Cholesterinsenkende Sterole und Stanole

Die Verringerung der Zahl der Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist eine der wichtigsten Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit. Erhöhtes LDL-Cholesterin ist ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Reihe von Lebensmitteln und Lebensmittelbestandteilen den LDL-Cholesterinspiegel deutlich senken können. Lebensmittelbestandteile wie Pflanzensterine und Stanole, Sojaprotein, Betaglucane und Baumnüsse können das LDL-Cholesterin senken. Verschiedene pflanzliche Sterine und Stanole enthaltende Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel sind im Handel erhältlich.¹

Sterole und Stanole

Sterole und Stanole haben in Pflanzen eine ähnliche Funktion wie Cholesterin im Menschen. Eine hohe Zufuhr dieser Stoffe beeinträchtigt die Aufnahme von Cholesterin aus dem Darm. Sie senken das Gesamt- und LDL-Cholesterin und können andere Lipidvariablen wie das Verhältnis von Apolipoprotein (apo) B/apo AI und, in einigen Studien, das High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin und die Triglyceride (TG) günstig beeinflussen.

Pflanzensterine/-stanole können auch Entzündungsmarker und Gerinnungsparameter sowie die Thrombozyten- und Endothelfunktion beeinflussen.²

Ein täglicher Verzehr von mindestens 2 Gramm Pflanzensterinen/-stanolen kann das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin wirksam senken.³ Da es schwierig ist, diese Menge mit herkömmlichen Lebensmitteln aufzunehmen (die übliche Aufnahme von Pflanzensterinen liegt bei etwa 250 bis 500 Milligramm pro Tag), wurden mit Stanolen angereicherte Lebensmittel entwickelt, die weithin erhältlich sind. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit erlaubt den Herstellern, die folgende Angabe auf Streichfetten, Salatdressings, Mayonnaise und Milchprodukten wie Milch und Joghurt zu verwenden:⁴

"Pflanzensterine senken nachweislich den Cholesterinspiegel im Blut. Ein hoher Cholesterinspiegel ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit.

LDL-Cholesterin ist ein kausaler Faktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.⁵ Das LDL-Cholesterin ist jedoch nach wie vor ein Surrogatendpunkt. Bislang gibt es keine Studien, die eine schützende Wirkung gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch die Einnahme von Pflanzensterinen belegen.⁶ Im Gegensatz dazu haben andere Interventionen, wie die mediterrane Ernährung,⁷ Raucherentwöhnung,⁸ und die lipidsenkende Therapie mit Statinen,⁹ haben direkte Beweise, die eine vorbeugende Wirkung gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen belegen.

Dies hat die Leitlinienausschüsse dazu veranlasst, die Verwendung von Pflanzensterinen/Stenolen entweder zu meiden oder nur begrenzt zu empfehlen. In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von 2016 zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos wird Klinikern empfohlen, keine pflanzlichen Sterine/Stenole zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verwenden, da es keinen direkten Nachweis für die klinische Wirksamkeit gibt.¹⁰ In den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Europäischen Atherosklerosevereinigung (ESC/EAS) von 2019 zur Behandlung von Dyslipidämien wird vorgeschlagen, dass pflanzliche Sterine/Sterole bei einigen Patientengruppen in Betracht gezogen werden könnten (siehe unten).⁶

Beobachtungsstudien, die den Plasmaspiegel von Pflanzensterinen als Expositionsmarker verwenden, haben gemischte Ergebnisse gezeigt. Einige berichteten über einen höheren Gehalt an Pflanzensterinen bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen als bei Menschen ohne solche Erkrankungen, während andere das Gegenteil feststellten oder überhaupt keinen Unterschied feststellten.¹¹ Eine Meta-Analyse von 17 Studien aus dem Jahr 2012 ergab keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen dem Plasmaspiegel von Pflanzensterinen und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.¹² Die Methodik variierte jedoch von Studie zu Studie. Es ist auch möglich, dass die Plasmakonzentrationen von Pflanzensterinen die Cholesterinabsorption widerspiegeln und daher die Assoziationen zwischen Plasmakonzentrationen von Pflanzensterinen und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verwirrt sind. Kürzlich wurde in einer großen Beobachtungsstudie berichtet, dass das Vorhandensein einer genetischen Variante, die sowohl die Cholesterin- als auch die Pflanzensterinaufnahme erhöht, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden war; dieses Risiko wurde nur teilweise durch den Nicht-HDL-Cholesterinspiegel erklärt, was die Autoren zu der Vermutung veranlasste, dass das Restrisiko auf eine atherogene Wirkung von Pflanzensterinen zurückzuführen sein könnte.¹³

Pflanzensterine und -stanole

Sterole und Stanole sind in der Pflanzenwelt allgegenwärtig und kommen natürlich in Obst und Gemüse vor. Sie sind am wirksamsten, wenn sie mit der Nahrung eingenommen werden, und werden kommerziell hergestellt, um Lebensmitteln zugesetzt zu werden, meist in Form von Margarine, aber auch in anderen Formen wie Joghurt. Zu den reichhaltigen natürlichen Quellen gehören Reiskleie, Avocadoöl, ursprüngliche Weizenkeime und natives Olivenöl extra.

Hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf das Gesamtcholesterin, das LDL-Cholesterin, das HDL-Cholesterin oder den TG-Spiegel scheinen keine signifikanten klinischen Unterschiede zwischen Pflanzensterinen und Stanolen zu bestehen.¹⁴

Stanole und Sterole - Wirkung auf den Cholesterinspiegel

Die Erkenntnisse zeigen, dass die Reaktion auf Stanole und Sterole von Person zu Person sehr unterschiedlich ist. Sie neigen jedoch dazu, das LDL-Cholesterin zu senken, und die Wirkung ist dosisabhängig. Der tägliche Verzehr von 2 g Pflanzensterinen oder -stanolen führt nachweislich zu einer Senkung des LDL-Cholesterinspiegels um 7-10 %.³

Es gibt Hinweise darauf, dass eine pflanzliche Ernährung im Allgemeinen mit der kardiovaskulären Gesundheit in Verbindung gebracht wird. Die Mittelmeerdiät gilt als pflanzliche Ernährung - sie schließt Fleisch, Fisch und tierische Produkte nicht vollständig aus, sondern bevorzugt pflanzliche Lebensmittel - und die Einhaltung der Mittelmeerdiät scheint das kardiovaskuläre Risiko zu verringern.⁷ Vegetarische Ernährung scheint zu niedrigeren Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterinwerten zu führen, aber offenbar auch zu niedrigeren HDL-Cholesterinwerten, was als schützend angesehen wird.¹⁵

Schlussfolgerungen zu Sterolen, Stanolen und Cholesterin

Es gibt Indizien, die den Zusammenhang zwischen der Einnahme von Sterolen und Stanolen und einer Verringerung des kardiovaskulären Risikos belegen. Sie scheinen die folgenden Schlussfolgerungen nahe zu legen:^{16 17}

• Bisherige Beobachtungen und Studien deuten darauf hin, dass Stanole und Sterole das LDL-Cholesterin bei Menschen mit normalem und mäßig erhöhtem Cholesterinspiegel senken und dass diese Wirkung dosisabhängig ist.³ Sie sind auch wirksam bei der Senkung des LDL-Cholesterinspiegels in schwereren Fällen, wie bei familiärer Hypercholesterinämie, einschließlich homozygoter Personen.¹⁸

• Statine haben eine stärkere Wirkung auf die Serumlipide als die Ernährung, was zu einer Vernachlässigung der diätetischen Manipulation geführt hat, aber Sterole können zusätzlich zu Statinen verwendet werden, um eine zusätzliche Wirkung zu erzielen.¹⁹

• Nahrungsergänzungsmittel mit pflanzlichen Sterinen/Stanolen können als Teil einer gesunden Ernährung ein wirksames Mittel zur Senkung des LDL-Cholesterins darstellen, ähnlich wie pflanzliche Sterine/Stanole, die in verschiedenen Lebensmitteln enthalten sind.^{14 20}

• Bislang gibt es keine Interventionsstudien, die eine Auswirkung der Verwendung von Pflanzensterinen/-stanolen auf "harte" Endpunkte wie die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder den Tod belegen.⁶

Weitere Vorteile der Sterole

Es gibt einige begrenzte Daten aus Beobachtungsstudien, die auf einen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Pflanzensterinen/Stanolen mit der Nahrung und einem geringeren Risiko für bestimmte Krebsarten hinweisen.²¹ Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise für eine schützende Wirkung von Pflanzensterinen und -stanolen gegen Krebs beim Menschen.

Sicherheit und Nebenwirkungen von Sterolen

Obwohl Sterole natürliche Produkte sind, die in Lebensmitteln allgegenwärtig sind, kann man nicht von ihrer Sicherheit ausgehen.

• Die Fähigkeit, den Cholesterinspiegel zu senken, ist bei Männern und Frauen ähnlich; Frauen scheinen jedoch viel anfälliger dafür zu sein, dass Stanole die Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen beeinträchtigen.

• Sterole werden nicht für schwangere oder stillende Frauen oder für Kinder unter 5 Jahren empfohlen. Dies liegt daran, dass sie nachweislich den Gehalt an Carotinoiden, einschließlich Vitamin A, das eng mit der Entwicklung des Fötus verbunden ist, verringern.²² Außerdem braucht das sich entwickelnde Gehirn Cholesterin. Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die Sicherheit einer Nahrungsergänzung mit Pflanzensterinen in der Schwangerschaft und Stillzeit zu belegen; daher wird generell davon abgeraten.

• Sitosterolämie ist eine seltene autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die mit einer hohen mütterlichen Aufnahme von Pflanzensterin und Cholesterin einhergeht. Sie führt zu einer koronaren Herzerkrankung in jungen Jahren.²³ Darüber hinaus wurde das Vorhandensein einer genetischen Variante, die zu einer erhöhten Aufnahme sowohl von Cholesterin als auch von Pflanzensterinen führt, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen in Verbindung gebracht, das durch den Serumspiegel an Nicht-HDL-Cholesterin nicht vollständig erklärbar ist.¹³ Diese Befunde haben zu Spekulationen geführt, dass Pflanzensterine tatsächlich eine pro-atherogene Wirkung haben könnten.¹¹

Empfehlungen für Patienten^{6 10}

Das NICE empfiehlt, dass Patienten nicht routinemäßig zur Einnahme von Pflanzensterinen und -stanolen zur primären oder sekundären Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen geraten werden sollte. Dies beruht auf dem Fehlen von Interventionsstudien, die eine Wirkung auf die kardiovaskuläre Morbidität oder Mortalität belegen.

Die ESC/EAS-Leitlinien 2019 verfolgen einen anderen Ansatz. Auf der Grundlage der Erkenntnisse, dass Pflanzensterine und -stanole das LDL-Cholesterin in bescheidenem Maße senken können, und des Fehlens von Beweisen für die Schädlichkeit des Verzehrs von Pflanzensterinen schlagen diese Leitlinien vor, dass mit Sterinen/Stanolen angereicherte Lebensmittel für die folgenden Personengruppen in Betracht gezogen werden können:

• Menschen mit hohen Cholesterinwerten und mittlerem oder geringem kardiovaskulärem Risiko, die nicht für eine Behandlung mit Lipidsenkern in Frage kommen.

• Menschen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, die ihre LDL-Cholesterin-Zielwerte mit Statinen nicht erreichen oder die Statine nicht verwenden können.

• Erwachsene und Kinder (über 6 Jahre) mit familiärer Hypercholesterinämie.

Diese Empfehlungen sind nicht unumstritten; die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie kritisierte ihre Aufnahme in die Liste und forderte, dass vor der Abgabe von Anwendungsempfehlungen Nachweise aus randomisierten kontrollierten Studien mit harten kardiovaskulären Endpunkten gesammelt werden sollten.¹¹

Wenn pflanzliche Stenole und Sterole tatsächlich eine schützende Wirkung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, so ist diese wahrscheinlich bescheiden. Aus pragmatischer Sicht wäre es sinnvoll, sich auf Maßnahmen zu konzentrieren, bei denen eine direkte Verringerung des kardiovaskulären Risikos nachgewiesen werden kann, wie z. B. langfristige Ernährungsumstellung, regelmäßige körperliche Betätigung, Tabakentwöhnung, Gewichtskontrolle und gegebenenfalls eine lipidsenkende medikamentöse Therapie und Blutdruckkontrolle. Manche Menschen könnten sich für die Einnahme von Pflanzensterinen und -stanolen als Ergänzung zu anderen Risikominderungsmaßnahmen entscheiden, sollten sich aber darüber im Klaren sein, dass es nur indirekte Belege für die Wirksamkeit bei der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gibt.