Schmerz und Schmerzlinderung

Einführung^{2 3 4}

• Schmerz kann als eine unangenehme sensorische oder emotionale Erfahrung definiert werden, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht.

• Chronische Schmerzen sind definiert als Schmerzen, die trotz angemessener Behandlung auch nach drei Monaten noch vorhanden sind.

• Durchbruchschmerzen sind definiert als Schmerzen von mittlerer oder starker Intensität, die vor dem Hintergrund kontrollierter chronischer Schmerzen auftreten.

• Emotionale, umweltbedingte und soziale Faktoren werden zunehmend als Probleme erkannt, die bei der Behandlung chronischer Schmerzen berücksichtigt werden müssen.

Chronische primäre Schmerzen haben keine eindeutige Grunderkrankung, oder die Schmerzen oder ihre Auswirkungen stehen in keinem Verhältnis zu einer erkennbaren Verletzung oder Krankheit. Alle Formen von Schmerzen können Leiden und Behinderungen verursachen, aber diese Merkmale sind bei chronischen primären Schmerzen besonders ausgeprägt.²

Die Fibromyalgie (chronisch verbreiteter Schmerz) ist eine Form des chronischen primären Schmerzes. In der WHO-Krankheitsklassifikation ICD-11 werden auch das komplexe regionale Schmerzsyndrom, chronische primäre Kopf- und Gesichtsschmerzen, chronische primäre viszerale Schmerzen und chronische primäre muskuloskelettale Schmerzen als Arten von chronischen primären Schmerzen eingestuft.⁵

Bei chronischen sekundären Schmerzen ist eine zugrundeliegende Erkrankung hinreichend für die Schmerzen oder ihre Auswirkungen verantwortlich.

Erstellen Sie eine angemessene Anamnese²

Schmerzen werden häufig falsch oder gar nicht behandelt und können zu Depressionen, Schlaflosigkeit, Lethargie und eingeschränkter körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit führen. Eine erfolgreiche Kontrolle ist wahrscheinlicher, wenn eine angemessene Bewertung vorgenommen wird, die Folgendes umfassen sollte:

• Der Ort des Schmerzes.

• Die Dauer, die Geschwindigkeit des Auftretens und ob der Schmerz intermittierend oder konstant ist.

• Der Charakter des Schmerzes - er gibt an, ob es sich um einen neuropathischen oder nozizeptiven, somatischen oder viszeralen Schmerz handelt.

• Erschwerende und erleichternde Faktoren.

• Auswirkungen auf das tägliche Leben.

• Soziale, emotionale und psychologische Aspekte.

• Schweregrad - die Verwendung von Schmerzskalen kann dies objektiver machen.⁶

Die Analgetika-Leiter^{4 7 8 9 10}

Die erfolgreiche medikamentöse Behandlung von Schmerzen beruht auf der Auswahl des geeigneten Medikaments in der richtigen Dosierung und der Abwägung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Aus diesem Grund hat die Weltgesundheitsorganisation das Konzept der Analgetika-Rangliste eingeführt. Dieses Konzept hat seinen Zweck erfüllt.

Die gestiegenen Überlebensraten bei Krebs und die Fortschritte in der Schmerzbehandlung haben jedoch dazu geführt, dass sie unter bestimmten Umständen weniger relevant sind. So haben beispielsweise neue Formulierungen von Medikamenten wie Nasensprays und Sublingualtabletten sowie der zunehmende Einsatz der adjuvanten Therapie zur Reduzierung der Opioidmenge die Möglichkeiten der Schmerzbehandlung erweitert. Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin.

Orale Analgetika werden in der Regel als erste Wahl eingesetzt.

• Erste Stufe - Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. Aspirin, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs)). Wenn die Antizipation von Schmerzen beseitigt werden kann, ist es möglicherweise nicht notwendig, auf Opioide umzusteigen. Geben Sie regelmäßig Nicht-Opioide und verwenden Sie bei Bedarf Hilfsmittel.

• Stufe zwei - leichte Opioide (z. B. Codein) mit oder ohne Nicht-Opioid:
  

  • Codein - wirksam für die Linderung von leichten bis mittelschweren Schmerzen, aber zu verstopfend für eine langfristige Anwendung.

  • Dihydrocodein - ähnliche Wirksamkeit wie Codein. Kann vierstündlich verabreicht werden. Die Dosis muss je nach Grad der Analgesie und Nebenwirkungen individuell angepasst werden. Falls erforderlich, kann auf Morphin oder Fentanyl aufgestockt werden (zur Einleitung sollte ein Spezialist für Palliativmedizin hinzugezogen werden). Sorgen Sie dafür, dass die Dosen in regelmäßigen Abständen verabreicht werden - "nach der Uhr" und nicht "nach Bedarf" - und verwenden Sie, wann immer möglich, den oralen Weg.

• Stufe drei - starke Opioide mit oder ohne Nicht-Opioid:
  

  • Nützlich bei mäßigen bis starken Schmerzen, insbesondere viszeralen Ursprungs. Langfristige Verschreibung ist am häufigsten für die Palliativmedizin bei bösartigen Erkrankungen üblich, kann aber auch bei chronischen, nicht bösartigen Erkrankungen in Verbindung mit fachärztlicher Beratung angebracht sein.

  • Einer der Hauptgründe, warum Patienten mit starken Schmerzen keine adäquate Analgesie erhalten, ist die Angst vor Abhängigkeit. Wenn es sich um Krebs im Endstadium handelt, ist diese Sorge nicht angebracht.

  • Siehe auch den separaten Artikel über Opioid-Analgetika.

Adjuvante Therapie^{2 8 11}

• Antidepressiva - niedrig dosierte Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 75-150 mg nocte) sind nützlich zur Kontrolle neuropathischer Schmerzen. Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel Neuropathische Schmerzen und ihre Behandlung.

• Antikonvulsiva, am häufigsten Carbamazepin, sind ebenfalls nützlich bei neuropathischen Schmerzen, obwohl sie in randomisierten kontrollierten Studien uneinheitlich abgeschnitten haben. Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls für diesen Zweck zugelassen. Ihr Haupteinsatzgebiet ist die diabetische Neuropathie und die Trigeminusneuralgie, aber auch einschießende Schmerzen, die nicht auf Antidepressiva ansprechen, wie z. B. Phantomschmerzen der Gliedmaßen.

• Muskelkrämpfe - ziehen Sie ein Muskelrelaxans wie Diazepam oder Baclofen in Betracht.

• Die Nervenkompression kann durch ein Kortikosteroid wie Dexamethason verringert werden, das das Ödem um den Tumor reduziert und so die Kompression verringert.

• N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren im postsynaptischen Bereich des Neurons spielen eine Rolle bei der Schmerzweiterleitung, und NMDA-Rezeptor-Agonisten wie Ketamin und Methadon können nützliche Hilfsmittel bei der Schmerzkontrolle sein.

• NICE empfiehlt ein Gruppen-Bewegungsprogramm, um chronische Primärschmerzen zu behandeln und um Menschen mit chronischen Primärschmerzen zu ermutigen, körperlich aktiv zu bleiben
  , um längerfristig einen Nutzen für die allgemeine Gesundheit zu erzielen.

• NICE empfiehlt außerdem, bei chronischen Primärschmerzen eine Akzeptanz- und Verpflichtungstherapie (ACT) oder eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) in Betracht zu ziehen.

Physikalische Methoden^{8 12}

Umkehrbar

• Lokalanästhetika:
  

  • Blockieren die Nervenleitung reversibel.

  • Häufige Blockaden bewirken manchmal eine dauerhafte Heilung.

  • Regionale Blockaden haben sich bei Schulterschmerzen, Interkostalneuralgien, postoperativen Narbenschmerzen und anderen peripheren Neuralgien als sehr wirksam erwiesen.

• Epidurale Steroide und Facettengelenkblockaden:
  

  • Wird häufig bei chronischen Rückenschmerzen eingesetzt.

  • Die Studien zeigen eine statistisch signifikante Verbesserung für bis zu einem Jahr.

  • Es ist nicht bekannt, ob die Zugabe eines Steroids zum Lokalanästhetikum wesentlich ist. Es gibt unterstützende Belege für diese Kombination bei der Kontrolle von Schmerzen bei Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenose.¹³

  • Bessere Ergebnisse werden erzielt, je früher der Patient behandelt wird und bei Patienten, die noch nicht an der Wirbelsäule operiert wurden.

  • Es kann bis zu einer Woche dauern, bis die Wirkung spürbar wird.

  • Es lohnt sich, sie zu wiederholen, wenn eine kurzzeitige Linderung eintritt, und oft wird eine Serie von drei Injektionen empfohlen.

  • Eine Facettengelenksinjektion mit Lokalanästhetikum und Steroid ist angezeigt, wenn sich die Schmerzen im Sitzen verschlimmern und durch Seitwärtsdrehung und Streckung der Wirbelsäule ausgelöst werden.

• Elektrische physikalische Modalitäten bei chronischen Primärschmerzen .

• Akupunktur - NICE empfiehlt eine einmalige Behandlung mit Akupunktur oder Dry Needling im Rahmen eines traditionellen chinesischen oder westlichen Akupunktursystems zur Behandlung chronischer Primärschmerzen.²

Unumkehrbar

• Neurolytische Blockaden - zielen darauf ab, die schmerzleitenden Nerven durch Schneiden, Verbrennen oder Beschädigen zu zerstören. Die Plastizitätstheorie rät von diesem Ansatz ab, da das ZNS in der Lage ist, sich "neu zu verdrahten". Die Evidenzbasis für ihren Einsatz bei Krebsschmerzen ist begrenzt. Es gibt jedoch eine große Anzahl positiver anekdotischer Berichte, und sie haben immer noch ihren Platz bei Krebsschmerzen, vor allem wenn die Prognose schlecht ist oder wenn Alternativen nicht helfen oder möglich sind.¹⁴

• Chirurgie:

  • Zu den spezifischen Beispielen, bei denen ein chirurgischer Eingriff angebracht sein kann, gehören die interne Fixierung von pathologischen Frakturen langer Knochen, die Stabilisierung von Wirbelbrüchen und die Anlage eines Shunts zur Ableitung von fortschreitendem Aszites in die Vena jugularis superior.

  • Neurochirurgische Eingriffe werden häufig bei orthopädischen Schmerzen eingesetzt.¹⁵ Die Wirksamkeit der Stimulation der Wirbelsäule hat sich mit dem technischen Fortschritt verbessert.¹⁵

  • Das Interesse an destruktiven Verfahren wie Rhizotomie, Cordotomie und Läsionen der dorsalen Wurzeleintrittszone (DREZ) bei der Behandlung von Krebsschmerzen hat wieder zugenommen, aber es bedarf weiterer Forschung.¹⁶

Strahlentherapie⁸

Eine systemische Radioisotopentherapie kann bei der Bekämpfung von Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen hilfreich sein.

Chemotherapie⁸

Während viele Krebsarten in späteren Stadien chemotherapieresistent werden, behalten das Multiple Myelom und der kleinzellige Lungenkrebs ihre Empfindlichkeit bei, was bei der Bekämpfung von Schmerzen durch Knochenmetastasen ausgenutzt werden kann.

Hormontherapie⁸

Eine Anti-Östrogentherapie bei Brustkrebs kann sich erheblich auf die Kontrolle der Schmerzen bei metastasierter Erkrankung auswirken.¹⁷ Eine Anti-Androgen-Therapie ist wirksam bei der Kontrolle von Schmerzen bei metastasierten Prostatakrebs, aber ihre Wirksamkeit bei lokalisiertem Prostatakrebs muss weiter erforscht werden.¹⁸

Bisphosphonate⁸

Sie werden zunehmend eingesetzt, um metastatische Knochenschmerzen bei einer Vielzahl von Krebsarten zu bekämpfen. Sie hemmen jedoch nicht die Entwicklung neuer Metastasen. Medikamente wie Denosumab und der Einsatz von Radionukliden werden derzeit in dieser Hinsicht erforscht.¹⁹

Alternative Methoden⁸

• Chiropraktik - randomisierte kontrollierte Studien unterstützen den Einsatz dieser Disziplin bei der Behandlung von akuten und chronischen Nackenschmerzen sowie akuten und chronischen Kreuzschmerzen.^{20 21}

• Physiotherapie - populär und wirtschaftlich rentabel, aber der langfristige Erfolg ist in systematischen Übersichten nur begrenzt nachgewiesen.

• Komplementärmedizin - Homöopathie, Hypnose und pflanzliche Behandlungen - es gibt keine kontrollierten klinischen Studien, aber einige Patienten halten sie für hilfreich.²²