Hyperlipidämie

Was ist Hyperlipidämie?^{1 2}

Der Begriff Hyperlipidämie bezeichnet erhöhte Serumspiegel von Gesamtcholesterin (TChol), Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C), Triglyceriden (TG) oder sowohl TChol als auch TG (kombinierte Hyperlipidämie).

Dyslipidämie ist ein weiter gefasster Begriff, der auch niedrige Werte von High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) umfasst.^{1 2} Viele Arten von Hyperlipidämien bergen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD), aber HDL-C bietet einen Schutz. Es ist einer der drei wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren für CVD (die anderen sind Rauchen und Bluthochdruck).

Bei der familiären Hyperlipidämie (FH) handelt es sich um eine vererbte Erkrankung (autosomal dominant), bei der die Leber weniger gut in der Lage ist, überschüssiges LDL-Cholesterin zu entfernen. Es gibt drei Hauptgene, die an FH beteiligt sein können:

• LDL-Rezeptor-Gene: die bei weitem am häufigsten betroffenen Gene.

• Apolipoprotein B (APOB) Gen: LDL-Cholesterin bindet nicht gut an LDL-Rezeptoren.

• PCSK9-Gen: LDL-Rezeptoren werden in der Leber abgebaut und können daher kein Cholesterin aus dem Blutkreislauf aufnehmen.

Wie häufig ist Hyperlipidämie? (Epidemiologie)³

• Die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs hat einen der höchsten durchschnittlichen Serumcholesterinwerte der Welt. Zwei Drittel der britischen Bevölkerung haben einen Serumcholesterinspiegel von mehr als 5,2 mmol/L.

• Niedrige HDL-C-Werte gehen häufig mit erhöhten TG-Werten einher (z. B. bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie und bei Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes).

• Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist relativ häufig. Zwischen 1 von 250 und 1 von 500 der britischen Bevölkerung hat eine heterozygote FH.

• Homozygote FH ist selten, mit einer Inzidenz von etwa einem Fall pro einer Million. Die ersten Symptome treten in der Kindheit auf.

• Von der theoretisch geschätzten Prävalenz von 1/500 für heterozygote familiäre Hypercholesterinämie wird in den meisten Ländern weniger als 1 % diagnostiziert.⁴

Was verursacht Hyperlipidämie? (Ätiologie)^{5 6 7}

Siehe den separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Vererbte Störungen

• Familiäre Dyslipidämien.

• Familiäre Hypercholesterinämie

• Familiäre kombinierte Hyperlipidämie.

• Apoprotein-Störungen.

Sekundäre Ursachen

• Medizinische Erkrankungen - z. B. Hypothyreose, obstruktive Gelbsucht, Cushing-Syndrom, Anorexia nervosa, nephrotisches Syndrom, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, HIV, polyzystisches Ovarsyndrom und chronische Nierenerkrankungen.

• Medikamente - z. B. Thiaziddiuretika, Glukokortikoide, Immunsuppressiva, antiretrovirale Therapie, Betablocker, kombinierte Antibabypille, atypische Antipsychotika und Retinsäurederivate.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Alkoholmissbrauch.

Bewertung^{5 6}

Zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sollten sowohl das Gesamtcholesterin als auch das High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin im Blut gemessen werden. Siehe auch die separaten Artikel über kardiovaskuläre Risikobewertung und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Erwachsenen mit:

• Ein Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L und/oder

• Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit vorzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK, ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades [Eltern, Geschwister, Kinder]).

Systematische Suche in den Aufzeichnungen der Primärversorgung nach Personen mit dem höchsten FH-Risiko, einschließlich

• Personen, die jünger als 30 Jahre sind und einen Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L haben und

• Personen im Alter von 30 Jahren oder älter mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 9,0 mmol/L.

• Bieten Sie Personen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von vorzeitiger KHK (ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades), deren Gesamtcholesterinwert nicht bekannt ist, an, ihren Gesamtcholesterinwert zu messen.

Überweisen Sie Kinder im Alter von 0 bis 10 Jahren, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein FH-Risiko haben, so schnell wie möglich zu einem DNA-Test. Wenn bei einem Risikokind bis zum Alter von 10 Jahren noch kein Test durchgeführt wurde, bieten Sie eine zusätzliche Gelegenheit für einen DNA-Test an.

Bei Kindern, bei denen ein Risiko für eine homozygote FH besteht, weil zwei Elternteile betroffen sind oder weil klinische Anzeichen vorliegen, z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome), sollte die Konzentration von Lipoproteinen niedriger Dichte (LDL) vor dem Alter von 5 Jahren oder bei nächster Gelegenheit gemessen werden.

Wenn der Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) besteht, sollten Sie erwägen, Kinder und Jugendliche [bis 15 Jahre] zur Untersuchung an einen Spezialisten zu überweisen.

Führen Sie zwei Messungen der Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin-Konzentration durch.

• Bei Erwachsenen mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 13 mmol/L sollte die klinische Diagnose einer homozygoten FH in Betracht gezogen werden.

• Erwägen Sie die klinische Diagnose einer homozygoten FH bei einem Kind oder Jugendlichen (bis zu 15 Jahren) mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 11 mmol/L.

Achten Sie auf klinische Anzeichen von FH, wie z. B. Sehnen-Xanthomata, aber beachten Sie, dass das Fehlen klinischer Anzeichen die Diagnose FH nicht ausschließt.

Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) zur Unterstützung der klinischen Diagnose von FH in der Primärversorgung (siehe unten). Stellen Sie eine klinische Diagnose von FH bei Personen, die die Simon-Broome-Kriterien für "mögliche" oder "eindeutige" FH erfüllen oder einen DLCN-Score von mehr als 5 haben.
Bei den Simon-Broome-Kriterien gelten für Erwachsene und Kinder unterschiedliche Lipidkonzentrationen.

Überweisen Sie alle Personen mit einer klinischen Diagnose von FH (heterozygot oder homozygot) an einen Spezialisten zur Bestätigung der Diagnose und zur Einleitung von Kaskadentests (die die Identifizierung betroffener Verwandter durch DNA-Tests beinhalten).

Xanthomata der Sehnen

Sehnen-Xanthome sind harte, nicht schmerzhafte, knotige Vergrößerungen von Sehnen, die am häufigsten an den Handknöcheln und den Achillessehnen zu finden sind, seltener aber auch an den Sehnen des Extensor hallucis longus und des Trizeps.

Sie fühlen sich hart an, weil sie fibrotisch sind, und können sich in den Achillessehnen entzünden (manchmal als chronische Achilles-Tenosynovitis, die durch ein Statin verschlimmert werden kann).
Da die darüber liegende Haut von normaler Farbe ist, können sie schwer zu erkennen sein.

Xanthome an den Sehnen treten bei Menschen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) ab dem 20. Lebensjahr auf (es sei denn, der Betroffene hat schon früh ein Statin erhalten), sind aber bei homozygoter FH oft schon in der Kindheit zu beobachten. Sie sind ein deutlicher Hinweis auf FH, aber ihr Fehlen schließt FH nicht aus.

Andere Arten von Xanthomen (z. B. Xanthelasmen an den Augenlidern) und vorzeitige Hornhautverkrümmungen können bei Menschen mit FH auftreten, sind aber weniger spezifisch.

Triglyceride⁸

Größer als 20 mmol/L:

• Überweisung an eine Lipidklinik zur dringenden fachärztlichen Untersuchung, wenn dies nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder schlechte Blutzuckerkontrolle zurückzuführen ist.

• Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung.

10 - 20 mmol/L:

• Wiederholen Sie die TG-Messung mit einem Nüchterntest (nach einem Intervall von 5 Tagen, aber innerhalb von 2 Wochen) und prüfen Sie auf mögliche sekundäre Ursachen der Hyperlipidämie.

• Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn die TG-Konzentration > 10 mmol/Liter bleibt.

• Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung.

4,5 - 9,9 mmol/L:

• Wenn die Nicht-Nüchtern-Triglyceride mehr als 4,5 mmol/L betragen, wiederholen Sie die Messung mit einer Nüchtern-TG-Messung.

• Das CVD-Risiko kann durch Risikobewertungsinstrumente unterschätzt werden.

• Optimieren Sie das Management anderer vorhandener CVD-Risikofaktoren und suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn die Nicht-HDL-C-Konzentration > 7,5 mmol/Liter ist.

Diagnostische Kriterien

Die diagnostischen Kriterien von Simon Broom

• Definitiv: Eine familiäre Hypercholesterinämie wird diagnostiziert, wenn eine Person eine solche aufweist:

  • Ein TChol-Wert bei einem Erwachsenen von >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L bei einem Kind) und ein LDL-C von >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L bei einem Kind); PLUS

  • Xanthome der Sehnen oder Anzeichen dieser Zeichen bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades; ODER

  • DNA-Nachweis einer LDL-Rezeptor-Mutation, eines familiären Apo-B-100-Defekts oder einer PCSK9-Mutation.

• Möglich: Eine familiäre Hypercholesterinämie sollte diagnostiziert werden, wenn die Cholesterinkonzentrationen diesen Kriterien entsprechen und die Person mindestens eine der folgenden Eigenschaften aufweist:

  • Familienanamnese eines Myokardinfarkts bei einem Verwandten zweiten Grades im Alter von 50 Jahren oder jünger oder bei einem Verwandten ersten Grades im Alter von 60 Jahren oder jünger.

  • Eine Familienanamnese mit erhöhtem TChol von mehr als 7,5 mmol/L bei erwachsenen Verwandten ersten oder zweiten Grades oder von mehr als 6,7 mmol/L bei einem Kind, Bruder oder einer Schwester im Alter von unter 16 Jahren.

Die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
Als Alternative zu den Simon-Broom-Kriterien wird bei dieser Methode anhand der persönlichen und familiären Anamnese, der klinischen Anzeichen, der LDL-C-Konzentration und des DNA-Tests beurteilt, ob eine Person FH hat. Jeder Komponente wird eine Punktzahl zugeordnet; je höher die Punktzahl, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Person FH hat.

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie⁹

Dies ist die häufigste genetisch bedingte Dyslipidämie, die bei etwa 1 von 100 Personen auftritt, aber in der Regel polygenen Ursprungs ist (sie wird auch als polygene Hypercholesterinämie bezeichnet).

Die Lipidphänotypen bei der familiären kombinierten Hyperlipidämie variieren erheblich, aber es ist zu vermuten, wo:

• Es gibt eine Familienanamnese von Hyperlipidämie oder vorzeitiger KHK, die nicht auf eine familiäre Hypercholesterinämie zurückzuführen ist.

• Es besteht eine mäßige bis schwere gemischte Hyperlipidämie (typischerweise TChol 6,5-8,0 mmol/L und TG 2,3-5,0 mmol/L).

Bevor eine pharmakologische Behandlung von Dyslipidämien in Betracht gezogen wird, sollte immer versucht werden, sekundäre oder mitwirkende Ursachen zu ermitteln und zu korrigieren/optimieren.

Nachforschungen^{5 8}

Lipidprofil: umfasst TChol, LDL-C (oder Nicht-HDL-C), HDL-C und TGs.

Zum Ausschluss einer sekundären Hypercholesterinämie:

• Eine zugrundeliegende Ursache lässt sich in der Regel anhand der Anamnese und Untersuchung sowie durch eine Überprüfung des schilddrüsenstimulierenden Hormons, des HbA1c, der Nierenfunktion, der Elektrolyte und der Leberfunktion feststellen.

• Eine Grunderkrankung oder ein Medikament kann die primäre FH verschlimmern, und die Serumlipide sollten (wenn möglich) nach Abklingen der Erkrankung oder Absetzen des Medikaments erneut untersucht werden.

Weitere Untersuchungen können erforderlich sein, wenn eine andere Ursache für die Hyperlipidämie vermutet wird, wie z. B. das Cushing-Syndrom oder das polyzystische Ovarsyndrom.

DNA-Tests⁵

Personen mit einer klinischen Diagnose der familiären Hypercholesterinämie sollte ein DNA-Test angeboten werden, um die Sicherheit ihrer Diagnose zu erhöhen und die Diagnose bei ihren Verwandten zu erleichtern. Informieren Sie alle Personen mit einer identifizierten FH-Mutation darüber, dass sie eine eindeutige FH-Diagnose haben, auch wenn ihre LDL-C-Konzentration die Diagnosekriterien nicht erfüllt.

Kinder⁵

• Bei Kindern, bei denen aufgrund eines betroffenen Elternteils das Risiko einer familiären Hypercholesterinämie besteht, sollten bis zum Alter von 10 Jahren oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt die folgenden diagnostischen Tests durchgeführt werden:

  • Ein DNA-Test, wenn die Familienmutation bekannt ist.

  • Messung der LDL-C-Konzentration, wenn die Familienmutation nicht bekannt ist. Beim Ausschluss der Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie sollte nach der Pubertät eine weitere LDL-C-Messung durchgeführt werden, da sich die LDL-C-Konzentration während der Pubertät verändert.

• Wenn ein gefährdetes Kind bis zum Alter von 10 Jahren noch keinen DNA-Test gemacht hat, bieten Sie ihm eine weitere Gelegenheit für einen Test an.

• Bei Kindern, bei denen ein Risiko für eine homozygote FH besteht, weil zwei Elternteile betroffen sind oder weil klinische Anzeichen - z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome) - vorliegen, sollte die LDL-C-Konzentration vor dem Alter von 5 Jahren oder bei nächster Gelegenheit gemessen werden. Liegt die LDL-C-Konzentration über 11 mmol/Ll, sollte die klinische Diagnose einer homozygoten FH in Betracht gezogen werden.

Behandlung und Management der Hyperlipidämie^{5 6 8}

Ziel der Behandlung der Hyperlipidämie ist es, das Risiko und die Komplikationen von CVD zu verhindern oder zu verringern. Eine solche Risikominderung umfasst nichtmedikamentöse Maßnahmen (z. B. Beeinflussung von Lebensstilfaktoren) und eine medikamentöse Behandlung mit lipidsenkenden Therapien.

Siehe auch die separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lipid-regulierende Medikamente (einschließlich Statine).

Zusätzlich zu Statinen und anderen Lipidsenkern kann die Behandlung der Hyperlipidämie folgende Maßnahmen umfassen:

• Die LDL-Apherese sollte für die Behandlung von Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

• Eine Lebertransplantation sollte als Option für die Behandlung von Menschen mit homozygoter FH nach einer Behandlung mit lipidmodifizierenden Medikamenten und LDL-Apherese in Betracht gezogen werden.

Beratung zum Lebensstil

Änderungen des Lebensstils sollten für jeden empfohlen werden, unabhängig von kardiovaskulärem Risiko, Lipidwerten oder Begleiterkrankungen:

• Nicht rauchen.

• Eine ausgewogene und gesunde Ernährung.

• Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts.

• Regelmäßige Bewegung.

• Halten Sie den Alkoholkonsum innerhalb der empfohlenen Grenzen.

Primäre Prävention

• Wenn eine Änderung der Lebensweise unwirksam oder ungeeignet ist, bieten Sie eine Statinbehandlung an: Atorvastatin 20 mg täglich.

• Messen Sie das vollständige Lipidprofil nach 3 Monaten erneut (ohne Nüchternheit).

• Eine hochintensive Statinbehandlung sollte zu einer Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um > 40 % gegenüber dem Ausgangswert führen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und den Lebensstil

  • Bei erhöhtem Risiko (aufgrund von Begleiterkrankungen, Risikoscore oder klinischem Urteil) ist eine Erhöhung der Dosis alle 2-3 Monate bis zu einer Höchstdosis von 80 mg täglich zu erwägen.

• Wenn Patienten, die ein hochdosiertes Statin einnehmen, Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

• Wenn mit der maximal verträglichen Dosis eines Statins nach 3 Monaten keine Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um mehr als 40 % gegenüber dem Ausgangswert erreicht wird, ist die Gabe von Ezetimib 10 mg täglich zu erwägen.¹⁰

• Wenn eine Statinbehandlung kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird:

  • Eine Monotherapie mit Ezetimib 10 mg kann in Betracht gezogen werden. Beurteilung des Ansprechens nach 3 Monaten.

  • Die Kombination Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg kann in Betracht gezogen werden, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C/LDL-C nicht gut genug kontrolliert.¹¹

• If non-HDL-C reduction remains < 40% of baseline despite maximal tolerated lipid lowering therapy (including people with intolerances and contraindications) consider referral to specialist lipid management clinic according to local arrangements.

Sekundärprävention

• Bieten Sie Erwachsenen mit CVD eine Statintherapie an. Verzögern Sie die Statinbehandlung nicht, wenn eine Person ein akutes Koronarsyndrom hat. Entnehmen Sie bei der Aufnahme (innerhalb von 24 Stunden) eine Lipidprobe.
  Ermitteln und behandeln Sie alle veränderbaren Risikofaktoren - Rauchen, Ernährung, Übergewicht, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Blutdruck und HbA1c. Verzögern Sie nicht die Statin-Behandlung in der Sekundärprävention, während Sie modifizierbare Risikofaktoren behandeln.

• Prescribe a high intensity statin: Atorvastatin 80 mg daily. Use a lower dose of atorvastatin if there is a potential drug interaction, high risk of or experiencing adverse effects, or patient preference. Offer atorvastatin 20 mg if CKD (people with GFR< 60 mL/min/1.73m2).

• Messung des vollständigen Lipidprofils nach 3 Monaten (nicht nüchtern). Eine hochintensive Statinbehandlung sollte zu einer Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um > 40 % gegenüber dem Ausgangswert führen. Falls dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und Maßnahmen zur Lebensführung.

  • Wird die Behandlung mit weniger als 80 mg Atorvastatin begonnen und wird die Person als risikoreicher eingestuft (auf der Grundlage von Begleiterkrankungen, Risikoscore oder klinischer Beurteilung), ist eine Erhöhung auf 80 mg Atorvastatin zu erwägen.

• If non-HDL-C baseline value is not available, consider target non-HDL-C < 2.5mmol/L (approximately equivalent to LDL-C < 1.8mmol/L).¹

• Wenn Patienten, die ein hochdosiertes Statin einnehmen, Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

Wenn die maximal verträgliche Dosis eines Statins den Nicht-HDL-C/LDL-C-Wert nach drei Monaten nicht gut genug kontrolliert, sollten Sie die folgenden Optionen auf der Grundlage einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten in Betracht ziehen:

• Bei bestätigter Statinunverträglichkeit ist zu überlegen:

• Ezetimib 10 mg Monotherapie. Beurteilung des Ansprechens nach 3 Monaten.¹⁰

• Kombination Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg, wenn Ezetimib allein den Nicht-HDL-C-Wert nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

Wenn der Nicht-HDL-C-Wert trotz anderer lipidsenkender Therapien > 2,5 mmol/l bleibt, sollten injizierbare Therapien (Alirocumab, Evolocumab oder Inclisiran) in Betracht gezogen werden. Veranlassen Sie einen Nüchtern-Bluttest und prüfen Sie die Zulassungskriterien. (^{14 15 16}

• Wenn die Zulassungskriterien nicht erfüllt sind, sollte Ezetimib 10 mg täglich in Betracht gezogen werden (falls nicht bereits zuvor in Betracht gezogen).

• Zusätzliche Überlegungen zur Verringerung des CV-Risikos: - Überprüfung der Nüchterntriglyceridwerte und Erwägung von Icosapent-Ethyl.

Typ-1-Diabetes

Das NICE empfiehlt, Statine bei allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes in Betracht zu ziehen.

Chronische Nierenerkrankung

• Bieten Sie Atorvastatin 20 mg zur Primär- oder Sekundärprävention von CVD für Menschen mit CKD (eGFR weniger als 60 ml/min/1,^73m2 und/oder Albuminurie) an.

• Erhöhen Sie die Dosis, wenn eine Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um mehr als 40 % nicht erreicht wird und die eGFR 30 ml/min/1,⁷³ m2 oder mehr beträgt.

• Sprechen Sie die Verwendung höherer Dosen mit einem Nierenspezialisten ab, wenn die eGFR weniger als 30 ml/min/1,^73m2 beträgt.

Schwere Hypercholesterinämie

If TC>7.5mmol/L and/or LDL-C>4.9mmol/L and/or non-HDL-C >5.9mmol/L, a personal and/or family history of confirmed CHD (<60 years) and with no secondary causes:

• Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (möglicherweise heterozygote FH).

• Verwenden Sie nicht das Risikobewertungsinstrument QRISK.

Diagnose und Überweisung

• Nüchternes Blut für ein erneutes Lipidprofil zur Messung des LDL-C nehmen.

• Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), um eine klinische Diagnose von FH zu stellen.

• Überweisung an die Lipidklinik zur weiteren Abklärung, wenn die klinische Diagnose FH lautet oder wenn (unabhängig von der Familienanamnese) eines der folgenden Merkmale vorliegt:

  • TC>9,0mmol/L.

  • LDL-C >6,5 mmol/L.

  • Nicht-HDL-C >7,5 mmol/L.

  • Nüchtern-Triglyceride > 10mmol/L.

Behandlungsziele bei FH
Wenn die klinische Diagnose einer FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, ist der empfohlene Behandlungspfad für die Primär- oder Sekundärprävention wie bei Nicht-FH zu befolgen, wobei jedoch eine Senkung des LDL-C (oder des Nicht-Nüchtern-Nicht-HDL-C) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert anzustreben ist.

Ziehen Sie eine Überweisung an einen Facharzt für die weitere Behandlung in Betracht und/oder ziehen Sie injizierbare Therapien (siehe oben) in Betracht, wenn trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie:

• Sie haben ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis (nachgewiesene koronare Herzkrankheit oder 2 oder mehr andere CVD-Risikofaktoren).

• Die Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt >5mmol/L (Primärprävention).

• LDL-C bleibt >3,5 mmol/L (Sekundärprävention).

Triglyceride

Obwohl Statine bei der Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration wirksamer sind als andere lipidregulierende Medikamente, sind sie bei der Senkung der Triglycerid-Konzentration weniger wirksam als Fibrate. Fenofibrat kann zur Statintherapie hinzugefügt werden, wenn die Triglyceride auch nach einer ausreichenden Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration weiterhin hoch sind.¹⁷

Icosapent ethyl wird vom NICE als Option zur Verringerung des Risikos von kardiovaskulären Ereignissen bei Erwachsenen empfohlen. Es wird empfohlen, wenn sie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Nüchterntriglyceride (1,7 mmol/L oder mehr) haben und Statine einnehmen, aber nur, wenn sie diese haben:¹⁸

• etablierte kardiovaskuläre Erkrankungen (Sekundärprävention) und

• Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) Werte über 1,04 mmol/L und unter oder gleich 2,60 mmol/L.

Icosapent-Äthyl¹⁸

• Prüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridwerte.

• Behandlung der sekundären Ursachen der Hypertriglyceridämie.

• Ziehen Sie icosapent ethyl in Betracht, wenn Sie eine etablierte kardiovaskuläre Erkrankung (Sekundärprävention) haben, Statine einnehmen und Nüchtern-TG ≥ 1,7 mmol/L und LDL-C zwischen 1,04 und ≤2,6 mmol/L.

Familiäre Hypercholesterinämie⁵

Alle Personen mit homozygoter familiärer Hyperlipidämie sollten an eine spezialisierte Lipidklinik überwiesen und dort betreut werden.

Verwenden Sie keine Instrumente zur Risikobewertung der koronaren Herzkrankheit (KHK), um die Behandlung zu steuern, da Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) bereits ein hohes Risiko für eine vorzeitige KHK haben.

• Überweisen Sie Personen, die ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis haben, an einen Spezialisten für FH. Ein sehr hohes Risiko ist definiert als das Vorhandensein einer der folgenden Eigenschaften:

  • Nachgewiesene KHK.

  • Eine familiäre Vorgeschichte mit vorzeitiger KHK (Verwandte ersten Grades [Eltern, Geschwister oder Kinder] vor dem 60. Lebensjahr oder Verwandte zweiten Grades [Großeltern, Onkel oder Tante] vor dem 50.)

  • Zwei oder mehr andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes).

• Ziehen Sie eine routinemäßige Überweisung an einen Kardiologen zur Untersuchung auf eine mögliche KHK in Erwägung, wenn in der Familie der betreffenden Person im frühen Erwachsenenalter eine KHK aufgetreten ist.

Bestätigte heterozygote FH

• Erwägen Sie die Erstellung eines Basis-Elektrokardiogramms (EKG).

• Durchführung von Maßnahmen zur Verringerung des CVD-Risikos, einschließlich:

  • Behandlung anderer veränderbarer Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Rauchen, Bluthochdruck und Übergewicht.

  • Angebot einer individuellen Ernährungsberatung durch einen Diätassistenten. Raten Sie nicht vom Verzehr von Lebensmitteln ab, die Stanole und Sterole enthalten. Wenn Menschen mit FH diese konsumieren möchten, weisen Sie darauf hin, dass solche Produkte nicht verschrieben werden können und dass sie konsequent eingenommen werden müssen, um wirksam zu sein.

  • Erkennung und Behandlung sekundärer Ursachen der Hyperlipidämie, wie übermäßiger Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes mellitus, Hypothyreose, Lebererkrankungen, nephrotisches Syndrom und chronische Nierenerkrankungen.

  • Wenn möglich, Optimierung der Behandlung anderer Erkrankungen, die mit einem erhöhten CVD-Risiko verbunden sind, wie Vorhofflimmern, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und andere systemische Entzündungskrankheiten sowie schwere psychische Probleme.

• Allen Erwachsenen mit bestätigter heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH), die nicht überwiesen werden müssen, sollte als Erstbehandlung ein hochdosiertes Statin angeboten werden, mit dem eine Senkung der Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterinkonzentration um mindestens 50 % gegenüber der Ausgangsmessung erreicht werden soll.

• Verschreiben Sie gegebenenfalls eine Tagesdosis von Atorvastatin 20 mg oder Rosuvastatin 10 mg, es sei denn, Statine sind kontraindiziert (z. B. während der Schwangerschaft).

• Verschreiben Sie Atorvastatin 20 mg (und nicht Rosuvastatin 10 mg) bei Personen mit prädisponierenden Faktoren für Rhabdomyolyse, wie z. B. asiatischer Herkunft, gleichzeitiger Anwendung mit einem interagierenden Arzneimittel und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 30-60 ml/Minute/1,73^m2).

• Wenn Statine kontraindiziert sind, sollten Sie eine der folgenden Möglichkeiten in Betracht ziehen:

  • Verschreiben Sie Ezetimib 10 mg einmal täglich (vorausgesetzt, Kreatinkinase und Leberfunktionstests sind normal und Ezetimib ist nicht kontraindiziert).

  • Überweisung an einen Spezialisten für FH.

• Wenn sowohl Statine als auch Ezetimib kontraindiziert sind, überweisen Sie den Patienten an einen Spezialisten, der sich auf FH spezialisiert hat. Zu den Behandlungsmöglichkeiten in der Sekundärversorgung gehören:

  • Ein Gallensäure-Sequestrant (Harz) oder ein Fibrat.

  • Ein Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexin-Typ 9 (PCSK9)-Hemmer (Alirocumab oder Evolocumab). Weitere Informationen zu diesen Behandlungen finden Sie in den Technologiebewertungsleitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Alirocumab und Evolocumab.

Wenn die klinische Diagnose einer FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungspfad für die Primär- oder Sekundärprävention wie bei Nicht-FH. Anzustreben ist jedoch eine Senkung des LDL-C-Wertes (oder des Nicht-Nüchtern-Nicht-HDL-C-Wertes) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert.

Eine weitere Behandlung und/oder die Erwägung einer PCSK9i-Therapie sollte erwogen werden, wenn:

• Ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis (nachgewiesene koronare Herzkrankheit oder zwei oder mehr andere CVD-Risikofaktoren).

• Die Therapie wird nicht toleriert.

• Der LDL-C-Wert bleibt über 5 mmol/L (Primärprävention) oder über 3,5 mmol/L (Sekundärprävention), trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie.

Komplikationen und Prognosen³

• Ohne Behandlung führt die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Männern bis zum Alter von 50 Jahren zu einem Risiko von mehr als 50 % und bei Frauen bis zum Alter von 60 Jahren zu einem Risiko von mindestens 30 % für eine koronare Herzkrankheit. Homozygote FH wird mit einem frühen Tod durch KHK in Verbindung gebracht.

• Wenn die Behandlung früh genug begonnen wird, haben Menschen mit FH die gleiche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.

• Menschen mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie haben ebenfalls ein erhöhtes KHK-Risiko, doch tritt die KHK in der Regel erst nach dem Alter von 60 Jahren auf.⁵

• Eine sehr schwere Hypertriglyceridämie (mehr als 10 mmol/L) ist ein Risikofaktor für Pankreatitis.

• Ein verminderter HDL-C-Serumspiegel ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für KHK.¹⁹

Was ist Hyperlipidämie?^{1 2}

Der Begriff Hyperlipidämie bezeichnet erhöhte Serumspiegel von Gesamtcholesterin (TChol), Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C), Triglyceriden (TG) oder sowohl TChol als auch TG (kombinierte Hyperlipidämie).

Dyslipidämie ist ein weiter gefasster Begriff, der auch niedrige Werte von High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) umfasst.^{1 2} Viele Arten der Hyperlipidämie bergen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD), aber HDL-C bietet einen Schutz. Es ist einer der drei wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (die anderen sind Rauchen und Bluthochdruck).

Bei der familiären Hyperlipidämie (FH) handelt es sich um eine vererbte Erkrankung (autosomal dominant), bei der die Leber weniger gut in der Lage ist, überschüssiges LDL-Cholesterin zu entfernen. Es gibt drei Hauptgene, die an FH beteiligt sein können:

• LDL-Rezeptor-Gene: die bei weitem am häufigsten betroffenen Gene.

• Apolipoprotein B (APOB) Gen: LDL-Cholesterin bindet nicht gut an LDL-Rezeptoren.

• PCSK9-Gen: LDL-Rezeptoren werden in der Leber abgebaut und können daher kein Cholesterin aus dem Blutkreislauf aufnehmen.

Wie häufig ist Hyperlipidämie? (Epidemiologie)³

• Die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs hat einen der höchsten durchschnittlichen Serumcholesterinwerte der Welt. Zwei Drittel der britischen Bevölkerung haben einen Serumcholesterinspiegel von mehr als 5,2 mmol/L.

• Niedrige HDL-C-Werte gehen häufig mit erhöhten TG-Werten einher (z. B. bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie und bei Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes).

• Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist relativ häufig. Zwischen 1 von 250 und 1 von 500 der britischen Bevölkerung hat eine heterozygote FH.

• Homozygote FH ist selten, mit einer Inzidenz von etwa einem Fall pro einer Million. Die ersten Symptome treten in der Kindheit auf.

• Von der theoretisch geschätzten Prävalenz von 1/500 für heterozygote familiäre Hypercholesterinämie wird in den meisten Ländern weniger als 1 % diagnostiziert.⁴

Was verursacht Hyperlipidämie? (Ätiologie)^{5 6 7}

Siehe den separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Vererbte Störungen

• Familiäre Dyslipidämien.

• Familiäre Hypercholesterinämie

• Familiäre kombinierte Hyperlipidämie.

• Apoprotein-Störungen.

Sekundäre Ursachen

• Medizinische Erkrankungen - z. B. Hypothyreose, obstruktive Gelbsucht, Cushing-Syndrom, Anorexia nervosa, nephrotisches Syndrom, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, HIV, polyzystisches Ovarsyndrom und chronische Nierenerkrankungen.

• Medikamente - z. B. Thiaziddiuretika, Glukokortikoide, Immunsuppressiva, antiretrovirale Therapie, Betablocker, kombinierte Antibabypille, atypische Antipsychotika und Retinsäurederivate.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Alkoholmissbrauch.

Bewertung^{5 6}

Zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sollten sowohl das Gesamtcholesterin als auch das High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin im Blut gemessen werden. Siehe auch die separaten Artikel über kardiovaskuläre Risikobewertung und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Erwachsenen mit:

• Ein Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L und/oder

• Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit vorzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK, ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades [Eltern, Geschwister, Kinder]).

Systematische Suche in den Aufzeichnungen der Primärversorgung nach Personen mit dem höchsten FH-Risiko, einschließlich

• Personen, die jünger als 30 Jahre sind und einen Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L haben und

• Personen im Alter von 30 Jahren oder älter mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 9,0 mmol/L.

• Bieten Sie Personen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von vorzeitiger KHK (ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades), deren Gesamtcholesterinwert nicht bekannt ist, an, ihren Gesamtcholesterinwert zu messen.

Überweisen Sie Kinder im Alter von 0 bis 10 Jahren, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein FH-Risiko haben, so schnell wie möglich zu einem DNA-Test. Wenn bei einem Risikokind bis zum Alter von 10 Jahren noch kein Test durchgeführt wurde, bieten Sie eine zusätzliche Gelegenheit für einen DNA-Test an.

Bei Kindern, bei denen ein Risiko für eine homozygote FH besteht, weil zwei Elternteile betroffen sind oder weil klinische Anzeichen vorliegen, z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome), sollte die Konzentration von Lipoproteinen niedriger Dichte (LDL) vor dem Alter von 5 Jahren oder bei nächster Gelegenheit gemessen werden.

Wenn der Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) besteht, sollten Sie erwägen, Kinder und Jugendliche [bis 15 Jahre] zur Untersuchung an einen Spezialisten zu überweisen.

Führen Sie zwei Messungen der Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin-Konzentration durch.

• Bei Erwachsenen mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 13 mmol/L sollte die klinische Diagnose einer homozygoten FH in Betracht gezogen werden.

• Erwägen Sie die klinische Diagnose einer homozygoten FH bei einem Kind oder Jugendlichen (bis zu 15 Jahren) mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 11 mmol/L.

Achten Sie auf klinische Anzeichen von FH, wie z. B. Sehnen-Xanthomata, aber beachten Sie, dass das Fehlen klinischer Anzeichen die Diagnose FH nicht ausschließt.

Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) zur Unterstützung der klinischen Diagnose von FH in der Primärversorgung (siehe unten). Stellen Sie eine klinische Diagnose von FH bei Menschen, die die Simon-Broome-Kriterien für "mögliche" oder "eindeutige" FH erfüllen oder einen DLCN-Score von mehr als 5 haben.
Die Simon-Broome-Kriterien haben unterschiedliche Lipidkonzentrationswerte für Erwachsene und Kinder.

Überweisen Sie alle Personen mit einer klinischen Diagnose von FH (heterozygot oder homozygot) an einen Spezialisten zur Bestätigung der Diagnose und zur Einleitung von Kaskadentests (die die Identifizierung betroffener Verwandter durch DNA-Tests beinhalten).

Xanthomata der Sehnen

Sehnen-Xanthome sind harte, nicht schmerzhafte, knotige Vergrößerungen von Sehnen, die am häufigsten an den Handknöcheln und den Achillessehnen zu finden sind, seltener aber auch an den Sehnen des Extensor hallucis longus und des Trizeps.

Sie fühlen sich hart an, weil sie fibrotisch sind, und können sich in den Achillessehnen entzünden (manchmal als chronische Achilles-Tenosynovitis, die durch ein Statin verschlimmert werden kann).
Da die darüber liegende Haut von normaler Farbe ist, können sie schwer zu erkennen sein.

Xanthome an den Sehnen treten bei Menschen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) ab dem 20. Lebensjahr auf (es sei denn, der Betroffene hat schon früh ein Statin erhalten), sind aber bei homozygoter FH oft schon in der Kindheit zu beobachten. Sie sind ein deutlicher Hinweis auf FH, aber ihr Fehlen schließt FH nicht aus.

Andere Arten von Xanthomen (z. B. Xanthelasmen an den Augenlidern) und vorzeitige Hornhautverkrümmungen können bei Menschen mit FH auftreten, sind aber weniger spezifisch.

Triglyceride⁸

Größer als 20 mmol/L:

• Überweisung an eine Lipidklinik zur dringenden fachärztlichen Untersuchung, wenn dies nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder schlechte Blutzuckerkontrolle zurückzuführen ist.

• Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung.

10 - 20 mmol/L:

• Wiederholen Sie die TG-Messung mit einem Nüchterntest (nach einem Intervall von 5 Tagen, aber innerhalb von 2 Wochen) und prüfen Sie auf mögliche sekundäre Ursachen der Hyperlipidämie.

• Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn die TG-Konzentration > 10 mmol/Liter bleibt.

• Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung.

4,5 - 9,9 mmol/L:

• Wenn die Nicht-Nüchtern-Triglyceride mehr als 4,5 mmol/L betragen, wiederholen Sie die Messung mit einer Nüchtern-TG-Messung.

• Das CVD-Risiko kann durch Risikobewertungsinstrumente unterschätzt werden.

• Optimieren Sie das Management anderer vorhandener CVD-Risikofaktoren und suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn die Nicht-HDL-C-Konzentration > 7,5 mmol/Liter ist.

Diagnostische Kriterien

Die diagnostischen Kriterien von Simon Broom

• Definitiv: Eine familiäre Hypercholesterinämie wird diagnostiziert, wenn eine Person eine solche aufweist:

  • Ein TChol-Wert bei einem Erwachsenen von >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L bei einem Kind) und ein LDL-C von >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L bei einem Kind); PLUS

  • Xanthome der Sehnen oder Anzeichen dieser Zeichen bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades; ODER

  • DNA-Nachweis einer LDL-Rezeptor-Mutation, eines familiären Apo-B-100-Defekts oder einer PCSK9-Mutation.

• Möglich: Eine familiäre Hypercholesterinämie sollte diagnostiziert werden, wenn die Cholesterinkonzentrationen diesen Kriterien entsprechen und die Person mindestens eine der folgenden Eigenschaften aufweist:

  • Familienanamnese eines Myokardinfarkts bei einem Verwandten zweiten Grades im Alter von 50 Jahren oder jünger oder bei einem Verwandten ersten Grades im Alter von 60 Jahren oder jünger.

  • Eine Familienanamnese mit erhöhtem TChol von mehr als 7,5 mmol/L bei erwachsenen Verwandten ersten oder zweiten Grades oder von mehr als 6,7 mmol/L bei einem Kind, Bruder oder einer Schwester im Alter von unter 16 Jahren.

Die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
Als Alternative zu den Simon-Broom-Kriterien wird bei dieser Methode anhand der persönlichen und familiären Anamnese, der klinischen Anzeichen, der LDL-C-Konzentration und des DNA-Tests beurteilt, ob eine Person FH hat. Jeder Komponente wird eine Punktzahl zugeordnet; je höher die Punktzahl, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Person FH hat.

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie⁹

Dies ist die häufigste genetisch bedingte Dyslipidämie, die bei etwa 1 von 100 Personen auftritt, aber in der Regel polygenen Ursprungs ist (sie wird auch als polygene Hypercholesterinämie bezeichnet).

Die Lipidphänotypen bei der familiären kombinierten Hyperlipidämie variieren erheblich, aber es ist zu vermuten, wo:

• Es gibt eine Familienanamnese von Hyperlipidämie oder vorzeitiger KHK, die nicht auf eine familiäre Hypercholesterinämie zurückzuführen ist.

• Es besteht eine mäßige bis schwere gemischte Hyperlipidämie (typischerweise TChol 6,5-8,0 mmol/L und TG 2,3-5,0 mmol/L).

Bevor eine pharmakologische Behandlung von Dyslipidämien in Betracht gezogen wird, sollte immer versucht werden, sekundäre oder mitwirkende Ursachen zu ermitteln und zu korrigieren/optimieren.

Nachforschungen^{5 8}

Lipidprofil: umfasst TChol, LDL-C (oder Nicht-HDL-C), HDL-C und TGs.

Zum Ausschluss einer sekundären Hypercholesterinämie:

• Eine zugrundeliegende Ursache lässt sich in der Regel anhand der Anamnese und Untersuchung sowie durch eine Überprüfung des schilddrüsenstimulierenden Hormons, des HbA1c, der Nierenfunktion, der Elektrolyte und der Leberfunktion feststellen.

• Eine Grunderkrankung oder ein Medikament kann die primäre FH verschlimmern, und die Serumlipide sollten (wenn möglich) nach Abklingen der Erkrankung oder Absetzen des Medikaments erneut untersucht werden.

Weitere Untersuchungen können erforderlich sein, wenn eine andere Ursache für die Hyperlipidämie vermutet wird, wie z. B. das Cushing-Syndrom oder das polyzystische Ovarsyndrom.

DNA-Tests⁵

Personen mit einer klinischen Diagnose der familiären Hypercholesterinämie sollte ein DNA-Test angeboten werden, um die Sicherheit ihrer Diagnose zu erhöhen und die Diagnose bei ihren Verwandten zu erleichtern. Informieren Sie alle Personen mit einer identifizierten FH-Mutation darüber, dass sie eine eindeutige FH-Diagnose haben, auch wenn ihre LDL-C-Konzentration die Diagnosekriterien nicht erfüllt.

Kinder⁵

• Bei Kindern, bei denen aufgrund eines betroffenen Elternteils das Risiko einer familiären Hypercholesterinämie besteht, sollten bis zum Alter von 10 Jahren oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt die folgenden diagnostischen Tests durchgeführt werden:

  • Ein DNA-Test, wenn die Familienmutation bekannt ist.

  • Messung der LDL-C-Konzentration, wenn die Familienmutation nicht bekannt ist. Beim Ausschluss der Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie sollte nach der Pubertät eine weitere LDL-C-Messung durchgeführt werden, da sich die LDL-C-Konzentration während der Pubertät verändert.

• Wenn ein gefährdetes Kind bis zum Alter von 10 Jahren noch keinen DNA-Test gemacht hat, bieten Sie ihm eine weitere Gelegenheit für einen Test an.

• Bei Kindern, bei denen ein Risiko für eine homozygote FH besteht, weil zwei Elternteile betroffen sind oder weil klinische Anzeichen - z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome) - vorliegen, sollte die LDL-C-Konzentration vor dem Alter von 5 Jahren oder bei nächster Gelegenheit gemessen werden. Liegt die LDL-C-Konzentration über 11 mmol/Ll, sollte die klinische Diagnose einer homozygoten FH in Betracht gezogen werden.

Behandlung und Management der Hyperlipidämie^{5 6 8}

Ziel der Behandlung der Hyperlipidämie ist es, das Risiko und die Komplikationen von CVD zu verhindern oder zu verringern. Eine solche Risikominderung umfasst nichtmedikamentöse Maßnahmen (z. B. Beeinflussung von Lebensstilfaktoren) und eine medikamentöse Behandlung mit lipidsenkenden Therapien.

Siehe auch die separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lipid-regulierende Medikamente (einschließlich Statine).

Zusätzlich zu Statinen und anderen Lipidsenkern kann die Behandlung der Hyperlipidämie folgende Maßnahmen umfassen:

• Die LDL-Apherese sollte für die Behandlung von Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

• Eine Lebertransplantation sollte als Option für die Behandlung von Menschen mit homozygoter FH nach einer Behandlung mit lipidmodifizierenden Medikamenten und LDL-Apherese in Betracht gezogen werden.

Beratung zum Lebensstil

Änderungen des Lebensstils sollten für jeden empfohlen werden, unabhängig von kardiovaskulärem Risiko, Lipidwerten oder Begleiterkrankungen:

• Nicht rauchen.

• Eine ausgewogene und gesunde Ernährung.

• Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts.

• Regelmäßige Bewegung.

• Halten Sie den Alkoholkonsum innerhalb der empfohlenen Grenzen.

Primäre Prävention

• Wenn eine Änderung der Lebensweise unwirksam oder ungeeignet ist, bieten Sie eine Statinbehandlung an: Atorvastatin 20 mg täglich.

• Messen Sie das vollständige Lipidprofil nach 3 Monaten erneut (ohne Nüchternheit).

• Eine hochintensive Statinbehandlung sollte zu einer Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um > 40 % gegenüber dem Ausgangswert führen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und den Lebensstil

  • Bei erhöhtem Risiko (aufgrund von Begleiterkrankungen, Risikoscore oder klinischem Urteil) ist eine Erhöhung der Dosis alle 2-3 Monate bis zu einer Höchstdosis von 80 mg täglich zu erwägen.

• Wenn Patienten, die ein hochdosiertes Statin einnehmen, Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

• Wenn mit der maximal verträglichen Dosis eines Statins nach 3 Monaten keine Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um mehr als 40 % gegenüber dem Ausgangswert erreicht wird, ist die Gabe von Ezetimib 10 mg täglich zu erwägen.¹⁰

• Wenn eine Statinbehandlung kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird:

  • Eine Monotherapie mit Ezetimib 10 mg kann in Betracht gezogen werden. Beurteilung des Ansprechens nach 3 Monaten.

  • Die Kombination Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg kann in Betracht gezogen werden, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C/LDL-C nicht gut genug kontrolliert.¹¹

• If non-HDL-C reduction remains < 40% of baseline despite maximal tolerated lipid lowering therapy (including people with intolerances and contraindications) consider referral to specialist lipid management clinic according to local arrangements.

Sekundärprävention

• Bieten Sie Erwachsenen mit CVD eine Statintherapie an. Verzögern Sie die Statinbehandlung nicht, wenn eine Person ein akutes Koronarsyndrom hat. Entnehmen Sie bei der Aufnahme (innerhalb von 24 Stunden) eine Lipidprobe.
  Ermitteln und behandeln Sie alle veränderbaren Risikofaktoren - Rauchen, Ernährung, Übergewicht, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Blutdruck und HbA1c. Verzögern Sie nicht die Statin-Behandlung in der Sekundärprävention, während Sie modifizierbare Risikofaktoren behandeln.

• Prescribe a high intensity statin: Atorvastatin 80 mg daily. Use a lower dose of atorvastatin if there is a potential drug interaction, high risk of or experiencing adverse effects, or patient preference. Offer atorvastatin 20 mg if CKD (people with GFR< 60 mL/min/1.73m2).

• Messung des vollständigen Lipidprofils nach 3 Monaten (nicht nüchtern). Eine hochintensive Statinbehandlung sollte zu einer Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um > 40 % gegenüber dem Ausgangswert führen. Falls dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und Maßnahmen zur Lebensführung.

  • Wird die Behandlung mit weniger als 80 mg Atorvastatin begonnen und wird die Person als risikoreicher eingestuft (auf der Grundlage von Begleiterkrankungen, Risikoscore oder klinischer Beurteilung), ist eine Erhöhung auf 80 mg Atorvastatin zu erwägen.

• If non-HDL-C baseline value is not available, consider target non-HDL-C < 2.5mmol/L (approximately equivalent to LDL-C < 1.8mmol/L).¹

• Wenn Patienten, die ein hochdosiertes Statin einnehmen, Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

Wenn die maximal verträgliche Dosis eines Statins den Nicht-HDL-C/LDL-C-Wert nach drei Monaten nicht gut genug kontrolliert, sollten Sie die folgenden Optionen auf der Grundlage einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten in Betracht ziehen:

• Bei bestätigter Statinunverträglichkeit ist zu überlegen:

• Ezetimib 10 mg Monotherapie. Beurteilung des Ansprechens nach 3 Monaten.¹⁰

• Kombination Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg, wenn Ezetimib allein den Nicht-HDL-C-Wert nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

Wenn der Nicht-HDL-C-Wert trotz anderer lipidsenkender Therapien > 2,5 mmol/l bleibt, sollten injizierbare Therapien (Alirocumab, Evolocumab oder Inclisiran) in Betracht gezogen werden. Veranlassen Sie einen Nüchtern-Bluttest und prüfen Sie die Zulassungskriterien. (^{14 15 16}

• Wenn die Zulassungskriterien nicht erfüllt sind, sollte Ezetimib 10 mg täglich in Betracht gezogen werden (falls nicht bereits zuvor in Betracht gezogen).

• Zusätzliche Überlegungen zur Verringerung des CV-Risikos: - Überprüfung der Nüchterntriglyceridwerte und Erwägung von Icosapent-Ethyl.

Typ-1-Diabetes

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, bei allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes die Einnahme von Statinen in Betracht zu ziehen.

Chronische Nierenerkrankung

• Bieten Sie Atorvastatin 20 mg zur Primär- oder Sekundärprävention von CVD für Menschen mit CKD (eGFR weniger als 60 ml/min/1,^73m2 und/oder Albuminurie) an.

• Erhöhen Sie die Dosis, wenn eine Senkung des Nicht-HDL-C-Wertes um mehr als 40 % nicht erreicht wird und die eGFR 30 ml/min/1,⁷³ m2 oder mehr beträgt.

• Sprechen Sie die Verwendung höherer Dosen mit einem Nierenspezialisten ab, wenn die eGFR weniger als 30 ml/min/1,^73m2 beträgt.

Schwere Hypercholesterinämie

If TC>7.5mmol/L and/or LDL-C>4.9mmol/L and/or non-HDL-C >5.9mmol/L, a personal and/or family history of confirmed CHD (<60 years) and with no secondary causes:

• Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (möglicherweise heterozygote FH).

• Verwenden Sie nicht das Risikobewertungsinstrument QRISK.

Diagnose und Überweisung

• Nüchternes Blut für ein erneutes Lipidprofil zur Messung des LDL-C nehmen.

• Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), um eine klinische Diagnose von FH zu stellen.

• Überweisung an die Lipidklinik zur weiteren Abklärung, wenn die klinische Diagnose FH lautet oder wenn (unabhängig von der Familienanamnese) eines der folgenden Merkmale vorliegt:

  • TC>9,0mmol/L.

  • LDL-C >6,5 mmol/L.

  • Nicht-HDL-C >7,5 mmol/L.

  • Nüchtern-Triglyceride > 10mmol/L.

Behandlungsziele bei FH
Wenn die klinische Diagnose einer FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, ist der empfohlene Behandlungspfad für die Primär- oder Sekundärprävention wie bei Nicht-FH zu befolgen, wobei jedoch eine Senkung des LDL-C (oder des Nicht-Nüchtern-Nicht-HDL-C) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert anzustreben ist.

Ziehen Sie eine Überweisung an einen Facharzt für die weitere Behandlung in Betracht und/oder ziehen Sie injizierbare Therapien (siehe oben) in Betracht, wenn trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie:

• Sie haben ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis (nachgewiesene koronare Herzkrankheit oder 2 oder mehr andere CVD-Risikofaktoren).

• Die Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt >5mmol/L (Primärprävention).

• LDL-C bleibt >3,5 mmol/L (Sekundärprävention).

Triglyceride

Obwohl Statine bei der Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration wirksamer sind als andere lipidregulierende Medikamente, sind sie bei der Senkung der Triglycerid-Konzentration weniger wirksam als Fibrate. Fenofibrat kann zur Statintherapie hinzugefügt werden, wenn die Triglyceride auch nach einer ausreichenden Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration weiterhin hoch sind.¹⁷

Icosapent ethyl wird vom NICE als Option zur Verringerung des Risikos von kardiovaskulären Ereignissen bei Erwachsenen empfohlen. Es wird empfohlen, wenn sie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Nüchterntriglyceride (1,7 mmol/L oder mehr) haben und Statine einnehmen, aber nur, wenn sie diese haben:¹⁸

• etablierte kardiovaskuläre Erkrankungen (Sekundärprävention) und

• Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) Werte über 1,04 mmol/L und unter oder gleich 2,60 mmol/L.

Icosapent-Äthyl¹⁸

• Prüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridwerte.

• Behandlung der sekundären Ursachen der Hypertriglyceridämie.

• Ziehen Sie icosapent ethyl in Betracht, wenn Sie eine etablierte kardiovaskuläre Erkrankung (Sekundärprävention) haben, Statine einnehmen und Nüchtern-TG ≥ 1,7 mmol/L und LDL-C zwischen 1,04 und ≤2,6 mmol/L.

Familiäre Hypercholesterinämie⁵

Alle Personen mit homozygoter familiärer Hyperlipidämie sollten an eine spezialisierte Lipidklinik überwiesen und dort betreut werden.

Verwenden Sie keine Instrumente zur Risikobewertung der koronaren Herzkrankheit (KHK), um die Behandlung zu steuern, da Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) bereits ein hohes Risiko für eine vorzeitige KHK haben.

• Überweisen Sie Personen, die ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis haben, an einen Spezialisten für FH. Ein sehr hohes Risiko ist definiert als das Vorhandensein einer der folgenden Eigenschaften:

  • Nachgewiesene KHK.

  • Eine familiäre Vorgeschichte mit vorzeitiger KHK (Verwandte ersten Grades [Eltern, Geschwister oder Kinder] vor dem 60. Lebensjahr oder Verwandte zweiten Grades [Großeltern, Onkel oder Tante] vor dem 50.)

  • Zwei oder mehr andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes).

• Ziehen Sie eine routinemäßige Überweisung an einen Kardiologen zur Untersuchung auf eine mögliche KHK in Erwägung, wenn in der Familie der betreffenden Person im frühen Erwachsenenalter eine KHK aufgetreten ist.

Bestätigte heterozygote FH

• Erwägen Sie die Erstellung eines Basis-Elektrokardiogramms (EKG).

• Durchführung von Maßnahmen zur Verringerung des CVD-Risikos, einschließlich:

  • Behandlung anderer veränderbarer Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Rauchen, Bluthochdruck und Übergewicht.

  • Angebot einer individuellen Ernährungsberatung durch einen Diätassistenten. Raten Sie nicht vom Verzehr von Lebensmitteln ab, die Stanole und Sterole enthalten. Wenn Menschen mit FH diese konsumieren möchten, weisen Sie darauf hin, dass solche Produkte nicht verschrieben werden können und dass sie konsequent eingenommen werden müssen, um wirksam zu sein.

  • Erkennung und Behandlung sekundärer Ursachen der Hyperlipidämie, wie übermäßiger Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes mellitus, Hypothyreose, Lebererkrankungen, nephrotisches Syndrom und chronische Nierenerkrankungen.

  • Wenn möglich, Optimierung der Behandlung anderer Erkrankungen, die mit einem erhöhten CVD-Risiko verbunden sind, wie Vorhofflimmern, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und andere systemische Entzündungskrankheiten sowie schwere psychische Probleme.

• Allen Erwachsenen mit bestätigter heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH), die nicht überwiesen werden müssen, sollte als Erstbehandlung ein hochdosiertes Statin angeboten werden, mit dem eine Senkung der Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterinkonzentration um mindestens 50 % gegenüber der Ausgangsmessung erreicht werden soll.

• Verschreiben Sie gegebenenfalls eine Tagesdosis von Atorvastatin 20 mg oder Rosuvastatin 10 mg, es sei denn, Statine sind kontraindiziert (z. B. während der Schwangerschaft).

• Verschreiben Sie Atorvastatin 20 mg (und nicht Rosuvastatin 10 mg) bei Personen mit prädisponierenden Faktoren für Rhabdomyolyse, wie z. B. asiatischer Herkunft, gleichzeitiger Anwendung mit einem interagierenden Arzneimittel und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 30-60 ml/Minute/1,73^m2).

• Wenn Statine kontraindiziert sind, sollten Sie eine der folgenden Möglichkeiten in Betracht ziehen:

  • Verschreiben Sie Ezetimib 10 mg einmal täglich (vorausgesetzt, Kreatinkinase und Leberfunktionstests sind normal und Ezetimib ist nicht kontraindiziert).

  • Überweisung an einen Spezialisten für FH.

• Wenn sowohl Statine als auch Ezetimib kontraindiziert sind, überweisen Sie den Patienten an einen Spezialisten, der sich auf FH spezialisiert hat. Zu den Behandlungsmöglichkeiten in der Sekundärversorgung gehören:

  • Ein Gallensäure-Sequestrant (Harz) oder ein Fibrat.

  • Ein Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexin-Typ 9 (PCSK9)-Hemmer (Alirocumab oder Evolocumab). Weitere Informationen zu diesen Behandlungen finden Sie in den Technologiebewertungsleitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Alirocumab und Evolocumab.

Wenn die klinische Diagnose einer FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungspfad für die Primär- oder Sekundärprävention wie bei Nicht-FH. Anzustreben ist jedoch eine Senkung des LDL-C-Wertes (oder des Nicht-Nüchtern-Nicht-HDL-C-Wertes) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert.

Eine weitere Behandlung und/oder die Erwägung einer PCSK9i-Therapie sollte erwogen werden, wenn:

• Ein sehr hohes Risiko für ein koronares Ereignis (nachgewiesene koronare Herzkrankheit oder zwei oder mehr andere CVD-Risikofaktoren).

• Die Therapie wird nicht toleriert.

• Der LDL-C-Wert bleibt über 5 mmol/L (Primärprävention) oder über 3,5 mmol/L (Sekundärprävention), trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie.

Komplikationen und Prognosen³

• Ohne Behandlung führt die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Männern bis zum Alter von 50 Jahren zu einem Risiko von mehr als 50 % und bei Frauen bis zum Alter von 60 Jahren zu einem Risiko von mindestens 30 % für eine koronare Herzkrankheit. Homozygote FH wird mit einem frühen Tod durch KHK in Verbindung gebracht.

• Wenn die Behandlung früh genug begonnen wird, haben Menschen mit FH die gleiche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.

• Menschen mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie haben ebenfalls ein erhöhtes KHK-Risiko, doch tritt die KHK in der Regel erst nach dem Alter von 60 Jahren auf.⁵

• Eine sehr schwere Hypertriglyceridämie (mehr als 10 mmol/L) ist ein Risikofaktor für Pankreatitis.

• Ein verminderter HDL-C-Serumspiegel ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für KHK.¹⁹