Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

Eine Lippen- und/oder Gaumenspalte (CLP) ist eine relativ häufige, nicht lebensbedrohliche Anomalie, die erhebliche Auswirkungen auf die mütterliche Bindung haben kann. Ihre Ätiologie ist komplex: Sie kann isoliert auftreten, aber auch mit einem chromosomalen oder teratogenen Syndrom verbunden sein - man geht davon aus, dass bei etwa 30 % aller Patienten mit CLP ein assoziiertes Syndrom vorliegt.

Obwohl die CLP in den Industrieländern keine Hauptursache für die Sterblichkeit ist, kann sie in Gegenden, in denen die Gesundheitsversorgung unzureichend ist, zu schlechter Ernährung, Gedeihstörungen und einer Beeinträchtigung des Überlebens führen. CLP ist eine der Hauptursachen für Morbidität in Gegenden, in denen eine korrigierende Operation nicht möglich ist. Zusätzlich zu den Problemen beim Sprechen und Hören können die Kinder auch sozial stigmatisiert werden.¹

Die Defekte bei der CLP entstehen sehr früh in der Embryonalentwicklung, und man geht von einer komplexen Ätiologie aus, bei der genetische und Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Die isolierte CLP folgt keinem einfachen mendelschen Vererbungsmuster, obwohl ein geringes Rückfallrisiko besteht.²

Epidemiologie

Inzidenz

• Bei den häufigsten Formen der CLP sind die Gewebeebenen oberhalb der Lippe bis zu den Nasenlöchern und dem Gaumen gestört (harter und weicher Gaumen können betroffen sein). Meist sind nur die Oberlippe und/oder der Gaumen betroffen. Sehr selten können auch andere Teile des Gesichts betroffen sein.

• 70 % treten isoliert auf, d. h. ohne Zusammenhang mit einer anderen Anomalie oder einem anderen Syndrom.

• Die Inzidenz scheint in den letzten dreißig Jahren zurückgegangen zu sein. Eine epidemiologische Studie aus dem Jahr 2012 untersuchte 30 Länder im Zeitraum 2002 bis 2006 und ergab eine weltweite Inzidenz von etwa 0,8/1.000 Lebendgeburten, also etwa die Hälfte der in der älteren Literatur angegebenen Raten.³

• CLP kommt häufiger in asiatischen Bevölkerungsgruppen und bei amerikanischen Ureinwohnern vor, wobei letztere in der älteren Literatur eine Inzidenz von 3,6/1.000 aufweisen.

• CLP ist bei Afroamerikanern weniger häufig - etwa halb so häufig wie in Europa.

• Eine Lippenspalte (mit oder ohne Gaumenspalte) kommt häufiger bei Männern vor.

• Allein die Gaumenspalte ist bei Frauen häufiger und macht etwa ein Drittel der Fälle aus.

• Eine Lippenspalte allein kann einen stärkeren genetischen Zusammenhang aufweisen als eine Gaumenspalte (mit oder ohne Lippenspalte).

Risikofaktoren

Es wird angenommen, dass es sich dabei um eine Mischung aus genetischen und umweltbedingten/teratogenen Faktoren bei nicht-syndromalen CLP handelt. Es ist bekannt, dass eine Planung vor der Schwangerschaft einen schützenden Effekt hat, obwohl es mehrere mögliche Quellen für eine Verzerrung dieser Beobachtung gibt.

Genetische Faktoren

Ein einfacher Mendelscher Erbgang ist nicht nachweisbar, und die genetische Prädisposition kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein, was wiederum von Umweltfaktoren beeinflusst wird. Es wurden mehrere assoziierte genetische Loci identifiziert:⁴

• Wenn beide Elternteile nicht betroffen sind, aber ein Kind mit einer Spalte haben, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass das zweite Kind ebenfalls betroffen ist, bei 2-8 %.

• Wenn ein Elternteil eine Spaltbildung hat, liegt das Risiko einer Spaltbildung beim Kind bei jeder Schwangerschaft bei 4-6 %.

• Wenn die Spalte nicht mit einem Syndrom assoziiert ist, gibt es ein assoziiertes Gen: Genvarianten des Interferon-Regulationsfaktors 6 können ein Risiko für eine isolierte CLP darstellen. Dies kann bei etwa 15 % der Patienten festgestellt werden.⁵

Umweltfaktoren

• Es ist bekannt, dass die Einnahme bestimmter Arten von Medikamenten während der Schwangerschaft ein Risiko darstellt, z. B. Phenytoin, Isotretinoin, Natriumvalproat, Benzodiazepine und Kortikosteroide.

• Mütterliches Rauchen, sowohl im ersten Trimester als auch in der Periode der Empfängnis, ist mit einem erhöhten Risiko verbunden.^{1 6}

• Der mütterliche Alkoholkonsum im ersten Trimester, insbesondere das Trinken im Übermaß, ist ein Risikofaktor.⁷

• Die Rolle der Folsäure ist umstritten: Ernährungsbedingte Faktoren wie Folsäuremangel wurden als Risiko genannt, aber Studien über die Auswirkungen einer Vitaminsupplementierung sind nach wie vor umstritten, und es gibt einige Hinweise auf die Bedeutung eines Mangels an anderen Nährstoffen wie Zink und Cholesterin.^{8 9 10}

• Die Forscher haben auch darauf hingewiesen, dass es wichtig sein könnte, mögliche Zusammenhänge mit mütterlicher Fettleibigkeit, Stress, Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und Infektionen zu untersuchen.

Embryologie

• Die Lippe hat sich in der Regel mit 5-6 Wochen intrauterin gebildet.¹¹

• Mit 10 Wochen hat sich der Gaumen gebildet.

• Die Spalte kann durch hochauflösenden Ultraschall in der 20. Schwangerschaftswoche festgestellt werden.

• Ansonsten wird die Diagnose nach der Geburt gestellt.

Präsentation²

Lippenspalte allein

Wenn die Spalte nur die Lippe und nicht den Gaumen betrifft, spricht man von einer Lippenspalte.

• Es kann eine kleine Lücke in der Lippe vorhanden sein (vollständige Spalte), wobei der Spalt vom Philtrum zum Nasenloch verläuft.

• Es kann auch nur eine Vertiefung vorhanden sein (partielle oder unvollständige Spaltung).

• Eine Lippenspalte kann ein- oder beidseitig sein.

• Sie ist auf eine fehlende Fusion des Oberkiefer- und des mittleren Nasenfortsatzes beim sich entwickelnden Fötus zurückzuführen.

• Eine partielle Spalte kann so klein sein, dass sie als Mikroformspalte angesehen wird. Dies kann den Orbicularis-oris-Muskel beeinträchtigen und eine Rekonstruktion erfordern. Selbst wenn der Defekt geringfügig aussieht, sollten Babys von einem Kraniofazialchirurgen untersucht werden.

Gaumenspalte (mit oder ohne Lippenspalte)

• Eine Gaumenspalte entsteht, wenn die beiden Platten an der Schädelbasis, die den harten Gaumen bilden, nicht miteinander verschmelzen.

• Die Spalte liegt also zentral im Gaumen, und das Gaumensegel ist in der Regel ebenfalls gespalten.

• In den meisten Fällen liegt auch eine Lippenspalte vor.

• Bei einer vollständigen Gaumenspalte sind sowohl der harte als auch der weiche Gaumen betroffen. Es kann jedoch auch nur der weiche Gaumen betroffen sein, wenn er als Loch im Gaumendach erscheint.

• Auch das Gaumenzäpfchen ist in der Regel gespalten, da die Gaumenfortsätze, die den weichen Gaumen in der Gebärmutter bilden, versagen.

• Es kann eine submuköse Gaumenspalte auftreten, die nur ein gespaltenes Gaumenzäpfchen, eine Furche entlang des weichen Gaumens und eine Kerbe an der Rückseite des harten Gaumens aufweist.

• Das Loch im Dach des Mundes verbindet die Mundhöhle mit der Nasenhöhle. Wenn der Defekt nicht korrigiert wird, verändert sich dadurch die Resonanz der Stimme. Außerdem kommt es zu Störungen der Artikulation, da der Gaumen an der Produktion von Sprachlauten beteiligt ist.

Präsentation

• Eine Lippenspalte zeigt sich durch eine deutliche Lücke in der Lippe des Neugeborenen - in der Regel ist die Oberlippe betroffen.

• Eine weitere Inspektion und das Abtasten (unbedingt erforderlich, da die Schleimhaut über der Gaumenspalte intakt sein kann) des Gaumens kann auch eine Spaltung des harten und/oder weichen Gaumens ergeben. Das Neugeborene kann Schwierigkeiten bei der Flaschennahrung haben, da es nicht in der Lage ist, ein ausreichendes Vakuum zu erzeugen. Die meisten Säuglinge können jedoch gestillt werden.

• Es gibt spezielle Sauger und Flaschen, mit denen die Milch in den hinteren Teil des Rachens geleitet wird. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung einer Zahnplatte zur Abdichtung des Gaumens.

• Es kann zu einer geringen Gewichtszunahme kommen, aber wenn der Defekt korrigiert wird, holen die Kinder in der Regel bis zum Alter von 6 Monaten auf.

Differentialdiagnose

Bei der Diagnosestellung geht es in erster Linie darum, syndromale Fälle (etwa ein Drittel) von isolierten Fällen zu unterscheiden und das Ausmaß eines damit verbundenen Gaumendefekts zu bestimmen.

Zu den assoziierten Syndromen gehören:

• Apert-Syndrom.¹²

• Goldenhar-Syndrom.¹³

• DiGeorge-Syndrom: Es handelt sich um eine Unterentwicklung des dritten und vierten Rachenraums. Das Syndrom ist häufig mit angeborenen Herzfehlern, Anomalien der großen Blutgefäße um das Herz herum, einer fehlenden Entwicklung der Speiseröhre, Anomalien der Gesichtsstrukturen und Hypoparathyreoidismus verbunden. In den meisten Fällen handelt es sich um einen Defekt auf Chromosom 22.

• Kolobom, Herzfehler, Atresiachoanae, eingeschränktemWachstum und Entwicklung, Genitalhypoplasie, Ohranomalien/Taubheit(CHARGE-Syndrom).¹⁴

• 3q29 Mikrodeletionssyndrom.¹⁵

• Pierre Robin Sequenz.

• Trisomie 18 (Edwards-Syndrom), Trisomie 13 (Patau-Syndrom) und Trisomie 15.

• Van-der-Woude-Syndrom.¹⁶

Nachforschungen

• Eine gründliche körperliche Untersuchung des Neugeborenen durch einen Kinderarzt ist erforderlich, um das Vorhandensein eines damit verbundenen Syndroms auszuschließen.¹⁷

• Eine Chromosomenanalyse kann erforderlich sein.

Assoziierte Krankheiten

• Frauen können ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs und primäre Hirntumore haben.

• Männer haben ein erhöhtes Risiko für primären Lungenkrebs.¹⁸

• Auch psychosoziale Probleme können mit Clefting einhergehen, insbesondere wenn sie nicht korrigiert werden. Dazu gehören Verhaltensprobleme, Ängste und Depressionen. Dies gilt insbesondere im Jugendalter, wo ältere Studien (1989) beobachteten, dass junge Menschen mit unkorrigierten Defekten ein hohes Maß an sozialer Angst und Entfremdung zeigten.^{19 20}

Verwaltung

Allgemeine Maßnahmen

Im Idealfall sollten die Patienten von einem multidisziplinären Team betreut werden, zu dem gehören:
Plastische Chirurgen, Kiefer- und Gesichtschirurgen, HNO-Ärzte, Sprachtherapeuten, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Psychologen und spezialisierte Krankenschwestern. Sie bieten Unterstützung und Behandlung, bis das Wachstum im Alter von etwa 18 Jahren abgeschlossen ist.

Chirurgische

Dies macht den größten Teil der Behandlung aus. Das Fehlen einer soliden Evidenzbasis für die Auswahl von Behandlungsprotokollen zeigt sich in einer auffallenden Vielfalt von Praktiken für die chirurgische Versorgung in Europa.

Der Ansatz ist ein Teamansatz, an dem kosmetische und kraniofaziale Chirurgen, Sprachtherapeuten, Zahnärzte, HNO-Spezialisten und Kinderärzte beteiligt sind. In der Regel sind auch Psychologen, Sozialarbeiter und Berater beteiligt, sowohl für die Eltern als auch für die Kinder.

• Der primäre Lippenverschluss wird drei Monate nach der Geburt durchgeführt, sofern das Gewicht und die Hämoglobinwerte ausreichend sind.

• Der Gaumenverschluss wird nach 6-12 Monaten durchgeführt.

• Weitere Operationen werden durchgeführt, um das Aussehen zu verbessern.

• Wenn das Zahnfleisch eine Lücke aufweist, kann ein Knochentransplantat erforderlich sein.

Jüngste Fortschritte in der fetalen (intrauterinen) Chirurgie, bei der eine fetale endoskopische Technik zum Einsatz kommt, bieten die Aussicht auf eine narbenlose Wundheilung und eine Knochenheilung ohne Kallusbildung. Dies ermöglicht ein besseres oder sogar normales Wachstum des Oberkiefers. Mit der Verbesserung der Technik verbessern sich auch die Ergebnisse für Mutter und Fötus.²¹

Komplikationen

• Chronisches Leimohr.

• Schwerhörigkeit; die Gaumenmuskeln beeinflussen das Ohr.

• Zahnkaries.

• Verschobene Zähne.

• Schlechtes Sprechen; der Grad des Problems hängt nicht von der Größe des Defekts ab. Das Sprechen ist nach der Reparatur normalerweise in Ordnung, kann aber nasal klingen.

• Lippenverformung.

• Deformierung der Nase.

Wenn unbehandelt

• Schlechte Ernährung, Gedeihstörung.

• Soziale Ausgrenzung.

• Psychische Belastung.

Prognose

Die Behandlung erstreckt sich über mehrere Jahre, während das Kind wächst und sich der Gaumen und das Gebiss entwickeln. Es ist jedoch möglich, schon früh ein normales Aussehen sowie normale Sprach- und Essgewohnheiten zu erreichen.

Prävention

Die Identifizierung veränderbarer Risikofaktoren ist der erste Schritt zur Primärprävention:

• Die Planung vor der Schwangerschaft scheint das Risiko zu verringern.

• Vorbeugende Maßnahmen könnten eine Änderung des Lebensstils der Mütter, eine verbesserte Ernährung, die Einnahme von Multivitamin- und Mineralstoffpräparaten, die Vermeidung bestimmter Drogen und Medikamente sowie eine allgemeine Sensibilisierung für soziale, berufliche und wohnungsbezogene Risikofaktoren beinhalten.²²

• Durch genetische Beratung können Hochrisikofamilien ermittelt werden. Die Forschung zu möglichen umweltbedingten Auslösern wie Grippe, hohe Gravidität, Varizelleninfektion, Medikamente und Ernährung wird fortgesetzt.

Historische Anmerkungen

• Hippokrates und Galen beschreiben in ihren Werken beide eine Lippenspalte. Damals dachte man, dass die Gaumenspalte eine Folge der Syphilis sei, und in der Tat wurde sie mit angeborener Syphilis in Verbindung gebracht.²³

• Die CLP wurde erst 1556, fast 2.000 Jahre nach Hippokrates, als angeborene Anomalie anerkannt.

• Der erste Verschluss eines weichen Gaumens wurde 1764 von dem französischen Zahnarzt Le Monier vorgenommen.

• Der erste Verschluss des harten Gaumens wurde 1834 von Dieffenbach vorgenommen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.