Hyperlipidämie

Was ist Hyperlipidämie?^{1 2}

Hyperlipidämie ist der Begriff, der verwendet wird, um erhöhte Serumspiegel von einem oder mehreren der folgenden Stoffe zu bezeichnen: Gesamtcholesterin (TChol), Lipoprotein-Cholesterin niedriger Dichte (LDL-C), Triglyceride (TGs) oder sowohl TChol als auch TG (kombinierte Hyperlipidämie).

Dyslipidämie ist ein weiter gefasster Begriff, der auch niedrige Werte von High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) umfasst.^{1 2} Many types of hyperlipidaemias carry an increased risk of cardiovascular disease (CVD), but HDL-C confers protection. It is important as one of the three main modifiable risk factors for CVD (the others being smoking and hypertension).

Familiäre Hyperlipidämie (FH) ist eine erbliche Erkrankung (autosomal dominant), bei der die Leber viel weniger in der Lage ist, überschüssiges LDL-Cholesterin zu entfernen. Es gibt drei Hauptgene, die bei FH beteiligt sein können:

• LDL-Rezeptor-Gene: bei weitem die am häufigsten betroffenen Gene.

• Apolipoprotein B (APOB) Gen: LDL-Cholesterin bindet nicht gut an LDL-Rezeptoren.

• PCSK9-Gen: LDL-Rezeptoren werden in der Leber abgebaut, sodass sie kein Cholesterin aus dem Blutkreislauf entfernen können.

• Die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs hat einen der höchsten durchschnittlichen Serumcholesterinspiegel der Welt. Zwei Drittel der britischen Bevölkerung haben einen Serumcholesterinspiegel von mehr als 5,2 mmol/L.

• Niedrige HDL-C-Werte sind oft mit erhöhten TG-Werten verbunden (z. B. bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie und bei Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes).

• Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist relativ häufig. Zwischen 1 von 250 und 1 von 500 der britischen Bevölkerung haben heterozygote FH.

• Homozygote FH ist selten, mit einer Inzidenz von etwa einem Fall pro eine Million. Symptome treten erstmals in der Kindheit auf.

• Von der theoretisch geschätzten Prävalenz von 1/500 für heterozygote familiäre Hypercholesterinämie werden in den meisten Ländern weniger als 1% diagnostiziert.⁴

See the separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen article.

Erbliche Störungen

• Familiäre Dyslipidämien.

• Familiäre Hypercholesterinämie

• Familiäre kombinierte Hyperlipidämie.

• Apoprotein-Störungen.

Sekundäre Ursachen

• Medical conditions - eg, Hypothyreose, obstruktiver Ikterus, Cushing-Syndrom, anorexia nervosa, nephrotisches Syndrom, Diabetes mellitus, Metabolisches Syndrom, HIV, Polyzystisches Ovarialsyndrom und chronische Nierenerkrankung.

• Medikamente - z. B. Thiazid-Diuretika, Glukokortikoide, immunsuppressive Mittel, antiretrovirale Therapie, Betablocker, kombinierte orale Kontrazeptiva, atypische Antipsychotika und Retinsäurederivate.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Alkoholmissbrauch.

For the estimation of cardiovascular risk, measure both total blood cholesterol and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. See also the separate Kardiovaskuläre Risikoabschätzung und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen articles.

Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Erwachsenen mit:

• Ein Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L und/oder

• Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von vorzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK, ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades [Eltern, Geschwister, Kinder]).

Systematische Durchsuchung von Primärversorgungsakten nach Personen mit dem höchsten Risiko für FH, einschließlich:

• Personen unter 30 Jahren mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 7,5 mmol/L und

• Personen im Alter von 30 Jahren oder älter mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 9,0 mmol/L.

• Für Personen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von vorzeitigem KHK (ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades), deren Gesamtcholesterin unbekannt ist, bieten Sie an, ihr Gesamtcholesterin zu messen.

Bei Kindern im Alter von 0–10 Jahren, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein Risiko für FH haben, sollte so früh wie möglich ein DNA-Test in Betracht gezogen werden. Wenn bei einem gefährdeten Kind bis zum Alter von 10 Jahren kein Test durchgeführt wurde, bieten Sie eine zusätzliche Gelegenheit für einen DNA-Test an.

Bei Kindern, die aufgrund von zwei betroffenen Elternteilen oder aufgrund klinischer Anzeichen, z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome), ein Risiko für homozygote FH haben, sollte die Konzentration von Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin vor dem Alter von 5 Jahren oder so früh wie möglich danach gemessen werden.

Wenn familiäre Hypercholesterinämie (FH) vermutet wird, ziehen Sie in Betracht, Kinder und Jugendliche [bis zu 15 Jahren] an einen Spezialisten zur Durchführung der Beurteilung zu überweisen.

Nehmen Sie zwei Messungen der Konzentration von Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin vor.

• Erwägen Sie eine klinische Diagnose von homozygoter FH bei Erwachsenen mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 13 mmol/L.

• Erwägen Sie eine klinische Diagnose von homozygoter FH bei einem Kind oder Jugendlichen (bis zu 15 Jahren) mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 11 mmol/L.

Suchen Sie nach klinischen Anzeichen von FH, wie z.B. Sehnenxanthome, aber beachten Sie, dass das Fehlen klinischer Anzeichen eine Diagnose von FH nicht ausschließt.

Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), um die klinische Diagnose von FH in der Primärversorgung zu unterstützen (siehe unten). Stellen Sie eine klinische Diagnose von FH bei Personen, die die Simon-Broome-Kriterien für 'mögliche' oder 'definitive' FH erfüllen oder einen DLCN-Score von mehr als 5 haben.
Die Simon-Broome-Kriterien haben unterschiedliche Lipidkonzentrationsniveaus für Erwachsene und Kinder.

Überweisen Sie alle Personen mit einer klinischen Diagnose von FH (heterozygot oder homozygot) an einen Spezialisten zur Bestätigung der Diagnose und Einleitung des Kaskadentests (der die Identifizierung betroffener Verwandter durch DNA-Tests beinhaltet).

Sehnenxanthome

Sehnenxanthome sind harte, nicht schmerzhafte, knotige Vergrößerungen der Sehnen, die am häufigsten an den Fingerknöcheln der Hände und in den Achillessehnen zu finden sind, aber selten auch an den Sehnen des Musculus extensor hallucis longus und des Trizeps auftreten können.

Sie fühlen sich hart an, weil sie fibrotisch sind und können sich in den Achillessehnen entzünden (manchmal als chronische Achillessehnenentzündung, die durch ein Statin verschlimmert werden kann, auftreten).
Da die darüberliegende Haut eine normale Farbe hat, können sie schwer zu erkennen sein.

Sehnenxanthome treten bei Menschen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) ab einem Alter von 20 Jahren auf (es sei denn, die Person wurde frühzeitig mit einem Statin behandelt), sind jedoch bei homozygoter FH oft schon im Kindesalter erkennbar. Sie sind ein starker Hinweis auf FH, aber ihr Fehlen schließt FH nicht aus.

Andere Arten von Xanthomen (wie Xanthelasmen auf den Augenlidern) und ein vorzeitiger Hornhautbogen können bei Menschen mit FH auftreten, sind jedoch weniger spezifisch.

Triglyceride⁸

Größer als 20mmol/L:

• Überweisen Sie an die Lipidklinik für eine dringende fachärztliche Überprüfung, wenn es nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder schlechte glykämische Kontrolle zurückzuführen ist.

• Gefahr einer akuten Pankreatitis.

10 - 20mmol/L:

• Wiederholen Sie die TG-Messung mit einem Nüchtern-Test (nach einem Intervall von 5 Tagen, aber innerhalb von 2 Wochen) und überprüfen Sie mögliche sekundäre Ursachen der Hyperlipidämie.

• Suchen Sie fachkundigen Rat, wenn die TG-Konzentration > 10 mmol/liter bleibt.

• Gefahr einer akuten Pankreatitis.

4,5 - 9,9mmol/L:

• Wenn die Triglyceride im nicht-nüchternen Zustand größer als 4,5 mmol/L sind, wiederholen Sie die Messung mit einer nüchternen TG-Messung.

• Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) könnte von Risikobewertungswerkzeugen unterschätzt werden.

• Optimieren Sie das Management anderer vorhandener kardiovaskulärer Risikofaktoren und suchen Sie fachlichen Rat, wenn die Nicht-HDL-C-Konzentration > 7,5 mmol/liter beträgt.

Diagnosekriterien

TDie Simon-Broom-Diagnosekriterien

• Definitiv: familial hypercholesterolaemia is diagnosed if an individual has:

  • Ein TChol-Wert bei einem Erwachsenen von >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L bei einem Kind) und ein LDL-C von >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L bei einem Kind); PLUS

  • Sehnenxanthome oder Hinweise auf diese Anzeichen bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades; ODER

  • DNA-Nachweis einer LDL-Rezeptor-Mutation, familiär defektes Apo-B-100 oder eine PCSK9-Mutation.

• Possible: Familiäre Hypercholesterinämie sollte diagnostiziert werden, wenn die Cholesterinkonzentrationen diesen Kriterien entsprechen und die Person mindestens eines der folgenden Merkmale aufweist:

  • Eine familiäre Vorgeschichte von Myokardinfarkt bei einem Verwandten zweiten Grades im Alter von 50 Jahren oder jünger oder bei einem Verwandten ersten Grades im Alter von 60 Jahren oder jünger.

  • Eine familiäre Vorgeschichte von erhöhtem TChol über 7,5 mmol/L bei erwachsenen Verwandten ersten oder zweiten Grades oder über 6,7 mmol/L bei einem Kind, Bruder oder Schwester unter 16 Jahren.

Kriterien des niederländischen Lipidklinik-Netzwerks (DLCN)
Eine Alternative zu den Simon-Broom-Kriterien: Diese Methode bewertet, ob eine Person FH hat, basierend auf persönlicher und familiärer Krankengeschichte, klinischen Anzeichen, LDL-C-Konzentration und DNA-Tests. Jedem Bestandteil wird ein Punktwert zugeordnet; je höher der Punktwert, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Person FH hat.

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie⁹

Dies ist die häufigste genetische Dyslipidämie, die bei etwa 1 von 100 Menschen auftritt, aber in der Regel polygenetischen Ursprungs ist (sie wird auch manchmal polygenetische Hypercholesterinämie genannt).

Lipid-Phänotypen bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie variieren erheblich, aber verdächtig, wenn:

• Es gibt eine familiäre Vorgeschichte von Hyperlipidämie oder vorzeitigem KHK, nicht aufgrund von familiärer Hypercholesterinämie.

• Es gibt eine mittelschwere bis schwere gemischte Hyperlipidämie (typischerweise TChol 6,5-8,0 mmol/L und TG 2,3-5,0 mmol/L).

Bevor Sie eine pharmakologische Behandlung von Dyslipidämien in Betracht ziehen, versuchen Sie immer, sekundäre oder beitragende Ursachen zu identifizieren und zu korrigieren/optimieren.

Lipidprofil: umfasst TChol, LDL-C (oder non-HDL-C), HDL-C und TGs.

Um sekundäre Hypercholesterinämie auszuschließen:

• Eine zugrunde liegende Ursache kann in der Regel aus der Anamnese und Untersuchung sowie durch Überprüfung des schilddrüsenstimulierenden Hormons, HbA1c, der Nierenfunktion, der Elektrolyte und der Leberfunktion festgestellt werden.

• Eine zugrunde liegende Erkrankung oder ein Medikament könnte die primäre FH verschlimmern, und die Serumlipide sollten (wenn möglich) erneut überprüft werden, nachdem die Erkrankung abgeklungen ist oder das Medikament abgesetzt wurde.

Weitere Untersuchungen können erforderlich sein, wenn ein anderer zugrunde liegender Grund für Hyperlipidämie vermutet wird, wie zum Beispiel das Cushing-Syndrom oder das polyzystische Ovarialsyndrom.

DNA-Test⁵

Personen mit einer klinischen Diagnose von familiärer Hypercholesterinämie sollte ein DNA-Test angeboten werden, um die Sicherheit ihrer Diagnose zu erhöhen und die Diagnose bei ihren Verwandten zu unterstützen. Informieren Sie alle Personen, bei denen eine diagnostische Mutation von FH identifiziert wurde, dass sie eine eindeutige Diagnose von FH haben, auch wenn ihre LDL-C-Konzentration nicht die diagnostischen Kriterien erfüllt.

Kinder⁵

• Bei Kindern, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein Risiko für familiäre Hypercholesterinämie haben, sollten die folgenden diagnostischen Tests bis zum Alter von 10 Jahren oder so früh wie möglich durchgeführt werden:

  • Ein DNA-Test, wenn die familiäre Mutation bekannt ist.

  • Messung der LDL-C-Konzentration, wenn die familiäre Mutation nicht bekannt ist. Beim Ausschluss einer Diagnose von familiärer Hypercholesterinämie sollte eine weitere Messung der LDL-C-Konzentration nach der Pubertät wiederholt werden, da sich die LDL-C-Konzentrationen während der Pubertät ändern.

• Wenn ein gefährdetes Kind bis zum Alter von 10 Jahren nicht auf DNA getestet wurde, bieten Sie eine weitere Möglichkeit für einen Test an.

• Bei Kindern, die aufgrund von zwei betroffenen Elternteilen oder aufgrund klinischer Anzeichen - zum Beispiel kutane Lipidablagerungen (Xanthome) - ein Risiko für homozygote FH haben, sollte die LDL-C-Konzentration vor dem Alter von 5 Jahren oder so früh wie möglich danach gemessen werden. Wenn die LDL-C-Konzentration größer als 11 mmol/L ist, sollte eine klinische Diagnose von homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

Das Ziel der Behandlung von Hyperlipidämie ist es, das Risiko und die Komplikationen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verhindern oder zu reduzieren. Eine solche Risikominderung umfasst nicht-medikamentöse Maßnahmen (wie die Berücksichtigung von Lebensstilfaktoren) und die medikamentöse Behandlung mit lipidsenkender Therapie.

Siehe auch das separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lipidregulierende Medikamente (einschließlich Statine) articles.

Zusätzlich zu Statinen und anderen lipidsenkenden Medikamenten kann die Behandlung von Hyperlipidämie Folgendes umfassen:

• LDL-Apherese sollte für die Behandlung von Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

• Eine Lebertransplantation sollte als Option für die Behandlung von Menschen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden, nachdem eine Behandlung mit lipidsenkenden Medikamenten und LDL-Apherese erfolgt ist.

Lebensstilberatung

Lebensstiländerungen sollten für jeden empfohlen werden, unabhängig vom kardiovaskulären Risiko, den Lipidwerten oder anderen Begleiterkrankungen:

• Nicht rauchen.

• Eine ausgewogene und gesunde Ernährung.

• Ein gesundes Gewicht halten.

• Regelmäßige Bewegung.

• Den Alkoholkonsum innerhalb der empfohlenen Grenzen halten.

Primärprävention

• Wenn eine Änderung des Lebensstils unwirksam oder unangebracht ist, bieten Sie eine Statinbehandlung an: Atorvastatin 20 mg täglich.

• Vollständiges Lipidprofil nach 3 Monaten erneut messen (ohne Fasten).

• Eine hochintensive Statinbehandlung sollte eine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40% vom Ausgangswert erreichen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und den Lebensstil

  • Bei höherem Risiko (basierend auf Begleiterkrankungen, Risikobewertung oder klinischem Urteil) erwägen Sie, die Dosis alle 2-3 Monate bis zu einer maximalen Dosis von 80 mg Atorvastatin täglich zu erhöhen.

• Wenn Patienten unter einer hochdosierten Statintherapie Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

• Wenn die maximal tolerierte Dosis eines Statins nach 3 Monaten keine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40 % des Ausgangswerts erreicht, ziehen Sie in Betracht, Ezetimib 10 mg täglich hinzuzufügen.¹⁰

• Wenn eine Statinbehandlung kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird:

  • Ezetimib 10 mg Monotherapie kann in Betracht gezogen werden. Beurteilen Sie die Reaktion nach 3 Monaten.

  • Die Kombination aus Ezetimib 10 mg/Bempedoinsäure 180 mg kann in Betracht gezogen werden, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C/LDL-C nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

• Wenn die Reduktion von Nicht-HDL-C trotz maximal tolerierter lipidsenkender Therapie (einschließlich Personen mit Unverträglichkeiten und Kontraindikationen) < 40 % des Ausgangswerts bleibt, ziehen Sie eine Überweisung an eine spezialisierte Lipidmanagement-Klinik gemäß den lokalen Vereinbarungen in Betracht.

Sekundärprävention

• Bieten Sie Erwachsenen mit kardiovaskulären Erkrankungen eine Statintherapie an. Verzögern Sie die Statinbehandlung nicht, wenn eine Person ein akutes Koronarsyndrom hat. Nehmen Sie bei der Aufnahme (innerhalb von 24 Stunden) eine Lipidprobe.
  Identifizieren und adressieren Sie alle modifizierbaren Risikofaktoren - Rauchen, Ernährung, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Blutdruck und HbA1c. Verzögern Sie die Statinbehandlung in der Sekundärprävention nicht, während Sie modifizierbare Risikofaktoren managen.

• Verschreiben Sie ein hochintensives Statin: Atorvastatin 80 mg täglich. Verwenden Sie eine niedrigere Dosis von Atorvastatin, wenn es potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen gibt, ein hohes Risiko für oder das Auftreten von Nebenwirkungen besteht oder der Patient dies wünscht. Bieten Sie Atorvastatin 20 mg an, wenn CKD vorliegt (Personen mit GFR < 60 mL/min/1,73m2).

• Erneut vollständiges Lipidprofil nach 3 Monaten messen (ohne Fasten). Eine hochintensive Statinbehandlung sollte eine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40 % vom Ausgangswert erreichen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, Ernährungs- und Lebensstilmaßnahmen.

  • Wenn mit weniger als 80 mg Atorvastatin begonnen wurde und die Person als höheres Risiko eingestuft wird (basierend auf Begleiterkrankungen, Risikobewertung oder klinischem Urteil), erwägen Sie eine Erhöhung auf 80 mg Atorvastatin.

• Wenn der Ausgangswert für Nicht-HDL-C nicht verfügbar ist, ziehen Sie ein Ziel für Nicht-HDL-C < 2,5 mmol/L in Betracht (ungefähr gleichwertig mit LDL-C < 1,8 mmol/L).¹

• Wenn Patienten unter einer hochdosierten Statintherapie Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

Wenn die maximal tolerierte Dosis eines Statins den non-HDL-C/LDL-C nach 3 Monaten nicht ausreichend kontrolliert, bestätigen Sie die Statinadhärenz und ziehen Sie dann die folgenden Optionen in Betracht, basierend auf einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten:

• Wenn eine Statinunverträglichkeit bestätigt wird, ziehen Sie in Betracht:

• Ezetimib 10 mg Monotherapie. Beurteilung der Reaktion nach 3 Monaten.¹⁰

• Kombination aus Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

Wenn das Nicht-HDL-C trotz anderer lipidsenkender Therapien > 2,5 mmol/L bleibt, ziehen Sie injizierbare Therapien (Alirocumab, Evolocumab oder Inclisiran) in Betracht. Vereinbaren Sie einen Nüchternbluttest und prüfen Sie die Zulassungskriterien. (^{14 15 16}

• Wenn die Zulassungskriterien nicht erfüllt sind, erwägen Sie Ezetimib 10 mg täglich (falls nicht bereits in Betracht gezogen).

• Zusätzliche Überlegungen zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos: - Überprüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridspiegel und ziehen Sie Icosapent-Ethyl in Betracht.

Typ-1-Diabetes

NICE empfiehlt, bei allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes die Einnahme von Statinen in Betracht zu ziehen.

Chronische Nierenerkrankung

• Bieten Sie Atorvastatin 20 mg zur primären oder sekundären Prävention von KHK bei Menschen mit CKD (eGFR weniger als 60 mL/min/1,73m² and/or albuminuria).

• Erhöhen Sie die Dosis, wenn eine Reduktion des non-HDL-C um mehr als 40% nicht erreicht wird und die eGFR 30 mL/min/1,73m beträgt² or more.

• Stimmen Sie der Verwendung höherer Dosen mit einem Nierenspezialisten zu, wenn die eGFR weniger als 30 mL/min/1,73m beträgt².

Schwere Hypercholesterinämie

Wenn TC>7,5mmol/L und/oder LDL-C>4,9mmol/L und/oder non-HDL-C >5,9mmol/L, eine persönliche und/oder familiäre Vorgeschichte von bestätigter KHK (<60 Jahre) und ohne sekundäre Ursachen:

• Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (mögliche heterozygote FH).

• Verwenden Sie nicht das QRISK-Risikobewertungswerkzeug.

Diagnose und Überweisung

• Nehmen Sie nüchternes Blut für ein wiederholtes Lipidprofil, um LDL-C zu messen.

• Verwenden Sie die Simon Broome- oder Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)-Kriterien, um eine klinische Diagnose von FH zu stellen.

• Überweisung an die Lipidklinik zur weiteren Beurteilung bei klinischer Diagnose von FH oder bei Vorliegen eines der folgenden (unabhängig von der Familiengeschichte):

  • TC>9,0mmol/L.

  • LDL-C >6,5mmol/L.

  • Nicht-HDL-C >7,5mmol/L.

  • Nüchtern-Triglyceride > 10mmol/L.

Behandlungsziele bei FH
Wenn eine klinische Diagnose von FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungsmanagementpfad für die primäre oder sekundäre Prävention wie bei Nicht-FH, aber streben Sie an, eine Reduktion von mindestens 50% des LDL-C (oder nicht-nüchternen Nicht-HDL-C) vom Ausgangswert zu erreichen.

Erwägen Sie eine Überweisung an einen Spezialisten für eine weitere Behandlung und/oder die Erwägung von injizierbaren Therapien (siehe oben), wenn trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie:

• Sie werden als sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis eingeschätzt (etablierte koronare Herzkrankheit oder 2 oder mehr andere kardiovaskuläre Risikofaktoren).

• Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt >5mmol/L (primäre Prävention).

• LDL-C bleibt >3,5mmol/L (sekundäre Prävention).

Triglyceride

Obwohl Statine wirksamer als andere lipidsenkende Medikamente bei der Senkung der LDL-Cholesterinkonzentration sind, sind sie weniger wirksam als Fibrate bei der Senkung der Triglyceridkonzentration. Fenofibrat kann zur Statintherapie hinzugefügt werden, wenn die Triglyceride hoch bleiben, selbst nachdem die LDL-Cholesterinkonzentration ausreichend gesenkt wurde.¹⁷

Icosapent-Ethyl wird von NICE als Option zur Verringerung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse bei Erwachsenen empfohlen. Es wird empfohlen, wenn sie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Nüchtern-Triglyceride (1,7 mmol/L oder mehr) haben und Statine einnehmen, aber nur, wenn sie:¹⁸

• Bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung (sekundäre Prävention), und

• Niedrige Dichte Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) Werte über 1,04 mmol/L und unter oder gleich 2,60 mmol/L.

Icosapent-Ethyl¹⁸

• Überprüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridwerte.

• Verwalten Sie sekundäre Ursachen der Hypertriglyceridämie.

• Erwägen Sie Icosapent-Ethyl bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung (sekundäre Prävention) und Einnahme von Statinen sowie bei nüchternen TG ≥ 1,7 mmol/L und LDL-C zwischen 1,04 und ≤2,6 mmol/L.

Familiäre Hypercholesterinämie⁵

Jeder mit homozygoter familiärer Hyperlipidämie sollte an eine spezialisierte Lipidklinik überwiesen und dort behandelt werden.

Verwenden Sie keine Risikobewertungsinstrumente für koronare Herzkrankheit (KHK), um die Behandlung zu leiten, da Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) bereits ein hohes Risiko für vorzeitige KHK haben.

• Überweisen Sie Personen, die ein sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis haben, an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH. Ein sehr hohes Risiko ist definiert als das Vorhandensein eines der folgenden Merkmale:

  • Bestehende KHK.

  • Eine familiäre Vorgeschichte von vorzeitigem KHK (erstgradiger Verwandter [Elternteil, Geschwister oder Kind] vor dem 60. Lebensjahr oder zweitgradiger Verwandter [Großelternteil, Onkel oder Tante] vor dem 50. Lebensjahr).

  • Zwei oder mehr andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes).

• Erwägen Sie eine routinemäßige Überweisung an einen Kardiologen zur Beurteilung einer möglichen KHK, wenn die Person eine familiäre Vorgeschichte von KHK im frühen Erwachsenenalter hat.

Bestätigte heterozygote FH

• Erwägen Sie, ein Basis-Elektrokardiogramm (EKG) durchzuführen.

• Maßnahmen zur Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen umsetzen, einschließlich:

  • Ansprechen anderer modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und Fettleibigkeit.

  • Individuelle Ernährungsberatung durch einen Ernährungsberater anbieten. Raten Sie nicht vom Verzehr von Lebensmitteln ab, die Stanole und Sterole enthalten. Wenn Menschen mit FH diese konsumieren möchten, weisen Sie darauf hin, dass solche Produkte nicht verschrieben werden können und regelmäßig eingenommen werden müssen, um wirksam zu sein.

  • Identifizierung und Behandlung sekundärer Ursachen von Hyperlipidämie, wie übermäßiger Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes mellitus, Hypothyreose, Lebererkrankungen, nephrotisches Syndrom und chronische Nierenerkrankung.

  • Wo möglich, Optimierung der Behandlung anderer Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind, einschließlich Vorhofflimmern; rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und andere systemische entzündliche Erkrankungen; und schwerwiegende psychische Gesundheitsprobleme.

• Für alle Erwachsenen mit bestätigter heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH), die nicht überwiesen werden müssen, bieten Sie eine hochdosierte Statintherapie als Erstbehandlung an und streben Sie eine Reduktion der LDL-Cholesterinkonzentration (Low-Density-Lipoprotein) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert an.

• Falls angemessen, verschreiben Sie eine tägliche Dosis von Atorvastatin 20 mg oder Rosuvastatin 10 mg, es sei denn, Statine sind kontraindiziert (zum Beispiel während der Schwangerschaft).

• Verschreiben Sie Atorvastatin 20 mg (und nicht Rosuvastatin 10 mg) für Personen mit prädisponierenden Faktoren für Rhabdomyolyse, wie z.B. asiatischer Herkunft, gleichzeitiger Anwendung mit einem interagierenden Medikament und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 30–60 mL/minute/1,73 m²).

• Wenn Statine kontraindiziert sind, ziehen Sie eine der folgenden Optionen in Betracht:

  • Verschreiben Sie Ezetimib 10 mg einmal täglich (vorausgesetzt, die Kreatinkinase- und Leberfunktionstests sind normal und Ezetimib ist nicht kontraindiziert).

  • Wenden Sie sich an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH.

• Wenn sowohl Statine als auch Ezetimib kontraindiziert sind, wenden Sie sich an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH. Behandlungsoptionen in der Sekundärversorgung umfassen:

  • Ein Gallensäurebindemittel (Harz) oder ein Fibrat.

  • Ein Proprotein-Konvertase-Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) Inhibitor (Alirocumab oder Evolocumab). Siehe die Technologie-Bewertungsrichtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Alirocumab und Evolocumab für weitere Informationen zu diesen Behandlungen.

Wenn eine klinische Diagnose von FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungsmanagementpfad für die primäre oder sekundäre Prävention wie bei Nicht-FH. Streben Sie jedoch an, eine Reduktion von mindestens 50% des LDL-C (oder nicht-nüchternen Nicht-HDL-C) vom Ausgangswert zu erreichen.

Eine weitere Behandlung und/oder Erwägung der PCSK9i-Therapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn:

• Als sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis eingeschätzt (etablierte koronare Herzkrankheit oder zwei oder mehr andere kardiovaskuläre Risikofaktoren).

• Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt über 5 mmol/L (primäre Prävention) oder über 3,5 mmol/L (sekundäre Prävention), trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie.

• Ohne Behandlung führt heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) zu einem Risiko von über 50% für koronare Herzkrankheit bei Männern bis zum Alter von 50 Jahren und mindestens 30% bei Frauen bis zum Alter von 60 Jahren. Homozygote FH ist mit einem frühen Tod durch KHK verbunden.

• Wenn die Behandlung früh genug im Leben begonnen wird, haben Menschen mit FH die gleiche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.

• Menschen mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für KHK, aber KHK tritt normalerweise erst nach dem 60. Lebensjahr auf.⁵

• Sehr schwere Hypertriglyceridämie (mehr als 10 mmol/L) ist ein Risikofaktor für Pankreatitis.

• Verminderte Spiegel von Serum-HDL-C sind ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für KHK.¹⁹

Hyperlipidämie ist der Begriff, der verwendet wird, um erhöhte Serumspiegel von einem oder mehreren der folgenden Stoffe zu bezeichnen: Gesamtcholesterin (TChol), Lipoprotein-Cholesterin niedriger Dichte (LDL-C), Triglyceride (TGs) oder sowohl TChol als auch TG (kombinierte Hyperlipidämie).

Dyslipidämie ist ein weiter gefasster Begriff, der auch niedrige Werte von High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) umfasst.^{1 2} Many types of hyperlipidaemia carry an increased risk of cardiovascular disease (CVD), but HDL-C confers protection. It is important as one of the three main modifiable risk factors for CVD (the others being smoking and hypertension).

Familiäre Hyperlipidämie (FH) ist eine erbliche Erkrankung (autosomal dominant), bei der die Leber viel weniger in der Lage ist, überschüssiges LDL-Cholesterin zu entfernen. Es gibt drei Hauptgene, die bei FH beteiligt sein können:

• LDL-Rezeptor-Gene: bei weitem die am häufigsten betroffenen Gene.

• Apolipoprotein B (APOB) Gen: LDL-Cholesterin bindet nicht gut an LDL-Rezeptoren.

• PCSK9-Gen: LDL-Rezeptoren werden in der Leber abgebaut, sodass sie kein Cholesterin aus dem Blutkreislauf entfernen können.

• Die Bevölkerung des Vereinigten Königreichs hat einen der höchsten durchschnittlichen Serumcholesterinspiegel der Welt. Zwei Drittel der britischen Bevölkerung haben einen Serumcholesterinspiegel von mehr als 5,2 mmol/L.

• Niedrige HDL-C-Werte sind oft mit erhöhten TG-Werten verbunden (z. B. bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie und bei Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes).

• Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist relativ häufig. Zwischen 1 von 250 und 1 von 500 der britischen Bevölkerung haben heterozygote FH.

• Homozygote FH ist selten, mit einer Inzidenz von etwa einem Fall pro eine Million. Symptome treten erstmals in der Kindheit auf.

• Von der theoretisch geschätzten Prävalenz von 1/500 für heterozygote familiäre Hypercholesterinämie werden in den meisten Ländern weniger als 1% diagnostiziert.⁴

See the separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen article.

Erbliche Störungen

• Familiäre Dyslipidämien.

• Familiäre Hypercholesterinämie

• Familiäre kombinierte Hyperlipidämie.

• Apoprotein-Störungen.

Sekundäre Ursachen

• Medical conditions - eg, Hypothyreose, obstruktiver Ikterus, Cushing-Syndrom, anorexia nervosa, nephrotisches Syndrom, Diabetes mellitus, Metabolisches Syndrom, HIV, Polyzystisches Ovarialsyndrom und chronische Nierenerkrankung.

• Medikamente - z. B. Thiazid-Diuretika, Glukokortikoide, immunsuppressive Mittel, antiretrovirale Therapie, Betablocker, kombinierte orale Kontrazeptiva, atypische Antipsychotika und Retinsäurederivate.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Alkoholmissbrauch.

For the estimation of cardiovascular risk, measure both total blood cholesterol and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. See also the separate Kardiovaskuläre Risikoabschätzung und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen articles.

Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (FH) bei Erwachsenen mit:

• Ein Gesamtcholesterinspiegel von mehr als 7,5 mmol/L und/oder

• Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von vorzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK, ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades [Eltern, Geschwister, Kinder]).

Systematische Durchsuchung von Primärversorgungsakten nach Personen mit dem höchsten Risiko für FH, einschließlich:

• Personen unter 30 Jahren mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 7,5 mmol/L und

• Personen im Alter von 30 Jahren oder älter mit einer Gesamtcholesterinkonzentration von mehr als 9,0 mmol/L.

• Für Personen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von vorzeitigem KHK (ein Ereignis vor dem 60. Lebensjahr bei einer Indexperson oder einem Verwandten ersten Grades), deren Gesamtcholesterin unbekannt ist, bieten Sie an, ihr Gesamtcholesterin zu messen.

Bei Kindern im Alter von 0–10 Jahren, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein Risiko für FH haben, sollte so früh wie möglich ein DNA-Test in Betracht gezogen werden. Wenn bei einem gefährdeten Kind bis zum Alter von 10 Jahren kein Test durchgeführt wurde, bieten Sie eine zusätzliche Gelegenheit für einen DNA-Test an.

Bei Kindern, die aufgrund von zwei betroffenen Elternteilen oder aufgrund klinischer Anzeichen, z. B. kutane Lipidablagerungen (Xanthome), ein Risiko für homozygote FH haben, sollte die Konzentration von Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin vor dem Alter von 5 Jahren oder so früh wie möglich danach gemessen werden.

Wenn familiäre Hypercholesterinämie (FH) vermutet wird, ziehen Sie in Betracht, Kinder und Jugendliche [bis zu 15 Jahren] an einen Spezialisten zur Durchführung der Beurteilung zu überweisen.

Nehmen Sie zwei Messungen der Konzentration von Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin vor.

• Erwägen Sie eine klinische Diagnose von homozygoter FH bei Erwachsenen mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 13 mmol/L.

• Erwägen Sie eine klinische Diagnose von homozygoter FH bei einem Kind oder Jugendlichen (bis zu 15 Jahren) mit einer LDL-Cholesterinkonzentration von mehr als 11 mmol/L.

Suchen Sie nach klinischen Anzeichen von FH, wie z.B. Sehnenxanthome, aber beachten Sie, dass das Fehlen klinischer Anzeichen eine Diagnose von FH nicht ausschließt.

Verwenden Sie die Simon-Broome-Kriterien oder die Kriterien des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), um die klinische Diagnose von FH in der Primärversorgung zu unterstützen (siehe unten). Stellen Sie eine klinische Diagnose von FH bei Personen, die die Simon-Broome-Kriterien für 'mögliche' oder 'definitive' FH erfüllen oder einen DLCN-Score von mehr als 5 haben.
Die Simon-Broome-Kriterien haben unterschiedliche Lipidkonzentrationsniveaus für Erwachsene und Kinder.

Überweisen Sie alle Personen mit einer klinischen Diagnose von FH (heterozygot oder homozygot) an einen Spezialisten zur Bestätigung der Diagnose und Einleitung des Kaskadentests (der die Identifizierung betroffener Verwandter durch DNA-Tests beinhaltet).

Sehnenxanthome

Sehnenxanthome sind harte, nicht schmerzhafte, knotige Vergrößerungen der Sehnen, die am häufigsten an den Fingerknöcheln der Hände und in den Achillessehnen zu finden sind, aber selten auch an den Sehnen des Musculus extensor hallucis longus und des Trizeps auftreten können.

Sie fühlen sich hart an, weil sie fibrotisch sind und können sich in den Achillessehnen entzünden (manchmal als chronische Achillessehnenentzündung, die durch ein Statin verschlimmert werden kann, auftreten).
Da die darüberliegende Haut eine normale Farbe hat, können sie schwer zu erkennen sein.

Sehnenxanthome treten bei Menschen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) ab einem Alter von 20 Jahren auf (es sei denn, die Person wurde frühzeitig mit einem Statin behandelt), sind jedoch bei homozygoter FH oft schon im Kindesalter erkennbar. Sie sind ein starker Hinweis auf FH, aber ihr Fehlen schließt FH nicht aus.

Andere Arten von Xanthomen (wie Xanthelasmen auf den Augenlidern) und ein vorzeitiger Hornhautbogen können bei Menschen mit FH auftreten, sind jedoch weniger spezifisch.

Triglyceride⁸

Größer als 20mmol/L:

• Überweisen Sie an die Lipidklinik für eine dringende fachärztliche Überprüfung, wenn es nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder schlechte glykämische Kontrolle zurückzuführen ist.

• Gefahr einer akuten Pankreatitis.

10 - 20mmol/L:

• Wiederholen Sie die TG-Messung mit einem Nüchtern-Test (nach einem Intervall von 5 Tagen, aber innerhalb von 2 Wochen) und überprüfen Sie mögliche sekundäre Ursachen der Hyperlipidämie.

• Suchen Sie fachkundigen Rat, wenn die TG-Konzentration > 10 mmol/liter bleibt.

• Gefahr einer akuten Pankreatitis.

4,5 - 9,9mmol/L:

• Wenn die Triglyceride im nicht-nüchternen Zustand größer als 4,5 mmol/L sind, wiederholen Sie die Messung mit einer nüchternen TG-Messung.

• Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) könnte von Risikobewertungswerkzeugen unterschätzt werden.

• Optimieren Sie das Management anderer vorhandener kardiovaskulärer Risikofaktoren und suchen Sie fachlichen Rat, wenn die Nicht-HDL-C-Konzentration > 7,5 mmol/liter beträgt.

Diagnosekriterien

TDie Simon-Broom-Diagnosekriterien

• Definitiv: familial hypercholesterolaemia is diagnosed if an individual has:

  • Ein TChol-Wert bei einem Erwachsenen von >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L bei einem Kind) und ein LDL-C von >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L bei einem Kind); PLUS

  • Sehnenxanthome oder Hinweise auf diese Anzeichen bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades; ODER

  • DNA-Nachweis einer LDL-Rezeptor-Mutation, familiär defektes Apo-B-100 oder eine PCSK9-Mutation.

• Possible: Familiäre Hypercholesterinämie sollte diagnostiziert werden, wenn die Cholesterinkonzentrationen diesen Kriterien entsprechen und die Person mindestens eines der folgenden Merkmale aufweist:

  • Eine familiäre Vorgeschichte von Myokardinfarkt bei einem Verwandten zweiten Grades im Alter von 50 Jahren oder jünger oder bei einem Verwandten ersten Grades im Alter von 60 Jahren oder jünger.

  • Eine familiäre Vorgeschichte von erhöhtem TChol über 7,5 mmol/L bei erwachsenen Verwandten ersten oder zweiten Grades oder über 6,7 mmol/L bei einem Kind, Bruder oder Schwester unter 16 Jahren.

Kriterien des niederländischen Lipidklinik-Netzwerks (DLCN)
Eine Alternative zu den Simon-Broom-Kriterien: Diese Methode bewertet, ob eine Person FH hat, basierend auf persönlicher und familiärer Krankengeschichte, klinischen Anzeichen, LDL-C-Konzentration und DNA-Tests. Jedem Bestandteil wird ein Punktwert zugeordnet; je höher der Punktwert, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Person FH hat.

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie⁹

Dies ist die häufigste genetische Dyslipidämie, die bei etwa 1 von 100 Menschen auftritt, aber in der Regel polygenetischen Ursprungs ist (sie wird auch manchmal polygenetische Hypercholesterinämie genannt).

Lipid-Phänotypen bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie variieren erheblich, aber verdächtig, wenn:

• Es gibt eine familiäre Vorgeschichte von Hyperlipidämie oder vorzeitigem KHK, nicht aufgrund von familiärer Hypercholesterinämie.

• Es gibt eine mittelschwere bis schwere gemischte Hyperlipidämie (typischerweise TChol 6,5-8,0 mmol/L und TG 2,3-5,0 mmol/L).

Bevor Sie eine pharmakologische Behandlung von Dyslipidämien in Betracht ziehen, versuchen Sie immer, sekundäre oder beitragende Ursachen zu identifizieren und zu korrigieren/optimieren.

Lipidprofil: umfasst TChol, LDL-C (oder non-HDL-C), HDL-C und TGs.

Um sekundäre Hypercholesterinämie auszuschließen:

• Eine zugrunde liegende Ursache kann in der Regel aus der Anamnese und Untersuchung sowie durch Überprüfung des schilddrüsenstimulierenden Hormons, HbA1c, der Nierenfunktion, der Elektrolyte und der Leberfunktion festgestellt werden.

• Eine zugrunde liegende Erkrankung oder ein Medikament könnte die primäre FH verschlimmern, und die Serumlipide sollten (wenn möglich) erneut überprüft werden, nachdem die Erkrankung abgeklungen ist oder das Medikament abgesetzt wurde.

Weitere Untersuchungen können erforderlich sein, wenn ein anderer zugrunde liegender Grund für Hyperlipidämie vermutet wird, wie zum Beispiel das Cushing-Syndrom oder das polyzystische Ovarialsyndrom.

DNA-Test⁵

Personen mit einer klinischen Diagnose von familiärer Hypercholesterinämie sollte ein DNA-Test angeboten werden, um die Sicherheit ihrer Diagnose zu erhöhen und die Diagnose bei ihren Verwandten zu unterstützen. Informieren Sie alle Personen, bei denen eine diagnostische Mutation von FH identifiziert wurde, dass sie eine eindeutige Diagnose von FH haben, auch wenn ihre LDL-C-Konzentration nicht die diagnostischen Kriterien erfüllt.

Kinder⁵

• Bei Kindern, die aufgrund eines betroffenen Elternteils ein Risiko für familiäre Hypercholesterinämie haben, sollten die folgenden diagnostischen Tests bis zum Alter von 10 Jahren oder so früh wie möglich durchgeführt werden:

  • Ein DNA-Test, wenn die familiäre Mutation bekannt ist.

  • Messung der LDL-C-Konzentration, wenn die familiäre Mutation nicht bekannt ist. Beim Ausschluss einer Diagnose von familiärer Hypercholesterinämie sollte eine weitere Messung der LDL-C-Konzentration nach der Pubertät wiederholt werden, da sich die LDL-C-Konzentrationen während der Pubertät ändern.

• Wenn ein gefährdetes Kind bis zum Alter von 10 Jahren nicht auf DNA getestet wurde, bieten Sie eine weitere Möglichkeit für einen Test an.

• Bei Kindern, die aufgrund von zwei betroffenen Elternteilen oder aufgrund klinischer Anzeichen - zum Beispiel kutane Lipidablagerungen (Xanthome) - ein Risiko für homozygote FH haben, sollte die LDL-C-Konzentration vor dem Alter von 5 Jahren oder so früh wie möglich danach gemessen werden. Wenn die LDL-C-Konzentration größer als 11 mmol/L ist, sollte eine klinische Diagnose von homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

Das Ziel der Behandlung von Hyperlipidämie ist es, das Risiko und die Komplikationen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verhindern oder zu reduzieren. Eine solche Risikominderung umfasst nicht-medikamentöse Maßnahmen (wie die Berücksichtigung von Lebensstilfaktoren) und die medikamentöse Behandlung mit lipidsenkender Therapie.

Siehe auch das separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lipidregulierende Medikamente (einschließlich Statine) articles.

Zusätzlich zu Statinen und anderen lipidsenkenden Medikamenten kann die Behandlung von Hyperlipidämie Folgendes umfassen:

• LDL-Apherese sollte für die Behandlung von Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden.

• Eine Lebertransplantation sollte als Option für die Behandlung von Menschen mit homozygoter FH in Betracht gezogen werden, nachdem eine Behandlung mit lipidsenkenden Medikamenten und LDL-Apherese erfolgt ist.

Lebensstilberatung

Lebensstiländerungen sollten für jeden empfohlen werden, unabhängig vom kardiovaskulären Risiko, den Lipidwerten oder anderen Begleiterkrankungen:

• Nicht rauchen.

• Eine ausgewogene und gesunde Ernährung.

• Ein gesundes Gewicht halten.

• Regelmäßige Bewegung.

• Den Alkoholkonsum innerhalb der empfohlenen Grenzen halten.

Primärprävention

• Wenn eine Änderung des Lebensstils unwirksam oder unangebracht ist, bieten Sie eine Statinbehandlung an: Atorvastatin 20 mg täglich.

• Vollständiges Lipidprofil nach 3 Monaten erneut messen (ohne Fasten).

• Eine hochintensive Statinbehandlung sollte eine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40% vom Ausgangswert erreichen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, die Ernährung und den Lebensstil

  • Bei höherem Risiko (basierend auf Begleiterkrankungen, Risikobewertung oder klinischem Urteil) erwägen Sie, die Dosis alle 2-3 Monate bis zu einer maximalen Dosis von 80 mg Atorvastatin täglich zu erhöhen.

• Wenn Patienten unter einer hochdosierten Statintherapie Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

• Wenn die maximal tolerierte Dosis eines Statins nach 3 Monaten keine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40 % des Ausgangswerts erreicht, ziehen Sie in Betracht, Ezetimib 10 mg täglich hinzuzufügen.¹⁰

• Wenn eine Statinbehandlung kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird:

  • Ezetimib 10 mg Monotherapie kann in Betracht gezogen werden. Beurteilen Sie die Reaktion nach 3 Monaten.

  • Die Kombination aus Ezetimib 10 mg/Bempedoinsäure 180 mg kann in Betracht gezogen werden, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C/LDL-C nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

• Wenn die Reduktion von Nicht-HDL-C trotz maximal tolerierter lipidsenkender Therapie (einschließlich Personen mit Unverträglichkeiten und Kontraindikationen) < 40 % des Ausgangswerts bleibt, ziehen Sie eine Überweisung an eine spezialisierte Lipidmanagement-Klinik gemäß den lokalen Vereinbarungen in Betracht.

Sekundärprävention

• Bieten Sie Erwachsenen mit kardiovaskulären Erkrankungen eine Statintherapie an. Verzögern Sie die Statinbehandlung nicht, wenn eine Person ein akutes Koronarsyndrom hat. Nehmen Sie bei der Aufnahme (innerhalb von 24 Stunden) eine Lipidprobe.
  Identifizieren und adressieren Sie alle modifizierbaren Risikofaktoren - Rauchen, Ernährung, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Blutdruck und HbA1c. Verzögern Sie die Statinbehandlung in der Sekundärprävention nicht, während Sie modifizierbare Risikofaktoren managen.

• Verschreiben Sie ein hochintensives Statin: Atorvastatin 80 mg täglich. Verwenden Sie eine niedrigere Dosis von Atorvastatin, wenn es potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen gibt, ein hohes Risiko für oder das Auftreten von Nebenwirkungen besteht oder der Patient dies wünscht. Bieten Sie Atorvastatin 20 mg an, wenn CKD vorliegt (Personen mit GFR < 60 mL/min/1,73m2).

• Erneut vollständiges Lipidprofil nach 3 Monaten messen (ohne Fasten). Eine hochintensive Statinbehandlung sollte eine Reduktion des Nicht-HDL-C um > 40 % vom Ausgangswert erreichen. Wenn dies nach 3 Monaten nicht erreicht wird:

  • Besprechen Sie die Therapietreue, den Zeitpunkt der Einnahme, Ernährungs- und Lebensstilmaßnahmen.

  • Wenn mit weniger als 80 mg Atorvastatin begonnen wurde und die Person als höheres Risiko eingestuft wird (basierend auf Begleiterkrankungen, Risikobewertung oder klinischem Urteil), erwägen Sie eine Erhöhung auf 80 mg Atorvastatin.

• Wenn der Ausgangswert für Nicht-HDL-C nicht verfügbar ist, ziehen Sie ein Ziel für Nicht-HDL-C < 2,5 mmol/L in Betracht (ungefähr gleichwertig mit LDL-C < 1,8 mmol/L).¹

• Wenn Patienten unter einer hochdosierten Statintherapie Nebenwirkungen haben, bieten Sie eine niedrigere Dosis oder ein alternatives Statin an.

Wenn die maximal tolerierte Dosis eines Statins den non-HDL-C/LDL-C nach 3 Monaten nicht ausreichend kontrolliert, bestätigen Sie die Statinadhärenz und ziehen Sie dann die folgenden Optionen in Betracht, basierend auf einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten:

• Wenn eine Statinunverträglichkeit bestätigt wird, ziehen Sie in Betracht:

• Ezetimib 10 mg Monotherapie. Beurteilung der Reaktion nach 3 Monaten.¹⁰

• Kombination aus Ezetimib 10 mg/Bempedosäure 180 mg, wenn Ezetimib allein das Nicht-HDL-C nicht ausreichend kontrolliert.¹¹

Wenn das Nicht-HDL-C trotz anderer lipidsenkender Therapien > 2,5 mmol/L bleibt, ziehen Sie injizierbare Therapien (Alirocumab, Evolocumab oder Inclisiran) in Betracht. Vereinbaren Sie einen Nüchternbluttest und prüfen Sie die Zulassungskriterien. (^{14 15 16}

• Wenn die Zulassungskriterien nicht erfüllt sind, erwägen Sie Ezetimib 10 mg täglich (falls nicht bereits in Betracht gezogen).

• Zusätzliche Überlegungen zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos: - Überprüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridspiegel und ziehen Sie Icosapent-Ethyl in Betracht.

Typ-1-Diabetes

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, bei allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes die Einnahme von Statinen in Betracht zu ziehen.

Chronische Nierenerkrankung

• Bieten Sie Atorvastatin 20 mg zur primären oder sekundären Prävention von KHK bei Menschen mit CKD (eGFR weniger als 60 mL/min/1,73m² and/or albuminuria).

• Erhöhen Sie die Dosis, wenn eine Reduktion des non-HDL-C um mehr als 40% nicht erreicht wird und die eGFR 30 mL/min/1,73m beträgt² or more.

• Stimmen Sie der Verwendung höherer Dosen mit einem Nierenspezialisten zu, wenn die eGFR weniger als 30 mL/min/1,73m beträgt².

Schwere Hypercholesterinämie

Wenn TC>7,5mmol/L und/oder LDL-C>4,9mmol/L und/oder non-HDL-C >5,9mmol/L, eine persönliche und/oder familiäre Vorgeschichte von bestätigter KHK (<60 Jahre) und ohne sekundäre Ursachen:

• Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie (mögliche heterozygote FH).

• Verwenden Sie nicht das QRISK-Risikobewertungswerkzeug.

Diagnose und Überweisung

• Nehmen Sie nüchternes Blut für ein wiederholtes Lipidprofil, um LDL-C zu messen.

• Verwenden Sie die Simon Broome- oder Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)-Kriterien, um eine klinische Diagnose von FH zu stellen.

• Überweisung an die Lipidklinik zur weiteren Beurteilung bei klinischer Diagnose von FH oder bei Vorliegen eines der folgenden (unabhängig von der Familiengeschichte):

  • TC>9,0mmol/L.

  • LDL-C >6,5mmol/L.

  • Nicht-HDL-C >7,5mmol/L.

  • Nüchtern-Triglyceride > 10mmol/L.

Behandlungsziele bei FH
Wenn eine klinische Diagnose von FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungsmanagementpfad für die primäre oder sekundäre Prävention wie bei Nicht-FH, aber streben Sie an, eine Reduktion von mindestens 50% des LDL-C (oder nicht-nüchternen Nicht-HDL-C) vom Ausgangswert zu erreichen.

Erwägen Sie eine Überweisung an einen Spezialisten für eine weitere Behandlung und/oder die Erwägung von injizierbaren Therapien (siehe oben), wenn trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie:

• Sie werden als sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis eingeschätzt (etablierte koronare Herzkrankheit oder 2 oder mehr andere kardiovaskuläre Risikofaktoren).

• Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt >5mmol/L (primäre Prävention).

• LDL-C bleibt >3,5mmol/L (sekundäre Prävention).

Triglyceride

Obwohl Statine wirksamer als andere lipidsenkende Medikamente bei der Senkung der LDL-Cholesterinkonzentration sind, sind sie weniger wirksam als Fibrate bei der Senkung der Triglyceridkonzentration. Fenofibrat kann zur Statintherapie hinzugefügt werden, wenn die Triglyceride hoch bleiben, selbst nachdem die LDL-Cholesterinkonzentration ausreichend gesenkt wurde.¹⁷

Icosapent-Ethyl wird von NICE als Option zur Verringerung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse bei Erwachsenen empfohlen. Es wird empfohlen, wenn sie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhte Nüchtern-Triglyceride (1,7 mmol/L oder mehr) haben und Statine einnehmen, aber nur, wenn sie:¹⁸

• Bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung (sekundäre Prävention), und

• Niedrige Dichte Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) Werte über 1,04 mmol/L und unter oder gleich 2,60 mmol/L.

Icosapent-Ethyl¹⁸

• Überprüfen Sie die Nüchtern-Triglyceridwerte.

• Verwalten Sie sekundäre Ursachen der Hypertriglyceridämie.

• Erwägen Sie Icosapent-Ethyl bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung (sekundäre Prävention) und Einnahme von Statinen sowie bei nüchternen TG ≥ 1,7 mmol/L und LDL-C zwischen 1,04 und ≤2,6 mmol/L.

Familiäre Hypercholesterinämie⁵

Jeder mit homozygoter familiärer Hyperlipidämie sollte an eine spezialisierte Lipidklinik überwiesen und dort behandelt werden.

Verwenden Sie keine Risikobewertungsinstrumente für koronare Herzkrankheit (KHK), um die Behandlung zu leiten, da Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) bereits ein hohes Risiko für vorzeitige KHK haben.

• Überweisen Sie Personen, die ein sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis haben, an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH. Ein sehr hohes Risiko ist definiert als das Vorhandensein eines der folgenden Merkmale:

  • Bestehende KHK.

  • Eine familiäre Vorgeschichte von vorzeitigem KHK (erstgradiger Verwandter [Elternteil, Geschwister oder Kind] vor dem 60. Lebensjahr oder zweitgradiger Verwandter [Großelternteil, Onkel oder Tante] vor dem 50. Lebensjahr).

  • Zwei oder mehr andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes).

• Erwägen Sie eine routinemäßige Überweisung an einen Kardiologen zur Beurteilung einer möglichen KHK, wenn die Person eine familiäre Vorgeschichte von KHK im frühen Erwachsenenalter hat.

Bestätigte heterozygote FH

• Erwägen Sie, ein Basis-Elektrokardiogramm (EKG) durchzuführen.

• Maßnahmen zur Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen umsetzen, einschließlich:

  • Ansprechen anderer modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und Fettleibigkeit.

  • Individuelle Ernährungsberatung durch einen Ernährungsberater anbieten. Raten Sie nicht vom Verzehr von Lebensmitteln ab, die Stanole und Sterole enthalten. Wenn Menschen mit FH diese konsumieren möchten, weisen Sie darauf hin, dass solche Produkte nicht verschrieben werden können und regelmäßig eingenommen werden müssen, um wirksam zu sein.

  • Identifizierung und Behandlung sekundärer Ursachen von Hyperlipidämie, wie übermäßiger Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes mellitus, Hypothyreose, Lebererkrankungen, nephrotisches Syndrom und chronische Nierenerkrankung.

  • Wo möglich, Optimierung der Behandlung anderer Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind, einschließlich Vorhofflimmern; rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und andere systemische entzündliche Erkrankungen; und schwerwiegende psychische Gesundheitsprobleme.

• Für alle Erwachsenen mit bestätigter heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH), die nicht überwiesen werden müssen, bieten Sie eine hochdosierte Statintherapie als Erstbehandlung an und streben Sie eine Reduktion der LDL-Cholesterinkonzentration (Low-Density-Lipoprotein) um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert an.

• Falls angemessen, verschreiben Sie eine tägliche Dosis von Atorvastatin 20 mg oder Rosuvastatin 10 mg, es sei denn, Statine sind kontraindiziert (zum Beispiel während der Schwangerschaft).

• Verschreiben Sie Atorvastatin 20 mg (und nicht Rosuvastatin 10 mg) für Personen mit prädisponierenden Faktoren für Rhabdomyolyse, wie z.B. asiatischer Herkunft, gleichzeitiger Anwendung mit einem interagierenden Medikament und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 30–60 mL/minute/1,73 m²).

• Wenn Statine kontraindiziert sind, ziehen Sie eine der folgenden Optionen in Betracht:

  • Verschreiben Sie Ezetimib 10 mg einmal täglich (vorausgesetzt, die Kreatinkinase- und Leberfunktionstests sind normal und Ezetimib ist nicht kontraindiziert).

  • Wenden Sie sich an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH.

• Wenn sowohl Statine als auch Ezetimib kontraindiziert sind, wenden Sie sich an einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in FH. Behandlungsoptionen in der Sekundärversorgung umfassen:

  • Ein Gallensäurebindemittel (Harz) oder ein Fibrat.

  • Ein Proprotein-Konvertase-Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) Inhibitor (Alirocumab oder Evolocumab). Siehe die Technologie-Bewertungsrichtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Alirocumab und Evolocumab für weitere Informationen zu diesen Behandlungen.

Wenn eine klinische Diagnose von FH und/oder andere Risikofaktoren vorliegen, folgen Sie dem empfohlenen Behandlungsmanagementpfad für die primäre oder sekundäre Prävention wie bei Nicht-FH. Streben Sie jedoch an, eine Reduktion von mindestens 50% des LDL-C (oder nicht-nüchternen Nicht-HDL-C) vom Ausgangswert zu erreichen.

Eine weitere Behandlung und/oder Erwägung der PCSK9i-Therapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn:

• Als sehr hohes Risiko für ein koronales Ereignis eingeschätzt (etablierte koronare Herzkrankheit oder zwei oder mehr andere kardiovaskuläre Risikofaktoren).

• Therapie wird nicht toleriert.

• LDL-C bleibt über 5 mmol/L (primäre Prävention) oder über 3,5 mmol/L (sekundäre Prävention), trotz maximal verträglicher Statin- und Ezetimib-Therapie.

• Ohne Behandlung führt heterozygote familiäre Hypercholesterinämie (FH) zu einem Risiko von über 50% für koronare Herzkrankheit bei Männern bis zum Alter von 50 Jahren und mindestens 30% bei Frauen bis zum Alter von 60 Jahren. Homozygote FH ist mit einem frühen Tod durch KHK verbunden.

• Wenn die Behandlung früh genug im Leben begonnen wird, haben Menschen mit FH die gleiche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.

• Menschen mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für KHK, aber KHK tritt normalerweise erst nach dem 60. Lebensjahr auf.⁵

• Sehr schwere Hypertriglyceridämie (mehr als 10 mmol/L) ist ein Risikofaktor für Pankreatitis.

• Verminderte Spiegel von Serum-HDL-C sind ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für KHK.¹⁹