Opioid-Analgetika

Was sind opioide Analgetika?

Opioidanalgetika werden bei mäßigen bis starken Schmerzen, insbesondere viszeralen Schmerzen, verschrieben. Am stärksten sind Wirksamkeit und Sicherheit bei akuten Schmerzen und krebsbedingten Schmerzen belegt.² Sie werden auf der zweiten und dritten Stufe der Krebsschmerzleiter der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingesetzt.³ Abhängigkeit und Toleranz sind bekannte Merkmale bei regelmäßiger Einnahme, was jedoch nicht unbedingt gegen eine Verschreibung in der Palliativmedizin sprechen sollte.⁴ Einige Menschen mit chronischen, nicht bösartigen Erkrankungen profitieren von einer analgetischen Kontrolle durch Opioide, aber die Verschreibung sollte regelmäßig überprüft werden.

Siehe auch die separaten Artikel Verschreibung in der Palliativmedizin und Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin.

Vorsichtsmaßnahmen⁴

Weitere Einzelheiten finden Sie in den Monographien der einzelnen Arzneimittel, aber es gibt Gegenanzeigen, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen, die für alle Opioide gelten.

Kontraindikationen

Kontraindikationen, die für alle Opioide gelten:

• Akute Atemdepression.

• Koma.

• Kopfverletzung und/oder erhöhter Hirndruck (Opioide beeinträchtigen die Pupillenreaktionen, die für die neurologische Beurteilung wichtig sind).

• Risiko eines paralytischen Ileus.

Vorsichtsmaßnahmen

In den folgenden Situationen müssen Opioide möglicherweise vermieden oder die Dosis reduziert werden:

• Nebennierenrindeninsuffizienz.

• Akuter Asthmaanfall.

• Konvulsive Störungen.

• Ältere oder geschwächte Personen.

• Erkrankungen der Gallenwege.

• Hypotension.

• Hypothyreose.

• Beeinträchtigte Atemfunktion.

• Entzündliche oder obstruktive Darmerkrankungen.

• Myasthenia gravis.

• Prostata-Hypertrophie.

• Schock.

• Harnröhrenverengung.

Die regelmäßige Einnahme von Opioiden kann mit der Entwicklung von Toleranz, Abhängigkeit oder Sucht verbunden sein. In der Palliativmedizin sollte dies nicht zwangsläufig die Verwendung von Opioiden verhindern.

Opioide sollten nur bei sorgfältig ausgewählten Personen für die kurz- bis mittelfristige Behandlung chronischer, nicht bösartiger Schmerzen in Betracht gezogen werden, wenn andere Therapien unzureichend waren. Der Nutzen sollte die Risiken schwerer Schäden (wie Abhängigkeit, Überdosierung und Tod) überwiegen. Bei kontinuierlicher längerfristiger Einnahme von Opioiden beeinträchtigen Toleranz und Abhängigkeit sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit. Personen, die Dosen von mehr als 90 mg/Tag Morphinäquivalent einnehmen, sollten sich an einen Schmerzspezialisten wenden oder eine Überprüfung vornehmen lassen.⁴

Abhängigkeit und Sucht treten eher bei Menschen auf, die gleichzeitig unter psychischen Problemen, einschließlich Drogenmissbrauch, leiden.

Nebeneffekte

Häufige Nebenwirkungen aller Opioide:

• Übelkeit und/oder Erbrechen

• Verstopfung.

• Trockener Mund.

• Abhängigkeit.

• Schwierigkeiten beim Wasserlassen/Harnverhalt.

• Schläfrigkeit.

• Posturale Hypotonie.

• Miosis.

• Herzklopfen oder Bradykardie.

• Juckreiz und/oder Hautausschlag.

• Kopfschmerzen.

• Stimmungsschwankungen.

• Schwindel/Schwindel.

• Atemdepression (in größeren Dosen).

• Gallenkrampf.

Wahl des Opioids⁴

• Codein oder Dihydrocodein sind bei leichten bis mäßigen Schmerzen nützlich, aber aufgrund ihrer Nebenwirkungen (Übelkeit und Verstopfung) nicht für eine langfristige Anwendung geeignet. Kodein wird in der Leber zu Morphin umgewandelt, aber die Wirksamkeit variiert aufgrund der unterschiedlichen Geschwindigkeit dieses Stoffwechselprozesses.⁵ Weitere Schwankungen können durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und deren Wirkung auf die entsprechenden Enzyme entstehen, die entweder die Umwandlung in Morphin und damit die Wirksamkeit verringern (z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Duloxetin) oder sie verstärken (z. B. Dexamethason, Rifampicin).

• Tramadol ist stärker als Codein und verstärkt die serotonergen und adrenergen Signalwege sowie die opioide Wirkung. Die unerwünschten Wirkungen sind wahrscheinlich mit denen von Codein oder Dihydrocodein vergleichbar.

• Meptazinol ist ein zentral wirkendes Opioid, das bei mäßigen bis starken Schmerzen (einschließlich postoperativer Schmerzen und Nierenkoliken) eingesetzt wird und sowohl als Agonist als auch als Antagonist an Opioidrezeptoren wirkt. Es verursacht weniger Atemdepression, doch ist bei Personen mit eingeschränktem Atemantrieb weiterhin Vorsicht geboten.

• Morphin ist nach wie vor die wertvollste Option unter den stärkeren Opioiden für die Behandlung starker Schmerzen, obwohl Übelkeit und Erbrechen häufige unerwünschte Wirkungen sind. Morphin löst Gefühle der Losgelöstheit und Euphorie aus, die bei der Behandlung von Angstzuständen in der Palliativmedizin sehr nützlich sind. Cochrane-Reviews kommen weiterhin zu dem Schluss, dass es bei mittelschweren bis schweren Krebsschmerzen als Mittel der ersten Wahl angesehen werden sollte.⁶

• Buprenorphin hat eine längere Wirkungsdauer als Morphin und wirkt sublingual 6-8 Stunden lang. Es kommt häufig zu Erbrechen, und da es sowohl agonistische als auch antagonistische Eigenschaften hat, kann es bei Patienten, die von anderen Opioiden abhängig sind, Entzugserscheinungen, einschließlich Schmerzen, auslösen. Die hohe Affinität von Buprenorphin für einen Opioidrezeptortyp (mu) führt dazu, dass seine Wirkung nur teilweise durch Naloxon reversibel ist. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass Buprenorphin als Option der vierten Wahl bei krebsbedingten Schmerzen angesehen werden kann und dass die sublinguale und die injizierbare Verabreichung nachweislich eine deutlichere analgetische Wirkung haben.⁷

• Dipipanon wirkt weniger sedierend als Morphin, ist aber im Vereinigten Königreich nur als Tablette in Kombination mit dem Antiemetikum Cyclizin erhältlich. Unerwünschte Wirkungen der Cyclizin-Komponente können die Kombination für eine langfristige Anwendung ungeeignet machen.

• Diamorphin (Heroin) kann weniger Hypotonie und Übelkeit verursachen als Morphin. Aufgrund seiner hohen Löslichkeit kann es in kleineren Mengen verabreicht werden als Morphin. Es kann bei starken Schmerzen intravenös, intramuskulär oder subkutan injiziert werden.

• Methadon hat eine lange Halbwertszeit und damit eine längere Wirkungsdauer als Morphin. Daraus ergibt sich ein höheres Risiko der Kumulation, weshalb es in der Regel einmal täglich verschrieben wird. Außerdem wirkt es weniger sedierend. Auf der Grundlage von Belegen von geringer Qualität hat Methadon einen ähnlichen analgetischen Nutzen wie Morphin und spielt eine Rolle bei der Behandlung von Krebsschmerzen bei Erwachsenen. Andere Opioide wie Morphin und Fentanyl sind einfacher zu handhaben, können aber teurer sein als Methadon.⁸

• Oxycodon: Es gibt Hinweise mit geringer Sicherheit, dass sich Oxycodon und andere starke Opioide, einschließlich Morphin, in Bezug auf Schmerzintensität, Schmerzlinderung und unerwünschte Wirkungen wenig bis gar nicht unterscheiden.⁹ Es gibt nur sehr dürftige Belege für die Verwendung von Oxycodon bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie und postherpetischer Neuralgie, aber keine für andere neuropathische Schmerzzustände.¹⁰ Im Vereinigten Königreich ist es in Form von Kapseln, Retardtabletten, oralen Lösungen sowie als Injektionslösung und Zäpfchen erhältlich.

• Pentazocin kann bei Patienten, die von anderen Opioiden abhängig sind, aufgrund seiner Agonisten- und Antagonisteneigenschaften Entzugserscheinungen hervorrufen. In seiner oralen Form ist es ein schwaches Analgetikum, aber in injizierbarer Form ist es stärker als Codein oder Dihydrocodein. Bei höheren Dosen können Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Erregung auftreten. Die hämodynamischen Wirkungen von Pentazocin machen es für die Anwendung bei Herzinfarkt ungeeignet. Es wird nur teilweise durch Naloxon aufgehoben.

• Pethidin hat einen schnelleren Wirkungseintritt, aber eine kürzere Wirkungsdauer als Morphin. Es ist daher nicht für chronische Krebsschmerzen geeignet. Pethidin wird in der letzten Phase der Wehen eingesetzt, ist aber wegen seiner relativ geringen schmerzstillenden Wirkung und seines Potenzials, Krämpfe auszulösen, für eine längere geburtshilfliche Analgesie weniger geeignet als andere Opioide.

• Tapentadol ist ein neueres orales Opioid mit einer ähnlichen Wirksamkeit bei Krebsschmerzen und einem ähnlichen Nebenwirkungsprofil wie Morphin und Oxycodon.¹¹

• Alfentanil, Fentanyl und Remifentanil werden in injizierbarer Form zur operativen Analgesie verwendet. Fentanyl ist auch als selbstklebendes Pflaster als Alternative zu starken oralen Opioiden wie Morphin und als Lutschtabletten für krebsbedingte Durchbruchsschmerzen erhältlich. Es gibt einige Hinweise darauf, dass transdermales Fentanyl mit weniger Verstopfung einhergeht als orales Morphin.¹²

• Der Wert der Opioidanalgesie ist bei akuten Schmerzen (z. B. bei traumatischen oder postoperativen Schmerzen) und in der Palliativmedizin bei krebsbedingten Schmerzen am größten. Bei chronischen Langzeitschmerzen überwiegen in der Regel die unerwünschten Wirkungen und das Abhängigkeitsrisiko den Nutzen, auch wenn es individuelle Unterschiede gibt und der Einsatz unter diesen Bedingungen in einigen Fällen sinnvoll sein kann.^{13 14}

Umstellung von Opioiden^{2 4}

• Eine beträchtliche Minderheit der Patienten, die starke Opioide erhalten, kann die Nebenwirkungen nicht ertragen oder erfährt keine ausreichende Schmerzkontrolle.

• Der Wechsel von Opioiden sollte nur von einem Verordner mit Erfahrung auf diesem Gebiet vorgenommen werden. Ein Wechsel kann sinnvoll sein, wenn mit einem Opioid zwar eine Schmerzlinderung erzielt wird, die Nebenwirkungen jedoch inakzeptabel sind, oder wenn ein anderer Verabreichungsweg erforderlich ist. Wenn eine Einzeldosis Morphin 20 mg zur sofortigen Schmerzlinderung bei den meisten Menschen keine signifikante Schmerzlinderung bewirkt, ist es unwahrscheinlich, dass Opioide auf lange Sicht von Nutzen sind.

• Bei der Umstellung ist es hilfreich, in Form von äquianalgetischen Dosisverhältnissen zu denken. Die äquianalgetische Dosis ist die Dosis, die ein Maß an Analgesie erzeugt, das 10 mg intramuskulärem (IM) Morphin entspricht.

• Erhält der Patient mit dem ursprünglichen Opioid eine ausreichende Analgesie, sollte das neue Medikament mit einer äquianalgetischen Dosis von 50-75 % eingeführt werden, um der Toleranz Rechnung zu tragen und im Interesse der Sicherheit. Bei hohen Dosen wird eine Reduzierung um mindestens 50 % empfohlen.

• Wenn die Dosis zu stark reduziert wird, können Entzugserscheinungen auftreten.

• Tabellen mit äquivalenten Dosen sind in der British National Formulary und in der Faculty of Pain Medicine/Public Health England Ressource "Opioids Aware" verfügbar.

Gemeinsame Schalter

• Wechsel des Verabreichungsweges - beim Wechsel von der oralen zur parenteralen Verabreichung oder umgekehrt muss die Dosis möglicherweise angepasst werden, um eine Über- oder Unterdosierung zu vermeiden (siehe Tabelle). Die Patienten müssen sich möglicherweise an den langsameren Wirkungseintritt der oralen Medikation gewöhnen, und es kann hilfreich sein, 2-3 Tage lang beide Methoden anzuwenden. Bei der Umstellung von der subkutanen (SC) auf die intravenöse (IV) Verabreichung ist möglicherweise keine Dosisanpassung erforderlich. Die Umstellung von der oralen auf die parenterale Verabreichung erfolgt in der Regel bei Patienten mit Schluckbeschwerden oder Erbrechen. Ein Wechsel der Verabreichungsmethode scheint in Bezug auf die Wirksamkeit keinen Nutzen zu bringen.

• Orales Morphin zu subkutanem Morphin oder subkutanem Diamorphin. Als Richtwert gilt die Halbierung der 24-Stunden-Dosis von oralem Morphin für den Wechsel zu subkutanem Morphin. Für Diamorphin ist ein Drittel der oralen 24-Stunden-Morphindosis über 24 Stunden zu verwenden.

• Umstellung von Präparaten mit normaler Wirkstofffreisetzung auf Präparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung: Formulierungen mit verzögerter Wirkstofffreisetzung von oralem Morphinsulfat, oralem Oxycodon und transdermalem Fentanyl werden in der Palliativmedizin häufig verwendet. Sobald der tägliche Gesamtbedarf an Opioiden bekannt ist, kann die Umstellung auf das entsprechende Retardpräparat Milligramm für Milligramm erfolgen. Bei Bedarf kann eine Rescue-Analgesie mit einem kurzwirksamen Opioid mit normaler Wirkstofffreisetzung durchgeführt werden.

• Rescue-Dosierung - Die Dosis eines starken Opioids bei Durchbruchschmerzen beträgt in der Regel ein Zehntel bis ein Sechstel der regulären 24-Stunden-Dosis, die je nach Bedarf alle 2 bis 4 Stunden wiederholt wird (bei starken Schmerzen oder in den letzten Lebenstagen kann eine stündliche Wiederholung erforderlich sein). Rettungsdosen sollten bei der Erhöhung der Dosis oder beim Wechsel der Opioidpräparate in Betracht gezogen werden.

Orale Äquivalente

Äquianalgetische Dosen zur Berechnung des Opioidwechsels bei oralen Opioiden

Opioid-Pflaster

• Das Opioidpflaster ist ein Arzneimittelreservoir, das durch eine Membran von der Haut getrennt ist. Die Droge wird über einen bestimmten Zeitraum hinweg freigesetzt.

• Bei Fentanyl dauert es etwa 12-24 Stunden, bis die maximale Dosis erreicht ist. Die Pflaster werden alle 72 Stunden ausgetauscht.

• Transdermale Pflaster werden vor allem bei Patienten eingesetzt, die eine orale Medikation nicht vertragen, die orale Medikation nur schlecht einhalten oder die auf andere Opioide ungünstig reagieren.

• Transdermale Pflaster können für Patienten mit instabilen Schmerzen, die eine schnelle Änderung der Dosierung benötigen, ungeeignet sein, und manche Patienten haben Schwierigkeiten mit der Pflasterhaftung.

• Aufgrund der Kinetik von transdermalen Verabreichungssystemen ist Folgendes zu berücksichtigen:
  

  • In der Einleitungsphase kann eine zusätzliche Analgesie (in der Regel Morphin) erforderlich sein.

  • Das erste Pflaster sollte früh am Tag aufgeklebt werden, damit der Patient beobachtet werden kann, um eine Überdosierung im Schlaf zu vermeiden.

  • Nach dem Entfernen des Pflasters können beträchtliche Mengen des Opioids aus dem Gewebe und den SC-Depots freigesetzt werden.

  • Ein Anstieg der Opioidkonzentration kann auftreten, wenn die Hauttemperatur erhöht ist, z. B. wenn der Patient fiebert.

• Ungefähre äquivalente Dosen sind in den nachstehenden Tabellen der British National Formulary aufgeführt; wie oben erwähnt, sollte die Dosis jedoch bei der Umstellung von einem anderen Opioid um 25-50 % reduziert werden.

Ungefähre Äquivalenzdosis von Morphin zu transdermalen 72-Stunden-Fentanylpflastern

Ungefähre Äquivalentdosis von Morphin zu transdermalen Buprenorphinpflastern

Kontrollierte Verschreibung⁴

Viele Opioide sind in Schedule 2 des Drugs Misuse Act eingestuft. Buprenorphin, Tramadol und Pentazocin fallen unter Schedule 3 und Codein und Dihydrocodein unter Schedule 5. Weitere Informationen, einschließlich der Anforderungen für die Verschreibung, finden Sie in einem separaten Artikel über kontrollierte Drogen.

Opioide und Autofahren

• Die Patienten sollten vor den Auswirkungen von Opioiden auf qualifizierte Tätigkeiten wie das Autofahren gewarnt werden.

• Es liegt in der Verantwortung des Patienten, nicht Auto zu fahren, wenn er sich dazu nicht in der Lage fühlt.

• Eine Sedierung ist wahrscheinlicher, wenn Opioide eingeführt und die Dosierung erhöht wird.

Behandlung von Opioid-Überdosierungen⁴

• Die Anzeichen einer erheblichen Opioidüberdosierung sind stechende Pupillen, Atemdepression und Koma.

• Das spezifische Antidot Naloxon ist angezeigt, wenn Koma oder Bradypnoe auftreten:
  

  • Je nach Ansprechen können eine engmaschige Überwachung und wiederholte Injektionen erforderlich sein, da Naloxon kürzer wirkt als viele Opioide.

  • Die anfängliche Anfangsdosis beträgt 400 Mikrogramm intravenös, dann 800 Mikrogramm für bis zu 2 Dosen im Abstand von 1 Minute, wenn keine Reaktion auf die vorhergehende Dosis erfolgt, dann Erhöhung auf 2 mg für 1 Dosis, wenn weiterhin keine Reaktion erfolgt. (Kinder bis zum Alter von 12 Jahren: zunächst 100 Mikrogramm - bei Nichtansprechen Wiederholung in Abständen von 1 Minute bis zu einer Gesamtdosis von max. 2 mg).

  • In bestimmten Fällen kann es ratsamer sein, Naloxon in geringeren Dosen zu verabreichen (z. B. 50 Mikrogramm alle paar Minuten), insbesondere dann, wenn zu befürchten ist, dass die Aufhebung aller Opioidwirkungen zu erheblichen Problemen für den Patienten führen könnte - z. B. zu Schmerzen oder einem Opioid-Entzugssyndrom.

  • Alternativ kann die Verabreichung auch als SC oder IM erfolgen - die Dosis für Erwachsene und Kinder entspricht der einer intravenösen Injektion. Diese Verabreichungsformen sind jedoch wegen des langsameren Wirkungseintritts weniger geeignet.

  • Wenn von vornherein davon ausgegangen wird, dass wiederholte Naloxondosen erforderlich sind, kann eine kontinuierliche Infusion mit Hilfe einer Infusionspumpe eingerichtet werden.

• Die Situation bei der Palliativversorgung unterscheidet sich geringfügig von der Situation bei einer akuten Überdosierung aufgrund von Drogenmissbrauch:
  

  • Das Hauptproblem bei Patienten, die chronische Opioide zur Schmerzbekämpfung einnehmen, ist die Atemdepression und Sedierung.

  • Naloxon kann ein schweres Abstinenzsyndrom auslösen, das durch Schweißausbrüche, Unruhe, Bluthochdruck, Muskelkrämpfe und Tachypnoe gekennzeichnet ist.

  • Wenn der Patient bradypnoeisch, aber aufnahmefähig ist und der Spitzenplasmaspiegel der letzten Opioiddosis erreicht wurde, sollte die nächste Dosis zurückgehalten und der Patient überwacht werden.

  • Naloxon sollte nur bei schwerer Hypoventilation oder Bradypnoe mit Koma und dann nur in verdünnter Form (1:10) in Betracht gezogen werden.

  • Vor der Verabreichung von Naloxon kann eine endotracheale Intubation erforderlich sein, um eine Aspiration zu verhindern.