren Zeitraum verabreicht, um den oberen Harntrakt darzustellen. Sie wird häufig bei Verdacht auf eine Obstruktion eingesetzt, um anatomische und funktionelle Informationen zu erhalten, und kann kleine Läsionen des oberen Urotheltrakts besser aufdecken als die CT. Eine retrograde Urographie kann ebenfalls durchgeführt werden, um das Nierenbecken oder den Harnleiter besser darzustellen.

• Andere bildgebende Verfahren, die eingesetzt werden können, sind:
  

  • Nierenszintigraphie - Isotope werden verwendet, um die unterschiedliche Funktion der beiden Nieren sowie die Ausscheidung und den Abfluss der Harnwege darzustellen.

  • Retrograde Urethrographie - Kontrastmittel wird direkt in die distale Harnröhre gespritzt, um Strikturen und andere Anomalien des unteren Harntrakts darzustellen.

  • Nephrostographie - hierbei wird über einen Nephrostomieschlauch Kontrastmittel injiziert, um Anomalien oder Füllungsdefekte im Nierenbecken oder Harnleiter sichtbar zu machen.

  • Urodynamische Untersuchungen - zur Untersuchung der Flussraten und der Detrusorfunktion.

• Die Zystoskopie ermöglicht die direkte Darstellung und Biopsie von Anomalien in der Harnröhre, der Prostataharnröhre, dem Blasenhals und der Harnblase.

Behandlung und Management von Harnwegsobstruktionen

Allgemein

• Liegt eine partielle Harnwegsobstruktion ohne Anzeichen einer Infektion oder Nierenfunktionsstörung vor, kann eine unterstützende Behandlung (Analgetika, Flüssigkeitszufuhr), manchmal in Verbindung mit prophylaktischen Antibiotika, durchgeführt werden, während weitere urologische Untersuchungen vorgenommen werden.

• Bei einer vollständigen Obstruktion der Harnwege benötigen die Patienten dringend Verfahren zur Beseitigung der Verstopfung. Dazu können gehören:
  

  • Harnröhrenkatheter oder suprapubischer Katheterismus.

  • Stenting des Harnleiters.

  • Nephrostomie.

• Ziehen Sie frühzeitig einen Arzt für Allgemeinmedizin/Nierenheilkunde hinzu, wenn es Hinweise auf eine Nierenfunktionsstörung in Verbindung mit einer Harnwegsobstruktion gibt.

Akute Obstruktion des oberen Harntrakts⁶

Siehe auch den separaten Artikel Urolithiasis (Steine der ableitenden Harnwege und Blasensteine).

• Advise patients that most stones <5 mm in diameter will pass spontaneously, as will 50% of those between 5-10 mm; however, most stones >10 mm in diameter will require intervention:
  

  • Akute Symptome halten selten länger als 72 Stunden an. Schmerzen und Erbrechen erfordern eine Behandlung - bei starken Schmerzen einen Entzündungshemmer, in der Regel Diclofenac 75 mg IM, der nach 30 Minuten wiederholt wird, wenn keine Reaktion erfolgt, oder alternativ Diclofenac-Zäpfchen 100 mg PR oder Morphin (wenn NSAIDs kontraindiziert sind).

  • Patienten mit Nierenkoliken können zu Hause behandelt werden, sofern sie in der Lage sind, eine gute Flüssigkeitszufuhr und Urinausscheidung aufrechtzuerhalten, die Schmerzen unter Kontrolle sind, sie über eine gute soziale Unterstützung verfügen, nicht älter sind oder erhebliche andere Komorbiditäten aufweisen und ihnen klar ist, dass sie dringend einen Arzt aufsuchen müssen, wenn Fieber, Rigor oder zunehmende oder plötzlich wiederkehrende Schmerzen auftreten. Außerdem sollten sie dringend zur ambulanten Untersuchung in die Urologie überwiesen werden.

• Urologen können eine medikamentöse Ausleitungstherapie empfehlen, um die Wahrscheinlichkeit eines Steinabgangs zu erhöhen - in der Regel handelt es sich dabei um Alphablocker, die jedoch nicht zugelassen sind.

• Bei größeren Steinen oder solchen im oberen Harnleiter kann eine Lithotripsie (z. B. extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) durchgeführt werden. Bei anhaltenden Koliken ist eine endoskopische Untersuchung zu erwägen.

• Gibt es klinische Anzeichen für eine Infektion mit Obstruktion, muss unbedingt so schnell wie möglich eine Drainage gelegt werden. Normalerweise wird eine perkutane Einführung einer Nadel oberhalb der Obstruktion durchgeführt, um eine Nephrostomie zu schaffen. Diese kann für Wochen oder sogar Monate bestehen bleiben. Ein retrograder Harnleiterkatheter ermöglicht die Drainage nur für einige Tage.

• Bei anderen Ursachen als Steinen - z. B. abgeschliffenen Papillen und Blutgerinnseln oder Tumoren - muss neben der Beseitigung der Obstruktion auch die zugrundeliegende Ursache behandelt werden (siehe oben).

Obstruktion der pelvi-ureterischen Verbindung (PUJ)

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Pyeloplastik, die als offenes, laparoskopisches oder robotergestütztes Verfahren durchgeführt werden kann.

• Endopyelotomie (Einschnitt durch die gesamte Stenose, wobei vorübergehend ein Stent in situ belassen wird) - dies kann über einen perkutanen oder endoskopischen Zugang erfolgen. Es gibt Belege für die kurz- und mittelfristige Wirksamkeit dieser Methode, doch scheint das Risiko eines erneuten Auftretens längerfristig größer zu sein als bei der Pyeloplastik.⁷

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wies darauf hin, dass es derzeit nur begrenzte Belege für den Einsatz von Elektrokauter zur Überwindung einer Obstruktion des Paukenergusses gibt, und äußerte Sicherheitsbedenken hinsichtlich eines erhöhten Blutungsrisikos.⁸

• Die ureteroskopische Endoureterotomie wird zur Behandlung von Ureterstrikturen eingesetzt. Die Laserendoureterotomie ist bei ausgewählten Patienten eine Option.⁹

Bösartige Obstruktion

Zusätzlich zur Behandlung der Grunderkrankung ist ein Ureterstent oder eine perkutane Nephrostomie erforderlich, um die Obstruktion zu beseitigen.

Idiopathische retroperitoneale Fibrose¹⁰

Siehe den separaten Artikel Retroperitoneale Fibrose (Periaortitis) für eine ausführlichere Diskussion über die Behandlung.

• Die Obstruktion wird durch eine Ureterolyse oder eine Stentimplantation beseitigt.

• Alle auslösenden Medikamente sollten abgesetzt und zusätzliche Kortikosteroide und/oder immunsuppressive Medikamente (z. B. Rituximab) in Betracht gezogen werden.¹¹

• Biopsie (ultraschallgesteuert oder durch Laparotomie) der periaortalen Masse zum Ausschluss einer Malignität.

Gutartige Prostatahyperplasie (BPH)¹²

Siehe auch die separaten Artikel Benigne Prostatahyperplasie und Symptome des unteren Harntrakts bei Männern. Generell:

• Bei einer akuten Retention muss ein Harnkatheter gelegt werden.

• Bei leichten Symptomen (geringe Beeinträchtigung der Lebensqualität und keine Anzeichen für Komplikationen) ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Der Ratschlag, die Flüssigkeitszufuhr zu reduzieren und Koffein und alkoholische Getränke zu meiden, kann angemessen sein.

• Die medikamentöse Behandlung umfasst den Einsatz von Alpha-1-Blockern und 5-Alpha-Reduktase-Hemmern. Der Beta-3-Agonist Mirabegron verbessert die Symptome des unteren Harntrakts, einschließlich der Häufigkeit des Wasserlassens, des Harndrangs und der Dranginkontinenz.

• Chirurgische Eingriffe sind angesichts wirksamerer medizinischer Behandlungen seltener geworden und bieten zunehmend weniger invasive Optionen im Vergleich zur standardmäßigen transurethralen Resektion der Prostata (TURP), wie die transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie oder verschiedene Laserverfahren.

• Verdacht auf Komplikationen (Hämaturie, Niereninsuffizienz, Hydronephrose, rezidivierende Harnwegsinfekte).

• Verdacht auf Prostatakrebs.

• Große Restharnmengen (>200 ml).

• Eine unklare Diagnose.

• Fehlgeschlagene medizinische Erstbehandlung.

Kongenitale obstruktive Nephropathie¹³

Siehe auch den separaten Artikel Harnwegsinfektionen bei Kindern.

Seit dem Aufkommen des fetalen Ultraschalls werden viele Fälle von Hydronephrose bei Routineuntersuchungen vor der Geburt entdeckt. Etwa die Hälfte davon ist auf eine Obstruktion des PUJ zurückzuführen. Eine fetale obstruktive Uropathie im unteren Harntrakt betrifft 2,2 von 10.000 Lebendgeburten und wird hauptsächlich durch posteriore Harnröhrenklappen (64 %) oder Harnröhrenatresie (36 %) verursacht.¹⁴ Je nach Schwere des Befunds - die Fälle werden in utero und nach der Geburt überwacht - ist in einigen Fällen ein chirurgischer Eingriff erforderlich, in vielen Fällen kommt es jedoch zu einer spontanen Heilung. Fötale Behandlungen wie die fötale Zystoskopie (die eine endoskopische Visualisierung und Verödung von Obstruktionen wie hinteren Harnröhrenklappen ermöglicht) und vesiko-amniotische Shunts (ein Dekompressionsverfahren) wurden bereits eingesetzt.^{15 16} Eine systematische Übersichtsarbeit deutet darauf hin, dass eine vorgeburtliche Blasendrainage bei angeborener Obstruktion der unteren Harnwege das perinatale Überleben verbessert, dass aber trotz der Intervention ein hohes Risiko für eine schlechte postnatale Nierenfunktion besteht.¹⁷

Kinder mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder einer möglichen Obstruktion der Harnwege (z. B. hoher Blutdruck, schlechtes Wachstum, schlechter Urinfluss, vorgeburtlich diagnostizierte Nierenanomalien, eine Familienanamnese von vesiko-ureteralem Reflux oder Nierenerkrankungen, eine vergrößerte Blase oder abdominale Masse oder Anzeichen einer Wirbelsäulenverletzung) sollten rasch untersucht werden, um eine obstruktive chronische Nierenerkrankung zu verhindern.¹⁸

Komplikationen bei Harnwegsobstruktionen

Zu den Komplikationen einer unbehandelten Harnwegsobstruktion gehören:

• Infektionen (Zystitis, Pyelonephritis, Abszessbildung und Sepsis).

• Paravasation von Urin.

• Fistelbildung.

• Niereninsuffizienz oder chronische Nierenerkrankung.

• Blasenfunktionsstörung.

• Schmerz.

Prognose

Die Prognose einer Harnwegsobstruktion hängt von der Ursache, dem Ort, dem Grad und der Dauer der Obstruktion ab. Schlechte prognostische Faktoren sind eine längere Dauer und ein höherer Schweregrad der Harnwegsobstruktion zusammen mit einer begleitenden Infektion.