Schmerz und Schmerzlinderung

Einleitung^{2 3 4}

• Schmerz kann als eine unangenehme sensorische oder emotionale Erfahrung definiert werden, die mit tatsächlichem oder potenziellem Gewebeschaden verbunden ist.

• Chronische Schmerzen werden als Schmerzen definiert, die trotz angemessener Behandlung nach drei Monaten noch vorhanden sind.

• Durchbruchschmerz wird definiert als Schmerz von mittlerer oder starker Intensität, der vor dem Hintergrund kontrollierter chronischer Schmerzen auftritt.

• Emotionale, umweltbedingte und soziale Faktoren werden zunehmend als Probleme erkannt, die bei der Behandlung chronischer Schmerzen angegangen werden müssen.

Chronischer primärer Schmerz hat keine klare zugrunde liegende Ursache oder der Schmerz oder seine Auswirkungen stehen in keinem Verhältnis zu einer beobachtbaren Verletzung oder Krankheit. Alle Formen von Schmerz können Leid und Behinderung verursachen, aber diese Merkmale sind besonders ausgeprägt bei chronischem primärem Schmerz.²

Fibromyalgie (chronic widespread pain) is a type of chronic primary pain. The WHO disease classification ICD-11 also categorises komplexes regionales Schmerzsyndrom, chronische primäre Kopfschmerzen und orofazialer Schmerz, chronischer primärer viszeraler Schmerz und chronischer primärer muskuloskelettaler Schmerz als Arten von chronischem primärem Schmerz.⁵

Bei chronischen sekundären Schmerzen erklärt eine zugrunde liegende Erkrankung ausreichend den Schmerz oder dessen Auswirkungen.

Schmerzen werden oft falsch behandelt oder unzureichend behandelt und können zu Depressionen, Schlaflosigkeit, Lethargie und eingeschränkter körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit führen. Eine erfolgreiche Kontrolle ist wahrscheinlicher, wenn eine ordnungsgemäße Bewertung vorgenommen wird, die Folgendes umfassen sollte:

• Die Stelle des Schmerzes.

• Die Dauer, die Geschwindigkeit des Auftretens und ob der Schmerz intermittierend oder konstant ist.

• Die Art des Schmerzes - dies wird anzeigen, ob er neuropathisch oder nozizeptiv, somatisch oder viszeral ist.

• Verschlimmernde und lindernde Faktoren.

• Auswirkungen auf das tägliche Leben.

• Soziale, emotionale und psychologische Aspekte.

• Schweregrad - die Verwendung von Schmerzskalen kann dies objektiver machen.⁶

Die erfolgreiche medikamentöse Schmerzbehandlung beruht auf der Auswahl des geeigneten Medikaments in der richtigen Dosierung und dem Ausgleich von Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Aus diesem Grund hat die Weltgesundheitsorganisation das Konzept der Analgesieleiter eingeführt. Dies hat seinen Zweck gut erfüllt.

However, increased survival rates in cancer and advances in the management of pain have made it less relevant in some circumstances. For example, new formulations of drugs such as nasal sprays and sublingual tablets and the increasing use of adjuvant therapy to reduce the amount of opioid have widened the options available for pain management. See the separate article Schmerztherapie in der Palliativpflege für weitere Details.

Orale Analgetika werden in der Regel als Erstlinientherapie eingesetzt.

• Schritt eins - Nicht-opioide Analgetika (eg, aspirin, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)). If anticipation of pain can be abolished, it may not be necessary to step up to opioids. Give non-opioids regularly and use adjuvants if necessary.

• Schritt zwei - milde Opioide (eg, codeine) with or without non-opioid:
  

  • Codein - wirksam zur Linderung von leichten bis mäßigen Schmerzen, aber für den Langzeitgebrauch zu verstopfend.

  • Dihydrocodein - Wirksamkeit ähnlich wie Codein. Kann alle vier Stunden verabreicht werden. Die Dosierung muss möglicherweise individuell angepasst werden, je nach Grad der Schmerzlinderung und Nebenwirkungen. Falls erforderlich, auf Morphin oder Fentanyl umsteigen (für den Beginn sollte ein Spezialist für Palliativmedizin hinzugezogen werden). Stellen Sie sicher, dass die Dosen in regelmäßigen Abständen verabreicht werden - 'nach der Uhr', anstatt 'nach Bedarf', und verwenden Sie wann immer möglich die orale Verabreichung.

• Schritt drei - starke Opioide with or without non-opioid:
  

  • Nützlich bei mäßigen bis starken Schmerzen, insbesondere viszeralen Ursprungs. Langfristige Verschreibung ist am häufigsten in der Palliativversorgung bei malignen Erkrankungen, kann aber auch bei chronischen nicht-malignen Zuständen in Verbindung mit fachlicher Beratung angemessen sein.

  • Einer der Hauptgründe, warum Patienten mit starken Schmerzen keine angemessene Analgesie erhalten, ist die Angst vor Abhängigkeit. Wenn es sich um eine terminale Krebserkrankung handelt, ist diese Sorge nicht angebracht.

  • See also the separate article on Opioid-Analgetika.

• Antidepressiva - low-dose antidepressants (eg, amitriptyline 75-150 mg nocte) are useful for controlling neuropathic pain. See separate article Neuropathischer Schmerz und seine Behandlung für weitere Details.

• Antikonvulsiva, am häufigsten Carbamazepin, sind auch bei neuropathischen Schmerzen nützlich, obwohl sie in randomisierten kontrollierten Studien inkonsistent abgeschnitten haben. Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls für diesen Einsatz zugelassen. Ihre Hauptindikation liegt bei diabetischer Neuropathie und Trigeminusneuralgie, aber auch bei stechenden Schmerzen, die nicht auf Antidepressiva ansprechen - z.B. Phantomschmerzen.

• Muskelkrämpfe - consider a muscle relaxant such as diazepam or baclofen.

• Nervenkompression may be reduced by a corticosteroid such as dexamethasone, which reduces oedema around the tumour, thus reducing compression.

• N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Rezeptoren in the postsynaptic area of the neuron have a role in the conduction of pain and NMDA receptor agonists, such as ketamine and methadone, may be useful adjuncts in pain control.

• NICE empfiehlt ein Gruppenübungsprogramm zur Bewältigung von chronischen primären Schmerzen und um Menschen mit chronischen primären Schmerzen zu ermutigen, körperlich aktiv zu bleiben
  für langfristige allgemeine Gesundheitsvorteile.

• NICE empfiehlt auch, Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) oder kognitive Verhaltenstherapie (CBT) für chronische primäre Schmerzen in Betracht zu ziehen.

Reversibel

• Lokalanästhetika:
  

  • Blockieren Sie die Nervenleitung reversibel.

  • Häufige Blockaden bewirken manchmal eine dauerhafte Heilung.

  • Regionale Blockaden wurden mit gutem Erfolg bei Schulterschmerzen, Interkostalneuralgie, postoperativen Narbenschmerzen und anderen peripheren Neuralgien eingesetzt.

• Epidurale Steroide und Facettengelenkblockaden:
  

  • Wird häufig bei chronischen Rückenschmerzen verwendet.

  • Studien zeigen eine statistisch signifikante Verbesserung für bis zu ein Jahr.

  • Es ist nicht bekannt, ob die Zugabe von Steroiden zu einem Lokalanästhetikum notwendig ist. Es gibt unterstützende Beweise für diese Kombination bei der Schmerzbekämpfung von Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenosen.¹³

  • Bessere Ergebnisse werden erzielt, je früher der Patient behandelt wird und bei Patienten, die keine Wirbelsäulenoperation hatten.

  • Es kann bis zu einer Woche dauern, bis die Wirkung spürbar ist.

  • Sie sind es wert, wiederholt zu werden, wenn es nur kurzfristige Linderung gibt, und ein Kurs von drei Injektionen wird oft empfohlen.

  • Eine Facettengelenksinjektion mit Lokalanästhetikum und Steroid ist angezeigt, wenn der Schmerz beim Sitzen schlimmer wird und durch laterale Rotation und Wirbelsäulenstreckung ausgelöst wird.

• Electrical physical modalities for chronic primary pain .

• Akupunktur - NICE recommends a single course of acupuncture or dry needling, within a traditional Chinese or Western acupuncture system, to manage chronic primary pain.²

Irreversibel

• Neurolytische Blockaden - aimed at destroying nerves conducting pain by cutting, burning or damaging. Plasticity theory counsels against this approach due to the ability of the CNS to 'rewire'. The evidence base supporting their use in cancer pain is limited. However, there are a large number of positive anecdotal reports and they still have a place in cancer pain, principally when there is short prognosis or where alternatives are not helping or possible.¹⁴

• Chirurgie:

  • Spezifische Beispiele, bei denen eine Operation angebracht sein kann, umfassen die interne Fixierung pathologisch gebrochener langer Knochen, die Stabilisierung von Wirbelfrakturen und den Bau eines Shunts, um fortschreitende Aszites in die obere Jugularvene abzuleiten.

  • Neurochirurgische Eingriffe werden häufig bei orthopädischen Schmerzen eingesetzt.¹⁵ The effectiveness of dorsal column stimulation has improved with advances in technology.¹⁵

  • Es gibt ein erneutes Interesse an destruktiven Verfahren wie Rhizotomie, Kordotomie und Läsionen der dorsalen Wurzeleintrittszone (DREZ) bei der Behandlung von Krebsschmerzen, aber weitere Forschung ist erforderlich.¹⁶

Systemische Radioisotopentherapie kann nützlich sein, um Schmerzen durch Knochenmetastasen zu kontrollieren.

Während viele Krebsarten in den späteren Stadien chemotherapieresistent werden, behalten das multiple Myelom und das kleinzellige Lungenkarzinom ihre Empfindlichkeit bei, und dies kann zur Kontrolle von Schmerzen durch Knochenmetastasen genutzt werden.

Die Anti-Östrogen-Therapie bei Brustkrebs kann einen erheblichen Einfluss auf die Kontrolle von Schmerzen durch metastatische Erkrankungen haben.¹⁷ Anti-androgen therapy is effective in controlling the pain from metastatic prostate disease but its effectiveness in localised prostate cancer require further research.¹⁸

Diese werden zunehmend zur Kontrolle von metastasierenden Knochenschmerzen bei verschiedenen Krebsarten eingesetzt. Sie hemmen jedoch nicht die Entwicklung neuer Metastasen. Medikamente wie Denosumab und der Einsatz von Radionukliden werden derzeit in diesem Zusammenhang erforscht.¹⁹

• Chiropraktik - randomised controlled trials support the use of this discipline in the management of acute and chronic neck pain and acute and chronic low back pain.^{20 21}

• Physiotherapie - popular and economically viable but limited long-term success demonstrated in systematic reviews.

• Komplementärmedizin - homeopathy, hypnosis and herbal treatments - lack of controlled clinical trials but found helpful by some patients.²²