Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (LKGS) ist eine relativ häufige, nicht lebensbedrohliche Anomalie, die die mütterliche Bindung erheblich beeinflussen kann. Ihre Ätiologie ist komplex: Sie kann isoliert auftreten, ist aber möglicherweise mit einem chromosomalen oder teratogenen Syndrom verbunden – bei etwa 30 % aller Patienten mit LKGS wird ein assoziiertes Syndrom vermutet.

Obwohl es im entwickelten Land keine Hauptursache für Sterblichkeit ist, kann es in Gebieten mit schlechten Gesundheitsressourcen zu schlechter Ernährung, Wachstumsstörungen und verminderter Überlebensfähigkeit führen. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist eine Hauptursache für Morbidität in Regionen, in denen eine korrigierende Operation nicht verfügbar ist. Kinder können soziale Stigmatisierung erfahren, zusätzlich zu Problemen beim Sprechen und Hören.¹

Die Defekte bei CLP treten sehr früh in der embryonalen Entwicklung auf und werden als komplexe Ätiologie angesehen, bei der genetische und Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Isoliertes CLP folgt keinem einfachen mendelischen Vererbungsmuster, obwohl ein geringes Rezidivrisiko besteht.²

Epidemiologie

Inzidenz

• Die häufigsten Formen von CLP beinhalten eine Störung der Gewebeschichten oberhalb der Lippe, die bis zu den Nasenlöchern und dem Gaumen reichen (der harte und weiche Gaumen können betroffen sein). Die meisten betreffen nur die Oberlippe und/oder den Gaumen. Sehr selten können auch andere Teile des Gesichts betroffen sein.

• 70 % treten isoliert auf, d. h. ohne Verbindung zu einer anderen Anomalie oder einem Syndrom.

• Die Inzidenz scheint in den letzten dreißig Jahren zurückgegangen zu sein. Eine epidemiologische Studie im Jahr 2012 untersuchte 30 Länder von 2002 bis 2006 und schätzte eine weltweite Inzidenz von etwa 0,8/1.000 Lebendgeburten, etwa die Hälfte der in älterer Literatur berichteten Raten.³

• CLP ist in asiatischen Bevölkerungsgruppen und bei Native Americans häufiger, wobei Letztere in älterer Literatur eine Inzidenz von 3,6/1.000 aufweisen.

• CLP ist bei Afroamerikanern weniger häufig – etwa halb so häufig wie bei Europäern.

• Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (mit oder ohne Gaumenspalte) tritt bei Männern häufiger auf.

• Nur ein Gaumenspalte ist bei Frauen häufiger und macht etwa ein Drittel der Fälle aus.

• Allein ein Lippenbrell kann stärkere genetische Zusammenhänge haben als ein Gaumenspalte (mit oder ohne Lippenbrell).

Es wird angenommen, dass es sich um eine Mischung aus genetischen und umweltbedingten/teratogenen Faktoren bei nicht-syndromischer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte handelt. Die Planung vor der Schwangerschaft ist bekannt dafür, eine schützende Wirkung zu haben, obwohl es mehrere mögliche Bias-Quellen bei dieser Beobachtung gibt.

Genetische Faktoren

Die einfache mendelische Vererbung ist nicht nachweisbar, und es können unterschiedliche Grade der genetischen Veranlagung bestehen, die dann durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Mehrere assoziierte genetische Loci wurden identifiziert:⁴

• Wenn beide Elternteile nicht betroffen sind, aber ein Kind mit einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte haben, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass das zweite Kind ebenfalls betroffen ist, bei 2-8 %.

• Wenn ein Elternteil eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte hat, besteht bei jeder Schwangerschaft ein Risiko von 4-6 % für ein Kind mit einer Spalte.

• Wenn die Lippenspalte nicht mit einem Syndrom verbunden ist, gibt es ein assoziiertes Gen; Variationen im Gen für den interferon-regulierenden Faktor 6 können ein Risiko für isolierte Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (LKG) darstellen. Dies kann bei etwa 15 % der Patienten festgestellt werden.⁵

Umweltfaktoren

• Es besteht ein bekanntes Risiko bei der Einnahme bestimmter Medikamententypen während der Schwangerschaft – z.B. Phenytoin, Isotretinoin, Natriumvalproat, Benzodiazepine und Kortikosteroide.

• Rauchen der Mutter, sowohl im ersten Trimester als auch im perikonzeptuellen Zeitraum, ist mit einem erhöhten Risiko verbunden.^{1 6}

• Alkoholkonsum der Mutter im ersten Trimester, insbesondere Binge-Drinking, ist ein Risikofaktor.⁷

• Es gibt Debatten über die Rolle von Folsäure: Ernährungsfaktoren wie Folsäuremangel wurden als Risiko angesehen, aber Studien zu den Auswirkungen von Vitaminergänzungen sind weiterhin umstritten, und es gibt Hinweise auf die Bedeutung von Mangelzuständen bei anderen Nährstoffen wie Zink und Cholesterin.^{8 9 10}

• Wissenschaftler haben auch vorgeschlagen, dass es wichtig sein könnte, mögliche Zusammenhänge mit mütterlicher Fettleibigkeit, Stress, Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und Infektionen zu untersuchen.

• Die Lippe hat sich in der Regel bis zur 5. bis 6. Schwangerschaftswoche gebildet.¹¹

• Der Gaumen hat sich bis zur 10. Woche gebildet.

• Der Spalt kann in der 20. Schwangerschaftswoche mit hochauflösender Ultraschalluntersuchung erkannt werden.

• Die Diagnose wird sonst nach der Geburt gestellt.

Nur Lippenspalte

Wenn die Lippenspalte nur die Lippe betrifft und nicht den Gaumen, wird dies als Lippenbremse bezeichnet.

• Es kann eine kleine Lücke in der Lippe geben (vollständiges Lippenbrell), wobei die Spalte vom Philtrum bis zum Nasenloch verläuft.

• Es könnte sich nur um eine Vertiefung (teilweise oder unvollständige Spalte) handeln.

• Lippen-Klappen-Spalte kann einseitig oder beidseitig sein.

• Dies ist auf ein Versagen der Verschmelzung der Oberkiefer- und Nasenmittelfortsätze im sich entwickelnden Fötus zurückzuführen.

• Ein teilweiser Spalt kann so klein sein, dass er als Mikroform-Spalt angesehen wird. Dies kann den Musculus orbicularis oris betreffen und eine Rekonstruktion erfordern. Daher sollten Babys, auch wenn der Defekt gering erscheint, von einem kraniofazialen Chirurgen untersucht werden.

Gaumenspalte (mit oder ohne Lippenspalte)

• Der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte tritt auf, wenn die beiden Platten am Boden des Schädels, die den harten Gaumen bilden, nicht verschmelzen.

• Der Spalt befindet sich daher zentral im Gaumen, und der weiche Gaumen ist in der Regel ebenfalls gespalten.

• Am häufigsten ist auch eine Lippenspalte vorhanden.

• Ein vollständiges Gaumenspalte betrifft sowohl den harten als auch den weichen Gaumen. Die Erkrankung kann jedoch auch nur den weichen Gaumen betreffen, wenn er als Loch im Gaumen sichtbar ist.

• Der Zäpfchen ist in der Regel ebenfalls gespalten, aufgrund des Versagens der Gaumenforts, die im Mutterleib den weichen Gaumen bilden.

• Der submuköse Gaumenspalte kann auftreten und betrifft nur den gespaltenen Zäpfchen, eine Furche entlang des weichen Gaumens und eine Kerbe am hinteren Teil des harten Gaumens.

• Das Loch im Gaumen verbindet die Mundhöhle mit der Nasenhöhle. Infolgedessen wird, wenn der Defekt nicht korrigiert wird, die Resonanz der Stimme verändert. Es wird auch Störungen der Artikulation geben, da der Gaumen an der Erzeugung von Sprachlauten beteiligt ist.

Präsentation

• Lippen-Klappen-Spalte zeigt sich durch eine offensichtliche Lücke in der Lippen des Neugeborenen – meist ist die Oberlippe betroffen.

• Weitere Untersuchung und Palpation (wesentlich, da die Schleimhaut möglicherweise über der Gaumenspalte intakt ist) des Gaumendaches können ebenfalls eine Spalte des harten und/oder weichen Gaumens aufdecken. Das Neugeborene kann Schwierigkeiten beim Flaschennahrung haben, weil es keinen ausreichenden Unterdruck erzeugen kann. Die meisten Babys können jedoch gestillt werden.

• Spezielles Sauger und Flaschen sind erhältlich, um die Milch bis in den Rachen zu liefern. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung einer Zahnprothese, um den Gaumen abzudichten.

• Es kann mit schlechtem Gewichtszuwachs verbunden sein, aber wenn der Defekt behoben wird, holen die Kinder in der Regel bis zum Alter von 6 Monaten auf.

Vor allem besteht die diagnostische Entscheidung darin, nach syndromalen Fällen (etwa ein Drittel) im Vergleich zu isolierten Fällen zu suchen und das Ausmaß etwaiger begleitender Gaumendefekte zu bestimmen.

Begleitende Syndrome umfassen:

• Apert-Syndrom.¹²

• Goldenhar-Syndrom.¹³

• DiGeorge-Syndrom: this is underdevelopment of the third and fourth pharyngeal pouches. The syndrome is often associated with congenital heart defects, abnormalities of the large blood vessels around the heart, failure of the oesophageal tube to develop, abnormalities of facial structures, and Hypoparathyreose. In den meisten Fällen liegt eine Fehlbildung auf Chromosom 22 vor.

• Coloboma, Heart defect, Atresia choanae, Restricted growth and development, Genital hypoplasia, EAromale Anomalien/Hörverlust (CHARGE) Syndrom.¹⁴

• 3q29-Mikrodeletion-Syndrom.¹⁵

• Pierre-Robin-Sequenz.

• Trisomie 18 (Edwards-Syndrom), Trisomie 13 (Pautaus Syndrom) and trisomy 15.

• Van-der-Woude-Syndrom.¹⁶

• Gründliche körperliche Untersuchung des Neugeborenen durch einen Kinderarzt ist erforderlich, um das Vorhandensein eines assoziierten Syndroms auszuschließen.¹⁷

• Eine Chromosomenanalyse kann erforderlich sein.

• Weibliche Personen könnten ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs und primäre Hirntumoren haben.

• Männer haben ein erhöhtes Risiko für primären Lungenkrebs.¹⁸

• Psychosoziale Probleme können ebenfalls mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte verbunden sein, insbesondere wenn sie nicht korrigiert werden. Dazu gehören Verhaltensprobleme, Angstzustände und Depressionen. Dies gilt insbesondere im Jugendalter, als ältere Studien (1989) beobachteten, dass junge Menschen mit unbehandelten Defekten hohe Werte an sozialer Angst und Entfremdung zeigten.^{19 20}

Allgemeine Maßnahmen

Idealerweise sollten Patienten von einem interdisziplinären Team betreut werden, das Folgendes umfasst:
Plastische Chirurgen, Kiefer- und Gesichtschirurgen, HNO-Ärzte, Sprach- und Sprechtherapeuten, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Psychologen und Fachkrankenschwestern. Sie bieten Unterstützung und Behandlung, bis das Wachstum im Alter von etwa 18 Jahren abgeschlossen ist.

Chirurgisch

Dies macht den Großteil der Behandlung aus. Im Laufe des Wachstums des Kindes werden mehrere Operationen erforderlich sein. Das Fehlen einer soliden Evidenzgrundlage für die Auswahl der Behandlungsprotokolle zeigt sich in der auffälligen Vielfalt der chirurgischen Praktiken in ganz Europa.

Der Ansatz ist ein Teamansatz, bei dem kosmetische und kraniofaziale Chirurgen, Sprachtherapeuten, Zahnärzte, HNO-Ärzte und Kinderärzte zusammenarbeiten. Psychologen, Sozialarbeiter und Berater sind in der Regel beteiligt, sowohl für Eltern als auch für Kinder.

• Die primäre Lippenverschluss wird im Alter von drei Monaten nach der Geburt durchgeführt, sofern Gewicht und Hämoglobinspiegel ausreichend sind.

• Der Gaumenschluss erfolgt im Alter von 6 bis 12 Monaten.

• Weitere Maßnahmen werden ergriffen, um das Erscheinungsbild zu verbessern.

• Wenn eine Lücke im Zahnfleisch besteht, kann eine Knochenaugmentation erforderlich sein.

Jüngste Fortschritte in der fetalen (intrauterinen) Chirurgie mit einer fetalen endoskopischen Technik bieten die Aussicht auf narbenfreies Wundheilung und Knochenheilung ohne Kallusbildung. Dies ermöglicht ein besseres oder sogar normales Wachstum des Oberkiefers. Mit der Verbesserung der Technik verbessern sich auch die Ergebnisse für Mutter und Fötus.²¹

• Chronische Klebeohren.

• Hörverlust; die Muskeln des Gaumens beeinflussen das Ohr.

• Karies.

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• Schwierige Sprache; das Ausmaß des Problems steht nicht in Zusammenhang mit der Größe des Defekts. Die Sprache ist nach der Reparatur normalerweise in Ordnung, kann aber nasal klingen.

• Lippenfehlbildung.

• Nasenfehlbildung.

Wenn unbehandelt

• Schlechte Ernährung, Entwicklungsverzögerung.

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Die Behandlung erstreckt sich über mehrere Jahre, während das Kind wächst und sich der Gaumen sowie die Zähne entwickeln. Es ist jedoch möglich, bereits früh im Verlauf ein normales Erscheinungsbild sowie normale Sprach- und Essgewohnheiten zu erreichen.

Die Identifizierung modifizierbarer Risikofaktoren ist der erste Schritt zur primären Prävention:

• Die Planung vor der Schwangerschaft scheint das Risiko zu verringern.

• Präventive Maßnahmen könnten die Veränderung des Lebensstils der Mutter, eine verbesserte Ernährung, die Verwendung von Multivitamin- und Mineralstoffpräparaten, den Verzicht auf bestimmte Medikamente und Arzneimittel sowie ein allgemeines Bewusstsein für soziale, berufliche und wohnortbezogene Risikofaktoren umfassen.²²

• Genetische Beratung kann Hochrisikofamilien identifizieren. Die Forschung zu möglichen Umweltfaktoren wie Grippe, hoher Schwangerschaftszahl, Windpockeninfektion, Medikamenten und Ernährung wird fortgesetzt.

• Hippokrates und Galen beschreiben beide Lippenspalten in ihren Werken. Der Gaumenspalte wurde damals nachgesagt, eine Folge von Syphilis zu sein, und sie wurde tatsächlich mit angeborener Syphilis in Verbindung gebracht.²³

• CLP wurde erst 1556 als angeborene Anomalie erkannt, fast 2000 Jahre nach Hippokrates.

• Der erste Verschluss des weichen Gaumens erfolgte im Jahr 1764 durch den französischen Zahnarzt Le Monier.

• Der erste Verschluss des harten Gaumens erfolgte 1834 durch Dieffenbach.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.