Herzbeuteltamponade

Hintergrund

Herzbeuteltamponade wird durch die Ansammlung von Blut, Flüssigkeit, Eiter, Gerinnseln oder Gas im Herzbeutel verursacht, was zu einer verminderten Ventrikelbefüllung und anschließendem hämodynamischem Kreislaufversagen führt. Herzbeuteltamponade ist ein medizinischer Notfall.

Epidemiologie

• Herzbeuteltamponade ist selten. Die Inzidenz liegt bei 2 Fällen pro 10.000 Einwohner in den USA.¹

• Herzbeuteltamponade im Zusammenhang mit Trauma oder HIV ist bei jungen Erwachsenen häufiger.²

• Tamponade aufgrund von Malignität und/oder chronischer Nierenschädigung tritt bei älteren Menschen häufiger auf.

Ätiologie

• Oft im Zusammenhang mit Perikarditis:

  • Malignancy, especially Brustkrebs oder Lungenkrebs.

  • Acute myocardial infarction and post-infarction (including Dressler-Syndrom).³

  • Infective: viral (including HIV), bacterial (eg, Tuberkulose), Pilzinfektionen.

  • Connective tissue diseases: eg, systemischer Lupus erythematodes⁴. Also, rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, systemische Sklerose.⁵

  • Strahlentherapie.

  • Hypothyreose.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Postoperative (cardiovascular surgery): haemorrhagic Perikarditis.

  • Idiopathisch.

• Medikamente: z. B. Hydralazin, Isoniazid, Minoxidil.

• Diagnostische Verfahren bei Herzperforation.

• Trauma (Häufigkeit von 2 % bei durchdringenden Verletzungen, selten bei stumpfen Verletzungen) und Operation.

• Pneumoperikardium (mechanische Beatmung oder gastroperikardiale Fistel).

• Aortendissektion.

Präsentation

• Es kann subakut mit Angst, Müdigkeit, verändertem Bewusstseinszustand, Ödem oder wechselndem Verlauf auftreten, wenn es intermittierend entlastet wird.³

• Dyspnoe, Tachykardie und Tachypnoe. Kalte und feuchte Extremitäten durch Hypoperfusion.

• Es geht oft mit Merkmalen einer Perikarditis einher.

• Die Symptome variieren je nach zugrunde liegender Ursache und wie akut die Tamponade sich entwickelt hat.

Anzeichen

• Gestauchte Halsvenen, Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe und Hepatomegalie.

• Gedämpfte Herzgeräusche.

• Perikardreiben - bei 50 % der Fälle vorhanden, kann jedoch vorübergehend sein.

• Akute Tamponade führt zu erhöhtem Jugularvenenstau (JVP) – Beck-Dreieck: Jugularvenenstauung, Hypotonie und verminderte Herzgeräusche – selten beobachtet.

• Pulsus paradoxus: Übertreibung des normalen Abfalls des systemischen Blutdrucks während der Inspiration; ein Pulsus paradoxus von mehr als 10 mm Hg hilft, Patienten mit oder ohne Herzbeuteltamponade bei Patienten mit Perikarderguss zu unterscheiden.³ This sign is more reliable in patients with high-pressure rather than low-pressure tamponade.⁶
  

• JVP: Die Y-Abstieg ist aufgehoben aufgrund eines Anstiegs des intraperikardialen Drucks, der die diastolische Füllung der Ventrikel verhindert (Herzbeuteltamponade verursacht einen Anstieg sowohl des zentralen Venendrucks als auch des Drucks bei der Lungenarterienokklusion).

• Blaufärbung und Lungenödem können auftreten.

Differentialdiagnose

• Aortendissektion.

• Kardiogener Schock.

• Verengende Perikarditis.

• Lungenembolie.

• Rechtsventrikulärer Infarkt und andere Ursachen für Rechtsherzversagen.

• Akutes schweres Asthma.

• Tension Pneumothorax.

• Large Pleuraerguss.

• Tensio-Pneumoperikardium: Wird normalerweise bei Säuglingen mit mechanischer Beatmung beobachtet, kann aber auch nach Sternalpunktion des Knochenmarks, durchdringender Verletzung der Brustwand, Ösophagusdurchbruch und bronchopneumoperikardialer Fistel auftreten.

Untersuchungen

• Kreatinkinase und Isoenzyme: erhöht bei Herzinfarkt und Herztrauma.

• Nierenfunktion: Diagnose der Urämie.

• Blutbild: Infektion.

• Antinukleäre Antikörpertest, BSG und Rheumafaktor: Beurteilung der möglichen Ätiologie von Bindegewebserkrankungen.

• HIV-Test: Ungefähr 24 % aller Perikardergüsse stehen im Zusammenhang mit HIV-Infektionen.

• Tests auf Tuberkulose: eine wichtige und nicht seltene Ursache.

• EKG: Merkmale können Sinustachykardie, QRS-Komplexe mit niedriger Amplitude, Wechsel zwischen QRS-Komplexen (meist im Verhältnis 2:1) und Depression des PR-Segments umfassen.⁷

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Herzvergrößerung, wasserflaschenförmiges Herz, Perikardverkalkungen oder Hinweise auf Verletzungen der Brustwand.

• Echokardiographie: Das transthorakale Echokardiogramm ist die Untersuchungsmethode der Wahl.

• MRT- oder CT-Scan: die Vorteile sind ein verbessertes Sichtfeld und die Fähigkeit, Verkalkungen zu erkennen.

• Swan-Ganz-Katheterisierung.

• Perikardiozentese; Aspirat wird zur Kultur und Zytologie geschickt.

• Perikardbiopsie: Kann gelegentlich erforderlich sein.

Behandlung

Patienten sollten auf einer Intensivstation überwacht werden. Die Perikardiozentese (unter Ultraschallführung, das bevorzugte Verfahren) ist die endgültige Behandlung, kann jedoch gefährlich sein und die Symptome bei kleinen Ergüssen im Zusammenhang mit einer constriktiven Perikarditis nicht lindern – z. B. bei Malignomen, Autoimmunerkrankungen und viralen Infektionen.

• Sauerstoff.

• Volumenerweiterung zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden intravasalen Volumens – kleine Bolusgaben sind am effektivsten.⁸

• Verbesserung des venösen Rückflusses: Bettruhe mit hochgelegten Beinen.

• Positiv inotrope Medikamente: z.B. Dobutamin.

• Positive Druck-Beatmung sollte vermieden werden, da sie den venösen Rückfluss verringern kann.

• Weitere medizinische Versorgung umfasst:

  • Echokardiogramm-gesteuerte Perikardiozentese: Entfernung der Perikardflüssigkeit ist die endgültige Behandlung für den Tamponade.²³

  • Notfallmäßige subxiphoide perkutaner Abfluss: ist die sicherste Methode für die Notfallperikardiozentese. Sie wird am sichersten unter Anleitung durch Echokardiographie durchgeführt. Die Echokardiographie verringert das Risiko von Komplikationen wie Perforation des rechten Vorhofs.⁹

  • Perkutane Ballonperikardiotomie.

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Chirurgisch

• Perikardiodesis: Bei wiederkehrender Perikardflüssigkeit oder Tamponade. Kortikosteroide, Tetracyclin oder antineoplastische Medikamente können über einen intraperikardialen Katheter in den Perikardraum eingebracht werden.

• Perikard-Peritoneal-Shunt: Kann helfen, wiederkehrende Tamponaden bei Patienten mit malignen Perikardergüssen zu verhindern.

• Perikardektomie: Die Entfernung des Perikards ist selten erforderlich.

Prognose

• Das Sterberisiko hängt von der Geschwindigkeit der Diagnose, der verabreichten Behandlung und der zugrunde liegenden Ursache des Tamponades ab.

• Frühe Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Morbidität und Mortalität zu verringern.