Lipid-regulierende Medikamente

Was sind lipidregulierende Medikamente?

Lipidregulierende Medikamente werden zur Behandlung von Dyslipidämien, vor allem von erhöhten Cholesterinwerten, eingesetzt. Hypercholesterinämie ist eine der Hauptursachen für Atherosklerose und trägt im Vereinigten Königreich zu den hohen Sterblichkeits- und Krankheitsraten aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei (CVD). Sie ist einer der drei wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (die anderen sind Rauchen und Bluthochdruck).

Patienten fragen oft, was ein "normaler" oder "gesunder" Serumcholesterinspiegel sein sollte. Leider gibt es keine klare Trennlinie zwischen einem sicheren und einem unsicheren Wert, sondern ein kontinuierliches Spektrum von niedrigem bis zu höherem Risiko, bei dem der Cholesterinspiegel einer Person im Zusammenhang mit ihren anderen kardiovaskulären Risikofaktoren interpretiert werden sollte.^{1 2}

Zur Bestimmung der absoluten Risikosenkung und damit zur Abschätzung des Umfangs des Behandlungsnutzens muss das kardiovaskuläre Ausgangsrisiko der betreffenden Person berechnet werden. Kurz gesagt: Menschen mit einem hohen kardiovaskulären Ausgangsrisiko profitieren mit größerer Wahrscheinlichkeit von einer lipidsenkenden Therapie, während Menschen mit einem niedrigen Risiko weniger wahrscheinlich von einer solchen profitieren.

Ursachen der Dyslipidämie

Siehe den separaten Artikel Hyperlipidämie.

Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Siehe die separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bewertung kardiovaskulärer Risiken.

Arten von lipidregulierenden Medikamenten

Es gibt mehrere Klassen von lipidregulierenden Medikamenten, die häufig verschrieben werden:

• Statine.

• Ezetimib.

• PCSK9-Hemmer.

• Fibrate.

• Icosapent-Äthyl.

Statine

(oder 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-Coenzym A (HMG-CoA)-Reduktase-Hemmer)

Die Statine (Atorvastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin und Simvastatin) hemmen kompetitiv die HMG-CoA-Reduktase. Statine sind bei der Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration wirksamer als andere lipidregulierende Medikamente, bei der Senkung der Triglycerid-Konzentration jedoch weniger wirksam als Fibrate.³

Wirkungsweise und Indikationen

• Kompetitive Inhibitoren des ratenlimitierenden Schritts der hepatischen Cholesterinsynthese. Bei einem verringerten Cholesterinpool in der Leber wird die Expression des LDL-Rezeptors hochreguliert, und es kommt zu einer verstärkten LDL-Aufnahme aus dem Plasma, wodurch der LDL-C-Wert im Plasma sinkt. Dies schützt vor der Entwicklung von Atheromen, und es gibt eine solide Evidenzbasis für ihren Einsatz sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention von CVD. Die relative Risikoreduktion bei der Primär- und Sekundärprävention ist in etwa gleich hoch. Da das absolute Risiko bei der Sekundärprävention per definitionem höher ist, ist der Nutzen der Statine in diesem Szenario größer als bei der Primärprävention.⁴

• Es wird angenommen, dass Statine auch nicht-cholesterinbezogene Wirkungen haben, wie die Wiederherstellung/Verbesserung der Endothelfunktion und entzündungshemmende Eigenschaften. Diese werden mit den Vorteilen in Verbindung gebracht, die sich ergeben, wenn nach einem akuten Myokardinfarkt, nach einer perkutanen Koronarangiographie und bei einem akuten Koronarsyndrom frühzeitig mit der Einnahme hochdosierter Statine begonnen wird.⁵

• Statine spielen eine Rolle bei der Rückbildung von Atheromen. Sie reduzieren den Lipidgehalt der Plaques und stabilisieren sie durch die Bildung von Faserkappen und Mikroverkalkungen.⁶

• Statine können auch das Risiko der Entwicklung von Vorhofflimmern verringern.⁷

Wer sollte ein Statin einnehmen?

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, Statine anzubieten:⁸

• Für alle Erwachsenen mit:
  

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte, einschließlich Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke (TIA) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (Sekundärprävention).

  • Eine monogene Lipidstörung - z. B. die familiäre Hypercholesterinämie (FH).

• Für die Primärprävention:
  

  • Alle Personen im Alter von bis zu 84 Jahren mit einem 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 10 % oder mehr, gemessen mit dem Risikobewertungsinstrument QRISK3, wenn die Maßnahmen zur Verringerung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Lebensführung unwirksam waren.

  • Alle Personen, die 85 Jahre und älter sind, allein aufgrund ihres Alters, es sei denn, Komorbiditäten, Patientenpräferenzen oder Kontraindikationen machen dies unangemessen.

  • Alle Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.

  • Alle Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD).⁹

In Gesprächen mit den Patienten sollten der Grad der Risikominderung sowie mögliche Schäden und Nebenwirkungen erörtert werden, um eine fundierte Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Entscheidungshilfen für Patienten, wie die vom NICE erstellte, können dabei hilfreich sein.¹⁰

Das NICE empfiehlt eine "systematische Strategie zur Identifizierung von Personen, die wahrscheinlich ein hohes Risiko haben, an einer CVD zu erkranken", und eine kontinuierliche Überprüfung dieses Risikos bei Personen über 40 Jahren - womit es im Wesentlichen ein Screening der Bevölkerung auf das CVD-Risiko befürwortet.¹¹

Lipidstörungen sind ein frühes Merkmal des Typ-2-Diabetes, aber es bedarf weiterer Forschung, um das Risiko-Nutzen-Verhältnis bei Personen mit geringem CVD-Risiko zu klären;¹² Das NICE empfiehlt derzeit, Menschen mit Typ-2-Diabetes nur dann Statine zur Primärprävention anzubieten, wenn ihr kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko 10 % oder mehr beträgt.

Intensität der lipidsenkenden Therapie³

• Gering dosierte Statine bewirken eine LDL-C-Senkung von 20-30 %.

• Statine mittlerer Intensität bewirken eine LDL-C-Senkung um 31-40 %.

• Hochwirksame Statine bewirken eine LDL-C-Senkung von über 40 %.

Hohe Intensität:

• Atorvastatin 20 mg täglich (43%ige Senkung des LDL-Cholesterins); 40 mg (49%); 80 mg (55%).

• Rosuvastatin 10 mg (43 %); 20 mg (48 %); 40 mg (53 %).

• Simvastatin 80 mg (42%):

  • Simvastatin 80 mg wird wegen des erhöhten Risikos einer Myopathie nicht empfohlen.

  • Simvastatin 80 mg sollte nur bei Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie und hohem Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen in Betracht gezogen werden, die ihre Behandlungsziele mit niedrigeren Dosen nicht erreicht haben, wenn der Nutzen voraussichtlich die potenziellen Risiken überwiegt.

• Atorvastatin mit Ezetimib 10 mg: 10 mg (52%); 20 mg (54%); 40 mg (57%); 80 mg (61%).

Mittlere Intensität:

• Atorvastatin 10 mg (37%).

• Fluvastatin 80 mg (33%).

• Rosuvastatin 5 mg (38%).

• Simvastatin 20 mg (32%); 40 mg (37%).

Niedrige Intensität:

• Fluvastatin 20 mg (21%); 40 mg (27%).

• Pravastatin 10 mg (20%); 20 mg (24%); 40 mg (29%).

• Simvastatin 10 mg (27%).

Baseline-Tests vor Beginn einer lipidmodifizierenden Therapie¹³

Führen Sie die folgenden Basis-Bluttests durch, um sicherzustellen, dass die Behandlung zur Lipidmodifikation für die betreffende Person geeignet ist:

• Kreatinkinase (CK): Fragen Sie die Person, ob sie anhaltende, generalisierte, unerklärliche Muskelschmerzen hat (unabhängig davon, ob diese mit einer früheren Lipidsenkungstherapie in Verbindung stehen oder nicht). Falls vorhanden, CK-Spiegel messen:

  • Wenn der CK-Wert erhöht ist, aber weniger als das Fünffache der oberen Normgrenze beträgt, sollte eine lipidsenkende Behandlung eingeleitet werden.

  • Liegt der CK-Wert um das Fünffache oder mehr über dem oberen Grenzwert, messen Sie ihn nach 7 Tagen erneut. Liegt der Wert immer noch um das Fünffache über dem oberen Grenzwert, sollten Sie sich an einen Spezialisten wenden (z. B. an eine Lipidklinik).

  • Messen Sie die CK nicht bei asymptomatischen Personen, die für eine Statinbehandlung in Frage kommen.

• Leberfunktionstests (Alanin-Aminotransferase oder Aspartat-Aminotransferase):

  • Wenn diese Ergebnisse abnormal sind, führen Sie weitere Untersuchungen durch, um die Ursache für die abnormalen Testergebnisse zu ermitteln (z. B. nichtalkoholische Fettlebererkrankung).

  • Schließen Sie nicht routinemäßig Menschen von der Behandlung aus, deren Leberenzymwerte zwar erhöht sind, aber weniger als das Dreifache der oberen Normgrenze betragen.

• Nierenfunktion (einschließlich geschätzter glomerulärer Filtrationsrate):

  • Eine chronische Nierenerkrankung schließt die Einnahme eines Lipidsenkers nicht aus.

  • Je nach Stadium der CKD werden jedoch bestimmte Dosierungen empfohlen.

• HbA1c: zur Diagnose von Diabetes mellitus.

• Schilddrüsenstimulierendes Hormon:

  • Hypothyreose (primär oder sekundär) ist eine anerkannte Ursache für Dyslipidämie.

  • Eine unbehandelte Hypothyreose erhöht das Risiko einer Statin-induzierten Myopathie.

Nebeneffekte³

Statine sind in der Regel gut verträglich. Zu den Nebenwirkungen können Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Verdauungsstörungen oder Veränderungen der Stuhlgewohnheiten gehören. Zu den wichtigen, aber selteneren Nebenwirkungen gehören:

Auswirkungen auf die Muskeln^{4 14}

• Die wichtigste unerwünschte Wirkung dieser Medikamente ist die Myalgie, die durch Muskel- und Sehnenschmerzen, Steifheit, Muskelschwäche und Krämpfe gekennzeichnet ist. In Beobachtungsstudien sind 10-15 % der Patienten, die Statine einnehmen, davon betroffen. Diese Symptome treten jedoch auch in der Allgemeinbevölkerung auf, insbesondere mit zunehmendem Alter, und neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass sie in vielen Fällen nicht direkt auf die Statine zurückzuführen sind. In randomisierten kontrollierten Studien, bei denen die Patienten nicht wissen, ob sie ein Statin oder ein Placebo einnehmen, sind die Muskelsymptome in den Statin- und Placebogruppen nur geringfügig oder gar nicht verstärkt.¹⁵

• Dies wurde auch auf individueller Patientenebene untersucht: Die StatinWISE-Studie untersuchte die Wirkung von Statinen auf Muskelsymptome bei Personen, die Statine aufgrund von Muskelsymptomen abgesetzt hatten oder deren Absetzen in Erwägung zogen. Die Teilnehmer erhielten nacheinander Atorvastatin und dann Placebo, wobei sie nicht wussten, welches Medikament sie einnahmen.¹⁶

• Die durch Statine induzierte Myopathie umfasst ein Spektrum, das von einem asymptomatischen Anstieg der Serum-Kreatinkinase (CK) über Myalgie und Myositis bis hin zur Rhabdomyolyse reicht. Die Rhabdomyolyse ist selten (0,1-0,3 pro 10.000 Behandlungsjahre), aber potenziell lebensbedrohlich.

• Die durchschnittliche Behandlungsdauer vor dem Auftreten der Symptome beträgt sechs Monate. Muskelsymptome, die bei einem Patienten auftreten, der über mehrere Jahre Statine eingenommen hat, sind wahrscheinlich nicht auf die Medikamente zurückzuführen.

• Das Risiko einer Myopathie ist erhöht bei:
  

  • Grundlegende Muskelerkrankungen.

  • Multisystemerkrankungen (z. B. Diabetes).

  • Nieren- oder Leberfunktionsstörungen.

  • Unbehandelte Hypothyreose.

  • Kräftige Bewegung.

  • Interkurrente Krankheit.

  • Größere Operation oder Trauma.

  • Alkoholmissbrauch.

  • Alter über 70 Jahre.

  • Gemeinsame Verschreibung mit anderen lipidsenkenden Arzneimitteln.

  • Myopathie in der Vorgeschichte unter Einnahme eines Lipidsenkers.

  • Mitverschreibung von Arzneimitteln, die das Cytochrom P450 CYP3AE hemmen (z. B. Fibrate, Nikotinsäure, Kalziumkanalblocker, Ciclosporin, Amiodaron, Makrolid-Antibiotika, Azol-Antimykotika, Proteasehemmer, Warfarin).

  • Diät - Verzehr von Grapefruit (Simvastatin, Atorvastatin und Lovastatin) oder Cranberry-Saft (Fluvastatin).

• Genetische Faktoren, wie z. B. Polymorphismen in Cytochrom-P450-Isoenzymen, die das Risiko einer Statin-induzierten Myopathie erhöhen, werden zunehmend identifiziert und könnten in Zukunft an Bedeutung gewinnen.¹⁷

• NICE empfiehlt, wenn unerklärliche Muskelsymptome (wie Schmerzen, Empfindlichkeit oder Schwäche) auftreten:¹³

  • Prüfen Sie den Kreatinkinase (CK)-Wert.

  • Brechen Sie die Behandlung mit Statinen sofort ab, wenn die Muskelsymptome unerträglich sind oder wenn der CK-Wert das Fünffache oder mehr der oberen Normgrenze beträgt.

  • Treten Muskelschmerzen auf, obwohl die Statin-Behandlung zuvor mehr als 3 Monate lang gut vertragen wurde, sollten Sie andere mögliche Ursachen für die Myalgie und den erhöhten CK-Wert abklären, z. B. starke körperliche Aktivität, Hypothyreose, Infektionen, kürzliche Traumata und Drogen- oder Alkoholmissbrauch.

  • Wenn andere unerwünschte Wirkungen gemeldet werden, besprechen Sie mit der betroffenen Person die folgenden möglichen Strategien:

    • Absetzen der Statinbehandlung und erneuter Versuch, wenn die Symptome abgeklungen sind, um zu prüfen, ob die Symptome mit der Statineinnahme zusammenhängen, oder

    • Wechsel zu einem anderen hochdosierten Statin oder Ezetimib oder

    • Überweisung an einen Spezialisten für FH, der eine Behandlung mit einem Gallensäure-Sequestrant (Harz) oder einem Fibrat in Betracht zieht.

Hepatotoxizität
Sie ist selten, dosisabhängig und in der Regel reversibel. Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, die erhöhte Transaminasen ohne klinische Relevanz oder eine stabile Lebererkrankung haben, sollten Statine nicht verweigert werden - die Entscheidung sollte individuell getroffen werden.

Statin-induzierter Diabetes
Beobachtungsstudien und Metaanalysen haben einen anerkannten Zusammenhang zwischen der Einnahme von Statinen und dem Auftreten von Diabetes gezeigt. Dieses Risiko ist relativ gering: Bei etwa 1 von 200 Personen, die fünf Jahre lang mit Statinen behandelt werden, tritt ein auf Statine zurückzuführender neu auftretender Diabetes auf.¹⁸ Man nimmt an, dass der Mechanismus mit Insulinresistenz und Insulinsekretion zusammenhängt. Die derzeitigen Erkenntnisse deuten darauf hin, dass dieses Risiko durch die positiven Auswirkungen der Statine auf die Hyperlipidämie bei weitem aufgewogen wird.¹⁹

Ziele

In den aktuellen NICE-Leitlinien wird kein absoluter Lipidzielwert empfohlen, wohl aber eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins um 40 % oder mehr nach dreimonatiger Behandlung mit Statinen.⁸

Die Erstbehandlung zur Primärprävention sollte mit Atorvastatin 20 mg erfolgen. Wenn eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins um 40 % oder mehr nicht erreicht wird, sollte gemeinsam mit dem Patienten untersucht werden, ob die Medikamente, die Ernährung und der Lebensstil eingehalten werden. Wenn diese Punkte ausreichend berücksichtigt wurden, kann die Atorvastatin-Dosis erhöht werden.

Die Erstbehandlung zur Sekundärprävention sollte mit Atorvastatin 80 mg erfolgen, es sei denn, es bestehen potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, ein hohes Risiko für unerwünschte Wirkungen oder der Patient wünscht etwas anderes; in diesem Fall kann eine niedrigere Anfangsdosis verwendet werden.

In einer Studie wurde berichtet, dass die Patienten dieses Ziel zwar anfangs erreichten, dass es sich aber im Laufe der Zeit abschwächte, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass Patienten und Ärzte Probleme mit der Einhaltung intensiver Therapien hatten.²⁰

Einleitung und Überwachung der Behandlung

Die Wahl eines Statins⁸
Vor Beginn einer lipidmodifizierenden Therapie zur Primärprävention von CVD sollte eine Blutuntersuchung zur Erstellung eines vollständigen Lipidprofils durchgeführt werden (Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Nicht-HDL-Cholesterin und Triglyceride).

• Das NICE empfiehlt derzeit Atorvastatin 20 mg täglich als Mittel der ersten Wahl für die Primärprävention und Atorvastatin 80 mg täglich für die Sekundärprävention.

• Wo dies nicht toleriert wird, werden Alternativen vorgeschlagen:
  

  • Dosisreduzierung des Statins.

  • Umstellung auf ein alternatives Statinpräparat.

Biochemie⁸

• Überprüfen Sie vor Behandlungsbeginn Lipide, LFTs, HbA1c, Nierenfunktion und TSH (falls nicht bereits geschehen). Nüchternproben für Lipide sind nicht erforderlich.

• Wenn die LFTs abnormal sind, sollten weitere Tests durchgeführt werden, um die Ursache festzustellen (z. B. eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung). Leberenzyme, die bis zum Dreifachen des oberen Grenzwerts der Norm liegen, schließen eine Statineinführung nicht aus.

• Schließen Sie alle sekundären Ursachen einer Hypercholesterinämie aus (z. B. übermäßiger Alkoholkonsum, Hypothyreose) oder sorgen Sie, falls vorhanden, für eine optimale Behandlung, bevor Sie mit einer spezifischen lipidsenkenden Therapie beginnen.

• There is no need to measure CK prior to initiating statin therapy unless the patient is complaining of generalised muscle pains. If the CK is >5 times upper limit of normal, re-test after seven days. If the level remains >5 times the upper limit of normal, do not prescribe a statin. If CK is raised but <5 times the upper limit of normal, prescribe a statin, but in the lower-dose range.

• Messen Sie CK, wenn ein Patient während der Einnahme von Statinen über Muskelschmerzen, Empfindlichkeit oder Schwäche berichtet.

• Die CK sollte nicht routinemäßig überwacht werden, es sei denn, dies ist klinisch angezeigt:²¹
  

  Wo CK ist:

  Normal: Dies ist eine Myalgie. Setzen Sie ein Statin fort, wenn die Symptome erträglich sind und nicht fortschreiten. Bei Unverträglichkeit bieten Sie dem Patienten die Möglichkeit, das Statin abzusetzen und bei Besserung der Symptome wieder aufzunehmen, die Dosis zu verringern oder auf ein Statin mit geringerer Wirkstoffkonzentration umzusteigen.

  Raised but <10 x upper limit of normal (ULN): this is myositis. NICE recommends stopping statin therapy if the CK is five times the upper limit of normal or greater. If below this level, statins can be continued if symptoms are tolerable or stopped and consider alternatives if not. Where muscular symptoms or raised CK continue to persist despite statin cessation, refer for electromyography and/or muscle biopsy.

  >10 x ULN: Dies ist eine Rhabdomyolyse. Die Statintherapie sollte abgesetzt werden. Seien Sie in dieser Situation, in der der Patient braunen Urin hat, klinisch verdächtig. Überprüfen Sie die Nierenfunktion und das Myoglobin im Urin. Ein alternativer Lipidsenker sollte in Betracht gezogen werden und eine erneute Behandlung mit Statinen nur nach einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Analyse.

• Liegt der CK-Wert unter dem 10-fachen des oberen Grenzwertes, kann eine niedrige Dosis des gleichen oder eines anderen Statins versucht werden. Wenn die Myalgie zurückkehrt, kann eine Ezetimib-Monotherapie versucht werden. Ezetimib kann auch mit einem niedrig dosierten Statin kombiniert werden, um die angestrebten Cholesterinwerte zu erreichen.²²

• Wiederholen Sie die LFTs nach drei Monaten der Behandlung, nach einem Jahr und bei Anzeichen oder Symptomen von Hepatotoxizität. Nicht wiederholen, es sei denn, dies ist klinisch angezeigt:
  

  • A rise in aspartate transaminase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) <3 x ULN - relatively common, reported in 1-2% of patients and usually occurs in the first three months. Do not routinely stop statin treatment at this level.

  • Ein Anstieg der Transaminasen >3 x ULN - setzen Sie das Statin vorübergehend ab, bevor Sie es erneut einnehmen, oder reduzieren Sie die Dosis unter genauerer Überwachung.

Erreichen der Lipidziele^{8 23}

• Bei Personen, die ein hochdosiertes Statin einnehmen, sollte nach dreimonatiger Behandlung (sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention) ein vollständiges Lipidprofil gemessen werden, wobei das Ziel eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins um mehr als 40 % sein sollte.

• Vergessen Sie nicht die Konkordanz. Viele Patienten setzen die Einnahme von Statinen innerhalb eines Jahres ganz ab oder nehmen sie in einer geringeren als der vorgeschriebenen Dosis ein. Statine müssen langfristig (über Jahre) eingenommen werden, um den größtmöglichen Nutzen zu erzielen. Ein Cochrane-Review, der sich mit der Verbesserung der Konkordanz bei der Einnahme lipidsenkender Medikamente befasste, kam zu dem Ergebnis, dass eine Intensivierung der Patientenintervention die Compliance sowohl kurz- als auch langfristig verbessert. Zu den wirksamen Maßnahmen gehörten elektronische Erinnerungshilfen, von Apothekern geleitete Interventionen, die Schulung von Patienten durch medizinisches Fachpersonal, verbesserte Patienteninformationen und -aufklärung, telefonische Erinnerungshilfen und die Vereinfachung von Medikamentenregimen.²⁴

Beratung für Patienten²³

Eine gute Patienteninformation und -aufklärung verbessert die Therapietreue. Zu den wichtigen Botschaften, die vermittelt werden müssen, gehören:

• Diese Medikamente verringern das kardiovaskuläre Risiko. Im Falle der Primärprävention behandeln wir keine etablierte Krankheit, und die Risikowahrnehmung des Einzelnen wird die Wahrscheinlichkeit verändern, dass er die medikamentöse Therapie wie vorgeschrieben einnimmt.

• Bieten Sie klare Informationen über das absolute Risiko einer Person für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und über den absoluten Nutzen und Schaden einer Intervention über einen Zeitraum von 10 Jahren. Entscheidungshilfen sind verfügbar.¹⁰

• Diese Arzneimittel müssen als Dauermedikamente eingenommen werden. Werden sie abgesetzt, geht der Nutzen verloren.

• Schwerwiegende Nebenwirkungen sind unwahrscheinlich, aber wenn Muskelschmerzen oder -schwäche auftreten, sollte dies sofort dem Arzt mitgeteilt werden.

• Diese Arzneimittel können vielfältige Wechselwirkungen haben, sowohl mit verschriebenen Medikamenten als auch mit frei verkäuflichen Mitteln (z. B. Johanniskraut) und Nichtarzneimitteln (z. B. Grapefruitsaft). Lassen Sie sich immer beraten.

• Nehmen Sie Statine nachts ein, da sie dann eine etwas stärkere Wirkung haben.

Statine bei Kindern¹³

NICE empfiehlt, bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie bis zum Alter von 10 Jahren den Einsatz von lipidmodifizierenden Medikamenten zu erwägen. Dabei sollte Folgendes in Betracht gezogen werden:

• Alter.

• Alter des Auftretens einer koronaren Herzkrankheit in der Familie.

• Vorhandensein anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, einschließlich ihrer LDL-C-Konzentration.

Die Behandlung sollte von einem Facharzt eingeleitet werden.

Studien deuten darauf hin, dass es bei der Behandlung mit Statinen nur wenige unerwünschte Wirkungen gibt.²⁵

Ezetimib²³

NICE empfiehlt, Ezetimib zur Behandlung von Erwachsenen mit primärer heterozygoter familiärer oder nicht-familiärer Hypercholesterinämie unter den folgenden Umständen einzusetzen:²⁷

• Wenn Statine kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.

• In Verbindung mit einem Statin, wenn der TChol- oder LDL-C-Serumspiegel durch die anfängliche Statintherapie nicht angemessen kontrolliert wird (nach angemessener Dosistitration oder weil die Dosistitration durch Unverträglichkeiten eingeschränkt ist) und wenn eine Umstellung der anfänglichen Statintherapie auf ein alternatives Statin erwogen wird.

Wenn die Ezetimbe-Monotherapie den LDL-C-Wert nicht ausreichend senkt, kann Bempedoesäure hinzugefügt werden.²⁸

PCSK9-Hemmer

Dabei handelt es sich um eine neue Klasse von Arzneimitteln, die auf Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9), einen wichtigen Regulator des Cholesterinmechanismus, einwirken. Derzeit stehen zwei monoklonale Antikörper, Alirocumab und Evolocumab, zur Verfügung, die die PCSK9-Aktivität verringern, sowie ein Medikament mit kleiner interferierender RNA (siRNA), Inclisiran, das die hepatische Übersetzung von PCSK9 hemmt.

Das NICE hat die Verwendung von Alirocumab und Evolocumab nur in den folgenden Situationen genehmigt:^{29 30}

• Sekundärprävention von CVD bei nicht-familiärer Hypercholesterinämie oder Dyslipidämie, wenn trotz maximaler lipidsenkender Behandlung die LDL-C-Konzentration dauerhaft über 4,0 mmol/L liegt (oder über 3,5 mmol/L bei Personen mit sehr hohem CVD-Risiko).

• Primär- oder Sekundärprävention bei heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, wenn trotz maximaler lipidsenkender Behandlung die LDL-C-Konzentration in der Primärprävention dauerhaft über 5,0 mmol/L bzw. in der Sekundärprävention über 3,5 mmol/L liegt.

Das NICE hat Inclisiran nur für die Sekundärprävention von CVD zugelassen, und auch nur dann, wenn die LDL-C-Konzentration trotz einer maximal verträglichen lipidsenkenden Therapie (d. h. maximal verträgliche Statine mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien oder andere lipidsenkende Therapien, wenn Statine nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind) dauerhaft 2,6 mmol/L oder mehr beträgt.³¹

Fibrate³

NICE empfiehlt nicht, Fibrate routinemäßig zur Primär- oder Sekundärprävention von CVD oder für Menschen mit CKD, Typ-1- oder Typ-2-Diabetes einzusetzen.⁸

Die Fibrate (Bezafibrat, Ciprofibrat, Fenofibrat und Gemfibrozil) wirken hauptsächlich durch eine Senkung der Serumtriglyceride.

• Sie werden in der primären CVD-Prävention nur selten eingesetzt, und bei den meisten anderen Dyslipidämien sind Fibrate durch Statine ersetzt worden.¹

• Sie wirken in der Leber, um die Cholesterinsynthese zu vermindern, die Sekretion von Lipoproteinen sehr geringer Dichte (VLDL) zu verringern und die Entfernung von VLDL aus dem Blut zu erhöhen, was zu einer Senkung der TG im Plasma (um 30-50%) und in geringerem Maße zu einer Senkung des Plasmacholesterins (TChol und LDL) um 0-30% führt. Sie erhöhen das HDL-Plasma (um 2-20%), indem sie die Gentranskription von ApoA-I und ApoA-II steigern.

• Die Nachweise für die Wirksamkeit bei der Behandlung des kardiovaskulären Risikos und für die Sicherheit sind weniger stichhaltig als bei den Statinen: In Studien wurde eine signifikante Lipidsenkung nachgewiesen, die sich jedoch nicht unbedingt in signifikanten klinischen Vorteilen niederschlug.

Fibrate sollten im Allgemeinen nicht in der Primärversorgung verabreicht werden, können aber in der Sekundärversorgung in Betracht gezogen werden.

Hypoalbuminämie, Gallenblasenerkrankungen, nephrotisches Syndrom und Lichtempfindlichkeit gegenüber Fibraten.

Vorsichtsmaßnahmen

Wie bei den Statinen ist die Myotoxizität die wichtigste unerwünschte Wirkung dieser Medikamentenklasse. Das Risiko wird erhöht durch:

• Gleichzeitige Behandlung mit Statinen (CK-Werte >10 x ULN treten bei etwa 1 von 1.000 Personen unter einer Kombinationstherapie auf).

• Gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin.

• Niereninsuffizienz (vor Beginn der Behandlung die U&E-Werte überprüfen).

• Älteres Alter.

• Weibliches Geschlecht.

Nebeneffekte

Dazu gehören:

• Myopathie und Rhabdomyolyse - das Risiko ist bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöht.

• Magen-Darm-Nebenwirkungen - häufiger.

• Überempfindlichkeitsreaktion (Urtikaria, Pruritus, lichtempfindlicher Hautausschlag).

Icosapent-Äthyl³²

Icosapent ethyl ist eine gereinigte Zubereitung der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure. Das NICE hat es als Option für die Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen empfohlen, die ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben , Statine einnehmen , erhöhte Nüchterntriglyceride (1,7 mmol/l oder mehr) und LDL-C-Werte zwischen 1,04 mmol/l und 2,60 mmol/l haben.

Icosapent ethyl ist auch für die Primärprävention bei Menschen mit Diabetes und einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor zugelassen. Das NICE hat es nicht für die Primärprävention empfohlen, aber es kann als Sekundärprävention bei Menschen mit Diabetes und etablierter kardiovaskulärer Erkrankung eingesetzt werden.

Klinische Studien deuten darauf hin, dass icosapent ethyl das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Personen mit erhöhten Nüchterntriglyceriden (1,7 mmol/L oder mehr), die Statine einnehmen, im Vergleich zu Placebo verringert. An der Studie nahmen nur Personen mit LDL-C-Werten über 1,04 mmol/L und unter oder gleich 2,60 mmol/L teil.

icosapent ethyl kann nur von Personen eingenommen werden, die ein Statin einnehmen. Menschen, die keine Statine einnehmen können, fallen nicht unter die Genehmigung für das Inverkehrbringen von icosapent ethyl, so dass das NICE in diesem Bereich keine Empfehlungen ausgesprochen hat.

Zusätzliche lipidregulierende Medikamente

Andere lipidregulierende Medikamente werden wahrscheinlich nicht in der Primärversorgung eingesetzt, können aber gelegentlich in Lipidkliniken der Sekundärversorgung verwendet werden. Dazu gehören:

• Colestyramin und Colestipol.

• Nikotinsäure und Acipimox.

• Omega-3-Fischöle.

Hinweis: NICE empfiehlt diese Medikamente nicht für die Primär- oder Sekundärprävention von CVD oder für Menschen mit CKD, Typ-1- oder Typ-2-Diabetes.⁸