Lymphatische Filariose

Was ist lymphatische Filariose?¹

Filariose ist eine Gruppe von Krankheiten, die Menschen und Tiere befallen. Zu den Filarieninfektionen beim Menschen gehören lymphatische Filariose, Onchozerkose, Loiasis und Mansonellose. Man geht davon aus, dass weltweit fast 200 Millionen Menschen von diesen Infektionen betroffen sind, wobei die Hauptlast in den Entwicklungsländern liegt.²

Der Erreger ist ein Nematodenparasit der Ordnung Filariidae, der gemeinhin als Filarien bezeichnet wird. Sie werden gewöhnlich nach dem endgültigen Lebensraum der erwachsenen Würmer im menschlichen Wirt eingeteilt.

• Zur Hautgruppe gehören Loa loa, Onchocerca volvulus und Mansonella streptocerca.

• Zur lymphatischen Gruppe gehören Wuchereria bancrofti, Brugia malayi und Brugia timori.

• Die Gruppe der Körperhöhlen umfasst Mansonella perstans und Mansonella ozzardi.

Die Haut- und die Lymphgruppe sind die wichtigsten.

Es gibt Hunderte von Filarienparasiten, aber nur acht Arten verursachen Infektionen beim Menschen. Einige andere Arten können eine unvollständige Infektion verursachen, sind aber nicht in der Lage, den Lebenszyklus im Menschen zu vollenden.

Dieser Artikel befasst sich mit der lymphatischen Filariose; siehe auch die separaten Artikel über Filariose der Körperhöhlen, kutane Filariose und Nematoden (Rundwürmer).

Lebenszyklus³

Der Lebenszyklus umfasst, wie bei allen Nematoden, fünf Entwicklungs- oder Larvenstadien in einem Wirbeltierwirt und einem arthropoden Zwischenwirt und Vektor.

• Ausgewachsene weibliche Würmer produzieren Tausende von Larven des ersten Stadiums oder Mikrofilarien, die von einem sich ernährenden Insektenvektor aufgenommen werden.

• Die arthropoden Vektoren sind Stechmücken oder Fliegen. Sie haben möglicherweise einen zirkadianen Rhythmus, in dem sie sich ernähren, und dieser korreliert mit einem zirkadianen Rhythmus der Mikrofilarien im Blutkreislauf.

• Die höchste Konzentration von Mikrofilarien tritt in der Regel zu der Tageszeit auf, zu der der lokale Vektor am aktivsten ist und sich ernährt.

• Die Mikrofilarien durchlaufen im Insekt zwei Entwicklungsstadien.

• Die Larven des dritten Stadiums werden dann während des Fressens wieder in den Wirbelwirt geimpft, und es folgen die letzten beiden Entwicklungsstadien.

Epidemiologie der lymphatischen Filariose⁴

Das Globale Programm zur Eliminierung der Lymphatischen Filariose (GPELF) setzte 1997 das Ziel der Eliminierung der Filariose als öffentliches Gesundheitsproblem (EPHP), was dazu führte, dass seit dem Jahr 2000 mehr als 7,1 Milliarden Behandlungen im Rahmen von Massenverabreichungen von Medikamenten (MDA) durchgeführt wurden. Im Jahr 2011 veröffentlichte die WHO Leitlinien für die Einstellung der Behandlung und die Überprüfung der EPHP durch die Verwendung von Erhebungen zur Bewertung der Übertragung (Transmission Assessment Surveys, TAS), um eine Zielschwelle zu messen. Bis Oktober 2018 hatten 14 Länder dieses Ziel erreicht, und 554 Millionen Menschen weltweit benötigen keine Massenbehandlungen mehr.⁵

• 863 Millionen Menschen in 47 Ländern weltweit sind nach wie vor von lymphatischer Filariose bedroht und benötigen eine präventive Chemotherapie, um die Ausbreitung der lymphatischen Filariose zu stoppen.

• Die lymphatische Filariose kann beseitigt werden, indem die Ausbreitung der Infektion durch eine präventive Chemotherapie mit sicheren, jährlich wiederholten Arzneimittelkombinationen gestoppt wird. Seit dem Jahr 2000 wurden insgesamt mehr als 8,6 Milliarden Behandlungen durchgeführt, um die Ausbreitung der Infektion zu stoppen.

• Im Jahr 2018 waren 51 Millionen Menschen infiziert, was einem Rückgang von 74 % seit Beginn des globalen Programms der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Eliminierung der Lymphatischen Filariose im Jahr 2000 entspricht.

• 692 Millionen Menschen benötigen aufgrund der erfolgreichen Umsetzung der WHO-Strategien keine präventive Chemotherapie mehr.

Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Die Infektionsrate steigt im Laufe der Kindheit und Jugend an, obwohl es viele Jahre dauern kann, bis die klinischen Merkmale auftreten.

Die lymphatische Filariose wird durch W. bancrofti, B. malayi und B. timori verursacht. Sie wird durch Stechmücken der Gattungen Aedes, Anopheles, Culex und Mansonia verbreitet. Die lymphatische Filariose wird zu 90 % durch W. bancrofti verursacht, der Rest wird meist durch B. malayi verursacht . B. malayi befällt nicht die Lymphgefäße der Genitalien.

Symptome der lymphatischen Filariose¹

Die Symptome sind in erster Linie das Ergebnis erwachsener Würmer in den Lymphgefäßen. Es gibt drei große Arten von klinischen Szenarien:

• Asymptomatische Infektion.

• Akute Infektion.

• Chronische Infektion.

Asymptomatische Infektion

• Dies ist in Gebieten, in denen die Krankheit endemisch ist, häufig der Fall.

• Die Patienten haben keine Symptome, aber Mikrofilarien können in peripheren Blutausstrichen nachgewiesen werden.

• Diese Patienten weisen bereits irreversible lymphatische Veränderungen auf, was die Bedeutung ihrer Erkennung und Behandlung unterstreicht.

Akute Infektion

Dazu gehören die akute Adeno-Lymphangitis (ADL) und die akute Filarial-Lymphangitis (AFL).

ADL
Dies ist die häufigste akute Form. Sie ist gekennzeichnet durch:

• Fieber und schmerzhafte Lymphadenopathie in der Leiste und den Achselhöhlen.

• Die betroffenen Stellen sind schmerzhaft, empfindlich, rot und geschwollen - in der Regel das Ergebnis einer überlagernden bakteriellen Infektion.

• Sie treten mehrmals im Jahr auf, vor allem in der Regenzeit, wenn die Feuchtigkeit zwischen den Zehen zunimmt, was zu Pilzinfektionen führt, die die Haut schädigen und das Eindringen von Würmern ermöglichen.

• Jede Episode von ADL verstärkt die Entwicklung eines Lymphödems.

AFL

• Im Vergleich zu ADL ist dies selten.

• Sie wird durch absterbende erwachsene Würmer verursacht (entweder spontan oder durch Behandlung).

• Sie ist gekennzeichnet durch kleine zarte Knötchen an der Stelle, an der die Würmer absterben. Dies kann entweder entlang der betroffenen Lymphbahnen oder im Hodensack sein.

• Es können empfindliche und vergrößerte Lymphgefäße zu sehen sein.

• Es gibt kein Fieber und keine Sekundärinfektion.

Chronische Infektion⁶

• Dies äußert sich in Lymphödemen, Elefantiasis und Läsionen des Urogenitalsystems.

• Lymphödeme sind am häufigsten und können sich zu Elefantiasis entwickeln.

• Am häufigsten sind die unteren Gliedmaßen betroffen, aber auch die oberen Gliedmaßen, die Genitalien und bei Frauen die Brust können betroffen sein.

• Häufige ADL-Episoden führen zu einem Fortschreiten des Lymphödems.

• Eine Hydrozele tritt häufig bei chronischen Infektionen auf.

• Chylozele, Chylurie und chylöser Aszites treten selten auf.

Tropische pulmonale Eosinophilie
Dies ist eine Form der okkulten Filariose. Zu den auftretenden Symptomen gehören:

• Paroxysmaler trockener Husten.

• In beiden Lungen sind vereinzelte Keuchgeräusche und Knistern zu hören.

• Dyspnoe.

• Anorexie.

• Malaise.

• Gewichtsverlust.

• Es können Lymphadenopathie und Hepatomegalie festgestellt werden.

Nachforschungen

Blut

Die übliche Methode zum Nachweis des Parasiten ist die Untersuchung von peripherem Blut. Die meisten Arten und alle Arten, die einen Befall der Lymphe verursachen, können mit dieser Methode nachgewiesen werden. Es kann notwendig sein, das Blut zu einer Zeit zu entnehmen, in der der zirkadiane Rhythmus eine hohe Anzahl ergibt. Eine andere Methode ist die Verabreichung einer kleinen Dosis des Medikaments Diethylcarbamazin (DEC), um die Erreger in den Blutkreislauf auszuscheiden.

Immunologische Tests

Das zirkulierende Filarienantigen kann mit handelsüblichen Testkits für venöses Blut nachgewiesen werden. Dies kann zur Diagnose und zur Überwachung der Behandlung verwendet werden. Es sind auch Antikörpertests erhältlich. Die Eosinophilie ist bei allen Formen der Filarieninfektion ausgeprägt. Die Serum-IgE- und IgG4-Werte sind bei aktiver Erkrankung erhöht. Polymerase-Kettenreaktionen, die eine hohe Spezifität und Empfindlichkeit aufweisen, sind ebenfalls verfügbar.

Urinanalyse

Bei Verdacht auf lymphatische Filariose sollte der Urin makroskopisch auf Chylurie untersucht und anschließend konzentriert und mikroskopisch auf Mikrofilarien untersucht werden. Die Chylurie resultiert aus einer Obstruktion des Lymphabflusses.

Bildgebung

Eine Obstruktion der Leisten- und Skrotallymphgefäße kann durch Ultraschall nachgewiesen und überwacht werden. In jüngerer Zeit wurde die Ultraschalluntersuchung zum Nachweis erwachsener Würmer in den Lymphgefäßen des männlichen Hodensacks und die Lymphszintigraphie zum Nachweis lymphatischer Veränderungen eingesetzt.⁷

Es ist wichtig zu wissen, dass einige der neueren und ausgefeilteren Untersuchungsmethoden in Gebieten, in denen die Krankheit endemisch ist, nicht zur Verfügung stehen. Daher sind periphere Blutabstriche und immunologische Tests die vorherrschenden Nachweismethoden.

Behandlung und Management der lymphatischen Filariose¹

Allgemeine Maßnahmen

• Bettruhe, Hochlagerung der Gliedmaßen und Kompressionsverbände sind die traditionelle Behandlung von Lymphödemen.

• Sobald eine Infektion aufgetreten ist, ist ein "Fußpflegeprogramm" das A und O, um den Kreislauf von Infektion und Verschlimmerung des Lymphödems zu durchbrechen. Dazu gehört das Waschen der betroffenen Stelle (einschließlich der Zehenstege und tiefen Falten), das Trockenwischen der Stelle, das Schneiden und Reinigen der Nägel, das Vermeiden von Verletzungen oder Infektionen und das Auftragen von Antimykotika.⁷

• Die Vorbeugung von wiederholten ADLs ist ebenfalls wichtig und kann eine langfristige Antibiotikatherapie erfordern - z. B. orales Penicillin oder lang wirkendes parenterales Penicillin. Leider sind viele dieser einfachen Maßnahmen in Gebieten, in denen die Krankheit endemisch ist, aufgrund wirtschaftlicher und anderer politischer Faktoren nicht durchführbar.

Drogen³

Im Rahmen der aktuellen Programme zur Verabreichung von Massenmedikamenten (MDA) wird die lymphatische Filariose hauptsächlich mit einer Kombination aus Ivermectin und Diethylcarbamazin (DEC) mit Albendazol behandelt.²

• DEC ist das am häufigsten verwendete Medikament und tötet sowohl erwachsene Würmer als auch Mikrofilarien.⁷ Es ist im Vereinigten Königreich nicht zugelassen, kann aber bei bestimmten Patienten eingesetzt werden.⁸

• Die Behandlung der lymphatischen Filariose mit DEC umfasst entweder eine 1-tägige oder eine 12-tägige Behandlungskur. Im Allgemeinen ist die 1-Tages-Behandlung ebenso wirksam wie die 12-Tages-Kur. DEC ist bei Patienten, die auch an Onchozerkose leiden, kontraindiziert.

• DEC sollte bei tropischer pulmonaler Eosinophilie über einen längeren Zeitraum verabreicht werden (eine Behandlung von 2-3 Wochen ist üblich).

• Ivermectin tötet die Mikrofilarien, nicht aber den erwachsenen Wurm, der für Lymphödeme und Hydrozele verantwortlich ist.

Behandlung in der Gemeinschaft⁴

Das von der WHO empfohlene Schema für die Verabreichung von Massenmedikamenten (MDA) hängt von der Koendemizität der lymphatischen Filariose mit anderen Filarienkrankheiten ab. Die WHO empfiehlt die folgenden MDA-Schemata:

• Albendazol (400 mg) allein zweimal pro Jahr für Gebiete, in denen Loiase koendemisch ist.

• Ivermectin (200 mcg/kg) mit Albendazol (400 mg) in Ländern mit Onchozerkose.

• Diethylcarbamazin-Zitrat (DEC) (6 mg/kg) und Albendazol (400 mg) in Ländern ohne Onchozerkose:

  • Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Kombination aus drei Arzneimitteln fast alle Mikrofilarien innerhalb weniger Wochen sicher aus dem Blut infizierter Menschen entfernen kann, während die routinemäßige Kombination aus zwei Arzneimitteln (DEC und Albendazol) Jahre benötigt.

  • Daher empfiehlt die WHO jetzt in Ländern ohne Onchozerkose in bestimmten Situationen das folgende MDA-Schema: Ivermectin (200 mcg/kg) zusammen mit Diethylcarbamazin-Zitrat (DEC) (6 mg/kg) und Albendazol (400 mg).

Komplikationen und Prognose⁵

• Filarienerkrankungen verlaufen selten tödlich, aber die Betroffenen haben in der Regel einen schlechten Gesundheitszustand, sind länger arbeitsunfähig und weniger produktiv.⁹

• Bleibt die lymphatische Filariose unbehandelt, kann sie zu einer dauerhaften und schwächenden Behinderung führen.

• Laut WHO ist die lymphatische Filariose nach der Lepra die zweithäufigste Ursache für dauerhafte und langfristige Behinderungen in der Welt.

• Die Morbidität der menschlichen Filariose resultiert hauptsächlich aus der Reaktion des Wirtes auf Mikrofilarien oder sich entwickelnde erwachsene Würmer in verschiedenen Körperregionen.

Prävention

• Vermeidung von Stichen durch Vektoren, wenn man sich in endemischen Gebieten aufhält. Der separate Artikel über Malaria behandelt die Vermeidung von Mückenstichen.

• Die lymphatische Filariose kann beseitigt werden, indem die Ausbreitung der Infektion durch eine vorbeugende Chemotherapie für Menschen, die in Gebieten leben, in denen die Infektion vorkommt, gestoppt wird (siehe oben "Behandlung in der Gemeinschaft").⁴