Gutartige Prostatahyperplasie

Gutartige Prostatavergrößerung

Was ist eine gutartige Prostatahyperplasie?

Bei der gutartigen Prostatahyperplasie (BPH) handelt es sich um eine Vergrößerung der Prostata, ohne dass eine bösartige Erkrankung vorliegt, und sie ist so häufig, dass sie mit zunehmendem Alter normal ist. Es scheint wahrscheinlich, dass die BPH auf ein Versagen der Apoptose (natürlicher programmierter Zelltod) zurückzuführen ist und dass einige der zur Behandlung eingesetzten Medikamente diesen Prozess auslösen können.¹

Die Prostata sondert etwa 20-30 % des Volumens der Samenflüssigkeit ab. Sie ist eine hormonabhängige Drüse, und BPH tritt bei kastrierten Männern nicht auf.

Es ist zu bedenken, dass Symptome des unteren Harntrakts (LUTS) und BPH nicht gleichbedeutend sind. Die geltenden europäischen Leitlinien legen nahe, dass die BPH, die bei älteren Männern so häufig vorkommt, bei Patienten mit LUTS nicht als einzige mögliche Pathologie angesehen werden sollte. Der Arzt, der einen Patienten mit LUTS untersucht, sollte eine ganzheitliche Sichtweise einnehmen und dabei das gesamte Spektrum der Ursachen und die Möglichkeit von Begleiterkrankungen berücksichtigen.²

Der Begriff " gutartige Prostatahypertrophie " wird ebenfalls verwendet, ist aber technisch nicht korrekt. Hypertrophie bedeutet eine Vergrößerung der Bestandteile, ohne dass sich deren Anzahl erhöht, wie es bei Muskelfasern der Fall ist. Hyperplasie bedeutet eine Zunahme der Anzahl der Bestandteile und ist typisch für eine Drüsenvergrößerung, wie sie bei BPH auftritt.

Wie häufig ist die gutartige Prostatahyperplasie? (Epidemiologie)

BPH beeinträchtigt die Lebensqualität von etwa 40 % der Männer in ihrem fünften und 90 % der Männer in ihrem neunten Lebensjahrzehnt.² Sie ist vor dem 45. Lebensjahr ungewöhnlich und betrifft schwarze Männer stärker als weiße, was möglicherweise auf höhere Testosteronspiegel, 5-Alpha-Reduktase-Aktivität, Androgenrezeptorexpression und Wachstumsfaktoraktivität zurückzuführen ist.

Studien haben eine signifikante Korrelation zwischen LUTS und einem vergrößerten Prostatavolumen gezeigt.^{3 45} In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass die mittlere Länge der Prostata schneller zunimmt als ihre Höhe und Breite, insbesondere nach dem 60. Das Volumen der Übergangszone und die Länge der Übergangszone wiesen eine höhere Korrelation mit dem International Prostate Symptom Score (I-PSS) auf als das Gesamtvolumen der Prostata.⁶

Die Prostata vergrößert sich mit den Jahren - das Prostatavolumen nimmt pro Jahr um 2 bis 2,5 % zu. ⁵

Das Prostatavolumen ist in westlichen Bevölkerungen größer als in anderen Regionen, insbesondere in Südostasien. Der Schweregrad der Symptome spiegelt jedoch nicht unbedingt das Prostatavolumen wider, da indische Männer tendenziell mehr Symptome angeben als Männer aus westlichen Ländern.⁵

Risikofaktoren für die gutartige Prostatahyperplasie⁵

• Diabetes. Diabetes selbst, und insbesondere die Verwendung von Insulin, scheint das Risiko für BPH und andere LUTS zu erhöhen.

• Ernährung. Alkohol, Koffein und eine hochdosierte Vitamin-C-Supplementierung scheinen das Risiko für BPH zu erhöhen. Eine Ernährung mit einem höheren Gehalt an Beta-Carotin, Carotinoiden und Vitamin A scheint schützend zu wirken.

• Genetische Faktoren. Bei Verwandten ersten Grades von Menschen mit BPH ist die Wahrscheinlichkeit, an BPH zu erkranken, viermal höher.

• Lokalisierte Entzündung.

• Fettleibigkeit. Die genaue Ätiologie ist nicht bekannt, aber dies wurde in Beobachtungsstudien nachgewiesen.

• Metabolisches Syndrom. BPH tritt bei Menschen mit metabolischem Syndrom häufiger auf, aber die Ursache ist nicht geklärt.

Symptome der gutartigen Prostatahyperplasie (Darstellung)

Die Anamnese sollte sich auf eine Reihe spezifischer Merkmale konzentrieren, die für die Krankheit typisch sind.⁷ Danach sollte der I-PSS durchgeführt werden ⁸ um eine Einschätzung der Auswirkungen auf die Lebensqualität zu erhalten.

• Häufiges Wasserlassen ist häufig ein Symptom. Fragen Sie, wie oft am Tag er Wasser lassen muss und wie oft er nachts aufstehen muss. Fragen Sie auch, ob er jedes Mal kleine oder große Mengen Urin abgibt. Bei der Frage nach der Häufigkeit des Urinierens muss zwischen häufigem Wasserlassen in kleinen Mengen und Polyurie unterschieden werden. Zu diesem Zweck kann es hilfreich sein, ein Häufigkeits-/Volumen-Diagramm zu erstellen.

• Es kann zu Harndrang kommen, der sich als Bedürfnis äußert, aus Angst vor Inkontinenz schnell Urin zu lassen.

• Zögerlichkeit tritt auf, wenn er eine Weile auf der Toilette stehen muss, bevor er die Miktion auslösen kann. In der Regel ist der Urinstrahl schwach und tröpfelt, und es kann sein, dass er während des Akts stehen bleibt.

• Bei einer unvollständigen Blasenentleerung hat der Betroffene das Gefühl, noch Urin in der Blase zu haben, unabhängig davon, wie oft er geht. Es kann sogar sein, dass er sofort nach der Entleerung mehr Wasser lassen kann.

• Es kann sein, dass Sie pressen oder sich anstrengen müssen, was das Risiko einer Miktionssynkope erhöht.

Der I-PSS ist ein quantitatives und validiertes Verfahren, das auf acht Fragen und einer weiteren Frage zur Lebensqualität basiert. Die Ergebnisse werden summiert und ergeben einen Wert für den Grad der durch die Erkrankung verursachten Beschwerden.

Der I-PSS steht einzelnen Klinikern und der nicht-finanzierten Forschung kostenlos zur Verfügung. Die Ergebnisse werden bewertet und der Schweregrad der Symptome wird entsprechend der Punktzahl eingestuft:

Auswertung des I-PSS-Scores

Prüfung

Untersuchung des Abdomens

Bei der Untersuchung des Abdomens wird auch auf eine tastbare Blase geachtet. Dies kann auf eine chronische Abflussbehinderung oder eine neurogene Blase hinweisen. Um Letzteres auszuschließen, sollte eine Befragung nach motorischen oder sensorischen Ausfällen zusammen mit der Überprüfung von Knie- und Knöchelzuckungen und plantaren Reaktionen genügen. Alle weiteren Anomalien erfordern eine vollständige neurologische Anamnese und Untersuchung.

Digital-rektale Untersuchung

Bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRE) wird der Tonus des analen Schließmuskels und des Beckenbodens festgestellt. Bei einer neurogenen Blase kann sie schlecht sein. Die Größe der Prostata wird beurteilt.

Urologen geben ihre Befunde anhand der Größe der Prostata an, einer normalen Drüse bei einem jungen Erwachsenen mit einem Gewicht von etwa 20 g. Ein nützlicher Anhaltspunkt für diejenigen, die mit der Prostata weniger vertraut sind, ist, dass eine Fingerbreite etwa 15 bis 20 g entspricht, so dass eine Drüse, die drei Finger breit ist, 45 bis 60 g wiegt.

Ungewöhnlich sind Symptome, die weniger als zwei Finger breit sind. Es ist auch wichtig, auf die Beschaffenheit und die Kontur der Drüse zu achten. Sie sollte fest, aber nicht hart sein, und glatt ohne Knötchen. Der Sulcus medianus sollte klar definiert sein. Eine Drüse, die eher hart als fest ist, knotig ist und keinen klaren Sulcus medianus aufweist, deutet auf ein Prostatakarzinom hin.

Diagnose der gutartigen Prostatahyperplasie (Untersuchungen)⁷

Urin

Prüfen Sie den Urin mit einem Peilstab und schicken Sie MSU zur Mikroskopie und Kultur.

Blut

• Zu den routinemäßigen Blutuntersuchungen gehören:

  • U&E und Kreatinin.

  • FBC.

  • LFTs.

  
  Abnormale LFTs können auf andere Erkrankungen hinweisen. Eine isolierte Erhöhung der alkalischen Phosphatase kann auftreten:

  • Wenn die Prostata bösartig ist und Metastasen in den Knochen gebildet hat.

  • Bei älteren Menschen, wo es sich um eine nicht diagnostizierte Paget-Krankheit der Knochen handeln kann.

• Bei einer großen, gutartigen Prostata ist der PSA-Wert erhöht. Eine Kombination aus klinischer Untersuchung und PSA-Spiegeln ist möglicherweise ein besserer Weg, um zwischen einer gutartigen und einer bösartigen Prostata zu unterscheiden, auch wenn es dafür noch keine Belege gibt.⁹ Es sollte beachtet werden, dass sich normale PSA-Werte mit dem Alter verändern:¹⁰

• PSA-Tests sollten mindestens 72 Stunden nach der letzten Ejakulation, 48 Stunden nach intensiver körperlicher Betätigung und eine Woche nach einem DRE durchgeführt werden, obwohl es dafür keine eindeutigen Beweise gibt.¹¹

Es gibt keine altersspezifischen Referenzgrenzen für Männer über 80 Jahre. Bei der Entscheidung über eine Überweisung sollte das klinische Urteil herangezogen werden.¹¹

Patienten erwarten manchmal, dass ein Test eine einfache positive oder negative Antwort liefert, und so kann ein Link zum Verständnis des PSA-Tests von Nutzen sein. Ein hoher Wert kann bei gutartigen Erkrankungen auftreten und mit einem erhöhten Risiko für behandlungsbedürftige LUTS verbunden sein.¹²

Bildgebung

Eine Bildgebung kann auch erforderlich sein, wenn es Hinweise auf eine Harnwegsobstruktion gibt.¹³

Die Ultraschalluntersuchung der Prostata wird zunehmend zur Beurteilung des Prostatavolumens eingesetzt.

Die European Association of Urology empfiehlt, dass das Volumen der Restblase nach dem Urinieren Teil jeder Routineuntersuchung von LUTS bei Männern sein sollte.² Ultraschalluntersuchungen vor und nach der Miktion können zur Beurteilung des Restharns nach der Blasenentleerung verwendet werden und sind in der Primärversorgung ohne weiteres verfügbar.

Andere Untersuchungen

• Bei unsicherer Diagnose ist eine Überweisung in die Urologie erforderlich, wo eventuell weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen.

• Zu den weiteren Untersuchungen, die möglicherweise erforderlich sind, gehört die Bestimmung der Urinflussrate. Sie sollte als Ausgangswert verwendet werden, bevor eine medizinische oder chirurgische Behandlung eingeleitet wird. Die maximale Flussrate (Qmax) ist die beste Einzelmessung, aber eine niedrige Qmax hilft nicht bei der Unterscheidung zwischen Obstruktion und schlechter Blasenkontraktilität. Für eine genauere Analyse ist eine Druck-Fluss-Studie erforderlich. Ein Qmax-Wert von über 15 mL/Sekunde wird in der Regel als normal angesehen. Ein Qmax-Wert unter 7 mL/Sekunde wird als niedrig angesehen. Die Ergebnisse können je nach Anstrengung und Volumen variieren, so dass der übliche Kompromiss darin besteht, mindestens zwei Messungen mit jeweils mindestens 150 ml Urin vorzunehmen.

• Druckuntersuchungen sind invasiv, können aber bei Verdacht auf eine Blasenhalsobstruktion erforderlich sein. Ein Entleerungsdruck von über 60 cm Wasser mit einer Qmax von unter 15 ml/Sekunde wird als diagnostisch angesehen.

• Eine Zystoskopie kann bei Verdacht auf eine Harnröhrenstriktur sinnvoll sein. Dies kann nach einem längeren Verweilkatheter oder einer Gonokokken-Urethritis der Fall sein. Sie kann auch eingesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine Läsion in der Blase besteht.

Indikationen für die Überweisung

Im September 2020 und kürzlich im Januar 2021 hat das NICE aktualisierte Leitlinien zur Erkennung und Überweisung von Krebsverdacht veröffentlicht. In diesen Versionen gibt es keine spezifischen Änderungen, die sich auf Prostatakrebs beziehen.¹⁴

NICE empfiehlt die Überweisung in folgenden Fällen:

• Akuter Urinstau (sofort einweisen).

• Akute Nierenverletzung (sofort einweisen).

• Sichtbare Hämaturie (je nach Alter und anderen Symptomen) - dringende Krebsüberweisung.

• Verdacht auf Prostatakrebs aufgrund der Feststellung einer knotigen oder festen Prostata oder eines erhöhten PSA-Wertes oder beidem - dringende Krebsüberweisung.

• Chronischer Harnverhalt mit Überlauf oder nächtliche Inkontinenz - dringende Krebsüberweisung.

• Wiederkehrende Harnwegsinfektionen.

• Mikroskopische Hämaturie.

• Ausbleiben des Ansprechens auf die Behandlung in der Primärversorgung mit schlechter Lebensqualität, bewertet mit dem I-PSS.

Differentialdiagnose

• Harnblasentumore.

• Blasensteine.

• Blasentrauma.

• Chronische Unterleibsschmerzen.

• Chronische Prostatitis.

• Detrusor-Instabilität.

• Interstitielle Blasenentzündung.

• Neurogene Blase.

• Prostatakrebs.

• Strahlenblasenentzündung.

• Harnröhrenstrikturen.

• Harnwegsinfektion (UTI).

• LUTS aufgrund von Herzinsuffizienz oder Diabetes. ¹⁵

Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie^{2 14}

Siehe auch den separaten Artikel Symptome des unteren Harntrakts bei Männern.

• Wenn die Symptome minimal sind, ist "watchful waiting" (WW) die vernünftigste Option, vorausgesetzt, eine bösartige Erkrankung wurde ausgeschlossen.¹⁶ Eine Studie ergab, dass WW von Fachärzten eher in Anspruch genommen wird als von Hausärzten.¹⁷ Die drei Schlüsselkomponenten, die zur Wirksamkeit dieses Ansatzes beizutragen scheinen, sind Beruhigung, Aufklärung und Überwachung.

• Mehrere Medikamente haben sich als nützlich erwiesen, um den Zustand zu kontrollieren.

• Nach dem Versuch einer medikamentösen Therapie kann gegebenenfalls noch eine Operation folgen.

• Unabhängig von der Art der Behandlung, für die man sich nach Rücksprache mit dem Patienten entschieden hat, sollten regelmäßige Nachuntersuchungen durchgeführt werden, um den Fortschritt zu beurteilen, da die natürliche Anamnese eine Tendenz zur Verschlechterung der Symptome zeigt.

• Bei Komplikationen, wie sie am Ende erörtert werden, kann eine Überweisung erforderlich sein, selbst wenn es sich um einen Notfall handelt.

• Es gibt einige Belege dafür, dass eine Beratung zur Lebensführung zusammen mit anderen Behandlungsmethoden sinnvoll ist. BPH wird mit Faktoren wie Fettleibigkeit in Verbindung gebracht. Daher ist es wahrscheinlich sinnvoll, Patienten zu einer gesunden Ernährung zu raten und nach Möglichkeit an Bewegungsprogrammen teilzunehmen.¹⁸

Medikation ⁷

• Alpha-adrenerge Antagonisten oder Alphablocker verringern den Tonus des Blasenhalses. Sie sollten Männern mit mittelschweren bis schweren Entleerungsbeschwerden (entsprechend einem I-PSS von 8 oder mehr) angeboten werden. Es gibt Alpha-1-Rezeptoren, die in die Typen 1a, 1b und 1c eingeteilt werden. Der Alpha-1a-Rezeptor ist in der Prostata, dem Blasenhals und der Harnröhre vorherrschend, und das selektivste verfügbare Medikament ist Tamsulosin.¹⁶ Wer Tamsulosin verschreibt, sollte sich über das intraoperative Floppy-Iris-Syndrom im Klaren sein, bei dem sich die Iris während der Katarakt-Operation "aufbläht". Dies hat in der Regel keine Auswirkungen auf das langfristige Ergebnis, kann aber Schmerzen verursachen und die Genesungszeit verlängern. Wenn der Augenarzt sich dessen bewusst ist, kann er Techniken anwenden, um dieses Risiko zu minimieren. Daher ist es wichtig, dass der Augenarzt die Medikamentenliste der Patienten überprüft.¹⁹

• Zu den weniger selektiven Alpha-Blockern gehören Doxazosin, Terazosin, Prazosin, Alfuzosin und Indoramin. Die weniger spezifischen Wirkungen können manchmal von Vorteil sein. Wenn der Patient beispielsweise an BPH und Bluthochdruck leidet, kann ein Medikament für beide Krankheiten von Vorteil sein.

• 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (5-ARI) blockieren die Synthese von Dihydrotestosteron aus Testosteron und können die Symptome lindern - z. B. Finasterid und Dutasterid. Sie sind zwar wirksam, aber es kann mehrere Monate dauern, bis sich ein Nutzen einstellt. Im Gegensatz zu Alphablockern verringern sie nachweislich das langfristige Risiko (>1 Jahr) einer akuten Retention oder der Notwendigkeit einer Operation.

• Bei Patienten mit lästigen mittelschweren bis schweren LUTS, die auf eine Monotherapie nicht ansprechen, kann ein Alphablocker plus ein 5-ARI in Betracht gezogen werden. Die Behandlung sollte für mindestens ein Jahr fortgesetzt werden.

• Es gibt eine Reihe von Nahrungsergänzungsmitteln, die bei BPH eingesetzt werden. Sie sind nicht über das RP10 erhältlich, können aber vom Patienten gekauft werden. Die Erstellung einer Evidenzbasis für die Wirksamkeit dieser Produkte war aufgrund unterschiedlicher methodischer Verfahren schwierig. Bei einer Überprüfung der Literatur wurden einige Belege für die Wirksamkeit von Beta-Sitosterol, Pygeum africanum und Cernilton® gefunden, nicht jedoch für mehrere andere Substanzen.²⁰

• Es hat sich gezeigt, dass tägliches Tadalafil von Nutzen ist.²¹ Seine Verwendung war in der Vergangenheit durch die Kosten begrenzt, aber es ist für diese Indikation zugelassen.²²

Dabei sind einige Vorbehalte zu beachten:

• Vermeiden Sie Alphablocker bei Patienten mit posturaler Hypotonie oder Miktionssynkope.

• 5-ARI können sich nachteilig auf die sexuelle Leistungsfähigkeit auswirken, weshalb eine direkte Befragung zur sexuellen Vorgeschichte erforderlich ist. Zu den Problemen gehören verminderte Libido, Ejakulationsstörungen und erektile Dysfunktion, die auch nach Absetzen des Medikaments fortbestehen können. Im Allgemeinen sind die unerwünschten Wirkungen geringer als bei Alpha-Blockern.

• 5-ARIs sind teratogen und können über die Haut aufgenommen und über den Samen ausgeschieden werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten sie nicht berühren, und beim Geschlechtsverkehr mit Frauen im gebärfähigen Alter sollten Kondome verwendet werden.

• Bei der Verschreibung von 5-ARIs an Männer mit eingeschränkter Leberfunktion ist Vorsicht geboten.

• Studien deuten darauf hin, dass Alphablocker noch mindestens vier Jahre lang wirksam sind.

• Aufgrund ihres langsamen Wirkungseintritts sollten 5-ARIs längerfristig eingenommen werden.

Chirurgie

Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel denjenigen vorbehalten, die eine große Prostata haben oder auf eine angemessene medizinische Therapie nicht ansprechen.^{2 23}

• Ein chirurgischer Eingriff ist erforderlich bei akutem Harnverhalt, fehlgeschlagenen Entleerungsversuchen, rezidivierender grober Hämaturie, Harnwegsinfektionen, Niereninsuffizienz aufgrund einer Obstruktion oder bei Versagen einer medizinischen Behandlung.

• Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) ist die Standardtechnik. In die Harnröhre wird eine Arbeitsscheide eingeführt, durch die ein handgehaltenes Gerät mit einer befestigten Drahtschlinge eingeführt wird. Durch die Schlinge wird eine schneidende Diathermie geführt, mit der das Prostatagewebe abgeschabt werden kann. Wenn der Eingriff erfolgreich ist, handelt es sich um einen ausgezeichneten Eingriff, bei dem nicht in den Bauchraum eingegriffen werden muss, der aber auch Komplikationen mit sich bringen kann. Die Blutung kann schwer zu kontrollieren sein. Spülflüssigkeit kann über die durchtrennten Venen in den Blutkreislauf aufgenommen werden. Ein Dauerkatheter ist erforderlich, bis die Blutung gestoppt ist. Eine Harnröhrenverengung kann auftreten. Nach der Operation kann es zu einer retrograden Ejakulation kommen oder die Schädigung der Nerven kann Erektionsstörungen verursachen.

• Das UroLift-System ist ein minimalinvasives Verfahren, das als Alternative zur TURP und Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP) in Betracht gezogen werden sollte. Es kann als ambulanter Eingriff bei Personen ab 50 Jahren mit einem Prostatavolumen zwischen 30 und 80 ml durchgeführt werden. Der Einsatz des UroLift-Systems zur Behandlung von BPH-Symptomen des unteren Harntrakts ist nachweislich gerechtfertigt.²⁴ Das UroLift-System lindert die Symptome des unteren Harntrakts, vermeidet Risiken für die Sexualfunktion und verbessert die Lebensqualität.

• HoLEP ist ebenso wirksam, aber UroLift ist kostengünstiger.

• Rezum®²⁵ wurde vom NICE als Option zur Behandlung von Symptomen des unteren Harntrakts, die auf BPH zurückzuführen sind, zugelassen. Die Rezum®-Technologie nutzt Wasserdampf, um überschüssiges Prostatagewebe zu zerstören und so die Symptome zu lindern. Das Verfahren kann als Tagesbehandlung durchgeführt werden und ist im Vergleich zur TURP kostengünstiger. Die Inzidenz sexueller Funktionsstörungen nach der Behandlung mit Rezum® war gering; einige wenige Patienten berichteten über eine Abnahme der Ejakulationsfunktion, aber kaum über eine Veränderung der Erektionsfähigkeit.

• Geschätzte Prostatagröße kleiner als 30 g: Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) oder die transurethrale Nadelablation (TUNA) kann als Alternative zur TURP für Patienten angeboten werden, die einen invasiveren Eingriff vermeiden möchten oder dafür nicht geeignet sind. Beide Behandlungen haben jedoch eine höhere Rezidivrate als die TURP. Wenn die Prostata größer als 80 g ist, beschränken sich die Optionen auf TURP, TUVP oder HoLEP.

• Es ist zu beachten, dass die chirurgischen Optionen wahrscheinlich keine endgültigen Verfahren darstellen.

• Neuere Techniken wie die Embolisation der Prostataarterien haben sich als sicher und wirksam erwiesen und werden zunehmend eingesetzt.²⁶

Komplikationen der benignen Prostatahyperplasie

Eine Blasenauslassobstruktion kann zu folgenden Problemen führen:

• Harnverhalt: Dieser kann durch anticholinerge Medikamente, einschließlich trizyklischer Antidepressiva, Opiate und Diuretika, verstärkt werden.

• Wiederkehrende Harnwegsinfektionen, insbesondere bei unvollständiger Entleerung.

• Beeinträchtigte Nierenfunktion: Das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung ist heute viel seltener.

• Blasensteine (können sich als anhaltende LUTS oder wiederkehrende Infektionen zeigen).

• Hämaturie - kann mikroskopisch oder makroskopisch sein.

BPH gilt nicht als Vorstufe von Prostatakrebs. Es ist wahrscheinlich, dass BPH zwar nicht das Auftreten von Prostatakrebs wahrscheinlicher macht, aber die Wahrscheinlichkeit der Diagnose eines zufälligen Krebses erhöhen kann.²⁷