Hautbiopsietechniken in der Allgemeinpraxis

Arten der Biopsie

Eine Hautbiopsie wird durchgeführt, um eine Läsion zu entfernen oder eine diagnostische Probe eines Hautausschlags oder einer Läsion zu entnehmen, mit anschließender Untersuchung des Gewebes unter Verwendung einer Vielzahl möglicher Färbe- und Mikroskopietechniken. Die am häufigsten angewandten Techniken sind:

• Inzisionsbiopsie, bei der die Haut mit Hilfe eines Skalpellschnittes entfernt wird. Dabei kann ein Teil der Haut entnommen oder eine komplette Hautläsion entfernt werden (Exzisionsbiopsie).

• Stanzbiopsie, bei der mit einem speziellen Stanzbiopsieinstrument eine kleine Scheibe der gesamten Haut entnommen wird.

• Shave-Biopsie, bei der vorstehende, oberflächliche Hautunreinheiten (z. B. Hautanhängsel) entfernt werden.

Andere Techniken umfassen:

• Kurettage (mit Kauter). Diese Methode kann bei oberflächlichen Läsionen eingesetzt werden, um Läsionen zu entfernen und Proben zu entnehmen. Sie wird mit Kauterisation oder Kryotherapie kombiniert.

• Nadelbiopsie. Diese Methode wird gelegentlich in spezialisierten Zentren, aber nicht häufig in der Allgemeinpraxis eingesetzt.

Allgemeine Überlegungen

Solche Verfahren werden häufig in der Allgemeinmedizin durchgeführt. Es wurden Standards festgelegt und Leitlinien erstellt, wie Personal, Räumlichkeiten, Verfahren und Ausrüstung organisiert sein sollten. Diese sind in dem separaten Artikel Kleine Eingriffe in der Primärversorgung beschrieben.

Aus diesen Artikeln geht hervor, dass vor der Anwendung dieser Techniken eine Reihe von wichtigen Fragen zu berücksichtigen sind. Dazu gehören:

• Einwilligung (siehe auch separater Artikel Medizinische Ethik).

• Techniken der Lokalanästhesie.

• Infektionskontrolle.

• Ausbildung des Personals.

• Prüfung.

• Räumlichkeiten.

• Handhabung und Sammlung von Proben.

Techniken

Inzisionsbiopsie

• Wenn die Läsion groß ist und kein Verdacht auf Bösartigkeit besteht, kann eine unvollständige Exzision durchgeführt werden. Dies wird oft als Inzisions- oder Schnittbiopsie bezeichnet. In der Regel wird empfohlen, dass die Probe auch einen Bereich normaler Haut umfasst.

• Eine exzisionale Biopsie sollte darauf abzielen, die gesamte Läsion zu entfernen, insbesondere wenn der Verdacht auf Bösartigkeit besteht, wobei ein Rand oder ein Streifen normaler Haut um die Läsion herum eingeschlossen werden sollte. Die Größe dieses Rands ist bei Melanomen und Melanomverdacht Gegenstand einer Diskussion.¹
  

• Die meisten Läsionen sind rund (oder fast rund), doch muss eine Ellipse von Haut entfernt werden, um einen zufriedenstellenden Verschluss zu erreichen. Die Längsachse der Ellipse sollte in der Richtung liegen, die die beste Narbe ergibt. Die Langer'schen Linien sind eine nützliche Orientierungshilfe, aber auch Falten- und Konturlinien (entspannte Hautspannungslinien) sind wichtig und werden heute im Allgemeinen bevorzugt.² Dies kann durch die Untersuchung von Körperteilen verdeutlicht werden. Denken Sie daran, dass Läsionen drei Dimensionen haben, und es ist wichtig, tief genug zu biopsieren, in der Regel einschließlich etwas subkutanem Fett. Manchmal erfordert dies, dass resorbierbare Fäden in der Fettschicht vergraben werden, um eine gute Apposition zu erreichen. Ein paar saubere Seiden- oder Vicrylnähte sind in der Regel der beste Weg, um die Haut zu schließen.

• Achten Sie darauf, eine angemessene Probe zu entnehmen und sie vorsichtig zu behandeln, da ihre Zerkleinerung die histologische Auswertung erschwert.

Stanzbiopsie³

• Diese Methode wird in der Allgemeinpraxis nicht sehr häufig angewandt. Die Patienten werden in der Regel an einen Dermatologen überwiesen, und die Stanzbiopsie wird verwendet, wenn eine Biopsie der gesamten Dicke erforderlich ist. Sie wird in der Regel bei gutartigen Hautausschlägen und Hauterkrankungen zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt.

• Die Instrumente für die Stanzbiopsie gibt es in verschiedenen Größen. Bei nicht fazialen Läsionen ist eine 4 mm Stanze ausreichend. Bei granulomatösen Erkrankungen oder Erkrankungen mit atypischen Merkmalen werden 5 mm große Biopsien bevorzugt. Biopsien von weniger als 3 mm lassen sich für die Histologie möglicherweise nur schwer verarbeiten.

• Nach lokaler Anästhesie die Haut im 90°-Winkel zu den Spannungslinien dehnen. Drehen Sie die Hautstanze in die Dermis und achten Sie darauf, dass Sie eine ausreichend tiefe Probe erhalten. Entfernen Sie die Stanze, wenn sie in das subkutane Fett eindringt, und achten Sie auf darunter liegende Strukturen wie Nerven oder Gefäße. Heben Sie die Probe über die Inzision. Eine 21-Gauge-Nadel ist einer Pinzette vorzuziehen, die das Präparat quetschen könnte. Schneiden Sie das Präparat mit einer kleinen Irisschere frei.

• Bei einer Stanzung von 3 mm ist keine Hautnaht erforderlich, bei einer größeren Stanzung sind jedoch 1 oder 2 Nähte erforderlich, um die Wunde zu schließen und möglicherweise die Blutstillung zu unterstützen.

Rasur-Biopsie

• Dies wird bei hervorstehenden Hautläsionen wie z. B.:

  • Skin Tags.

  • Aktinische Keratosen.⁴

  • Seborrhoische Keratosen.

• Es kann bei Basalzellkarzinomen eingesetzt werden.

• In der Regel ist eine lokale Anästhesie erforderlich.

• Sie kann sinnvollerweise mit einem Kauter kombiniert werden, um Blutungen zu stillen und die Heilung zu fördern.

• Nach dem Kauterisieren kann ein Pflaster angelegt werden.

Exemplare

• Die Proben sollten mit Sorgfalt behandelt werden, und wenn mehr als eine entnommen wird, muss unbedingt gekennzeichnet werden, welche Probe welche ist. Steht im Bericht, dass es sich um ein unvollständig exzidiertes Malignom handelt, muss man wissen, auf welche Stelle sich dies bezieht. Die Proben sollten in ein Gefäß gegeben und großzügig mit 10%igem Formalin bedeckt werden, damit sie frei eintauchen können. Eine Ausnahme bilden Proben für die Mikrobiologie, die ein geeignetes Transportmedium benötigen, und Proben für die Immunfluoreszenz, die ein spezielles Medium erfordern. Bei Unklarheiten sollten Sie mit Ihrem örtlichen Labor Rücksprache halten.

• Es besteht keine Eile, die in Formalin eingelegten Proben ins Labor zu bringen, aber die Proben für die Mikrobiologie sollten so schnell wie möglich eintreffen und die Proben für die Immunfluoreszenz sollten innerhalb von 36 Stunden untersucht werden.

• Achten Sie darauf, dass der Behälter richtig beschriftet ist, und geben Sie auf dem Anforderungsformular so viele Informationen wie möglich an. Betrachten Sie dies als eine Überweisung von Arzt zu Arzt an einen Histopathologen. Je mehr der Histopathologe über den Patienten und das Präparat weiß, desto hilfreicher kann er sein. Falls vorhanden, kann ein Stempel zur Veranschaulichung der Läsionsstelle hilfreich sein.⁵ Ein Bild sagt mehr als tausend Worte.

• In einigen Gebieten wurden die Hausärzte von den NHS-Managern unter Druck gesetzt, Hautläsionen, bei denen das Risiko einer Malignität gering ist, mit Bedacht zur Histologie einzusenden. Es gibt keinen Konsens unter den Klinikern: einige schicken alle Läsionen ein, andere sind vorsichtiger.⁶

Behandlung eines Verdachts auf Bösartigkeit

Die meisten Hautläsionen, die in der Allgemeinpraxis entfernt werden, sind gutartig. Dies gilt auch dann, wenn die Inzidenz von Hautkrebs zunimmt, da die zunehmende Sensibilisierung der Öffentlichkeit zu einem proportionalen Anstieg der Zahl der Patienten führt, die mit gutartigen Läsionen in die Praxis kommen.⁷

Das Selbstvertrauen und die Kompetenz von Hausärzten werden durch Ausbildung und Erfahrung beeinflusst. Es gibt Hinweise darauf, dass die Erkennung von Melanomen nach der Ausbildung zunimmt, aber dies ist nur kurzfristig der Fall, und es sind möglicherweise regelmäßige Aktualisierungen erforderlich, um das Kompetenzniveau aufrechtzuerhalten.⁸ In Ländern mit einer hohen Prävalenz von Hautkrebs werden Hausärzte mehr Erfahrung mit der Diagnose und Behandlung von Hautkrebs sammeln.

Bei Verdacht auf Bösartigkeit ist eine dringende Überweisung (2 Wochen Wartezeit) in der Regel die beste Vorgehensweise. Wenn eine Entfernung aus einem bestimmten Grund vorgenommen wird, sollte sie im Rahmen des üblichen Tätigkeitsbereichs des Arztes erfolgen, z. B. durch einen Hausarzt mit erweiterten Aufgaben. Im Allgemeinen sollte versucht werden, die gesamte Läsion mit einem angemessenen Rand zu entfernen. Läsionen dürfen nicht mit destruktiven Techniken wie Elektrokauterisation behandelt werden, da diese Technik keine histologische Diagnose und Bestätigung der vollständigen Entfernung ermöglicht.

• Das Basalzellkarzinom eignet sich für eine Biopsie, sogar für eine Stanzbiopsie, obwohl eine Exzisionsbiopsie mit einem Rand besser sein kann. Eine Studie ergab, dass die Stanzbiopsie zu einer Unterdiagnose aggressiver Subtypen führen kann.⁹ Die vollständige konventionelle Exzision ist mit einer sehr niedrigen Rezidivrate in den folgenden fünf Jahren verbunden.¹⁰ Wie groß der Rand sein sollte, ist Gegenstand einer Debatte.¹ In einer Analyse der peripheren und tiefen Ränder der histologischen Clearance von 1.539 konsekutiven Basalzellkarzinomen, die konventionell exzidiert wurden, zeigte sich, dass 81 Läsionen (5,3 %) unvollständig peripher exzidiert waren; 36 Läsionen (2,3 %) waren unvollständig tief exzidiert; 13 Läsionen (0,8 %) waren unvollständig peripher und tief exzidiert.¹¹ In einer Studie wurde eine hohe Rezidivrate nach unvollständiger Exzision festgestellt und eine sofortige erneute Exzision empfohlen, es sei denn, es liegen medizinische Kontraindikationen vor; in diesem Fall sollten regelmäßige Nachuntersuchungen durchgeführt werden.¹² Bei vollständig entfernten Basalzellkarzinomen ist zu bedenken, dass es sich bei scheinbaren Rezidiven durchaus um neue Primärtumore handeln kann.¹³ Bei Läsionen im Kopf- und Halsbereich besteht ein höheres Risiko für ein Rezidiv als bei Läsionen am Rumpf und an den Extremitäten.¹⁴

• Plattenepithelkarzinome der Haut können für eine Stanz- oder Exzisionsbiopsie geeignet sein, wenn sie klein sind. Auch hier sind die Exzisionsränder Gegenstand von Diskussionen. Es wurde ein 5 mm breiter Rand vorgeschlagen.¹⁵ Unvollständige Exzisionen im Kopf- und Halsbereich sind häufig, und diese sollten generell zur Exzision überwiesen werden.¹⁶ Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass es sich bei nicht heilenden Läsionen, die größer als 1 cm sind und eine deutliche Verhärtung beim Abtasten aufweisen, in der Regel im Gesicht, auf der Kopfhaut oder auf dem Handrücken, und die sich nachweislich über acht Wochen ausgedehnt haben, um Plattenepithelkarzinome handeln kann und eine dringende Überweisung erfolgen sollte. Patienten mit histologisch nachgewiesenen Plattenepithelkarzinomen sollten dringend überwiesen werden.¹⁷
  

• Bei Verdacht auf ein malignes Melanom der Haut sollte dringend ein Dermatologe aufgesucht werden. In den Leitlinien wird empfohlen, dass in der Primärversorgung keine Exzision versucht werden sollte.¹⁸ Amelanotische Läsionen können ein besonderes Problem darstellen.¹⁹

Prüfung

Die Kleinchirurgie als Ganzes ist ein sehr geeigneter Bereich für Audits und wird in den neuen Leitlinien aktiv gefördert.

• Wie viele Verfahren wurden im Jahr durchgeführt und in welcher Kategorie?

• Wer hat sie durchgeführt?

• Wie viele wurden nicht in der Praxis erledigt, sondern an einen anderen Ort geschickt?

• Bei wie vielen wurde eine Gewebediagnose gestellt?

• Hat sie die klinische Diagnose bestätigt?

• Wie viele waren bösartig?

• Überprüfen Sie alle Komplikationen. Gibt es ein Muster, das darauf hindeutet, dass die klinischen Protokolle geändert werden sollten?

• Gibt es ein Muster, das darauf hindeutet, dass ein Operateur von kleineren Eingriffen absehen oder sich weiterbilden sollte?