Aktinische Keratose

Synonyme: solare Keratose

Was ist aktinische Keratose?

Der Begriff aktinische Keratose (AK) wurde 1958 geprägt und bedeutet wörtlich übersetzt verdickte schuppige Wucherungen (Keratose), die durch Sonnenlicht (aktinisch) verursacht werden. Die Erkrankung ist auch als solare Keratose bekannt.

Aktinische Keratosen sind durch ultraviolettes Licht (UV) hervorgerufene Läsionen der Haut, die bei weitem die häufigsten Läsionen mit bösartigem Potenzial auf der Haut sind. In einigen Fällen entwickeln sie sich zu invasiven Plattenepithelkarzinomen (SCC).

Aktinische Keratose tritt am häufigsten bei hellhäutigen Menschen in Bereichen auf, in denen sie lange Zeit UV-Strahlen ausgesetzt waren, z. B. bei der Benutzung von Sonnenbänken. Obwohl die Erkrankung dem Morbus Bowen oder dem Carcinoma in situ sehr ähnlich ist, entwickeln sich die meisten Läsionen nicht zu einer bösartigen Erkrankung. Durch Erkennung und einfache Behandlung lässt sich jedoch ein Fortschreiten verhindern.

Pathophysiologie¹

Die Erkrankung wird durch UV-induzierte DNA-Schäden in der Haut verursacht.

• Zellen in AKs weisen charakteristische UV-induzierte Genmutationen auf.

• Humane Papillomviren (HPV) wurden als Co-Karzinogene in die Pathogenese einbezogen.²

• Histologisch weisen AKs die gleichen Merkmale auf wie SCC. AK ist eine epidermale Läsion, die gekennzeichnet ist durch:
  

  • Ansammlungen von atypischen, pleomorphen Keratinozyten in der Basalschicht, die sich bis in die oberen granularen und verhornten Schichten ausdehnen können.

  • Die Epidermis weist eine abnorme Architektur auf, mit Akanthose, Parakeratose und Dyskeratosen. Zelluläre Atypien sind vorhanden, wobei die Keratinozyten in Größe und Form variieren.

  • Mitotische Figuren sind vorhanden.

  • Begrenzung auf die Epidermis.

• AKs können sich spontan zurückbilden, stabil bleiben oder zum Morbus Bowen (Carcinoma in situ) oder zu SCC fortschreiten. Sie lassen sich eher durch das Ausmaß der zellulären Veränderungen und die Ausdehnung der Läsionen unterscheiden als durch Unterschiede in den Merkmalen einzelner Zellen.

• Aktinische Keratose wird von einigen als die früheste Manifestation von SCC angesehen.²

Wie häufig ist die aktinische Keratose?(Epidemiologie)

• Aktinische Keratose tritt am häufigsten bei Personen mit heller Haut, blondem Haar und blauen Augen auf, und zwar in Abhängigkeit von der kumulativen UV-Exposition.

• Die Häufigkeit hängt von einer Reihe von Risikofaktoren ab:
  

  • Mit zunehmendem Alter, da die UV-Dosis kumulativ ist.

  • Nähe zum Äquator, da dies die UV-Dosis und die kumulative Exposition beeinflusst.

  • Lebensstil und Zeit, die im Freien verbracht wird. Ein Lebensstil im Freien, ob bei der Arbeit oder in der Freizeit und beim Sport, erhöht das Risiko.

  • Wie hell die Haut der Person ist. Die Einteilung der Haut in die Fitzpatrick-Typen I bis VI erfolgt nach der Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht, die sich in der Neigung zu Verbrennungen oder Bräunung zeigt. Diese Läsionen sind fast ausschließlich auf die hellen Hauttypen I und II beschränkt.

  • Patienten, die nach einer Organtransplantation immunsupprimiert sind, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, AKs zu entwickeln und bösartige Veränderungen in den AKs zu entwickeln. Dies gilt auch für Menschen, die sich wegen einer bösartigen Erkrankung einer Chemotherapie unterzogen haben, und für Menschen mit einer HIV-Infektion.

  • Auch Sonnenbänke und therapeutische UV-Strahlung erhöhen das Risiko. Künstliches Sonnenlicht kann Läsionen an ungewöhnlichen Stellen hervorrufen

• AKs treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Möglicherweise liegt das daran, dass Männer traditionell mehr Zeit im Freien verbringen, sei es bei der Arbeit oder bei Freizeitaktivitäten.

• Unter 45 Jahren ist sie im Vereinigten Königreich selten, danach nimmt die Prävalenz mit dem Alter zu.³ In Australien hingegen liegt die Rate bei den 30- bis 39-Jährigen bei 22 % für Männer und 8 % für Frauen.⁴

• Insgesamt ist die Rate in Australien am höchsten mit einer gemeldeten Prävalenz von etwa 40-60 % bei weißen Personen über 40 Jahren.¹

• Im Vereinigten Königreich wird die Prävalenz mit etwa 19-24 % der Bevölkerung über 60 Jahren angegeben.⁵

• Selbst wenn eine AK nicht fortschreitet, ist sie ein Zeichen für eine Sonnenschädigung, und Menschen mit AK haben generell ein höheres Risiko für bösartige Hauterkrankungen.⁵

Aktinische Keratose Symptome

• Läsionen (Hautwucherungen) treten bei hellhäutigen Menschen an Körperstellen auf, die lange Zeit der Sonne ausgesetzt sind, z. B. im Kopfbereich (Gesicht, Ohren, Kopfhaut), an den Unterarmen und Handrücken. Weitere Bereiche, die wiederholt der Sonne ausgesetzt sind, sind der Rücken, die Brust und die Beine.
  

  Aktinische Keratosen auf der Stirn

  

  Von Future FamDoc, über Wikimedia Commons
  
  

• Es können weitere Merkmale von Sonnenschäden auftreten, wie Teleangiektasien, Elastose und pigmentierte Lentigines.

• Bei der ersten Läsion handelt es sich in der Regel um eine einzelne Plaque im Gesicht; mit der Zeit und bei weiterer Exposition gegenüber starker Sonneneinstrahlung neigen sie jedoch dazu, sich auf Nase, Stirn und Wangen auszubreiten.

• AKs beginnen als kleine, raue, schuppige Flecken, die eher zu fühlen als zu sehen sind (als ob man Sandpapier reibt). Über mehrere Jahre hinweg vergrößern sich die Läsionen und werden oft rot und schuppig. Von kleinen 3-10 mm großen Läsionen können sie sich vergrößern, obwohl sie normalerweise nicht größer als 1 cm sind.^{2 3}

• Personen, die von aktinischer Keratose betroffen sind, können eine Vielzahl solcher Läsionen in einem sonnenexponierten Bereich entwickeln. Die Läsionen kollidieren und bilden konfluierende AK auf einer relativ großen Fläche. Der Bereich, der die AKs umgibt, ist von Veränderungen bedroht; er wird als "Feld" bezeichnet und kann zusammen mit der/den einzelnen Läsion(en) behandelt werden.

• Zu den Variationen dieses Themas gehören braune (pigmentierte AK), lichenplanusähnliche Bereiche und übertriebene Hyperkeratose (z. B. der hornartige Fortsatz, der als Horn der Haut bekannt ist).

• Sie flammen auf und werden rötlicher, wenn das Immunsystem unterdrückt wird. Dies kann mit einer systemischen Erkrankung oder deren Behandlung (z. B. Chemotherapie bei bösartigen Erkrankungen) zusammenhängen, kann aber auch das Ergebnis von zu viel UV-Licht sein.

• Mit der Zeit und insbesondere bei anhaltender starker Sonneneinstrahlung besteht das Risiko einer bösartigen Veränderung. Bei einer Person mit durchschnittlich 7,7 AKs beträgt das Risiko, dass eine davon innerhalb von 10 Jahren bösartig wird, etwa 10 %.⁵ Dies ist bei erythematösen, erhabenen und verhärteten AKs wahrscheinlicher. Um dies zu erkennen, kann es erforderlich sein, die Keratinschicht zu entfernen.

Weitere Bilder von AKs finden Sie auf den Websites der Primary Care Dermatology Society (PCDS) und von DermNet NZ.^{3 6}

Aktinische Keratose - Diagnose^{2 7}

Die Diagnose der aktinischen Keratose erfolgt in der Regel klinisch, idealerweise mit Hilfe eines Dermatoskops. Auch die konfokale Lasermikroskopie und die optische Kohärenztomographie können bei der Diagnose helfen. Eine Hautbiopsie wird durchgeführt, wenn Merkmale vorliegen, die ein hohes Risiko für eine bösartige Veränderung darstellen.

Die klinische Klassifizierung der einzelnen Läsionen lautet wie folgt:

• Grad 1: leicht tastbar (besser zu fühlen als zu sehen).

• Grad 2: mäßig dick (leicht tast- und sichtbar).

• Grad 3: sehr dick, hyperkeratotisch und/oder offensichtlich.

• Es kann auch ein Feldschaden vorliegen: Große Bereiche mit multiplen AKs auf einem Hintergrund von Erythem und Sonnenschäden.

Differentialdiagnose

• Basalzellkarzinom (BCC) und Plattenepithelkarzinom (SCC) (dies sind verhärtete knotige Läsionen, die ein schnelleres Wachstum widerspiegeln und dazu neigen, an der Oberfläche erodiert oder ulzeriert zu sein).

• Seborrhoische Warzen (erzeugen fettige, braune Krusten mit scharf abgegrenzten Rändern und einem nicht-erythematösen Grund. Sie können an Stellen auftreten, die nicht der Sonne ausgesetzt sind).

• Morbus Bowen (in der Regel eine große Plaque mit scharfen Konturen).

• Amelanotisches Melanom.

• Diskoider Lupus erythematodes (mit abnormaler Pigmentierung, erweiterten Follikeln und Atrophie).

Verweis⁸

Viele Fälle können in der Primärversorgung von einem Hausarzt mit besonderem Interesse (GPwSI) behandelt werden.

Überweisen Sie über den zweiwöchigen Krebsverdachtspfad, wenn es Merkmale gibt, die auf SCC hindeuten:

• Jüngstes Wachstum/Erweichung/Entzündung.

• Eine knotige Läsion.

• Blutungen/Ulzerationen.

• Läsionen an den Lippen.

Überweisen Sie nicht dringlich für die folgenden Fälle:

• Diagnostische Unsicherheit.

• Menschen mit ausgedehnteren/schwereren aktinischen Schäden.

• Immunsupprimierte Menschen, insbesondere nach Transplantationen.

• Sehr junge Patienten mit AK ( Xeroderma pigmentosum in Betracht ziehen).

Behandlung und Management der aktinischen Keratose^{2 5 8}

Allgemein

Menschen mit aktinischer Keratose sollten beraten werden:

• Begrenzen Sie die Sonnenexposition und verwenden Sie Sonnenschutzmittel, um Ihre Haut zu schützen.

• über die Verwendung von Weichmachern, wenn dies zur Linderung der Symptome erforderlich ist. Regelmäßig verwendete Emollienzien können auch helfen, behandelte Bereiche trockener Haut von AK zu unterscheiden.

• Veränderungen bei bestehenden Läsionen oder die Entwicklung neuer Läsionen zu melden. Erklären Sie, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, weitere AK zu entwickeln.

• Dass AK ein Marker für Hautkrebs ist und dass man wachsam sein und alle Hautveränderungen melden sollte.

• Dass topische Behandlungen Entzündungen hervorrufen, und dass sie damit rechnen müssen, dass sich die Haut zunächst verschlechtert, bevor sie besser wird. Bilder sind hilfreich.

Führen Sie eine vollständige Hautuntersuchung durch, um nach anderen verdächtigen Hautläsionen zu suchen.

Behandlungsmöglichkeiten⁴

Für die Behandlung von AKS gibt es eine Reihe von Optionen. Die Wahl hängt vom klinischen Grad, der Lokalisation, der Anzahl der Läsionen, dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Feldschäden und der Größe des betroffenen Hautareals ab.

Zu den topischen Behandlungsmöglichkeiten für aktinische Keratose gehören:

• 5-Fluorouracil (5-FU)-Creme: wird für einzelne Läsionen oder kleine Bereiche mit Feldschäden verwendet.

• 5-FU 0,5 % und Salicylsäure 10 %: einmal täglich über 6-12 Wochen angewendet. Wird bei mäßig dicken hyperkeratotischen Läsionen eingesetzt. Bei sehr dicken Läsionen ist eine ablative Therapie erforderlich.

• 3%iges Diclofenac-Gel in Natriumhyaluronat: zweimal täglich über 12 Wochen angewendet. Wird für dünne Stellen oder größere Bereiche mit Feldschäden verwendet.

• 5%ige Imiquimod-Creme: für multiple Läsionen und kleine Bereiche mit Feldschäden.

• 3,75 %ige Imiquimod-Creme: wird bei multiplen Läsionen und größeren Bereichen mit Feldschäden verwendet.

Zu den ablativen Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Kältetherapie. Wird bei einzelnen oder mehreren diskreten Läsionen eingesetzt, aber nicht bei Feldschäden.

• Photodynamische Therapie (PDT). Sie wird bei einzelnen Läsionen eingesetzt und hat sich als wirksamer erwiesen als die Kryotherapie und führt zu einem besseren kosmetischen Ergebnis.

• Kürettage oder Exzisionsoperation. Wird bei diskreten hyperkeratotischen Läsionen verwendet.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation ist das Fortschreiten zu einer bösartigen Veränderung, wenn sie unbehandelt bleibt.

Prognose der aktinischen Keratose

Viele einzelne AK bilden sich spontan zurück, es besteht jedoch ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten oder die Entwicklung neuer Läsionen.⁹

Die Progression zu SCC erfolgt langsam. Obwohl bekannt ist, dass eine Läsion prämaligne ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich in einen SCC verwandelt, nicht bekannt; es gibt jedoch Hinweise, dass sie zwischen 0,025 % und 16 % pro Jahr liegt.⁴ Wenn es zu einer bösartigen Entwicklung kommt, handelt es sich in der Regel nicht um einen aggressiven Krebs und Fernmetastasen sind selten.

Prävention von aktinischer Keratose⁶

Es ist wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, dass AKs durch die Verwendung von Sonnenschutzmitteln, vor allem aber durch die Verringerung der Sonnenexposition reduziert oder verzögert werden können:

• Die Patienten sollten jede Sonnenexposition einschränken, ob in der Freizeit oder bei der Arbeit.

• In tropischen Gebieten ist es besonders wichtig, die Sonne zu meiden.

• Am besten ist es, den Schatten aufzusuchen, vor allem wenn die Sonne zwischen 11 und 15 Uhr hoch steht.

• Patienten, die sich der Sonne nicht entziehen können, sollten ein Sonnenschutzmittel (Lichtschutzfaktor (LSF) 30 oder höher) auftragen und täglich schützende Kleidung tragen (z. B. Hüte, lange Ärmel).

• Kahlköpfe sind ein häufiger Ort für AK und sollten mit einem Hut geschützt werden.

AKs sind ein biologischer Marker für Sonnenschäden, und daher haben Patienten mit AKs ein höheres Hautkrebsrisiko als Patienten ohne AKs. Patienten mit AKs müssen auch über Selbstkontrolle und die Notwendigkeit aufgeklärt werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn sie neue Läsionen oder Veränderungen an alten Läsionen auf ihrer Haut entdecken.