Parenterale Ernährung

Was ist parenterale Ernährung?

Parenterale Ernährung ist die intravenöse Verabreichung von Nährstoffen. Sie kann zusätzlich zur oralen Ernährung oder Sondenernährung erfolgen oder als einzige Nahrungsquelle die totale parenterale Ernährung (TPN) darstellen.

Auswahl der Patienten

Eine parenterale Ernährung sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die mangelernährt oder von Mangelernährung bedroht sind und bei denen der Magen-Darm-Trakt nicht funktioniert oder nicht zugänglich ist, so dass eine enterale Ernährung nicht möglich ist.¹

Es gibt viele Belege dafür, dass bei stationären Patienten mit funktionierendem Magen-Darm-Trakt die enterale Ernährung der parenteralen vorzuziehen ist.^{2 3}

Zugang

Periphere Schläuche können für eine kurzfristige Ernährungsunterstützung verwendet werden, für eine parenterale Ernährung von mehr als zwei Wochen Dauer ist jedoch ein zentraler Zugang erforderlich. Die Leitungen sollten ausschließlich für die Ernährung verwendet werden und dürfen nicht für die Verabreichung von Medikamenten oder Blutentnahmen genutzt werden:

• Zentrale Katheter und idealerweise getunnelte subklavianische Venenzentralkatheter, die unter Anwendung einer vollständig aseptischen Technik eingeführt werden, sind die optimale Zugangsmethode:
  

  • Parenterale Ernährungslösung ist thrombogen und reizt die Venen.

  • Der zentrale Zugang ermöglicht die Abgabe konzentrierterer Formulierungen in Gefäße mit hohem Durchfluss.

• Die periphere Verabreichung erfolgt über peripher eingeführte zentrale Katheter (PICCs) oder Standardkanülen, die mit einer aseptischen Technik eingeführt werden:
  

  • Die Toleranz gegenüber peripheren Leitungen wird durch eine Ernährung mit niedriger Osmolalität und neutralem pH-Wert und die Verwendung weicher pädiatrischer Kanülen erhöht.

Bei der Wahl der am besten geeigneten Stelle für den zentralen Venenzugang werden Faktoren wie der Zustand des Patienten und das relative Risiko infektiöser und nicht-infektiöser Komplikationen berücksichtigt, die mit jeder Stelle verbunden sind. Die ultraschallgesteuerte Venenpunktion wird für den Zugang zu allen zentralen Venen dringend empfohlen.⁴

Futtermittelzubereitungen

TPN-Lösungen enthalten eine ausgewogene Mischung aus essenziellen und nicht-essenziellen Aminosäuren, Glukose, Fett, Elektrolyten und Mikronährstoffen:

• Isoosmotische Lipidemulsionen werden verwendet, um eine energiereiche Lösung bereitzustellen und die Reizung der Venen zu verringern.

• Diese Präparate erlauben auch eine niedrigere Glukosekonzentration, um eine Hyperglykämie oder hyperosmolare Dehydratation zu vermeiden.

Eine große Auswahl an Präparaten wird unter sterilen Bedingungen hergestellt und ist als 3-Liter-Beutel mit vorverpackter Lösung erhältlich.

Die parenterale Ernährung sollte auf niedrigem Niveau begonnen und allmählich gesteigert werden:¹

• TPN wird in der Regel mit einer kontinuierlichen Flussrate verabreicht, aber auch zyklische Schemata können für eine längere Anwendung geeignet sein.

• Vitamine, einschließlich Folsäure, werden mit der Lösung infundiert, Vitamin B12 muss jedoch separat verordnet werden.

Komplikationen bei der parenteralen Ernährung

Re-feeding-Syndrom

Während einer Hungersnot werden die intrazellulären Elektrolytspeicher, insbesondere Phosphat, trotz normaler Serumkonzentrationen entleert. Fütterung stimuliert die zelluläre Aufnahme von Elektrolyten und kann zu Elektrolytstörungen mit tiefgreifender Hypophosphatämie führen.

Die klinischen Symptome treten in der Regel innerhalb von vier Tagen nach der Wiederaufnahme der Fütterung auf, sind aber oft unspezifisch. Zu den späteren Symptomen gehören Rhabdomyolyse, Herzversagen, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Atemstillstand, Krampfanfälle und Koma. Siehe den separaten Artikel Ernährungsunterstützung in der Primärversorgung.

Katheterbedingte Komplikationen⁵

• Zu den unmittelbaren Komplikationen gehören Blutungen, Pneumothorax oder Hämothorax, Herzrhythmusstörungen oder Herztamponade.

• Zu den langfristigen Katheterkomplikationen gehören Thrombose und Lungenembolie, Pleura- oder Herzbeutelerguss, subakute bakterielle Endokarditis, Chylothorax und venopulmonale Fisteln.

Infektion

• Dies tritt bei 1,3 % bis 26,2 % der Patienten mit zentralen Venenkathetern für die parenterale Ernährung auf.⁶ Weltweit sind höhere Raten zu verzeichnen, insbesondere bei Hochrisikogruppen, z. B. bei intravenös Drogenabhängigen.⁷

• Eine Studie aus dem Jahr 2017 ergab eine geringere Inzidenz (0,54 Episoden pro 1.000 Tage parenterale Ernährung im Krankenhaus), wenn ein standardisiertes Katheterprotokoll verwendet wurde.⁸

• Parenterale Ernährungsprodukte wurden auch mit Septikämie bei Neugeborenen in Verbindung gebracht.⁹ Lipidformulierungen können mit E. coli-Infektionen der Blutbahn im Zusammenhang mit Kathetern in Verbindung gebracht werden.¹⁰

• Infektionen mit Staphylokokken- und Enterokokkenarten sind häufig.⁵ Auch Candida spp., Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa kommen vor. Bei Langzeit-TPN-Patienten werden etwa 60 % der Infektionen durch koagulasenegative Staphylokokken verursacht.

• Die Asepsis muss strikt eingehalten werden, und Lösungsbeutel und Spendersets sind nach 24 Stunden Gebrauch zu entsorgen.⁴

Leber- und Gallenblasenfunktionsstörung

• Die Mehrheit der Patienten entwickelt eine leichte Cholestase mit erhöhten Transaminasen und alkalischer Phosphatase.

• Auch Gallensteine und Gallenblasenverschlammung können auftreten.

Hyperglykämie

Bis zu 30 % der Patienten, die Ernährungshilfe erhalten, sind hyperglykämisch. Bei kranken Patienten ist eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels wichtig, weshalb häufig eine Behandlung mit oralen Hypoglykämiemitteln oder Insulin erforderlich ist.

Überwachung der elterlichen Fütterung

Die Überwachung sollte die allgemeinen Beobachtungen und den Laborplan umfassen, die für alle Formen der Ernährungsunterstützung empfohlen werden.¹ Der folgende Zeitplan wird für alle Patienten empfohlen, die eine parenterale Ernährung erhalten:

• Zu den Ausgangswerten gehören Blutbild, B12 und Folsäure, U&E einschließlich Magnesium, Phosphat und Kalzium sowie Glukose, LFT, Albumin, Präalbumin, C-reaktives Protein (CRP), Zink und Kupfer.

• Der Blutzuckerspiegel sollte alle 4-6 Stunden kontrolliert werden.

• Bei hohem Risiko eines Re-Fütterungssyndroms sollten täglich Blutbild, U&Es sowie Magnesium und Phosphat gemessen werden.

• LFTs, Lipidprofil, Kalzium, Albumin, Präalbumin, Transferrin und CRP sollten ein-/zweimal wöchentlich durchgeführt werden.

• Die Zink-, Eisen-, Selen- und Kupferspiegel sollten alle 2-4 Wochen kontrolliert werden.

• Die Werte von Mangan und 25-OH-Vitamin D sollten 3-6 Mal im Monat gemessen werden.

Die Häufigkeit der meisten Tests kann reduziert werden, wenn der Zustand des Patienten stabil ist. Darüber hinaus sollte täglich darauf geachtet werden:

• Periphere Leitungen auf Anzeichen von Thrombophlebitis.

• Zentral gelegene Leitungen für Anzeichen von Infektionen oder Entzündungen.

Parenterale Ernährungstherapie zu Hause

Die Nachfrage nach häuslicher parenteraler Ernährung (HPN) - zur Erleichterung der Entlassung aus dem Krankenhaus - steigt, aber der Zugang zu lokalen Diensten ist möglicherweise begrenzt.¹¹ Es gibt landesweit nur zwei ausgewiesene Abteilungen für Darmversagen: Das St Mark's Hospital in London und das Hope Hospital in Salford. Sie sind die einzigen Einrichtungen, die eine spezielle Finanzierung für diese Aufgabe erhalten, und sind inzwischen überbelegt.

Die Patienten müssen vor ihrer Entlassung eine Schulung und Informationen über HPN erhalten. Es wird ein individueller Ernährungsplan erstellt, der Ernährungspläne und den erforderlichen multidisziplinären Beitrag enthält. Die Patienten müssen in der Handhabung von Ernährungssystemen kompetent sein und über häufige Probleme Bescheid wissen. Alle Patienten müssen von einem qualifizierten Team unterstützt werden, das aus Ernährungsfachkräften, Diätassistenten und Gemeindeschwestern besteht. Partnerschaften mit Homecare-Unternehmen für die Bereitstellung von HPN-Lösungen und -Geräten werden gefördert. Auch die Hausärzte müssen eng eingebunden werden, um mit den Diensten in Kontakt zu treten und potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu erkennen.¹

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