Symptome des unteren Harntrakts bei Männern

Was sind Symptome des unteren Harntrakts?

Symptome des unteren Harntrakts (LUTS) sind Speicher-, Entleerungs- und Postmiktionssymptome, die den unteren Harntrakt betreffen. LUTS können die Lebensqualität von Männern erheblich einschränken und können auf eine ernsthafte Erkrankung des Urogenitaltrakts hinweisen¹ .

Die vorherrschenden Leitlinien gehen davon aus, dass die Pathogenese von LUTS multifaktoriell ist und eine oder mehrere Diagnosen umfassen kann, in der Regel gutartige Prostataobstruktion, nächtliche Polynokturie und Detrusor-Muskelinstabilität² .

LUTS sind häufig und nicht unbedingt ein Grund für einen Verdacht auf Prostatakrebs. Die Patienten lassen sich in der Regel in drei Kategorien einteilen:

• Leichte Symptome: erfordern vor allem Beruhigung und den Ausschluss von Krebs oder des Risikos künftiger Komplikationen.

• Unangenehme Symptome, die medizinisch behandelt werden können.

• Diejenigen, die eine chirurgische Behandlung benötigen.

Wer bekommt Symptome des unteren Harntrakts? (Epidemiologie)

• Symptome des unteren Harntrakts sind ein häufiges Problem, insbesondere bei älteren Männern. Berichten zufolge leiden 30 % der Männer über 65 Jahren an potenziell lästigen LUTS. Die Prävalenz von Speichersymptomen steigt von 3 % bei Männern im Alter von 40 bis 44 Jahren auf etwa 40 % bei Männern im Alter von 75 Jahren oder älter³ .

• In einer Studie wurde festgestellt, dass die Prävalenz der Nykturie bei Männern über 85 Jahren bei etwa 69 % liegt, gegenüber 49 % bei Frauen.⁴ .

• Etwa ein Drittel der Männer entwickelt Symptome im Bereich der ableitenden Harnwege, deren Hauptursache die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) ist.

• Sobald die Symptome auftreten, ist ihr Verlauf variabel und unvorhersehbar: Bei etwa einem Drittel der Patienten bessert sich die Krankheit, bei einem Drittel bleibt sie stabil und bei einem Drittel verschlechtert sie sich.

Risikofaktoren für Symptome des unteren Harntrakts⁵

Zu den Risikofaktoren, die mit Symptomen des unteren Harntrakts einhergehen, gehören:

• Erhöhte Dihydrotestosteronwerte im Serum.

• Fettleibigkeit.

• Erhöhter Nüchternblutzucker.

• Diabetes.

• Verzehr von Fett und rotem Fleisch.

• Entzündungen, die das Risiko erhöhen.

Gemüse, Bewegung und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) scheinen das Risiko zu verringern. Mäßiger Alkoholkonsum scheint das BPH-Risiko zu senken, erhöht aber das Risiko für die Entwicklung von LUTS⁶ .

Symptome des unteren Harntrakts

Siehe auch die separaten Artikel Anamnese und Untersuchung der Geschlechtsorgane (männlich) und Internationaler Prostata-Symptom-Score (I-PSS ).

• Füllungssymptome: Häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dysurie, Nykturie.

• Miktionssymptome (früher "obstruktiv"): schlechter Strahl, Zögern, Nachtröpfeln, unvollständige Entleerung, Überlaufinkontinenz (tritt bei chronischer Retention auf).

• Erkundigen Sie sich auch nach: Hämaturie, Fieber, Lenden- und Beckenschmerzen, Nierensteinen in der Vorgeschichte, Harnwegsinfektionen in der Vorgeschichte, sexuellen/erektilen Schwierigkeiten, Verstopfung, Medikamenteneinnahme und Knochenschmerzen.

• Anzeichen: tastbare Blase, rektale Untersuchung (Prostata: Größe, Empfindlichkeit, Knötchen), Prüfung auf Lendenschmerzen und/oder Nierenmassen, Dammgefühl.

• Zu den LUTS gehören Häufigkeit, Dringlichkeit, Zögern, Dysurie, Hämaturie, verminderter Harnfluss, Tröpfeln, Nachturie, Inkontinenz und Beckenschmerzen.

• Einige Patienten entwickeln eine akute Retention.

• Andere entwickeln eine chronische Retention mit Überlaufinkontinenz und, in seltenen Fällen, eine akute Nierenschädigung.

Bei Tumoren, die auf die Prostata beschränkt sind, ist es unwahrscheinlich, dass sie den Blasenabfluss behindern, und ein LUTS im Frühstadium des Prostatakrebses ist in der Regel auf eine zufällige BPH zurückzuführen.⁷ .

Bewertung^{1 2}

• Allgemeine Anamnese zur Ermittlung möglicher Ursachen und Komorbiditäten, einschließlich einer Überprüfung aller aktuellen Medikamente (einschließlich pflanzlicher und rezeptfreier Medikamente).

• Untersuchung des Abdomens, einschließlich der äußeren Genitalien und einer digitalen rektalen Untersuchung.

• Die Untersuchung sollte den Blutdruck, Anzeichen von Urämie, Vergrößerung der Blase, der Nieren und der Prostata sowie tastbare Knoten umfassen.

• Urin-Peiltest zum Nachweis von Blut, Glukose, Eiweiß, Leukozyten und Nitriten.

• Männer mit lästigen Symptomen des unteren Harntrakts sollten eine Harnfrequenztabelle und eine validierte Symptomtabelle ausfüllen - z. B. den Internationalen Prostata-Symptom-Score (I-PSS).

• Nierenfunktionstests (Serumkreatinintest, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) sollten nur bei Verdacht auf eine Nierenfunktionsstörung durchgeführt werden.

Überweisung zur fachlichen Beurteilung⁸

Überweisen Sie Männer zur fachärztlichen Untersuchung, wenn sie¹ :

• Lästige Symptome des unteren Harntrakts, die nicht auf konservative oder medikamentöse Behandlung ansprechen.

• LUTS, die durch rezidivierende oder persistierende Harnwegsinfektionen kompliziert sind.

• Harnverhalt.

• Nierenfunktionsstörungen, die vermutlich auf eine Funktionsstörung der unteren Harnwege zurückzuführen sind.

• Verdacht auf urologischen Krebs.

• Belastungsharninkontinenz.

Weitere Indikationen für eine Überweisung sind die sofortige Überweisung bei akutem Harnverhalt und akuter Nierenschädigung sowie die dringende Überweisung (innerhalb von zwei Wochen) bei sichtbarer Hämaturie und kulturnegativer Dysurie⁸ .

Fachliche Beurteilung¹

• Messung der Durchflussrate und des Restvolumens nach der Blasenentleerung.

• Urinfrequenz-Volumen-Tabelle.

• Zystoskopie und/oder Ultraschalluntersuchung der oberen Harnwege nur bei klinischer Indikation - z. B. bei wiederkehrenden Infektionen, steriler Pyurie, Hämaturie, tiefgreifenden Symptomen, Schmerzen oder chronischer Retention.

• Mehrkanalige Zystometrie, wenn Männer eine Operation in Erwägung ziehen.

• Bieten Sie Tampontests nur an, wenn der Grad der Harninkontinenz gemessen werden muss.

• Erwägen Sie einen Test auf prostataspezifisches Antigen(PSA), wenn:

  • LUTS sind ein Hinweis auf eine Blasenauslassobstruktion infolge einer Prostatavergrößerung.

  • Die Prostata fühlt sich bei der rektalen Untersuchung abnormal an.

  • Der Patient ist besorgt über Prostatakrebs.

Differentialdiagnose²

• BPH mit Obstruktion.

• Detrusor-Muskelschwäche und/oder Instabilität.

• HARNWEGSINFEKTION.

• Chronische Prostatitis.

• Steine in den Harnwegen.

• Bösartigkeit: Prostatakrebs oder Blasenkrebs.

• Neurologische Erkrankungen - z. B. Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzung, Cauda-Equina-Syndrom.

• Polyurie (z. B. als Folge von Diabetes mellitus, übermäßiger Flüssigkeitsaufnahme, Diuretika usw.).

Behandlung von Symptomen des unteren Harntrakts^{2 8}

Bei Männern, deren Symptome des unteren Harntrakts nicht lästig oder kompliziert sind, ist es sinnvoll, ein "watchful waiting" (WW) anzubieten. Dazu gehören Beruhigung und Information sowie Ratschläge zu Lebensstilmaßnahmen wie z. B.:

• Flüssigkeitszufuhr (eine maßvolle Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, aber eine übermäßige Reduzierung der Flüssigkeitszufuhr kann zu einer Verschlimmerung der Symptome und einem erhöhten Infektionsrisiko führen).

• Häufig wird empfohlen, die Aufnahme von alkohol-, koffein- und süßstoffhaltigen Flüssigkeiten zu reduzieren und kohlensäurehaltige Getränke zu meiden.

Weitere hilfreiche Maßnahmen können sein:

• Ablenkungstechniken wie Atemübungen, das Zusammendrücken des Penis und Druck auf den Damm können helfen, den Drang zur Miktion abzulenken.

• Optimierung der Medikation, um sicherzustellen, dass Medikamente, die die Häufigkeit des Wasserlassens fördern, auf ein Minimum reduziert werden.

Der Patient sollte überprüft werden, wenn sich die Symptome ändern oder verschlimmern.

• Bei Männern mit leichten oder mittelschweren Beschwerden im unteren Harntrakt sollte eine aktive Überwachung (Beruhigung und Ratschläge zur Lebensführung ohne sofortige Behandlung und mit regelmäßiger Nachuntersuchung) oder ein aktiver Eingriff (konservative Behandlung, medikamentöse Therapie oder Operation) erörtert werden.

• Bieten Sie Männern, die eine Behandlung gegen LUTS in Erwägung ziehen, eine Bewertung ihrer Ausgangssymptome mit einem validierten Symptom-Score an - z. B. dem I-PSS.

• Eine chirurgische Behandlung ist im Allgemeinen Männern vorbehalten, bei denen eine medikamentöse Behandlung fehlgeschlagen ist oder nicht vertragen wird, oder bei denen es zu Komplikationen gekommen ist.

Konservative Verwaltung³

Symptome der Lagerung

• Überaktive Blase (OAB): angeleitetes Blasentraining, Beratung zur Flüssigkeitsaufnahme, Ratschläge zur Lebensweise und, falls erforderlich, Produkte zur Eindämmung der Blasenschwäche.

• Angeleitetes Beckenbodentraining für Männer mit Belastungsharninkontinenz aufgrund von Prostatektomie. Empfehlen Sie den Männern, die Übungen mindestens drei Monate lang fortzusetzen, bevor Sie andere Optionen in Betracht ziehen.

• Bieten Sie keine Penisklemmen an.

• Containment-Produkte: für Männer mit Speicher-LUTS (insbesondere Harninkontinenz):
  

  • Vorübergehende Eindämmungsprodukte (z. B. Tampons oder Auffangvorrichtungen), um eine soziale Kontinenz zu erreichen, bis eine Diagnose und ein Behandlungsplan erörtert worden sind.

  • Externe Auffangvorrichtungen (Scheidenvorrichtungen, Schamdruckurinale), bevor eine Dauerkatheterisierung in Betracht gezogen wird.

Symptome der Blasenentleerung

• Erwägen Sie die intermittierende Blasenkatheterisierung vor der Verlegung eines Harnröhren- oder suprapubischen Katheters, wenn LUTS nicht durch weniger invasive Maßnahmen korrigiert werden kann.

• Blasentraining ist weniger wirksam als eine Operation.

• Männern mit postmiktivem Tröpfeln sollte gezeigt werden, wie sie die Harnröhre melken können.

Medikamentöse Behandlung^{2 3 8}

• Eine medikamentöse Behandlung sollte nur Männern mit mittelschweren bis schweren Symptomen des unteren Harntrakts (entsprechend einem International Prostate Symptom Score von 8 oder mehr) angeboten werden, wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten erfolglos waren oder nicht geeignet sind. Ein Alpha-Blocker (Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin oder Terazosin) sollte versucht werden.

• Der Patient sollte nach 4 bis 6 Wochen und dann alle 6 bis 12 Monate erneut untersucht werden, um nachteilige Auswirkungen zu überwachen.

• Bieten Sie keine Homöopathie, Phytotherapie oder Akupunktur an.

• Überaktive Blase: ein Anticholinergikum anbieten.

• Mirabegron, ein selektiver _{Beta3-Agonist}, kann als Zweitlinientherapie bei Patienten eingesetzt werden, bei denen Anticholinergika unwirksam sind, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.

• LUTS und eine Prostata, die auf mehr als 30 g geschätzt wird, oder ein PSA-Wert von mehr als 1,4 ng/ml und ein hohes Progressionsrisiko: Bieten Sie einen 5-Alpha-Reduktasehemmer (5-ARI) an.

• Lästige mittelschwere bis schwere LUTS und eine Prostata, deren Gewicht auf über 30 g geschätzt wird, oder ein PSA-Wert von über 1,4 ng/ml: Erwägen Sie einen Alphablocker plus ein 5-ARI. Die Behandlung sollte für mindestens ein Jahr fortgesetzt werden.

• Stauungssymptome trotz alleiniger Behandlung mit einem Alphablocker: Hinzunahme eines Anticholinergikums erwägen. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Blasenauslassobstruktion ist Vorsicht geboten.

• Erwägen Sie die Gabe eines Schleifendiuretikums am späten Nachmittag bei nächtlicher Polyurie.

• Erwägen Sie die Gabe von oralem Desmopressin bei nächtlicher Polyurie, wenn andere medizinische Ursachen ausgeschlossen wurden und der Mann nicht von anderen Behandlungen profitiert hat. Messen Sie das Serumnatrium drei Tage nach der ersten Dosis. Wenn das Serumnatrium unter den Normalbereich sinkt, ist die Behandlung mit Desmopressin abzubrechen.

• Wenn LUTS nicht auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen, sollte eine aktive Überwachung (Beruhigung und Ratschläge zur Lebensführung ohne sofortige Behandlung und mit regelmäßiger Nachuntersuchung) oder ein aktiver Eingriff (konservative Behandlung oder Operation) erörtert werden.

• Bieten Sie keinen Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5) nur zur Linderung von LUTS an, es sei denn, dies geschieht im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie.

Verwaltung der Selbstbehalte

• Akuter Harnverhalt (siehe auch den separaten Artikel Akuter Harnverhalt ):

  • Katheterisieren Sie Männer mit akuter Retention sofort.

  • Bieten Sie den Männern vor dem Entfernen des Katheters einen Alphablocker an.

• Chronischer Harnverhalt (siehe auch den separaten Artikel Chronischer Harnverhalt ):

  • Chronischer Harnverhalt ist definiert als Restharnvolumen von mehr als 1 Liter oder Vorhandensein einer tastbaren/perkussiblen Blase.

  • Serumkreatinin (Nierenfunktionstests) und Bildgebung des oberen Harntrakts.

  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder Hydronephrose:

    • Katheterisieren.

    • Erwägen Sie das Angebot einer Katheterisierung vor einer Operation. Erwägen Sie das Angebot eines selbst oder vom Pflegepersonal durchgeführten intermittierenden Harnröhrenkatheterismus, bevor Sie einen Dauerkatheterismus anbieten.

    • Operation. Wenn eine Operation nicht in Frage kommt, setzen Sie den Langzeitkatheterismus fort oder beginnen Sie damit. Erwägen Sie bei Männern, bei denen Sie eine deutlich eingeschränkte Blasenfunktion vermuten, anstelle einer Operation einen intermittierenden Katheterismus mit Selbst- oder Fremdanwendung.

  • Normale Nierenfunktion und keine Hydronephrose:

    • Wenn keine lästigen LUTS vorliegen, ist die Behandlung wie bei einer eingeschränkten Nierenfunktion oder Hydronephrose durchzuführen.

    • Bei lästigen LUTS sollte eine Operation am Blasenausgang ohne vorherige Katheterisierung in Betracht gezogen werden. Wenn eine Operation nicht in Frage kommt, setzen Sie die Langzeitkatheterisierung fort oder beginnen Sie damit. Erwägen Sie bei Männern, bei denen Sie eine deutlich eingeschränkte Blasenfunktion vermuten, anstelle einer Operation einen intermittierenden Katheterismus mit Selbst- oder Fremdanwendung.

Chirurgie¹

Chirurgie bei Blasenentleerungsbeschwerden

• Bieten Sie eine Operation nur an, wenn die Entleerungssymptome schwerwiegend sind oder wenn die medikamentöse Behandlung und die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erfolglos waren oder nicht geeignet sind.

• Chirurgischer Eingriff zur Behandlung von Symptomen des unteren Harntrakts, die vermutlich auf eine gutartige Prostatavergrößerung zurückzuführen sind:

  • Alle: monopolare oder bipolare transurethrale Resektion der Prostata (TURP), monopolare transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP) oder Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP).

  • Geschätzte Prostatagröße kleiner als 30 g: transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) oder transurethrale Nadelablation (TUNA) als Alternative zur TURP. Beide Behandlungen haben jedoch eine höhere Rezidivrate als die TURP.

  • Geschätzte Prostatagröße größer als 80 g: TURP, TUVP oder HoLEP oder alternativ offene Prostatektomie.

Chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Speichersymptomen
Wenn ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung von Speichersymptomen angeboten wird, sollte er nur Männern angeboten werden, deren Speichersymptome nicht auf eine konservative Behandlung und eine medikamentöse Therapie angesprochen haben.

• Detrusorüberaktivität (bieten Sie keine Myektomie zur Behandlung der Detrusorüberaktivität an):

  • Zystoplastik: Der Mann muss bereit und in der Lage sein, sich selbst zu katheterisieren. Zu den schwerwiegenden Komplikationen gehören Darmstörungen, metabolische Azidose, Schleimproduktion und/oder Schleimretention in der Blase, Harnwegsinfektionen und Harnverhalt.

  • Injektion von Botulinumtoxin in die Blasenwand (Botulinumtoxin hat derzeit im Vereinigten Königreich keine Zulassung für diese Indikation). Der Mann muss bereit und in der Lage sein, sich selbst zu katheterisieren.

  • Implantierte Stimulation des Sakralnervs.

• Belastungsharninkontinenz:

  • Implantation eines künstlichen Schließmuskels.

• Anhaltende Harnwegssymptome, wenn eine Zystoplastik oder eine Stimulation des Sakralnervs klinisch nicht angemessen oder für den Mann nicht akzeptabel ist: Angebot einer Harnableitung in Betracht ziehen.

Langfristige Katheterisierung und Einschließung

• Erwägen Sie die Möglichkeit einer langfristigen Verlegung des Harnröhrenkatheters, wenn die medizinische Behandlung fehlgeschlagen ist und eine Operation für den Mann nicht in Frage kommt:

  • nicht in der Lage ist, einen intermittierenden Selbstkatheterismus durchzuführen; oder

  • Hautwunden, Druckgeschwüre oder Hautreizungen hat, die durch Urin verunreinigt sind; oder

  • Ist durch Bett- und Kleidungswechsel verunsichert.

• Dauerkatheter zur Behandlung von Dranginkontinenz führen möglicherweise nicht zur Kontinenz oder zur Linderung von wiederkehrenden Infektionen.

• Prostata-Stents können als Alternative zu Verweilkathetern in Betracht gezogen werden.

• Der dauerhafte Einsatz von Eindämmungsmitteln sollte nur nach einer Bewertung und dem Ausschluss anderer Behandlungsmethoden in Betracht gezogen werden.

Experimentelle Behandlungen

Ethanol-Injektionen und Botulinumtoxin-Injektionen wurden als potenzielle Behandlungsmethoden für Symptome des unteren Harntrakts bei Patienten mit gutartiger Prostataobstruktion untersucht, aber es sind noch weitere fundierte Erkenntnisse erforderlich⁹ .

Symptome des unteren Harntrakts: Prognose^{2 3}

• Manche Männer mit Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS) haben über einen langen Zeitraum anhaltende und fortschreitende Probleme, während sie bei anderen spontan abklingen.

• Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass nur wenige Männer mit LUTS zu Komplikationen wie akutem Harnverhalt, Niereninsuffizienz oder Nierensteinen neigen.

• Daten aus Beobachtungsstudien, die hauptsächlich in Prostata-spezifischen Antigen (PSA)-Screening-Populationen durchgeführt wurden, legen nahe, dass Männer mit selbstberichteten LUTS im Vergleich zu Männern ohne LUTS kein erhöhtes Risiko für fortgeschrittenen oder potenziell tödlichen Prostatakrebs haben.

• Bei Männern mit LUTS und großer Prostata besteht ein erhebliches Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren wie ein Alter von über 70 Jahren oder eine deutlich verringerte Flussrate vorliegen. Diese Männer profitieren von einer Behandlung mit Lebensstilberatung und 5-Alpha-Reduktase-Hemmern (5-ARIs).¹⁰ .

• 5-ARIs reduzieren das Risiko eines akuten Harnverhalts und die Wahrscheinlichkeit einer Prostatektomie um 50-60% im Vergleich zu Placebo.

• Die Kombination aus 5-ARI und Alphablocker ist bei der Verzögerung des klinischen Fortschreitens der Krankheit und bei der Verbesserung von LUTS und maximaler Harnflussrate wirksamer als jedes der beiden Medikamente allein.

• Nach sechsmonatiger Behandlung mit einem 5-ARI wird der PSA-Wert um 50 % gesenkt. Daher sollten die PSA-Werte bei Patienten unter Langzeittherapie verdoppelt werden, um eine angemessene Interpretation zu ermöglichen und zu vermeiden, dass die Früherkennung von lokalisiertem Prostatakrebs verdeckt wird.