Plattenepithelkarzinom der Haut

Was ist ein Plattenepithelkarzinom?

Das primäre kutane Plattenepithelkarzinom (SCC) ist ein bösartiger Tumor, der von den verhornenden Zellen der Epidermis oder ihren Anhängseln ausgeht. Es ist lokal invasiv und hat das Potenzial, in andere Organe des Körpers zu metastasieren.¹

Wie häufig ist das Plattenepithelkarzinom? (Epidemiologie)

• Hautkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebsart, und die Inzidenz steigt weltweit an, obwohl das Wissen um die Prävention und die Aufklärung darüber zunehmen.

• SCC ist der zweithäufigste Hautkrebs (nach dem Basalzellkarzinom (BCC)).¹ Die Inzidenz nimmt weltweit zu.²

• Die Inzidenz variiert je nach Land, Hautfarbe und Verhalten im Freien und beträgt in Australien bis zu 400 pro 100.000 Einwohner. Die Inzidenz ist bei weißen Menschen höher.³

• Etwa 20 % der nicht-melanomen Hautkrebsarten (NMSC) werden durch SCC und 80 % durch BCC verursacht.

• Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Männer sind häufiger betroffen, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass Kopf und Nacken stärker der UV-Strahlung (UVR) ausgesetzt sind.^{2 4}

Risikofaktoren für Plattenepithelkarzinome

Chronische UV-Strahlung ist der wichtigste Risikofaktor. Dies erklärt die sehr hohen Hautkrebsraten in Ländern wie Australien, wo hellhäutige, anfällige Menschen durch Sonneneinstrahlung gefährdet sind. Der Anstieg der UV-Belastung führt zu mehr Fällen von Plattenepithelkarzinomen in der Bevölkerung in äquatorialen Zonen.

• UV-Licht (daher besteht ein erhöhtes Risiko bei Aufenthalten in der Sonne, bei Tätigkeiten im Freien und in der Freizeit sowie bei der Benutzung von Sonnenbänken).

• Anfälligkeit für UV-Licht: helle Haut (Haut, die schlecht bräunt), blondes oder rotes Haar.

• Chemische Karzinogene: Arsen und Chrom, Ruß (Hodenkrebs bei Schornsteinfegern), Teer und Pechöle.⁵

• Infektion mit dem humanen Papillomavirus.

• Exposition durch ionisierende Strahlung.

• Immundefizienz.

• Chronische Entzündungen: in der Nähe von chronischen Geschwüren, in der Nähe von chronischen Nebenhöhlen (z. B. Osteomyelitis), Lupus vulgaris (chronische Form der Hauttuberkulose).

• Genetische Erkrankungen - zum Beispiel Xeroderma pigmentosum und Albinismus.

• Prämaligne Zustände - z. B. die Bowen-Krankheit, Hautbereiche mit aktinischen Schäden. Multiple aktinische Keratosen sind mit einem geschätzten Lebenszeitrisiko von 10 % für Hautkrebs verbunden. Keratoakanthome können sich selten zu SCC entwickeln.

Plattenepithelkarzinom Symptome

Das Plattenepithelkarzinom präsentiert sich in der Regel als verhärteter, knotiger, verhornter oder verkrusteter Tumor, der ulzerieren kann, oder als Ulkus ohne Anzeichen von Verhornung.¹

• Typischerweise tritt SCC als nicht heilendes Geschwür oder Wucherung in einem der sonnenexponierten Bereiche mit höherem Risiko auf. Die meisten SCC treten auf der Haut von Kopf und Hals auf.

• Das klinische Erscheinungsbild ist sehr unterschiedlich:

  • Ein kleines Knötchen vergrößert sich, das Zentrum wird nekrotisch, schuppt ab und entwickelt sich zu einem Geschwür. Der Tumor präsentiert sich daher in der Regel als ulzerierte Läsion mit harten, erhabenen Rändern.

  • Langsam wachsendes Geschwür oder rötlicher Hautbelag.

  • Es kann zu Blutungen aus dem Tumor kommen.

• SCC kann zu lokalen Metastasen oder zur Ausbreitung auf lokale Lymphknoten führen.⁶

Plattenepithelkarzinom - Unterarm

Von Dermanonymous (Eigenes Werk), via Wikimedia Commons

Plattenepithelkarzinom - Wange

Von Dermanonymous (Eigenes Werk), via Wikimedia Commons

Plattenepithelkarzinom - Nase

Von einem unbekannten Fotografen, gemeinfrei, via Wikimedia Commons

Differentialdiagnose

Es gibt eine Reihe von wichtigen Erkrankungen, die ähnlich aussehende Hautläsionen hervorrufen können:

• Keratoakanthom (kann selbst histologisch schwer zu differenzieren sein).

• BCC.

• Malignes Melanom (insbesondere amelanotisches malignes Melanom).

• Solare (aktinische) Keratose.

• Pyogenes Granulom.

• Seborrhoische Warzen (insbesondere wenn sie traumatisiert oder infiziert sind).

• Dornwarzen oder Warzen (Vorsicht bei periungualem SCC).

Diagnose des Plattenepithelkarzinoms (Untersuchungen)

Die Untersuchung erfolgt in erster Linie durch visuelle Inspektion und gegebenenfalls durch Entnahme von Gewebeproben für die Histologie.⁸

Neue bildgebende Diagnoseverfahren wie die Dermatoskopie und die konfokale Reflexionsmikroskopie haben jedoch die diagnostische Genauigkeit im Hinblick auf eine frühzeitige Erkennung, eine bessere Differenzialdiagnose, eine präzisere Auswahl der zu biopsierenden Bereiche und eine nicht-invasive Überwachung der Behandlung erhöht.⁹

Hautbiopsie

• Exzisionsbiopsie (Entnahme der gesamten Läsion):

  • Kleine Läsionen, die zugänglich sind und sich nicht in kosmetisch sensiblen Bereichen oder in der Nähe von lebenswichtigen Strukturen befinden, können vollständig entfernt werden (siehe den separaten Artikel Kleine Chirurgie in der Primärversorgung).

  • Bei den meisten Läsionen kann dies unter lokaler Anästhesie erfolgen.

  • Zur Bestimmung der Ausbreitungstiefe sollte die gesamte Hautdicke erfasst werden.

  • Die Exzision sollte weit über die Ränder hinausgehen, um eine Freilegung zu erreichen.

  • Shave-Biopsien sollten nicht durchgeführt werden.

• Eine Inzisions- oder Stanzbiopsie (ein Teil der Läsion wird entfernt) ist angebracht:

  • Wenn die Läsion groß ist.

  • In kosmetisch sensiblen Bereichen.

  • In der Nähe von lebenswichtigen Strukturen.

Weitere Operationen werden entsprechend der Histologie durchgeführt.

Weitere Untersuchungen

In fortgeschrittenen Krankheitsstadien können weitere Untersuchungen zur Beurteilung des Ausmaßes der Erkrankung erforderlich sein:

• Bildgebende Verfahren, einschließlich Computertomographie (Ausbreitung von Knochen oder Weichteilen, insbesondere der Halslymphknoten) und MRT (insbesondere bei Ausbreitung im Kopf- und Halsbereich, perineurale Invasion).

• Klinisch vergrößerte Knoten sollten histologisch untersucht werden - zum Beispiel durch eine Feinnadelaspiration oder eine Exzisionsbiopsie.¹

Verweis

• Erwägen Sie eine Überweisung bei Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) für Personen mit einer Hautläsion, die den Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom weckt.⁷

• In der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) wird eine frühzeitige Überweisung empfohlen, wenn eine hohe kumulative Psoralen-plus-Ultraviolett-A-Photochemotherapie durchgeführt wurde, der Tumor schnell wächst, die klinischen Ränder schlecht definiert sind oder Schmerzen/Dysästhesie bestehen.¹⁰

Aufführung

Bei den meisten Patienten mit NMSC ist über die klinische Untersuchung auf Lymphadenopathie hinaus kein formales Staging erforderlich.⁸

Tumor-, Knoten- und Metastasen-Staging-System (TNM) für Plattenepithelkarzinome

Plattenepithelkarzinom - Behandlung und Management^{8 11}

• Es sollte zwei Ebenen von multidisziplinären Teams geben: lokale multidisziplinäre Hautkrebsteams in Krankenhäusern (LSMDTs) und multidisziplinäre Spezialteams für Hautkrebs (SSMDTs).

• Menschen mit präkanzerösen Hautläsionen sollten entweder vollständig von ihrem Hausarzt behandelt werden oder zur Diagnose, Behandlung und Nachsorge an in der Gemeinde tätige Ärzte überwiesen werden, die Mitglieder des LSMDT/SSMDT sind.

• Bestehen Zweifel an der Diagnose, sollten Patienten mit präkanzerösen Läsionen direkt an den Hautkrebsspezialisten ihres örtlichen Krankenhauses überwiesen werden. Gegebenenfalls kann die Nachsorge dieser Patienten von ihrem Hausarzt übernommen werden.

• Alle Patienten mit einem SCC oder bei denen die Diagnose unsicher ist , sollten dringend an einen Arzt überwiesen werden, der in der Spezialdiagnose bösartiger Hauterkrankungen geschult ist, in der Regel ein Dermatologe, der entweder einem LSMDT oder einem SSMDT angehört.

• In England gilt für Patienten mit SCC, die im Rahmen der zweiwöchigen dringenden Überweisung durch den Hausarzt überwiesen werden, das Ziel, dass sie innerhalb von 62 Tagen nach der Überweisung durch den Hausarzt mit der ersten definitiven Behandlung beginnen müssen. Für alle anderen Patienten mit SCC in England gilt das Ziel, dass sie innerhalb von 31 Tagen nach der Entscheidung zur Behandlung mit der ersten definitiven Behandlung beginnen müssen.

• Patienten, bei denen ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten von Hautkrebs oder für neue primäre Krebserkrankungen besteht, sollten in der Regel im Krankenhaus weiterbehandelt werden, aber dennoch zur Selbstuntersuchung angeleitet und mit schriftlichen und fotografischen Informationen versorgt werden.

Management-Optionen⁸

Die wirksame Standardbehandlung ist die vollständige chirurgische Exzision, und alle exzidierten Präparate sollten zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden. Es gibt jedoch nur wenige Belege für einen Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen bei primären Plattenepithelkarzinomen der Haut.^{12 13} Wenn die anderen nicht-chirurgischen Behandlungen eine histologische Bestätigung der Diagnose ausschließen, sollte vor der Behandlung in der Regel eine Inzisionsbiopsie zur Bestätigung der Diagnose durchgeführt werden. Zu den anderen chirurgischen und nicht-chirurgischen Verfahren gehören:

• Kürettage und Kauterisation/Elektrodesikkation:

  • Wird mit einer Kürette durchgeführt, um weiches Material aus dem Tumor zu entfernen. Die Basis des Tumors wird dann entweder durch Hyfrekation oder Kauterisation zerstört.

  • Dies kann zur Behandlung kleiner (weniger als 1 cm) in situ SCCs und präkanzeröser Läsionen verwendet werden.

  • Sie ist sicher und gut verträglich und führt in der Regel zu einem guten kosmetischen Ergebnis.

  • Es eignet sich für Patienten mit multiplen Läsionen.

  • Die Histologie kann schwierig zu interpretieren sein, da die Läsion möglicherweise unvollständig entfernt wurde und die Exzisionsränder nicht optimal beurteilt werden können.

• Kryotherapie/Kryochirurgie:

  • Ist eine kosteneffektive Behandlung und hat sich bei kleinen in-situ SCCs und präkanzerösen Läsionen bewährt.

  • Eine histologische Untersuchung ist nicht möglich, es sei denn, es wird zuvor eine Inzisionsbiopsie durchgeführt.

• Topische Behandlung:

  • Imiquimod 5% Creme ist wirksam bei der Behandlung der aktinischen Keratose.

  • Fluorouracil (Efudix® 5% Creme) ist für "oberflächliche bösartige und präkanzeröse Hautläsionen" zugelassen.

  • Diclofenac 3% Gel ist für die Behandlung von aktinischen Keratosen zugelassen.

• Photodynamische Therapie (PDT):

  • Es handelt sich um eine Lichttherapie in Kombination mit einem topischen Photosensibilisierungsmittel zur Zerstörung von Krebszellen.

  • Wird zur Behandlung von in-situ SCCs und aktinischer Keratose eingesetzt.

  • Die Wirksamkeit der Behandlung invasiver SCC ist nur begrenzt nachgewiesen, die Rezidivrate ist hoch, es besteht die Gefahr der Metastasierung und eine erneute Behandlung kann erforderlich sein.¹⁴

• Elektrochemotherapie:¹⁵

  • Zunächst werden die Chemotherapeutika entweder intravenös oder direkt in den Tumor verabreicht.

  • Kurz nach der Verabreichung des Medikaments werden kurze und intensive elektrische Impulse mit Hilfe von Oberflächenplatten oder Nadelelektroden um den Tumor herum oder direkt in den Tumor abgegeben.

  • Es gibt keine größeren Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Elektrochemotherapie bei primärem SCC, aber die Beweise für ihre Wirksamkeit sind begrenzt.

• Mohs'sche mikrographische Chirurgie:

  • Es handelt sich um eine präzise Technik, bei der die Hautläsion in mehreren Schritten entfernt und jeder Schritt histologisch überprüft wird.

  • Sie wird in Fällen empfohlen, in denen es wichtig ist, einen klaren Rand zu erhalten und gleichzeitig möglichst viel normales umliegendes Gewebe zu bewahren.

  • Dieses Verfahren wird häufiger bei der Behandlung von BCCs eingesetzt.

• Strahlentherapie:

  • Ist eine nützliche Behandlung für Patienten, die nicht operiert werden können oder wollen.

  • Die Heilungsraten liegen bei den meisten Hautläsionen bei über 90 %, aber das kosmetische Langzeitergebnis, insbesondere bei jungen Patienten, ist schlechter als bei anderen Behandlungen.

  • Ein und derselbe Bereich kann nicht zweimal behandelt werden, so dass im Falle eines Rezidivs ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, der sich schwieriger gestalten kann, als wenn die Läsion zunächst chirurgisch entfernt worden wäre.

  • Eine Strahlentherapie kann auch eingesetzt werden, wenn die Exzisionsränder bei der histopathologischen Untersuchung unvollständig erscheinen.

  • Bei fortgeschrittener inoperabler Erkrankung ist die Strahlentherapie in einigen Fällen heilend.

  • Die Strahlentherapie spielt auch eine Rolle bei der palliativen Behandlung von Patienten mit großem, inoperablem und rezidivierendem SCC oder wenn inoperable Metastasen in Lymphknoten oder anderswo vorhanden sind.

  • Die Strahlentherapie spielt eine Rolle bei der adjuvanten Behandlung von extrakapsulären Knotenerkrankungen nach einer Halsdissektion.

Faktoren, die das Metastasierungspotenzial von Plattenepithelkarzinomen der Haut beeinflussen¹

• Ort: Lage des Tumors in der Reihenfolge des zunehmenden Metastasierungspotenzials:

  • SCC an sonnenexponierten Stellen mit Ausnahme von Lippe und Ohr.

  • SCC der Lippe.

  • SCC des Ohres.

  • Tumore, die an nicht sonnenexponierten Stellen entstehen (z. B. Damm, Kreuzbein, Fußsohle).

  • SCC, der in Bereichen mit Strahlen- oder Wärmeschäden, chronisch drainierenden Nebenhöhlen, chronischen Geschwüren, chronischen Entzündungen oder der Bowen-Krankheit entsteht.

• Durchmesser: Bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie lokal wiederkehren, doppelt so hoch und die Wahrscheinlichkeit, dass sie Metastasen bilden, dreimal so hoch.

• Tiefe: Bei Tumoren mit einer Tiefe von mehr als 4 mm (ohne oberflächliche Keratinschichten) oder einer Ausdehnung bis in das subkutane Gewebe (Clark-Ebene V) ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs und einer Metastasierung höher als bei dünneren Tumoren.

• Histologische Differenzierung: Schlecht differenzierte Tumore haben eine schlechtere Prognose, mit einer mehr als doppelt so hohen Lokalrezidivrate und einer dreifach so hohen Metastasierungsrate wie besser differenzierte SCC.

• Bei Tumoren mit perineuraler Beteiligung ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie wiederkehren und Metastasen bilden.

• Immunsuppression des Wirtes: Tumoren, die bei immunsupprimierten Patienten entstehen, haben eine schlechtere Prognose.

• Vorherige Behandlung und Behandlungsmodalität: Das Risiko eines Lokalrezidivs hängt von der Behandlungsmodalität ab:

  • Eine lokal rezidivierende Erkrankung ist selbst ein Risikofaktor für eine metastasierende Erkrankung.

  • Die Rate der Lokalrezidive ist bei der mikrographischen Chirurgie nach Mohs deutlich geringer als bei allen anderen Behandlungsmethoden.

Plattenepithelkarzinom-Prognose

• The overall mortality rate of cutaneous squamous cell carcinoma metastasis is low (<5%), but where distant metastases are present, the five-year survival rate is poor at around 25-40%.¹⁰

• Bis zu 95 % der Metastasen und Lokalrezidive werden innerhalb von fünf Jahren nach der Erstbehandlung entdeckt, wobei 70-90 % innerhalb der ersten zwei Jahre auftreten.¹⁷

Prävention von Plattenepithelkarzinomen

• Der Schlüssel zur Vorbeugung liegt in der Vermeidung von Sonneneinstrahlung, einschließlich:

  • Zwischen 11 und 15 Uhr sollte man sich so oft wie möglich in geschlossenen Räumen oder im Schatten aufhalten.

  • Bedecken Sie sich mit Kleidung und einem breitkrempigen Hut, wenn Sie in der Sonne sind.

  • Auftragen eines Sonnenschutzmittels mit einem Lichtschutzfaktor (LSF) von mindestens 15 (LSF 30 für Kinder oder Menschen mit blasser Haut), das auch einen hohen UVA-Schutz bietet

• Auch die Sekundärprävention durch Früherkennung und wirksame Behandlung ist sehr wichtig.