Pränatale Diagnose

Pränataldiagnostik muss von der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung unterschieden werden. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und das UK National Screening Committee (UK NSC) haben Standards für die Schwangerschaftsvorsorge festgelegt, einschließlich der Screening-Tests, die allen schwangeren Frauen angeboten werden sollten.¹²Diese Screening-Tests liefern keine endgültige pränatale Diagnose, sondern geben ein Risiko/Wahrscheinlichkeit für ein Problem mit dem Fötus an - zum Beispiel das Down-Syndrom. Weitere diagnostische Tests sind erforderlich, um die fetale Anomalie zu bestätigen und zu diagnostizieren.

Prenatal diagnosis is therefore offered to all pregnant women if they have positive antenatal screening results. However, some women may be offered definitive prenatal diagnosis from the outset without any preceding screening tests; for example:

• Wenn es eine familiäre Vorgeschichte einer erblichen Erkrankung gibt.

• Wenn sie eine vorherige Schwangerschaft mit fetaler Anomalie hatten.

• Wenn sie während der Schwangerschaft Krankheiten wie Toxoplasmose oder Röteln ausgesetzt waren.

• Wenn sie während der Schwangerschaft Teratogenen, wie bestimmten Medikamenten oder Strahlung, ausgesetzt waren.

• Wenn die Frau Typ-1-Diabetes mellitus, Epilepsie oder Myotone Dystrophie hat.

Das Hauptziel einer pränatalen Diagnose besteht darin, eine genaue Diagnose zu stellen, die den Betroffenen mit einem erhöhten Risiko, Kinder mit genetischen Störungen oder angeborenen Anomalien zu bekommen, die größtmögliche informierte Wahl ermöglicht.

Informed consent should always be obtained before antenatal screening and prenatal diagnostic testing.

Pränatale Untersuchung auf fetale Anomalien, die allen Frauen angeboten wird

In allen Fällen des pränatalen Screenings muss die Frau umfassend informiert sein und die Auswirkungen des Tests verstehen. Sie muss umgehend über ihr Testergebnis informiert und bei einem positiven oder risikoreichen Screening-Test zur weiteren Behandlung und endgültigen Diagnose überwiesen werden.¹Informationen über pränatale Untersuchungen sollten in einem Rahmen gegeben werden, in dem eine Diskussion stattfinden kann, und die bereitgestellten Informationen sollten ausgewogen und genau sein.

A positive prenatal diagnosis poses many ethical issues and challenging decisions for society as a whole as well as parents and clinicians.³Bei Personen mit einem erhöhten Risiko, ein Kind mit einer genetischen Erkrankung zu bekommen, sollte das Risiko vor der Schwangerschaft vollständig identifiziert und besprochen werden, und Optionen für die pränatale Diagnostik sollten erörtert werden. Eine genetische Beratung sollte angeboten werden.

The following subsections cover the antenatal screening tests that are routinely offered.

Screening auf potenzielle neonatale Infektionen

Tests auf Hepatitis B, HIV und Syphilis sowie die Anfälligkeit für Röteln werden allen Frauen bei jeder Schwangerschaft beim ersten Vorsorgetermin angeboten. Dies bedeutet, dass infizierten Frauen wirksame pränatale, intrapartale und postnatale Interventionen angeboten werden können, um das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung zu verringern.

Screening auf hämolytische Erkrankung des Neugeborenen

Die Blutgruppe der Mutter und der RhD-Status werden bei der pränatalen Anmeldung überprüft. Eine Untersuchung auf atypische rote Zellalloantikörper wird ebenfalls bei der Anmeldung und erneut in der 28. Woche durchgeführt, um die Möglichkeit der Entwicklung einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen zu überprüfen. Allen nicht sensibilisierten schwangeren Frauen, die RhD-negativ sind, wird eine routinemäßige pränatale Anti-D-Prophylaxe angeboten.

Untersuchung auf Sichelzellenanämie und Thalassämie

Bluttests der Mutter auf Krankheiten und Trägerstatus werden angeboten und, falls erforderlich, werden Bluttests des Vaters durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit zu bewerten, dass der Fötus betroffen ist.⁴Wenn beide Elternteile Träger einer Hämoglobinopathie sind, wird eine pränatale Diagnose angeboten.

Down-Syndrom-Screening⁵

Die NICE-Richtlinien besagen, dass allen schwangeren Frauen dieses Screening angeboten werden sollte. In England und Schottland wird dies mit dem Kombi-Test durchgeführt (Nackenfaltenmessung kombiniert mit den Serum-Markern Beta-Human-Choriongonadotropin und schwangerschaftsassoziiertes Plasmaprotein A). Dies sollte zwischen 11 Wochen 0 Tagen und 13 Wochen 6 Tagen angeboten werden. Frauen, die sich zu spät für den Kombi-Test anmelden, sollte bis zur 20. Schwangerschaftswoche ein vierfaches Serum-Screening angeboten werden.

In Wales at present the quadruple test is offered for women choosing Down's syndrome screening.

Northern Ireland does not have a Down's syndrome screening programme but a second trimester fetal anomaly scan is offered.

See separate article Pränatale Untersuchung auf Down-Syndrom.

Screening auf fetale Anomalien¹⁵

Fetal anomaly scanning by ultrasound is offered to all pregnant women in the UK between 18 weeks and 20 weeks 6 days of gestation. Although this can uncover a large number of structural anomalies, the UK NSC has agreed that only those conditions that have sufficiently high detection rates should be formally assessed as part of the programme's pathway standards and quality assurance system.

The following fulfil that criterion and are part of the current programme: anencephaly, open spina bifida, gastroschisis, Edwards' syndrome and Patau's syndrome all have detection rates over 90%; cleft lip, exomphalos and bilateral renal agenesis have detection rates between 70% and 80%; diaphragmatic hernia, serious cardiac abnormalities and lethal skeletal dysplasias have detection rates between 50% and 60%.

Die Erkennung von Anomalien im Utero ermöglicht:

• Wahl des Schwangerschaftsabbruchs.

• Eltern sollen sich auf Behinderung, Behandlung, Palliativpflege oder Abbruch vorbereiten.

• Geleitete Geburt in einer Fachabteilung.

• Intrauterine Behandlung.

Messung der Fundushöhe

Die abdominale Palpation und die Messung der Symphysen-Fundus-Distanz (Fundushöhe) werden verwendet, um Babys zu identifizieren, die für ihr Gestationsalter zu klein oder zu groß sind, und um Polyhydramnion oder Oligohydramnion zu erkennen. Diese Befunde können auf ein zugrunde liegendes Problem mit dem Fötus hinweisen, das eine weitere Untersuchung und eine definitive pränatale Diagnose erfordert.

Wenn ein pränataler Screening-Test darauf hindeutet, dass die Schwangerschaft ein hohes Risiko für eine Erkrankung aufweist, wird der Frau ein definitiver diagnostischer Test angeboten. Frauen, die bereits eine frühere fetale Anomalie hatten oder eine familiäre Vorgeschichte einer erblichen Erkrankung haben, können diese diagnostischen Tests von Anfang an angeboten werden.

The following types of tests are available depending on the condition being tested for:

• Biochemische Analyse: Enzymspiegel können analysiert werden, um angeborene Stoffwechselstörungen zu erkennen. Alpha-Fetoprotein- und Acetylcholinesterase-Spiegel können gemessen werden, um Neuralrohrdefekte, Anenzephalie und Defekte der Bauchwand, wie Gastroschisis und Omphalozele, die möglicherweise während der Anomaliesuche vermutet wurden, zu identifizieren und zu unterscheiden. Hormonspiegel können bewertet werden, um das adrenogenitale Syndrom zu diagnostizieren.

• Zytogenetische Analyse: Die Analyse von chromosomalen Anomalien wie dem Down-Syndrom kann mittels Zellkultur und Karyotypisierung durchgeführt werden. In jüngerer Zeit wurden schnelle Aneuploidie-Techniken unter Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) eingesetzt, um das Down-Syndrom zu erkennen, die Ergebnisse viel schneller liefern als die Karyotyp-Analyse von kultivierten Zellen, die normalerweise 13-14 Tage dauert.⁶⁷

• Molekulargenetische Tests: Wenn in einer Familie eine krankheitsverursachende Mutation identifiziert wurde, können molekulargenetische Tests durchgeführt werden, um genetische Krankheiten wie Mukoviszidose zu erkennen.

Die folgenden Techniken werden verwendet:

Amniozentese⁸

This is the most common invasive prenatal diagnostic procedure carried out in the UK. This is normally carried out from 15 weeks of gestation. A needle is inserted into the amniotic cavity and amniotic fluid is sampled, allowing culture and assessment of fetal cells in the fluid. Fetal cells in the amniotic fluid can then be analysed. Additional risk of miscarriage is approximately 1%. See separate article Amniozentese.

Chorionzottenbiopsie (CVS)⁸

This can be carried out earlier - usually between 11-13 weeks. Risk of miscarriage may be slightly higher than for amniocentesis. CVS involves sampling of the developing placenta and again the same type of analysis of fetal cells to detect chromosomal, genetically inherited and endocrine or metabolic conditions, can be performed. See separate article Chorionzottenbiopsie.

Fetoskopie

Dies ermöglicht die Visualisierung des Fötus mittels endoskopischer Techniken. Es wird normalerweise zwischen der 18. und 20. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Es ermöglicht die fetale Inspektion auf strukturelle Anomalien, die Entnahme von fetalem Blut zur Erkennung und möglicherweise zur Intervention bei Erkrankungen wie Hämophilien, Thalassämie und Sichelzellenanämie sowie fetale Haut- und Leberbiopsien. Es wurde auch therapeutisch bei schwerem kongenitalem Zwerchfellbruch, der Teilung von Amnionbändern, der Laserkoagulation von Plazentagefäßen beim fetofetalen Transfusionssyndrom oder bei Zwillingsschwangerschaften, bei denen ein Zwilling eine schwere Anomalie aufweist, eingesetzt.⁹Das Risiko ist ein vorzeitiger Blasensprung.

Kordozentese/perkutane Nabelschnurblutentnahme

Diese Technik verwendet Ultraschallführung, um fetale Blutzellen aus der Nabelschnur zu gewinnen. Sie ermöglicht Karyotypisierung/Chromosomenanalyse und wird auch zur Beurteilung und Behandlung der Rhesus-Isoimmunisierung eingesetzt. Intrauterine Bluttransfusionen können mit dieser Technik durchgeführt werden. Eine fetale Virusinfektion kann durch die Beurteilung von Immunglobulinen im fetalen Blut bestätigt werden, und einige hämatologische und metabolische Anomalien können erkannt werden. Dies wird normalerweise ab der 18. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Die Fehlgeburtenrate variiert je nach Zustand und Gestationsalter des Fötus.

Fetale Radiologie

Bei Verdacht auf Skelettdysplasie sind Ultraschall (2D und 3D) und MRT jetzt die Untersuchungen der Wahl.¹⁰¹¹Es gibt eine große Anzahl potenzieller Skelettdysplasien, und viele sind selten, daher kann die pränatale Diagnose eine Herausforderung sein, aber Richtlinien helfen, den Schweregrad und die wahrscheinliche Letalität der Erkrankung festzustellen.

Fetal echocardiography, involving a four-chamber view of the fetal heart and outflow vessels, is now recommended as part of the routine anomaly scan.¹

Ultraschallgeführte perkutane Haut- und Organbiopsie

Dies kann auch durchgeführt werden, um Haut-, Muskel-, Leber- und andere fetale Organanalysen zu ermöglichen.

Mütterliche Bluttests

Die Alpha-Fetoprotein-Spiegel im mütterlichen Serum können gemessen werden, um die Diagnose von Neuralrohrdefekten zwischen der 15. und 22. Woche zu unterstützen. Sie sind auch bei Bauchwanddefekten erhöht, aber die Analyse von Acetylcholinesterase in der Fruchtwasserflüssigkeit kann helfen, zwischen diesen Zuständen zu unterscheiden.

Es gibt ein zunehmendes Interesse an und die Nutzung der Erkennung von fötaler DNA im mütterlichen Blut. Jüngste Entwicklungen haben die Trennung von fötaler und mütterlicher DNA ermöglicht, was das Potenzial für mehr nicht-invasive pränatale Diagnosemöglichkeiten bietet.¹²Zellfreie fetale DNA (cffDNA) in der mütterlichen DNA wird seit einigen Jahren verwendet, um den fetalen Blutgruppenstatus bei gefährdeten rhesusnegativen Frauen zu bestimmen. Das männliche fetale Geschlecht kann durch das Vorhandensein von Y-Chromosom-Sequenzen im mütterlichen Plasma bestimmt werden, was bei der Diagnose von X-chromosomalen genetischen Erkrankungen hilft. Die Bestätigung eines weiblichen Fötus bei Schwangerschaften, die als Risiko für kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) bekannt sind, ermöglicht eine pränatale Behandlung mit Dexamethason, wodurch das Risiko der Vermännlichung der äußeren Genitalien bei weiblichen Babys verringert und unnötige Behandlungen mit den damit verbundenen Risiken vermieden werden.¹³

Die Verwendung von massiv paralleler Sequenzierung (MPS) von mütterlichem Plasma hat die Genauigkeit der nicht-invasiven Diagnose von chromosomalen Anomalien wie Trisomien 21, 18 und, neuerdings, 13 erhöht. Faktoren, die den Test weniger zuverlässig machen, sind ein niedriges Gestationsalter, mütterliche Fettleibigkeit, Mehrlingsschwangerschaften und Plazentamosaizismus. Das Vereinigte Königreich erwägt noch die zukünftige Politik für die Rolle dieser Technik in der pränatalen Untersuchung und Diagnose, aber in den USA und Kanada wird sie für Frauen mit erhöhtem Risiko für Trisomie empfohlen.¹²This is also the current position of the International Society for Prenatal Diagnosis. This technology is likely to become the screening method of choice in the future, and have big implications for the way antenatal screening is delivered in the UK.

Wenn eine pränatale Diagnose gestellt wird, kann die Frau sich für einen Schwangerschaftsabbruch entscheiden. Wenn eine potenziell tödliche fetale Anomalie festgestellt wird, entscheiden sich die meisten Eltern für einen Abbruch, der Fötizid einschließen kann. Sie können jedoch auch entscheiden, die Schwangerschaft fortzusetzen und sich für perinatale Palliativpflege zu entscheiden.¹⁴Jede Frau, die einen Schwangerschaftsabbruch anstrebt, muss aus irgendeinem Grund die Voraussetzungen des Abortion Act 1967 erfüllen. Dieses Gebiet wird sehr unklar, wenn man relativ 'geringfügige' Anomalien betrachtet, die durch pränatale Diagnostik festgestellt werden, wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Gliedmaßenanomalien usw. Die Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) geben keine ethischen Empfehlungen zu diesen Entscheidungen und empfehlen, dass Kliniker einen "nicht-direktiven, nicht-wertenden und unterstützenden" Ansatz verfolgen, wenn sie Paaren bei der Entscheidungsfindung helfen.¹⁵Termination of pregnancy for fetal abnormality may only be considered if there is a substantial risk that the child, if born, would suffer physical or mental abnormalities that would result in serious handicap. Termination for fetal abnormality requires in law two practitioners to testify by signing the certificate of opinion form, that they believe that the grounds for termination of pregnancy are met. (See separate article Schwangerschaftsabbruch.) Es gibt keine gesetzliche Definition von erheblichem Risiko. Ob ein Risiko als erheblich angesehen wird, kann je nach Schweregrad und Folgen der wahrscheinlichen Behinderung variieren. Es gibt auch keine gesetzliche Definition von schwerer Behinderung. Eine Bewertung der Schwere einer fetalen Anomalie sollte von Fall zu Fall erfolgen. Entscheidungen darüber, ob eine Schwangerschaft aufgrund fetaler Anomalien abgebrochen werden soll, sind für Paare auf individueller Ebene verheerend schwierig und eine Quelle der Debatte für die Gesellschaft als Ganzes.¹⁶

Other women prefer to have confirmation of an abnormality using prenatal diagnosis to allow them to prepare perinatally and postnatally. Prenatal diagnosis may allow potential in utero fetal treatment of the condition in some cases - for example, in rhesus iso-immunisation.

Dies ist eine Technik, die die Analyse von Eizellen oder Embryonen ermöglicht, die durch In-vitro-Fertilisation (IVF) gezeugt wurden. Diese Informationen helfen dann bei der Auswahl der optimalen Embryonen, die der Mutter zurückübertragen werden sollen. Dies ist eine anerkannte Technik, um die Geburt von betroffenen Kindern von Eltern mit einer bekannten genetischen Anomalie zu vermeiden. Ihr Einsatz als routinemäßiges Screening-Tool in der IVF ist umstrittener. Dies ist ein sich entwickelndes Gebiet.