Gicht

Was ist Gicht?¹

Gicht kann als eine Form von Arthritis definiert werden, die durch die Ablagerung von Mononatriumuratkristallen (MSU) in den Gelenken entsteht und zu einer akuten Entzündung und schließlich zu Gewebeschäden führt.²

Die Dauer und das Ausmaß der Hyperurikämie stehen in direktem Zusammenhang mit der Wahrscheinlichkeit, eine Gichtarthritis und Harnsäuresteine zu entwickeln. Allerdings kann Gicht auch bei Menschen mit normalen Plasmaharnstoffwerten auftreten, und viele Menschen mit Hyperurikämie entwickeln nie Gicht.

Eine Hyperurikämie ist in der Regel auf eine gestörte renale Ausscheidung von Urat zurückzuführen. Etwa 90 % der Menschen mit Hyperurikämie scheiden zu wenig Urat aus und etwa 10 % produzieren zu viel Urat. Bei einigen Menschen ist sowohl die Uratausscheidung als auch die Uratausscheidung gestört. Bei vielen Menschen mit Hyperurikämie ist die Ursache multifaktoriell.

Klassifizierung

Die Klassifizierung von Gicht wurde 2015 als Ergebnis einer gemeinsamen Initiative des American College of Rheumatology und der Europäischen Liga gegen Rheuma aktualisiert:³

1. Muster der Gelenk-/Schleimbeutel-Beteiligung während der symptomatischen Episode(n) (Schmerzen und/oder Schwellungen) überhaupt:

• Andere Gelenke oder Schleimbeutel als das Sprunggelenk, das Mittelfußgelenk oder das erste Metatarsophalangealgelenk (MTP) (oder deren Beteiligung nur als Teil einer polyartikulären Situation).

• Knöchel- oder Mittelfußgelenk(e) als monoartikuläre oder Teil einer oligoartikulären Präsentation ohne Beteiligung des ersten MTP-Gelenks.

• MTP-Gelenkbeteiligung als monoartikuläre oder Teil einer oligoartikulären Präsentation.

2. Merkmale der jemals aufgetretenen symptomatischen Episode(n):

• Große Schwierigkeiten beim Gehen oder Unfähigkeit, das/die betroffene(n) Gelenk(e) während einer symptomatischen Episode jemals zu benutzen (nach Angaben des Patienten).

• Kann während einer symptomatischen Episode weder Berührung noch Druck auf das betroffene Gelenk aushalten (nach Angaben des Patienten).

• Erythem über dem betroffenen Gelenk während einer symptomatischen Episode (nach Angaben des Patienten oder nach Beobachtung des Arztes).

3. Zeitlicher Verlauf der symptomatischen Episode(n) je. Typische symptomatische Episode": Vorhandensein (jemals) von >2 der folgenden Symptome, unabhängig von der entzündungshemmenden Behandlung:

• Time to maximal pain <24 hours.

• Verschwinden der Symptome in ≤14 Tagen.

• Vollständige Rückbildung (auf das Ausgangsniveau) zwischen den symptomatischen Episoden.

4. Klinische Anzeichen von Tophus:

• Erscheinungsbild: Auslaufendes oder kreideartiges subkutanes Knötchen unter transparenter Haut, oft mit darüber liegenden Gefäßen.

• Klassische Orte: Gelenke, Ohren, Schleimbeutel, Fingerballen, Sehnen (z. B. Achilles).

5. Serumuratspiegel, ohne Behandlung:
Die Kategorien sind definiert als:

• <4 mg/dL (0.24 mmol/L).

• 4-5,9 mg/dL (0,24-0,36 mmol/L).

• 6-7,9 mg/dL (0,36-0,48 mmol/L).

• 8-9,9 mg/dL (0,48-0,60 mmol/L).

• ≥10 mg/dL (≥0,60 mmol/L)

• Idealerweise sollte der Serumuratspiegel gewertet werden, wenn er zu einem Zeitpunkt gemessen wurde, zu dem der Patient keine uratsenkende Therapie erhielt und er > 4 Wochen nach Beginn der Episode lag; wenn möglich, sollte der Test unter diesen Bedingungen wiederholt werden. Wenn der Serumuratspiegel ≥10 mg/dl beträgt, ist eine erneute Untersuchung nicht erforderlich.

6. Analyse der Synovialflüssigkeit:

• Ort: symptomatisches (je) Gelenk oder Schleimbeutel.

• Die Bewertung sollte von einem geschulten Beobachter vorgenommen werden.

7. Bildgebender Nachweis von Uratablagerungen:

• Doppelkonturzeichen im Ultraschall oder Uratablagerungen im Dual-Energy-CT.

• Ort: symptomatisches (je) Gelenk oder Schleimbeutel.

8. Bildgebende Nachweise für gichtbedingte Gelenkschäden:

• Erscheinungsbild der gichtbedingten Erosion: Kortikalisbruch mit sklerotischem Rand und überhängender Kante; schließt das Erscheinungsbild von Möwenflügeln aus.

• Lokalisation: Röntgenaufnahme der Hände und/oder Füße; ausgenommen sind die distalen Interphalangealgelenke.

Wie häufig ist Gicht? (Epidemiologie)¹

• Gicht ist die häufigste entzündliche Arthritis. Ihre Prävalenz nimmt weltweit zu.

• Gicht tritt häufiger bei Männern auf, und die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu, wobei das Plateau bei etwa 80 Jahren erreicht ist. Bei Menschen, die jünger als 20 Jahre alt sind, ist Gicht selten.

• Eine Studie über die Allgemeinmedizin im Vereinigten Königreich aus dem Jahr 2012 ergab, dass die Prävalenz von Gicht bei 2,49 % lag, die Inzidenz bei 1,77 pro 1.000 Personenjahre und das Verhältnis zwischen Männern und Frauen bei 4,3:1.

• Berichten zufolge ist die Gichtprävalenz in Ozeanien, in Nordamerika und bei indigenen Bevölkerungsgruppen wie Maori, Aborigines und Inuit höher. Die in Nordamerika gemeldete höhere Prävalenz kann auf höhere Raten in ethnischen Gruppen wie Afroamerikanern und Filipinos zurückgeführt werden, was sowohl auf die steigenden Raten von Bluthochdruck als auch auf die Übernahme westlicher Ernährung in diesen Bevölkerungsgruppen zurückzuführen ist.

Risikofaktoren⁴

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Männliches Geschlecht.

• Fleisch.

• Meeresfrüchte.

• Alkohol (10 oder mehr Gramm pro Tag).

• Diuretika.

• Fettleibigkeit.

• Bluthochdruck.

• Koronare Herzkrankheit.

• Diabetes mellitus.

• Chronische Nierenerkrankung.

• Hohe Triglyzeride.

• Herzinsuffizienz.

• Schuppenflechte.

• Chemotherapie.

Eine große Studie ergab, dass ein übermäßiger Verzehr von purinreichen Lebensmitteln und alkoholischen Getränken unabhängige Risikofaktoren für Gicht sind. Die Studie ergab auch, dass Fruktose und zuckergesüßte Erfrischungsgetränke das Risiko für die Entwicklung von Gicht erhöhen, während Milchprodukte, Kaffee und Vitamin C vor der Entwicklung von Gicht zu schützen scheinen.⁵

Symptome der Gicht¹

• Die Leitlinien der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) für die Diagnose besagen, dass das Auftreten von akuten Schmerzen in einem Gelenk, die geschwollen, schmerzempfindlich und gerötet sind und innerhalb von sechs bis zwölf Stunden ihren Höhepunkt erreichen, sehr stark auf eine kristalline Arthropathie hinweist, wenn auch nicht speziell auf Gicht.⁴

• 50 % aller Anfälle und 70 % der ersten Anfälle betreffen den ersten MTP. Andere Stellen, die häufig von Schmerzen und Schwellungen betroffen sind, sind:
  

  • Knie

  • Mittelfußgelenke

  • Handgelenke

  • Knöchel

  • Kleine Handgelenke

  • Ellenbogen

• Die Entzündung erreicht ihren Höhepunkt innerhalb von 24 Stunden, oft mit Fieber und Unwohlsein.

Gicht - Podagra

Von Gonzosft, CC BY 3.0 DEüber Wikimedia Commons

Bei manchen Patienten treten nur Bindegewebstophi auf.⁶

Schilder

• Es kommt zu einer floriden Synovitis und Schwellung sowie extremer Empfindlichkeit mit darüber liegendem Erythem. Unbehandelt bildet sich der Anfall innerhalb von 5-15 Tagen spontan zurück, in der Regel mit Juckreiz und Abschuppung der darüber liegenden Haut.

• Atypische Anfälle können bei Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen und Zellulitis auftreten, mit leichten Beschwerden ohne Schwellung, die ein oder zwei Tage anhalten.

• Chronische Gicht - bei dieser Erkrankung bilden große Kristallablagerungen unregelmäßige, feste Knötchen, vor allem an den Streckseiten von Fingern, Händen, Unterarmen, Ellenbogen, Achillessehnen und Ohren.

• Typischerweise sind Tophi asymmetrisch und haben ein kreidiges Aussehen unter der Haut. Die Schäden treten in der Regel in den ersten MTP-Gelenken, im Mittelfuß, im kleinen Fingergelenk und im Handgelenk auf und führen zu Bewegungseinschränkungen, Krepitationen und Verformungen.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, den Verdacht auf Gicht bei Personen zu äußern, die eines der folgenden Symptome aufweisen:⁷

• Schnelles Auftreten (oft über Nacht) von starken Schmerzen zusammen mit Rötung und Schwellung in einem oder beiden ersten Metatarsophalangealgelenken (MTP).

• Tophi:⁸

  • Tophi sind Ansammlungen von Mononatriumuratkristallen, die sich im Weichteilgewebe bilden und als feste Klumpen unter der Haut erscheinen.

  • Tophi entwickeln sich in der Regel etwa 10 Jahre nach dem ersten Gichtanfall bei unbehandelten Patienten und treten häufig an den Ellenbogen, Händen und Füßen auf.

  • Tophi entwickeln sich in und um die Gelenke, was zu Gelenkzerstörung und chronischen (langfristigen, anhaltenden) Gelenkschmerzen und Steifheit führt.

  • Tophi enthalten ein weißes, pastöses Material und arbeiten sich bei ihrer Vergrößerung in Richtung Hautoberfläche vor, um abzufließen. Es können sich kleine Sinustrakte (Tunnel) bilden, die weißes pastöses Material absondern. Alternativ kann sich auch eine große Blase bilden, die aufreißt und ein kontinuierlich abfließendes Geschwür hinterlässt.⁸

• Ziehen Sie Gicht bei Personen in Betracht, bei denen schnell (oft über Nacht) starke Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen in anderen Gelenken als den ersten MTP-Gelenken (z. B. Mittelfuß, Knöchel, Knie, Hand, Handgelenk, Ellenbogen) auftreten.

• Ziehen Sie die chronische Gichtarthritis bei Menschen mit chronisch entzündlichen Gelenkschmerzen in Betracht.

Differentialdiagnose

• Akute Anfälle - septische Arthritis und andere Formen der kristallbedingten Synovitis.

• Chronische rheumatoide Arthritis, generalisierte nodale Osteoarthritis, Xanthomatose mit Arthropathie, multizentrische Retikulohistiozytose.

Beurteilen Sie die Möglichkeit einer septischen Arthritis, einer Ablagerung von Kalziumpyrophosphatkristallen und einer entzündlichen Arthritis bei Personen, die sich mit einem schmerzhaften, roten, geschwollenen Gelenk vorstellen. Wenn der Verdacht auf septische Arthritis besteht, überweisen Sie sofort entsprechend dem lokalen Behandlungspfad.⁷

Nachforschungen⁴

Die EULAR-Leitlinien empfehlen den folgenden evidenzbasierten Ansatz:

• Bei typischen Krankheitsbildern wie einer Entzündung des ersten MTP-Gelenks (auch als Podagra bekannt) mit Hyperurikämie kann die klinische Diagnose mit angemessener Genauigkeit gestellt werden, ist aber nicht endgültig, es sei denn, es können Harnsäurekristalle nachgewiesen werden.

• Der Nachweis von MSU-Kristallen in der Synovialflüssigkeit oder Tophi bestätigt die Diagnose Gicht.

• Da Gicht atypisch verlaufen kann, sollten alle aus Gelenken entnommenen Synovialflüssigkeitsproben auf MSU-Kristalle untersucht werden, auch wenn sie zu diesem Zeitpunkt nicht entzündet sind.

• Gram-Färbung und Kultur der Synovialflüssigkeit sollten veranlasst werden, auch wenn MSU-Kristalle gefunden werden, da Gicht und Sepsis nebeneinander bestehen können.

• Obwohl ein erhöhter Serumharnsäurespiegel (SUA) ein wichtiger Risikofaktor für Gicht ist, ist die Verwendung von SUA als diagnostischer Test begrenzt. Er kann bei akuter Gicht normal sein, während Patienten mit Hyperurikämie möglicherweise nie einen Anfall bekommen. Studien legen nahe, dass der Grenzwert, ab dem ein Wert als erhöht angesehen werden kann, bei 360 μmol/L liegt.

• Die renale Harnsäuresekretion (durch eine 24-Stunden-Urinprobe) kann bei der Diagnose hilfreich sein, insbesondere bei Patienten mit einer Familienanamnese von Gicht in jungen Jahren, bei Patienten, deren erster Gichtanfall unter 25 Jahren auftrat, und bei Patienten mit Nierensteinen. Bei diesen Patienten ist es wahrscheinlich, dass sie zu viel Harnsäure produzieren.

• Radiologie:

  • Röntgenaufnahmen können bei chronischer Gicht hilfreich sein, wenn durchgestanzte Läsionen, Sklerosebereiche und in späteren Stadien Tophi zu sehen sind. Die ersten Läsionen treten normalerweise im und um das erste MTP-Gelenk auf.

  • Ultraschall, Dual-Energy-CT und MRT gehören zu den aktuellen bildgebenden Verfahren, mit denen Uratablagerungen, strukturelle Gelenkschäden und Gelenkentzündungen bei Gicht erkannt werden können.⁹

• Nüchtern sollten Glukose und Lipide bestimmt werden, um eine Hyperglykämie und Hyperlipidämie auszuschließen, da Gicht häufig mit dem metabolischen Syndrom einhergeht.

NICE empfiehlt:⁷

• Messen Sie den Serumuratspiegel bei Personen mit Symptomen und Anzeichen von Gicht, um die klinische Diagnose zu bestätigen (Serumuratspiegel von 360 Mikromol/Liter [6 mg/dl] oder mehr). Liegt der Serumuratspiegel während eines Schubs unter 360 Mikromol/L (6 mg/dl) und besteht der dringende Verdacht auf Gicht, sollte die Messung des Serumuratspiegels mindestens zwei Wochen nach Abklingen des Schubs wiederholt werden.

• Ziehen Sie eine Gelenkaspiration und eine Mikroskopie der Synovialflüssigkeit in Betracht, wenn die Diagnose Gicht unsicher oder unbestätigt ist.

• Wenn eine Gelenkaspiration nicht möglich ist oder die Gichtdiagnose unsicher bleibt, sollten die betroffenen Gelenke mit Röntgen, Ultraschall oder Dual-Energy-CT abgebildet werden.

Behandlung und Management von Gicht^{1 7}

Allgemeine Punkte

Ein Eisbeutel kann hilfreich sein, ebenso wie Ruhe. Das Gelenk sollte hochgelagert und Traumata vermieden werden.

Zu den pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs).

• Colchicin.

• Kortikosteroide.

• Andere hauptsächlich schmerzstillende Verbindungen.

Die Wahl für einen bestimmten Patienten hängt davon ab:

• Kontraindikationen.

• Der Zeitraum zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Beginn der Behandlung.

• Risiken und Nutzen.

Die EULAR-Leitlinien empfehlen Colchicin und/oder NSAIDs als Mittel der ersten Wahl bei akuter Gicht.⁴

Bei dieser Gelegenheit sollten Fragen der Lebensführung wie Bewegung, Ernährung (z. B. Verzehr von rotem Fleisch), Alkoholkonsum und Flüssigkeitszufuhr erörtert werden.

Canakinumab

Canakinumab ist ein rekombinanter monoklonaler Antikörper, der als Hemmstoff des proinflammatorischen Zytokins IL-1 wirkt. Er ist für die Behandlung von Patienten mit Gichtarthritis zugelassen, die auf eine Behandlung mit NSAR oder Colchicin nicht ausreichend ansprechen, oder bei denen Gegenanzeigen oder Unverträglichkeiten bestehen und bei denen wiederholte Kortikosteroidbehandlungen ungeeignet sind.¹⁰

NSAIDs

NSAIDs sind die Behandlung der ersten Wahl. Je früher mit der medikamentösen Behandlung begonnen wird, desto schneller tritt eine Besserung ein.¹¹ Erwägen Sie, dem Patienten einen Vorrat für zu Hause mitzugeben.

Indometacin wurde in der Vergangenheit traditionell als Erstlinientherapie eingesetzt, aber es gibt keine überzeugenden Beweise für die Verwendung eines bestimmten NSAID.¹² Acht Medikamente sind für die Behandlung von Gicht zugelassen. Diclofenac, Naproxen und Indometacin werden im Allgemeinen bevorzugt.

Bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen besteht, sollten Sie ein gastroprotektives Mittel, ein einfaches Analgetikum oder Colchicin verwenden. Passen Sie die Dosis an die Bedürfnisse des Patienten an und berücksichtigen Sie dabei Alter, Komorbidität und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Streben Sie die höchste zugelassene Dosis an, aber beachten Sie die Empfehlung der Kommission für Humanmedizin, NSAIDs wegen des kardiovaskulären Risikos so kurz wie möglich anzuwenden.

Colchicin

Colchicin ist eine wirksame Behandlung für Gicht. Die British National Formulary (BNF) empfiehlt 500 Mikrogramm 2-4 mal täglich bis zur Linderung der Symptome - maximal 6 mg pro Kur; die Kur soll nicht innerhalb von drei Tagen wiederholt werden. In der Praxis wird die Höchstdosis häufig durch das Auftreten von Vergiftungssymptomen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) begrenzt.¹⁰

Colchicin ist besonders geeignet, wenn NSAIDs schlecht vertragen werden, bei Patienten mit Herzinsuffizienz und bei Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen.^{13 14}
Das Medikament kann auch in niedrigeren Dosen wirksam sein.¹⁵ Je nach Ansprechen bis zur zugelassenen Höchstdosis titrieren.

Kortikosteroide

Diese können oral, intramuskulär, intravenös oder intraartikulär verabreicht werden.¹² Ein Cochrane-Review ergab jedoch keine schlüssigen Beweise für die Wirksamkeit und Effektivität von systemischen Kortikosteroiden bei der Behandlung von akuter Gicht.¹⁶

Die intraartikuläre Verabreichung von lang wirksamen Steroiden hat sich in kleinen Studien als sicher und wirksam erwiesen.⁴ Zur Klärung der Wirksamkeit sind jedoch weitere Arbeiten erforderlich. Sie kann mit einer Aspiration des Gelenks kombiniert werden, was sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung der Erkrankung von Vorteil ist. Sie ist besonders nützlich für Patienten mit schwerer Monoarthritis und Gegenanzeigen gegen NSAIDs und Colchicin. Sie ist auch deshalb sinnvoll, weil sie mit minimalen unerwünschten Wirkungen und einem geringeren Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen verbunden ist. Sie sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine septische Arthritis besteht.

Analgetika

Diese sind nützlich, wenn alle anderen Medikamentengruppen kontraindiziert sind oder als Ergänzung zur Schmerzlinderung. Beginnen Sie mit Paracetamol, mit oder ohne Codein, das regelmäßig und nicht nur bei Bedarf eingenommen wird.

Prophylaktische Medikamente

Allopurinol
Allopurinol, ein Xanthinoxidase-Hemmer, gilt als eines der wirksamsten Medikamente zur Senkung des Harns und wird häufig zur Behandlung von chronischer Gicht eingesetzt. Eine Cochrane-Review ergab jedoch, dass Allopurinol im Vergleich zu Benzbromaron nur wenig oder gar keinen Unterschied bei der Erreichung des Zielwertes für den Serumuratwert aufweist. Allopurinol schien erfolgreicher zu sein als Placebo und ist möglicherweise weniger erfolgreich als Febuxostat, wenn es darum geht, einen Zielwert für den Serumuratspiegel zu erreichen, basierend auf Belegen von geringer bis mittlerer Qualität.¹⁷

Febuxostat¹⁰
Dieses Medikament wird vom NICE als Option für die Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Gicht empfohlen. Die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) gab 2012 den Hinweis heraus, dass Febuxostat schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom und einen akuten anaphylaktischen Schock verursachen kann. Die MHRA hat 2019 einen weiteren Hinweis für die Verschreibung von Febuxostat herausgegeben, da in einer klinischen Studie bei Patienten mit einer schweren kardiovaskulären Erkrankung in der Vorgeschichte ein erhöhtes Risiko für kardiovaskulären Tod und Gesamtmortalität festgestellt wurde. Daher wurde empfohlen, eine Behandlung mit Febuxostat bei Patienten mit vorbestehenden schweren kardiovaskulären Erkrankungen zu vermeiden, es sei denn, es gibt keine anderen geeigneten Therapieoptionen.

Urikosurika¹⁸
Die Wirkung von Uricosurika beruht auf einer Erhöhung der renalen Uratausscheidung durch selektive Hemmung der Transporter für organische Anionen in den proximalen renalen Tubuluszellen. Alle Urikosurika bergen ein erhöhtes Risiko der Ausfällung von Uratsteinen.

Die folgende Behandlung von Gicht wird von NICE empfohlen:⁷

Umgang mit Gichtanfällen

• Bieten Sie ein nicht-steroidales Antirheumatikum (NSAID), Colchicin oder ein kurzes orales Kortikosteroid als Erstbehandlung eines Gichtanfalls an und berücksichtigen Sie dabei die Begleiterkrankungen, Mitverordnungen und Präferenzen des Patienten. Bei Gichtpatienten, die zur Behandlung eines Gichtanfalls ein NSAR einnehmen, ist die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpeninhibitors zu erwägen.

• Ziehen Sie eine intraartikuläre oder intramuskuläre Kortikosteroidinjektion zur Behandlung eines Gichtanfalls in Betracht, wenn NSAR und Colchicin kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder unwirksam sind.

• Bieten Sie keinen Interleukin-1-Hemmer (IL-1) zur Behandlung eines Gichtanfalls an, es sei denn, NSAIDs, Colchizin und Kortikosteroide sind kontraindiziert, werden nicht vertragen oder sind unwirksam. Überweisen Sie die Person an einen rheumatologischen Dienst, bevor Sie einen IL-1-Hemmer verschreiben.

• Weisen Sie Gichtkranke darauf hin, dass das Auflegen von Eispackungen auf das betroffene Gelenk (Kältetherapie) zusätzlich zur Einnahme der verordneten Medikamente zur Schmerzlinderung beitragen kann.

Nachsorge nach einem Gichtanfall

• Erwägen Sie einen Folgetermin, nachdem sich ein Gichtanfall gelegt hat:

  • Messen Sie den Serumuratspiegel.

  • Informieren Sie sich über Gicht und darüber, wie Sie sie selbst behandeln und das Risiko eines erneuten Auftretens verringern können.

  • Bewertung des Lebensstils und der Begleiterkrankungen (einschließlich kardiovaskulärer Risikofaktoren und chronischer Nierenerkrankungen).

  • Überprüfen Sie die Medikamente und besprechen Sie die Risiken und Vorteile einer langfristigen uratsenkenden Therapie (ULT).

Ernährung und Lebensstil

• Es gibt nicht genügend Beweise dafür, dass eine bestimmte Diät Schüben vorbeugt oder den Serumuratspiegel senkt. Raten Sie zu einer gesunden, ausgewogenen Ernährung.

• Übergewicht, Fettleibigkeit oder übermäßiger Alkoholkonsum können Gichtanfälle und -symptome verschlimmern.

Langfristige Behandlung von Gicht

Behandlung der Gicht mit uratsenkenden Therapien:

• Bieten Sie Menschen mit Gicht, die an Gicht erkrankt sind, eine ULT an, indem Sie eine "treat-to-target"-Strategie (siehe unten) anwenden:

  • Mehrere oder störende Fackeln.

  • CKD-Stufen 3 bis 5 (glomeruläre Filtrationsrate [GFR] der Kategorien G3 bis G5).

  • Diuretische Therapie.

  • Tophi.

  • Chronische Gichtarthritis.

• Besprechen Sie die Möglichkeit einer ULT mit Hilfe einer "treat-to-target"-Strategie mit Personen, die einen ersten oder nachfolgenden Gichtanfall erlitten haben und nicht zu diesen Gruppen gehören.

• Vergewissern Sie sich, dass die ULT in der Regel auch nach Erreichen des Zielwerts für den Serumuratspiegel fortgesetzt wird und in der Regel eine lebenslange Behandlung darstellt.

• Beginnen Sie mit der ULT frühestens 2-4 Wochen nach Abklingen eines Gichtanfalls. Wenn die Schübe häufiger auftreten, kann die ULT während eines Schubs begonnen werden.

• Treat-to-target"-Strategie: Beginnen Sie mit einer niedrigen ULT-Dosis und verwenden Sie monatliche Serumuratwerte, um die Dosis je nach Verträglichkeit zu erhöhen, bis der Ziel-Serumuratwert erreicht ist.

Zielwert für den Serumuratspiegel:

• Angestrebt wird ein Serumuratspiegel unter 360 Mikromol/L (6 mg/dL).

• Erwägen Sie einen niedrigeren Ziel-Serumuratspiegel unter 300 Mikromol/L (5 mg/dL) für Menschen mit Gicht, die:

  • Tophi oder chronische Gichtarthritis haben

  • Trotz eines Serumuratspiegels von unter 360 Mikromol/L (6 mg/dL) weiterhin häufige Krankheitsschübe haben.

Urat-senkende Therapien

• Bieten Sie entweder Allopurinol oder Febuxostat als Erstlinienbehandlung an, wenn Sie mit einer Treat-to-Target ULT beginnen.

• Bieten Sie Allopurinol als Erstbehandlung für Gichtkranke mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen an (z. B. früherer Herzinfarkt oder Schlaganfall oder instabile Angina pectoris).

• Erwägen Sie die Umstellung auf eine Zweitlinienbehandlung mit Allopurinol oder Febuxostat, wenn der Zielwert für den Serumuratspiegel nicht erreicht wird oder die Erstlinienbehandlung nicht vertragen wird.

Vorbeugung von Gichtanfällen bei Beginn oder Umstellung einer uratsenkenden Therapie

• Menschen, die sich für eine Behandlung entscheiden, um einen Gichtanfall zu verhindern, wenn sie mit einer ULT beginnen oder diese titrieren, sollten Colchicin erhalten, während der Zielwert für den Serumuratspiegel erreicht wird. Wenn Colchicin kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder unwirksam ist, sollte ein niedrig dosiertes NSAR oder ein niedrig dosiertes orales Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

• Bei Gichtpatienten, die ein NSAR oder ein Kortikosteroid einnehmen, ist die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors zu erwägen, um einen Gichtanfall zu verhindern, wenn die ULT begonnen oder titriert wird.

• Bieten Sie keinen IL-1-Hemmer an, wenn Sie eine ULT zur Vorbeugung von Gichtanfällen beginnen oder titrieren, es sei denn, Colchicin, NSAIDs und Kortikosteroide sind kontraindiziert, werden nicht vertragen oder sind unwirksam. Überweisen Sie die Person an einen rheumatologischen Dienst, bevor Sie einen IL-1-Hemmer verschreiben.

Überwachung des Serumuratspiegels

Erwägen Sie eine jährliche Überwachung des Serumuratspiegels bei Gichtpatienten, die die ULT nach Erreichen des Zielwerts für den Serumuratspiegel fortsetzen.

Überweisung an spezialisierte Dienste

Ziehen Sie die Überweisung einer Person mit Gicht an einen rheumatologischen Dienst in Betracht, wenn:

• Die Diagnose der Gicht ist unsicher.

• Die Behandlung ist kontraindiziert, wird nicht vertragen oder ist unwirksam.

• Sie haben die CKD-Stadien 3b bis 5 (GFR-Kategorien G3b bis G5).

• Sie haben eine Organtransplantation erhalten.

Komplikationen¹

• Nierenerkrankung:
  

  • Die chronische Uratnephropathie ist das Ergebnis einer weit verbreiteten Ablagerung von Uratkristallen im Interstitium der Medulla und der Pyramiden, was zu Entzündungen und Fibrose führt.

  • Gichtpatienten mit einer 24-Stunden-Harnsäureausscheidung von über 780 mmol/L haben ein 50 %iges Risiko, Urat- und Oxalat-Nierensteine zu entwickeln. Patienten mit einer gemessenen Uratausscheidung von mehr als 800 mg pro 24 Stunden können von einer Allopurinol-Prophylaxe profitieren, um eine Uratnephropathie zu verhindern.

• Schwere degenerative Arthritis.

• Sekundärinfektionen.

• Wiederkehrende schmerzhafte Episoden.

• Karpaltunnelsyndrom (selten).

• Einklemmung eines Nervs oder des Rückenmarks.

Prognose¹

Die ersten akuten Anfälle klingen in der Regel innerhalb von 3-10 Tagen vollständig ab. Berichten zufolge treten die Anfälle bei 62 % der Betroffenen innerhalb eines Jahres erneut auf. Wiederkehrende akute Anfälle und die Entwicklung einer chronischen Gicht führen zu fortschreitenden Gelenkschäden, Schmerzen und Behinderungen. Serumharnsäurespiegel von mehr als 360 µmol/L sind mit einem erhöhten Risiko für wiederkehrende Gichtanfälle verbunden.