Parenterale Ernährung

Was ist parenterale Ernährung?

Parenterale Ernährung ist die intravenöse Verabreichung von Nährstoffen. Dies kann eine Ergänzung zur oralen oder Sondenernährung sein oder die einzige Nahrungsquelle als totale parenterale Ernährung (TPN) darstellen.

Parenterale Ernährung sollte für alle Patienten in Betracht gezogen werden, die unterernährt sind oder ein Risiko für Mangelernährung haben und einen nicht funktionierenden oder unzugänglichen Magen-Darm-Trakt (GI-Trakt) haben, der die enterale Ernährung verhindert.¹

Es gibt viele Beweise, die enterale Ernährung gegenüber parenteraler Ernährung bei stationären Patienten mit funktionierendem Magen-Darm-Trakt unterstützen.^{2 3}

Periphere Zugänge können zur kurzfristigen Ernährungshilfe verwendet werden, aber für eine parenterale Ernährung von mehr als zwei Wochen ist ein zentraler Zugang erforderlich. Die Zugänge sollten ausschließlich für die Ernährung genutzt werden und dürfen nicht für die Verabreichung von Medikamenten oder Blutentnahmen verwendet werden:

• Zentrale catheters and ideally tunnelled subclavian vein central lines, inserted using the full aseptic technique are the optimal method of access:
  

  • Parenterale Ernährungslösung ist thrombogen und reizt die Venen.

  • Zentraler Zugang ermöglicht die Abgabe von konzentrierteren Formulierungen in hochdurchflussfähige Gefäße.

• Peripher administration is achieved through peripherally inserted central catheters (PICCs) or standard cannulae, inserted with an aseptic technique:
  

  • Die Toleranz gegenüber peripheren Leitungen wird durch Zufuhr von Nahrungen mit niedriger Osmolalität und neutralem pH-Wert sowie der Verwendung von weichen pädiatrischen Kanülen erhöht.

Der am besten geeignete Ort für den zentralvenösen Zugang berücksichtigt Faktoren wie den Zustand des Patienten und das relative Risiko von infektiösen und nicht-infektiösen Komplikationen, die mit jedem Ort verbunden sind. Ultraschallgeführte Venenpunktion wird für den Zugang zu allen zentralen Venen dringend empfohlen.⁴

TPN-Lösungen enthalten eine ausgewogene Mischung aus essentiellen und nicht-essentiellen Aminosäuren, Glukose, Fett, Elektrolyten und Mikronährstoffen:

• Iso-osmotische Lipidemulsionen werden verwendet, um eine energiereiche Lösung bereitzustellen und die Reizung der Venen zu verringern.

• Solche Präparate ermöglichen auch eine niedrigere Glukosekonzentration, um Hyperglykämie oder hyperosmolare Dehydratation zu verhindern.

Eine große Auswahl an Präparaten wird unter sterilen Bedingungen hergestellt und ist als 3-Liter-Beutel mit vorverpackter Lösung erhältlich.

Parenterale Ernährung sollte mit einer niedrigen Rate eingeführt und schrittweise erhöht werden:¹

• TPN wird normalerweise mit einer kontinuierlichen Flussrate verabreicht, aber zyklische Regime können für eine längere Anwendung geeignet sein.

• Vitamine, einschließlich Folsäure, werden mit der Lösung infundiert, aber Vitamin B12 muss separat verschrieben werden.

Refeeding-Syndrom

Während des Hungerns sind die intrazellulären Elektrolytspeicher, insbesondere Phosphat, trotz normaler Serumkonzentrationen erschöpft. Die Nahrungsaufnahme stimuliert die zelluläre Aufnahme von Elektrolyten und kann zu Elektrolytstörungen mit ausgeprägter Hypophosphatämie führen.

Clinical features usually develop within four days of re-feeding, but are often nonspecific. Later manifestations include rhabdomyolysis, cardiac failure, hypotension, arrhythmias, respiratory failure, seizures and coma. See the separate article Ernährungsunterstützung in der Primärversorgung.

Katheterbedingte Komplikationen⁵

• Immediate complications are mainly related to insertion and include haemorrhage, Pneumothorax or haemothorax, arrhythmias or Herzbeuteltamponade.

• Long-term catheter complications include Thrombose und Lungenembolie, Pleuraerguss oder Perikarderguss, subakute bakterielle Endokarditis, Chylothorax und venopulmonale Fistel.

Infektion

• Dies tritt bei 1,3% bis 26,2% der Patienten mit zentralvenösen Kathetern auf, die zur Verabreichung von parenteraler Ernährung verwendet werden.⁶ Higher rates are found across the world, particularly in high-risk groups - eg, intravenous drug users.⁷

• Eine Studie aus dem Jahr 2017 ergab eine geringere Inzidenz (0,54 Episoden pro 1.000 Tage parenteraler Ernährung im Krankenhaus), wenn ein standardisiertes Katheterprotokoll verwendet wurde.⁸

• Parenterale Ernährungsprodukte wurden auch mit Septikämie bei Neugeborenen in Verbindung gebracht.⁹ Lipid formulations may be associated with E. coli catheter-related bloodstream infections.¹⁰

• Infektionen mit Staphylokokken- und Enterokokkenarten sind häufig.⁵ Candida spp., Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa are also found. In the long-term TPN population, approximately 60% of infections are caused by coagulase-negative staphylococci.

• Es muss strikt auf Asepsis geachtet werden, und Lösungssäcke sowie Infusionssets müssen nach 24 Stunden Gebrauch entsorgt werden.⁴

Leber- und Gallenblasendysfunktion

• Die Mehrheit der Patienten entwickelt eine milde Cholestase mit Erhöhung der Transaminasen und der alkalischen Phosphatase.

• Gallensteine und Gallenblasenschlamm können ebenfalls auftreten.

Hyperglykämie

Bis zu 30 % der Patienten, die eine Ernährungsunterstützung erhalten, sind hyperglykämisch. Eine strenge glykämische Kontrolle ist bei kranken Patienten wichtig, daher ist oft eine Behandlung mit oralen Antidiabetika oder Insulin erforderlich.

Die Überwachung sollte die allgemeinen Beobachtungen und den empfohlenen Laborplan für alle Formen der Ernährungsunterstützung umfassen.¹ The following schedule is recommended for all patients receiving parenteral nutrition:

• Basiswerte sollten FBC, B12 und Folsäure, U&Es einschließlich Magnesium, Phosphat und Kalzium sowie Glukose umfassen; LFTs, Albumin, Präalbumin, C-reaktives Protein (CRP), Zink und Kupfer.

• Der Blutzuckerspiegel sollte alle 4-6 Stunden überwacht werden.

• Tägliche FBC, U&Es sowie Magnesium und Phosphat sollten durchgeführt werden, wenn ein hohes Risiko für das Refeeding-Syndrom besteht.

• LFTs, Lipidprofil, Kalzium, Albumin, Präalbumin, Transferrin und CRP sollten einmal/zweimal wöchentlich durchgeführt werden.

• Zink-, Eisen-, Selen- und Kupferwerte sollten alle 2-4 Wochen überwacht werden.

• Mangan- und 25-OH-Vitamin-D-Spiegel sollten alle 3-6 Monate überprüft werden.

Die Häufigkeit der meisten Tests kann reduziert werden, sobald der Zustand des Patienten stabil ist. Zusätzlich sollte täglich geachtet werden auf:

• Periphere Leitungen auf Anzeichen von Thrombophlebitis überprüfen.

• Zentral gelegene Linien für Anzeichen von Infektion oder Entzündung.

Die Nachfrage nach häuslicher parenteraler Ernährung (HPN) - um die Entlassung aus dem Krankenhaus zu erleichtern - steigt, aber der Zugang zu lokalen Diensten kann begrenzt sein.¹¹ There are only two designated Intestinal Failure Units nationally: St Mark's Hospital, London and Hope Hospital in Salford. They are the only units to receive specific funding for this role, and are now oversubscribed.

Patients must receive training and information on HPN prior to discharge. An individual nutritional care plan is drawn up which includes feeding regimens and the required multidisciplinary input. Patients must be competent in the management of feeding systems and aware of common problems. All patients must be supported by a skilled team, which includes specialist nutrition nurses, dieticians and district nurses. Partnership with homecare companies for provision of HPN solutions and equipment is encouraged. GPs must also be closely involved to liaise with services and recognise potentially life-threatening complications.¹

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