Basalzellkarzinom

Was sind Basalzellkarzinome?

Basalzellkarzinome (BCCs) sind langsam wachsende, lokal invasive, bösartige epidermale Hauttumore, von denen man annimmt, dass sie aus Haarfollikeln entstehen. Der Tumor infiltriert das lokale Gewebe durch langsames, unregelmäßiges Wachstum subklinischer, fingerartiger Auswüchse, und die Morbidität resultiert aus der Invasion und Zerstörung des lokalen Gewebes, insbesondere in Bereichen mit chronischer Sonnenexposition, wie Gesicht, Kopf und Hals.

Metastasen sind mit einer Metastasierungsrate von 0,0028 % bis 0,5 % relativ selten. Bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm beträgt die Häufigkeit von Metastasen jedoch 2 %, bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm 25 % und bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm 50 %.¹

Basalzellkarzinom-Typen

Knötchenförmig

• Einzelnes, glänzendes, rotes Knötchen mit großen Teleangiektatgefäßen.

• Meistens im Gesicht.

• Zystisch, perlförmig, Teleangiektasien.

• Kann ulzeriert sein.

• Mikronoduläre und mikrozystische Typen können tief infiltrieren.

Oberflächlich

• Häufig mehrfach, meist am oberen Rumpf und an den Schultern. Gleichmäßige Verteilung im Gesicht, am Rumpf und an den Gliedmaßen, wobei die bevorzugte Stelle je nach Geschlecht unterschiedlich zu sein scheint (bei Frauen der Kopf, bei Männern der Rumpf).²

• Erythematöse, gut abgegrenzte schuppige Plaques, bei der Präsentation oft größer als 20 mm. Zentrale Lichtung und ein fadenförmiger Rand. Bei Dehnung ist ein eingerollter Rand zu sehen. Die Läsion kann bluten oder nässen.

• Langsames Wachstum über Monate oder Jahre; in der Regel nicht aggressiv, wird selten invasiv und metastasiert äußerst selten. Neigt weniger zu Erosionen und Ulzerationen als noduläre Basalzellkarzinome.

• Kann mit der Bowen-Krankheit oder entzündlichen Dermatosen verwechselt werden.

• Sie sprechen besonders gut auf eine medikamentöse und nicht auf eine chirurgische Behandlung an.

Morphoeisch

• Auch bekannt als sklerosierendes oder infiltratives Basalzellkarzinom.

• Normalerweise in der Mitte des Gesichts zu finden.

• Sie sind aggressiver und haben unscharfe Grenzen.

• Gekennzeichnet durch verdickte gelbliche Plaques.³

• Treten oft erst spät auf und können sehr groß werden und dann eine umfangreiche plastisch-chirurgische Rekonstruktion erfordern. Kann in Hautnerven eindringen (perineurale Ausbreitung).

• Neigung zum Wiederauftreten nach der Behandlung.

Pigmentiert

• Braune, blaue oder gräuliche Läsion.

• Knotige oder oberflächliche Histologie.

• Wird häufiger bei Personen mit dunkler Hautfarbe beobachtet.⁴

• Kann einem malignen Melanom ähneln.

Basosquamous

• Gemischtes Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom (SCC).

• Möglicherweise aggressiver als andere Formen von BCC.

Basalzellkarzinom Symptome

• Die sonnenexponierten Bereiche von Kopf und Hals sind am häufigsten betroffen. Etwa 80 % treten an Kopf und Hals auf, der Rest vor allem an Rumpf und unteren Gliedmaßen.

• Frühe Läsionen sind oft klein, durchscheinend oder perlmuttartig und haben erhabene Bereiche mit Teleangiektasien.

• Das klassische Nagetiergeschwür hat einen verhärteten Rand und ein geschwüriges Zentrum. Es wächst langsam, kann sich aber tief ausbreiten und erhebliche Zerstörungen verursachen.

Basalzellkarzinom - nodulärer Typ

Von M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara, CC BY 2.0, über Wikimedia Commons

Wie häufig sind Basalzellkarzinome? (Epidemiologie)

• Das Basalzellkarzinom betrifft vorwiegend weiße Menschen und ist bei dunkelhäutigen Ethnien sehr selten. Das Basalzellkarzinom ist weltweit die häufigste Karzinomart, und seine Häufigkeit nimmt weltweit zu.⁵

• Eine australische Studie ergab eine Inzidenz für oberflächliche Basalzellkarzinome von 336/100.000 Männern und 251/100.000 Frauen pro Jahr.⁶

• Aufgrund der uneinheitlichen Datenerfassung sind genaue Zahlen über die Häufigkeit im Vereinigten Königreich nur schwer zu erhalten.

• Es gibt regionale Unterschiede in der Inzidenz - z. B. ca. 120/100.000 in Südwestengland im Vergleich zu einer Inzidenz von ca. 90/100.000 Einwohnern in ganz England.⁷

• Das oberflächliche Basalzellkarzinom tritt in einem jüngeren Alter auf als andere BCC-Varianten, insbesondere bei Frauen.⁸

Risikofaktoren für Basalzellkarzinome

• Die wichtigsten ätiologischen Faktoren scheinen eine genetische Veranlagung und die Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung (UV) zu sein.

• Die sonnenexponierten Bereiche von Kopf und Hals sind am häufigsten betroffen. Die Sonnenexposition in der Kindheit kann besonders wichtig sein.

• Zunehmendes Alter, männliches Geschlecht, die Hauttypen I und II (Haut, die immer brennt und nie oder nur manchmal bräunt), Immunsuppression und Arsenexposition sind weitere anerkannte Risikofaktoren. Ein hoher Fettkonsum in der Ernährung kann ebenfalls eine Rolle spielen.

• Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von drei Jahren nach dem ersten BCC ein zweites zu entwickeln, liegt bei etwa 44 %.⁷

• Die Inzidenzraten von Basalzellkarzinomen nehmen mit dem Alter zu, und ab einem Alter von 55 Jahren sind die altersspezifischen Inzidenzraten bei Männern höher als bei Frauen. Dieser Unterschied zwischen Männern und Frauen nimmt mit dem Alter zu.⁷

• Multiple Basalzellkarzinome sind ein Merkmal des Basalzellnävus (Gorlin-Syndrom):

  • Autosomal-dominanter Erbgang.

  • Mehrere BCCs.

  • Lochfraß an den Handflächen und Fußsohlen.

  • Kieferzysten.

  • Wirbelsäulen- und Rippenanomalien.

  • Verkalkung der Falx cerebri.

  • Grauer Star (Katarakt).

• Weitere Erkrankungen, die mit einem erhöhten BCC-Risiko verbunden sind, sind Xeroderma pigmentosa und Albinismus.

Differentialdiagnose

• Noduläres Basalzellkarzinom:

  • Intradermaler Naevus.

  • Sebaceous Hyperplasia.

  • Faserige Papel.

  • Molluscum contagiosum.

  • Keratoakanthom.

• Oberflächliches Basalzellkarzinom:

  • Disköses Ekzem.

  • Schuppenflechte.

  • Aktinische Keratose (solare Keratose).

  • Lichen simplex.

  • Die Bowen-Krankheit.

  • SCC.

  • Seborrhoische Warze.

• Pigmentiertes Basalzellkarzinom (siehe den separaten Artikel Pigmentierte Hautveränderungen):

  • Malignes Melanom der Haut.

• Morphoeisches Basalzellkarzinom:

  • Narbengewebe.

  • Lokalisierte Sklerodermie.

Verweis

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt:⁹

• Ziehen Sie eine routinemäßige Überweisung in Betracht, wenn Sie eine Hautläsion haben, die den Verdacht auf ein BCC weckt.

• Eine Überweisung bei Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) für Personen mit einer Hautläsion, die den Verdacht auf einen bösartigen Hautkrebs (BCC) aufkommen lässt, sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn besondere Bedenken bestehen, dass eine Verzögerung aufgrund von Faktoren wie der Lage oder Größe der Läsion erhebliche Auswirkungen haben könnte.

Diagnose von Basalzellkarzinomen (Untersuchungen)

• Die Untersuchung erfolgt in erster Linie durch visuelle Inspektion und gegebenenfalls durch Entnahme von Gewebeproben für die Histologie.⁷

• Alle exzidierten Präparate sollten zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden.

• Bei nicht-chirurgischen Behandlungen muss vor der Behandlung eine Inzisionsbiopsie zur Bestätigung der Diagnose durchgeführt werden.

• Eine Biopsie ist auch dann angezeigt, wenn klinische Zweifel bestehen oder wenn der histologische Subtyp des BCC die Wahl der Behandlung und die Prognose beeinflussen kann.

• Bei den meisten Patienten mit nicht-melanomatösem Hautkrebs (NMSC) ist über die klinische Untersuchung auf Lymphadenopathie hinaus kein formales Staging erforderlich.⁷

• Eine CT- oder MRT-Untersuchung ist angezeigt, wenn der Verdacht auf einen Knochenbefall besteht oder wenn der Tumor in wichtige Nerven, die Augenhöhle oder die Ohrspeicheldrüse eingedrungen sein könnte.

Behandlung und Management von Basalzellkarzinomen¹⁰

Behandlung von Basalzellkarzinomen mit geringem Risiko⁷

NICE empfiehlt, dass Basalzellkarzinome mit geringem Risiko in der Primärversorgung behandelt werden, sofern der Hausarzt die Voraussetzungen für die Durchführung von Hautoperationen im Rahmen der direkten erweiterten Dienste und der lokalen erweiterten Dienste erfüllt. Es sollte keine diagnostische Unsicherheit darüber bestehen, dass es sich bei der Läsion um ein primäres noduläres Basalzellkarzinom mit geringem Risiko handelt, das die folgenden Kriterien erfüllt:

• Der Patient ist es nicht:

  • Sie sind 24 Jahre alt oder jünger (d. h. ein Kind oder ein junger Erwachsener).

  • Immunsupprimiert sind oder das Gorlin-Syndrom haben.

• Die Läsion:

  • Befindet sich unterhalb des Schlüsselbeins (d. h. nicht am Kopf oder Hals).

  • Sie haben einen Durchmesser von weniger als 1 cm und deutlich abgegrenzte Ränder.

  • Es handelt sich nicht um ein rezidivierendes BCC nach unvollständiger Exzision.

  • Es handelt sich nicht um ein persistierendes BCC, das laut Histologie unvollständig exzidiert worden ist.

  • Es hat kein morphoetisches, infiltratives oder basosquamöses Aussehen.

  • Wird nicht gefunden:

    • Über wichtigen darunter liegenden anatomischen Strukturen (z. B. großen Gefäßen oder Nerven).

    • In einem Bereich, in dem ein primärer chirurgischer Verschluss schwierig sein kann (z. B. an den Zehen oder der Vorderseite des Schienbeins).

    • In einem Bereich, in dem eine schwierige Exzision zu einem schlechten kosmetischen Ergebnis führen kann.

    • An einer anderen gut sichtbaren anatomischen Stelle (z. B. an der vorderen Brust oder an den Schultern), wo ein gutes kosmetisches Ergebnis für den Patienten wichtig ist.

Erfüllt das Basalzellkarzinom die oben genannten Kriterien nicht oder bestehen diagnostische Zweifel, sollte der Patient nach einem Gespräch mit ihm an ein Mitglied des multidisziplinären Hautkrebsteams des örtlichen Krankenhauses (LSMDT) überwiesen werden.

Wird die Läsion für ein oberflächliches BCC gehalten, sollte der Hausarzt sicherstellen, dass dem Patienten das gesamte Spektrum medizinischer Behandlungen (z. B. photodynamische Therapie (PDT)) angeboten wird, was eine Überweisung an ein Mitglied des LSMDT erfordern kann. Unvollständig exzidierte BCCs sollten mit einem Mitglied des LSMDT besprochen werden.

Andere Verwaltungsoptionen⁷

Dies ergab eine Cochrane-Überprüfung:¹¹

• Chirurgische Eingriffe haben die niedrigsten Rezidivraten.

• Bei der mikrographischen Chirurgie nach Mohs gibt es möglicherweise etwas weniger Rezidive als bei der chirurgischen Exzision von primären BCC im Gesicht mit hohem Risiko.

• Nicht-chirurgische Behandlungen sind bei BCC mit geringem Risiko weniger wirksam als chirurgische Behandlungen, aber die Rezidivraten sind akzeptabel und die kosmetischen Ergebnisse sind wahrscheinlich besser.

• Von den nicht-chirurgischen Behandlungen hat Imiquimod die besten Beweise für seine Wirksamkeit.

Das rezidivierende Basalzellkarzinom ist schwieriger zu heilen als primäre Läsionen.

Chirurgische Behandlung

• Exzision mit primärem Verschluss, Lappen und Transplantaten: Wenn möglich, wird ein Exzisionsrand von 4 mm um den Tumor herum empfohlen, insbesondere bei allen BCCs mit hohem Risiko.⁸

• Bei unvollständig exzidierten Tumoren, insbesondere bei Hochrisiko-BCC und unvollständig am tiefen Rand exzidierten Läsionen, besteht ein hohes Rezidivrisiko und sie sollten erneut exzidiert werden.

• Mohs'sche mikrographische Chirurgie:

  • Die Entfernung des BCC erfolgt schrittweise und wird in jedem Stadium histologisch überprüft.

  • Sie wird in Fällen empfohlen, in denen es entscheidend ist, einen klaren Rand zu erhalten und gleichzeitig ein Maximum an normalem umliegendem Gewebe zu bewahren, insbesondere bei rezidivierenden und risikoreichen BCCs mit aggressivem Wachstumsmuster wie morphoischen BCCs.

  • Hochriskante und rezidivierende Tumore werden am besten mit der Mohs'schen mikrographischen Chirurgie behandelt, sofern diese verfügbar ist.

  • Die Gesamtheilungsraten für primäre BCC liegen bei fast 100 % und für rezidivierende BCC bei 95 %.⁴

  • Die Hauptprobleme sind die Dauer des Verfahrens, die Notwendigkeit einer speziellen Ausrüstung und Ausbildung, die relativ hohen Kosten und die begrenzte Verfügbarkeit im Vereinigten Königreich.

  • Ein Cochrane-Review ergab, dass keine verlässlichen Schlussfolgerungen darüber gezogen werden konnten, ob die mikrographische Chirurgie nach Mohs oder die chirurgische Exzision zu einer geringeren Rezidiv- oder Komplikationsrate bei periokulären BCC führt.¹²

Kürettage und Kauterisation/Elektrodesikkation

• Nicht empfohlen bei rezidivierenden, großen, morphogenetischen Tumoren oder Tumoren im Gesicht.

• Die Gesamtheilungsrate liegt bei BCCs mit geringem Risiko bei über 90 %.

• Wird mit einer Kürette durchgeführt, um weiches Material aus dem Tumor zu entfernen.

• Die Basis des Tumors wird dann entweder durch Hyfrekation oder durch Kauterisation zerstört.

• Kurettage und Kauterisation sind eine gute Behandlung für BCC mit geringem Risiko.

• Die Histologie kann schwierig zu interpretieren sein, da die Läsion möglicherweise unvollständig entfernt wurde und die Exzisionsränder nicht optimal beurteilt werden können.

• Die Beweise für die Sicherheit der Elektrochemotherapie bei primärem BCC haben keine größeren Bedenken aufkommen lassen. Die Belege für die Wirksamkeit sind jedoch quantitativ und qualitativ begrenzt.¹³

Kryotherapie/Kryochirurgie

• Die Kryotherapie hat sich für die Behandlung kleiner Läsionen mit geringem Risiko, einschließlich oberflächlicher BCCs, bewährt.

• Eine histologische Untersuchung ist nicht möglich, es sei denn, es wird zuvor eine Inzisionsbiopsie durchgeführt.

Nicht-chirurgische Behandlung

• Topische Behandlung:

  • Imiquimod 5% Creme:

    • Topisches Imiquimod scheint bei der Behandlung von primären kleinen oberflächlichen BCCs wirksam zu sein.

    • Es handelt sich um einen die Immunantwort modifizierenden Wirkstoff, der für die Behandlung kleiner oberflächlicher BCCs zugelassen ist.

    • Wirksamer bei oberflächlichen als bei knotigen Tumoren.⁴

  • Die topische Fluorouracil 5% Creme ist nützlich bei der Behandlung von multiplen oberflächlichen BCC am Rumpf und an den Gliedmaßen. Die Heilungsrate liegt bei etwa 80 %.

PDT

• Die PDT scheint bei der Behandlung von oberflächlichen Basalzellkarzinomen und nodulären BCC wirksam zu sein.

• Es handelt sich um eine Lichttherapie in Kombination mit einem topischen Photosensibilisierungsmittel zur Zerstörung von Krebszellen.

• Seine Verwendung bei der Behandlung von oberflächlichem BCC ist gut beschrieben worden. Die Wirksamkeit ist hinreichend belegt, um seine Anwendung zu unterstützen.¹⁴

• Die durchschnittliche Clearance-Rate bei oberflächlichen BCC liegt bei etwa 85 %, bei knotigen BCC ist sie niedriger.⁸

• Zu den Vorteilen der PDT gehören die geringe Rate an unerwünschten Wirkungen und das gute kosmetische Ergebnis.

• Die Nachteile sind, dass der Patient mindestens 3-4 Stunden für die Behandlung zur Verfügung stehen muss und dass der Photosensibilisator und die Geräte relativ teuer sind.

• Derzeit gibt es nur wenige Informationen über langfristige Heilungsraten.

Strahlentherapie

• Die besten Indikationen für eine Strahlentherapie sind BCC mit unvollständiger Exzision, rezidivierende BCC, noduläre BCC des Kopfes und Halses unter 2 cm und BCC mit Invasion von Knochen oder Knorpel.

• Nützliche Behandlung für Patienten mit NMSC, die nicht operativ behandelt werden können oder wollen.

• Die Heilungsraten liegen bei den meisten Hautläsionen bei über 90 %, aber das langfristige kosmetische Ergebnis, insbesondere bei jungen Patienten, ist schlechter als bei anderen Behandlungen.

• Ein und derselbe Bereich kann nicht zweimal behandelt werden, so dass bei einem Wiederauftreten eine Operation erforderlich ist.

• Eine Strahlentherapie kann auch eingesetzt werden, wenn die Exzisionsränder bei der histopathologischen Untersuchung unvollständig erscheinen.

• Sie sollte nicht zur Behandlung von Patienten mit Gorlin-Syndrom eingesetzt werden, da die niedrig dosierte Bestrahlung an den Rändern der behandelten Bereiche karzinogen sein kann.

In manchen Fällen, insbesondere bei sehr alten und geschwächten Menschen, kann es sinnvoll sein, keine Behandlung durchzuführen (angesichts des langsamen Wachstums und des geringen Risikos vieler oberflächlicher BCCs) oder eine palliative Behandlung (Debulking oder Strahlentherapie) durchzuführen, wenn der Tumor symptomatisch ist.

Prognose des Basalzellkarzinoms

• Die Sterblichkeit ist gering, da Basalzellkarzinome nur selten metastasieren.¹⁵

• Bei rezidivierenden Tumoren sind die Heilungsraten schlechter als bei Primärtumoren.

• Nach der Entwicklung eines BCC besteht für die Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko, an anderen Stellen weitere BCCs zu entwickeln.

• Zu den Hochrisikogruppen für die Entwicklung weiterer BCC gehören Patienten mit Stamm-BCC und solche, die Tumorcluster aufweisen.¹⁶

• Patienten mit BCC haben auch ein erhöhtes Risiko, an SCC und malignen Melanomen zu erkranken.

• Es kann auch ein geringfügig erhöhtes Risiko für andere bösartige Erkrankungen wie Lungen-, Schilddrüsen-, Mund-, Brust- und Gebärmutterhalskrebs sowie für das Non-Hodgkin-Lymphom bestehen.⁸

Prävention von Basalzellkarzinomen

• Aufklärung über Sonnenvermeidung:

  • Vermeiden Sie UV-Exposition bei empfindlichen Personen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.

  • Halten Sie sich zwischen 10 und 16 Uhr nicht in der Sonne auf.

  • Verwenden Sie Sonnenschutzmittel mit hohem Wirkstoffgehalt.

  • Tragen Sie breitkrempige Hüte, langärmelige Hemden und Hosen.

• Aufklärung der Patienten, damit sie sich frühzeitig untersuchen lassen, wenn sich weitere Läsionen entwickeln. Eine frühere Behandlung ist wirksamer.

• Eine orale Retinoidbehandlung kann die Entstehung neuer Basalzellkarzinome verhindern oder verzögern.⁸