Pierre Robin Sequenz

Synonyme: Pierre-Robin-Syndrom (PRS), Pierre-Robin-Anomalie/Anomalie, Pierre-Robin-Missbildungs-Komplex (PRM), Robin-Sequenz, Robin-Komplex

Verwandte Erkrankungen - diese können Merkmale der Fehlbildung aufweisen: Stickler-Syndrom, velokardiofaziales Syndrom, Catel-Manzke-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom, Nager-Syndrom, spondyloepitheliale Dysplasie congenita, campomelische Dysplasie.

Ursprünglich wurde diese Erkrankung als eine einzelne klinische Entität betrachtet, doch heute geht man davon aus, dass es sich um ein bestimmtes Ergebnis eines anormalen Entwicklungsprozesses handelt, das mit einer Reihe von klinischen Entitäten einhergeht und allgemeiner als Pierre-Robin-Sequenz (PRS) bezeichnet wird. Pierre Robin, ein französischer Zahnchirurg (1867-1950), wird mit der Sequenz/dem Syndrom identifiziert, da er Anfang des 20. Jahrhunderts die typische Trias von Merkmalen beschrieb und zahlreiche Artikel über deren Behandlung verfasste. Die typischen Merkmale des PRS sind:

• Mikrognathie oder Retrognathie (kleiner oder zurückgezogener Unterkiefer).

• Gaumenspalte (klassischerweise U-förmig, kann aber auch V-förmig auftreten, meist ohne Lippenspalte).

• Glossoptose (impliziert eine relativ große Zunge. In Wirklichkeit kann die Zunge normal groß oder klein sein, so dass dieses Merkmal durch eine Obstruktion der oberen Atemwege ersetzt werden kann).

Sie wird als Sequenz bezeichnet, weil die Anomalie des Unterkiefers eine Reihe von Ereignissen in der Gebärmutter auslöst, die zu den anderen Fehlbildungen führen; die Ätiologie der Sequenz ist nicht vollständig geklärt, und es wird angenommen, dass die Pathogenese multifaktoriell ist. Die Deformation des Unterkiefers ist entweder auf ein angeborenes Wachstumsproblem zurückzuführen, das genetisch oder syndromal (Teil eines Syndroms) sein kann, oder sie ist deformiert, wenn das intrauterine Wachstum des Unterkiefers eingeschränkt ist.¹Es werden Subtypen unterschieden:²

• Isolierter PRS (iPRS) - 40%

• Syndromaler PRS (ein Syndrom plus PRS) - 25%

• Einzigartige PRS (einzigartige Anomalien plus PRS) - 35%

Sie wurde mit Deletionen auf Chromosom 2 in Verbindung gebracht, von denen bekannt ist, dass sie mit Gaumenanomalien einhergehen, und in einigen Fällen könnte eine noch unklare mendelsche genetische Grundlage vorliegen. In einer Pierre-Robin-Familie wurde ein vererbter Translokationsdefekt festgestellt.³Kandidatengene und -loci werden derzeit untersucht.⁴

Epidemiologie

Inzidenz

PRS ist eine seltene Erkrankung. In einer deutschen prospektiven Studie wurde eine Inzidenz von 12,4 pro 100.000 Lebendgeburten ermittelt.⁵

Präsentation

• Mit dem zunehmenden routinemäßigen Einsatz des pränatalen Ultraschalls wird die Diagnose häufig schon vor der Geburt gestellt - auf der Grundlage der Feststellung von Mikrognathie oder Retrognathie und Glossoptose. Dies kann durch eine MRT ergänzt werden.⁶

• Die kraniofazialen Anomalien sind in der Regel bei der Geburt deutlich erkennbar, wenn sie nicht schon vorher diagnostiziert wurden.

• Neugeborene mit schwerer Mikrognathie sind bei der Geburt Notfälle mit erheblicher Atemwegsobstruktion, die einen nasopharyngealen Atemweg oder eine Intubation erfordern.

• Betroffene Säuglinge sind dem Risiko einer obstruktiven Schlafapnoe ausgesetzt. Eine unerkannte oder unbehandelte Obstruktion der Atemwege kann zu chronischer Hypoxie und zerebralen Beeinträchtigungen, Gedeihstörungen und Cor pulmonale führen.

• Das häufigste frühe Problem sind Fütterungsschwierigkeiten, da die Gaumenspalte einen ausreichenden Unterdruck für eine effektive Nahrungsaufnahme verhindert.

• Eine sorgfältige Untersuchung auf andere somatische Anomalien, einschließlich der Untersuchung der Augen und Ohren, kann darauf hinweisen, dass die Fehlbildung zu den verwandten Syndromen gehört.

Differentialdiagnose

• Fetales Alkoholsyndrom.

• Stickler-Syndrom: PRS plus schwere Myopie, Netzhautablösung und Blindheit mit abnormer Epiphysenentwicklung aufgrund einer Mutation des Alpha-1-Kollagen-II-Polypeptids.⁷

• Velocardiofaciales Syndrom: 22q-Deletion mit neuropsychiatrischen Beeinträchtigungen und kardialen Anomalien.⁸

• Andere seltene Syndrome, die diese Fehlbildung aufweisen.

Nachforschungen

• Pulsoximetrie, arterielle oder kapillare Blutgase

• Röntgenbilder von Knochen

• Genetische Bewertung

• Ophthalmologische/auditive Beurteilung

Verwaltung

Neonatal

• Säuglinge, die bei der Geburt mit einer signifikanten Atemwegsobstruktion aufwarten, müssen dringend von jemandem betreut werden, der Erfahrung mit schwierigen pädiatrischen Atemwegen hat.

• Das Füttern kann aufgrund der Gaumenspalte und der hinteren Zunge problematisch sein. Wenn Stillen nicht möglich ist, kann Muttermilch oder Säuglingsnahrung über spezielle Flaschen und Sauger gegeben werden, die für Kinder mit Gaumenspalten erhältlich sind, z. B. Quetschflaschen mit unterschiedlichen Saugern. Medizinisches Fachpersonal sollte sich zur Unterstützung an neonatale Ernährungstherapeuten oder Sprachtherapeuten wenden. Auch die Lagerung (in Bauchlage) ist wichtig.

• Das beteiligte multidisziplinäre Team ist oft groß (Kinderärzte, HNO- und plastische Chirurgen, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Krankenschwestern, Sprachtherapeuten, Audiologen und Sozialarbeiter), gewährleistet aber einen möglichst umfassenden Behandlungsplan.

Fluglinien

Die Mikrognathie kann sich bei "nicht-syndromalem" PRS verbessern, da das Wachstum nachgeholt wird und keine über die Lagerung hinausgehenden Maßnahmen erforderlich sind. In einer Studie war bei 61 % der Patienten nur eine Lagerung erforderlich. 59 % der Patienten, die auf die Lagerung nicht ansprachen, benötigten einen nasopharyngealen Atemweg, und 12 % mussten kurzfristig endotracheal intubiert werden. Der Rest musste chirurgisch behandelt werden.⁹

Chirurgische Möglichkeiten
Dazu gehören:

• Distraktionsosteogenese des Unterkiefers (bei der der Unterkiefer schrittweise verlängert wird).

• Zungen-Lippen-Adhäsion/Glossopexie (Verbindung der Zunge mit der Unterlippe zur Verbesserung der Atemwege - später rückgängig gemacht).

In einer Studie wurde festgestellt, dass die Distraktionsosteogenese der Zungenlippenadhäsion/Glossopexie bei der Behandlung des nicht-syndromalen PRS überlegen ist, wenn man die Ergebnisse der Sauerstoffsättigung, des Apnoe/Hypopnoe-Index und der Tracheostomie betrachtet.¹⁰

Das EXIT-Verfahren (ex utero intrapartum therapy) wurde entwickelt, um eine Reihe von Anomalien zu behandeln, die die fetalen Atemwege beeinträchtigen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um einen Kaiserschnitt, bei dem das Kind an der Plazenta verbleibt, während eine chirurgische Korrektur vorgenommen wird.¹¹

Fütterung

• Wenn die Ernährung problematisch ist, kann eine Ernährungssonde erforderlich sein.

• Die Gaumenreparatur wird in der Regel nach 6-12 Monaten durchgeführt.¹²

Anhörung

Eine frühzeitige audiologische Untersuchung ist ebenso wichtig wie die Anlage eines Paukenröhrchens, um eine angemessene Sprachentwicklung zu gewährleisten.⁹

Prognose

Langfristig ist mit einer gewissen Gaumenfunktionsstörung und Sprachstörung zu rechnen. Insgesamt sind die Aussichten jedoch gut, hängen aber vom Vorhandensein oder Fehlen anderer Syndrome und deren Komplikationen ab. Im Alter von 3 Jahren nehmen die meisten Kinder mit PRS eine orale Diät ein und haben keine signifikante Obstruktion der Atemwege.²