Nasenpolypen

Siehe auch die separaten Artikel Rhinitis und nasale Obstruktion, Allergische Rhinitis, Nichtallergische Rhinitis und Sinusitis.

Was sind Nasenpolypen?

Nasenpolypen sind von der Nasenschleimhaut ausgehende Läsionen, die an jeder Stelle der Nasenhöhle oder der Nasennebenhöhlen auftreten können, am häufigsten jedoch in den Spalten des mittleren Nasengangs. Nasenpolypen können als Teil des Spektrums der chronischen Rhinosinusitis betrachtet werden. Sie müssen von schwerwiegenderen Pathologien wie Nasentumoren unterschieden werden, insbesondere wenn sie einseitig sind. Treten sie bei Kindern auf, ist ein Mukoviszidose-Test angebracht.

Wie häufig sind Nasenpolypen? (Epidemiologie)

Die Prävalenz in der Bevölkerung wird mit etwa 4 % angegeben, wobei es keine rassische Präferenz gibt.¹ Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 2:1.

Wie entstehen Nasenpolypen? (Ätiologie)

Die genaue Pathogenese ist nicht bekannt. Nasenpolypen werden mit chronischen Entzündungen in Verbindung gebracht, wie z. B. bei chronischer Rhinosinusitis und Vaskulitis. Möglicherweise spielen Superantigene, die von Staphylococcus aureus produziert werden, eine Rolle.² Polypen entstehen in der Regel in der Nähe des ostiomeatalen Komplexes (der Sinusostien) des Nasopharynx.

Bei der histologischen Untersuchung zeigt sich, dass es sich bei den meisten Polypen um sackartige Gebilde mit einer eosinophilen, ödematösen Wand handelt, die durch ihre schlechte Durchblutung ein blasses Aussehen haben. Im Laufe der Zeit können sie aufgrund einer Plattenepithelmetaplasie fleischig und gerötet werden. Gutartige und bösartige Nasentumore können Nasenpolypen imitieren oder mit ihnen koexistieren.

Nasenpolypen können als eosinophil-reich (die häufigste Form im Vereinigten Königreich), infektiös oder durch andere Ursachen bedingt klassifiziert werden.

Neuere Forschungen haben Unterschiede in der Ätiologie zwischen chronischer Rhinitis mit Polypen und chronischer Rhinitis ohne Polypen festgestellt.³ Patienten mit chronischer Rhinitis mit Polypen weisen ein Ödem in der Nasenschleimhaut, eine geringe Aktivität der regulatorischen T-Zellen und niedrige Werte des Beta-Gewebewachstumsfaktors auf. Entzündungsmediatoren wie Zytokine und Chemokine können ebenfalls eine Rolle spielen.⁴ Das umgekehrte Bild zeigt sich bei Patienten mit chronischer Rhinitis ohne Polypen. Weltweit gibt es beträchtliche Unterschiede. Je nach geografischer Lage, Kultur und Unterschieden in der bakteriellen Besiedlung können verschiedene Faktoren eine Rolle spielen.²

Verbände¹

• Asthma.

• Aspirin-Empfindlichkeit (siehe "Aspirin-empfindliche nasale Polyposis", unten).

• Mukoviszidose (insbesondere Nasenpolypen bei Kindern).

• Allergische Pilznebenhöhlenentzündung (im Vereinigten Königreich selten, aber in wärmeren Gegenden häufiger).

• Churg-Strauss-Syndrom.

Nasenpolypen sind nicht mit einer Allergie verbunden.

Präsentation von Nasenpolypen

Symptome

Die Patienten können eine Vorgeschichte mit wiederkehrenden akuten oder chronischen Nasennebenhöhlenentzündungen haben. Die Symptome hängen von der Größe des Polypen ab (kleine Polypen können asymptomatisch sein) und umfassen:

• Obstruktion der nasalen Atemwege.

• Nasenausfluss:
  

  • Wässrige vordere Rhinorrhoe, Niesen, postnasale Drainage.

  • Grüne Sekrete deuten auf eine Infektion hin (aufgrund eines Polypen, der die Nasennebenhöhlen blockiert).

  • Einseitiges, blutiges Sekret deutet auf einen Tumor, einen Fremdkörper, Nasenbohren oder die falsche Anwendung von Nasenspray hin.

• Dumpfe Kopfschmerzen.

• Schnarchen und obstruktive Schlafsymptome.

• Hyposmie oder Anosmie (verminderter Geruch) und verminderter Geschmack.

Prüfung

Ein Nasenspekulum ermöglicht die Sicht bis zum vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel (unter guten Bedingungen). Das Befeuchten des Spekulums hilft, einen guten Luftstrom zu bestätigen. Die Nase kann mit einem Ohrspekulum untersucht werden, wenn keine nasale Ausrüstung vorhanden ist.

• Nasenpolypen unterscheiden sich von der unteren Nasenmuschel durch ihre mangelnde Empfindlichkeit, ihre gelblich-graue Farbe und dadurch, dass man zwischen sie und die Seitenwand der Nase gelangen kann.

• Der Nasensteg kann bei Patienten mit Nasenpolypen verbreitert sein; bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis kann er abgesenkt sein.

• Suchen Sie mit einem Ohrspekulum nach einzelnen oder mehreren traubenartigen Strukturen. Sehr große Polypen können bis in den Oropharynx hineinwachsen und mit einem Zungenspatel sichtbar gemacht werden. Kleinere Polypen sind ohne Nasenspiegelung möglicherweise nicht sichtbar.

• Abschwellende Mittel und örtliche Betäubung können die Untersuchung erleichtern.

Differentialdiagnose

• Nasenpolypen treten in der Regel beidseitig auf. Bei einseitigen Läsionen ist ein Tumor zu vermuten (und bei Kindern ist eine Enzephalozele auszuschließen).

• Fremdkörper - insbesondere bei einseitigem, blutigem Ausfluss bei Kleinkindern.

• Chronische Rhinosinusitis ohne Polypen.

• Sinusitis.

• Allergische Pilz-Rhinosinusitis.

• Gut- und bösartige Tumore - z. B. Nasopharynxkarzinom, Dermoidtumor und andere.

Achten Sie auf Begleiterkrankungen (siehe oben unter "Assoziationen"), einschließlich Mukoviszidose bei Kindern mit Nasenpolypen.

Nachforschungen

HNO-Untersuchungen

• Starre oder flexible Endoskopie (Rhinoskopie), die von Fachärzten durchgeführt wird und die Lokalisierung und Bestimmung der Ausdehnung der Polypen ermöglicht.

• Einfache Röntgenaufnahmen sind von begrenztem Wert - sie werden in diesem Fall nicht empfohlen.

• CT-Untersuchungen sind hilfreich - sie sollten jedoch Patienten vorbehalten sein, bei denen eine medikamentöse Therapie versagt oder die eine atypische oder schwere Erkrankung haben.

Untersuchung auf eine zugrunde liegende Ursache

• Eine Untersuchung der zugrunde liegenden chronischen Rhinosinusitis kann sinnvoll sein.

• Bei Patienten mit schwerer oder rezidivierender polypoider Rhinosinusitis sind Untersuchungen auf Aspirinempfindlichkeit, allergische Pilzrhinosinusitis oder Churg-Strauss-Syndrom angezeigt.

Behandlung und Management von Nasenpolypen

Die Belege für die Wirksamkeit verschiedener chirurgischer Eingriffe im Vergleich zur medikamentösen Behandlung von Erwachsenen mit chronischer Rhinosinusitis und Nasenpolypen sind von geringer Qualität, und es besteht weiterer Forschungsbedarf, auch im Hinblick auf neue Therapien wie biologische Arzneimittel.^{5 3}

Allgemeine Grundsätze

Die medikamentöse Behandlung mit topischen und möglicherweise systemischen Kortikosteroiden gilt in der Regel als erste Wahl, wobei die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie denjenigen Patienten vorbehalten ist, bei denen keine Besserung eintritt.⁶ .

Drogen

Topische Kortikosteroide

• Diese sind die Hauptstütze der medizinischen Behandlung: Bei den meisten Patienten verbessern sie die Symptome und verringern das Wiederauftreten nach der Operation.

• Nasentropfen sind bei Nasenpolypen den Sprays vorzuziehen. Sie sollten in der "Kopf-nach-unten-Position" verwendet werden (siehe Abbildung).

• Die systemische Absorption ist bei Mometason und Fluticason vernachlässigbar, bei Betamethason und Dexamethason hoch und bei den übrigen Wirkstoffen bescheiden.

• Fluticason, Mometason und Budesonid scheinen - im Gegensatz zu Beclometason - das Wachstum von Kindern nicht zu beeinträchtigen. Berücksichtigen Sie jedoch die Verwendung anderer Steroide (z. B. in der Brust und auf der Haut). Bei Kindern wird eine Wachstumsüberwachung empfohlen.

• Patienten mit einem Glaukom sollten genauer überwacht werden.

• Es hat sich gezeigt, dass die präoperative Verabreichung von Steroiden bei Patienten mit Nasenpolypen die intraoperative Blutung verringert.⁷

Schema für die Anwendung von Nasentropfen

Andere mögliche Medikamente

• Antihistaminikum (bei allergischem Schnupfen).

• Nasenspülungen (Kochsalzlösung) können von mäßigem Nutzen sein, insbesondere in Kombination mit anderen Behandlungen (z. B. Steroide, Antibiotika).

• Leukotrienrezeptor-Antagonisten können für einige Patienten von Vorteil sein.⁸

• Systemische Kortikosteroide - von einer Langzeitanwendung wird wegen der Nebenwirkungen abgeraten, aber eine kurze Behandlung unmittelbar nach der Operation hat nachweislich auch einen langfristigen Nutzen.⁹

• Für den Einsatz von Antibiotika gibt es keine ausreichenden Belege. Selbst Patienten mit chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen sprechen in der Regel nicht auf Antibiotika an.²

Andere Behandlungen

Die Injektion von Steroiden in Polypen wurde bereits angewandt, doch gibt es Sicherheitsbedenken.¹⁰

Chirurgische Behandlung

Die Goldstandard-Behandlung ist die funktionelle (d. h. die Wiederherstellung der Funktion) endoskopische Sinus-Chirurgie (FESS). Diese hat sich als ebenso sicher und wirksam erwiesen wie invasivere Verfahren.⁶ Die gängige Praxis sieht vor, dass ein chirurgischer Eingriff nur in medizinisch refraktären Fällen durchgeführt wird, aber es gibt auch einige Experten, die der Meinung sind, dass ein solcher Eingriff in einem frühen Stadium der Erkrankung die negativen Auswirkungen einer medizinischen Behandlung (z. B. Antibiotika, topische Steroide) verringert.¹¹

Komplikationen

Schwere Komplikationen sind ungewöhnlich. Zu den Komplikationen gehören:

• Akute bakterielle Sinusitis - mit möglichen Komplikationen durch intrakranielle Infektionen (z. B. Meningitis); Schwellkörperthrombose, orbitale Komplikationen (periorbitale und orbitale Zellulitis, orbitaler Abszess); subperiostaler Abszess.

• Schlafstörung.

• Kann zu Asthmasymptomen beitragen.

• Selten können massive Polypen (z. B. bei zystischer Fibrose oder allergischer Pilzsinusitis) zu kraniofazialen Strukturanomalien mit Proptosis, Hypertelorismus (vergrößerter Augenabstand) und Diplopie führen.

Prognose

Es gibt keine einzige heilende Behandlung, und Rezidive sind häufig, auch nach Operationen.

Aspirin-empfindliche nasale Polyposis

Aspirin-Überempfindlichkeit in Verbindung mit Nasenpolyposis, Rhinosinusitis und Asthma wird als asthma-exazerbierte Atemwegserkrankung (AERD) bezeichnet. Eine Überempfindlichkeit gegen Aspirin oder andere nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAID) geht mit einem schwereren und langwierigeren Verlauf von Nasenpolypen und einem ausgeprägten Muster von zellulären, biochemischen und molekularen Entzündungsmarkern einher. 60-70 % der Patienten mit aspirinempfindlichem Asthma haben Nasenpolypen, verglichen mit 10 % der Asthmapatienten, die nicht auf Aspirin ansprechen.¹²

Präsentation

• Tritt typischerweise im dritten und vierten Lebensjahrzehnt auf; häufiger bei Frauen und bei Nicht-Atopikern.

• Die Einnahme von Aspirin oder einem NSAID führt innerhalb von 20-120 Minuten zu einer reproduzierbaren Reaktion:
  

  • Bei jedem Individuum ist die Form der Reaktion gleich.

  • Es kann eine beliebige Kombination von Symptomen auftreten, darunter systemische Störungen mit Gesichtsrötung, Schwitzen und starker Lethargie, Rhinorrhoe, verstopfte Nase, Bindehautentzündung, Atemwegssymptome (Husten und Bronchospasmus) und gastrointestinale Symptome.

  • Eine schwere Reaktion kann zu Schock und Atemstillstand führen.

Diagnose

Eine Aspirinempfindlichkeit sollte bei Patienten mit schweren oder wiederkehrenden Nasenpolypen und intrinsischem Asthma vermutet werden. Die Diagnose stützt sich entweder auf eine eindeutige Vorgeschichte mit zwei Aspirin/NSAID-induzierten Reaktionen oder auf eine Aspirinprobe (nasal, inhalativ oder oral).

Management der Aspirinempfindlichkeit¹³

• Die Patienten sollten gewarnt werden, alle Arzneimittel mit Cyclooxygenase-1 (COX-1) hemmender Wirkung zu meiden. Selektive COX-2-Hemmer scheinen sicher zu sein, aber es wird empfohlen, die erste Dosis im Krankenhaus unter direkter Beobachtung zu verabreichen, wobei die Patienten zwei Stunden lang überwacht werden und Wiederbelebungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen sollten.

• Paracetamol wird in der Regel (nicht immer) vertragen; Einzeldosen von ≤500 mg sind bei 94 % der Patienten sicher.

• Eine Diät, bei der Konservierungs- und Zusatzstoffe sowie Lebensmittel mit hohem Salicylatgehalt vermieden werden, kann hilfreich sein (für einige Patienten in offenen Studien).

• Die Aspirin-Desensibilisierung kann in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

• Chirurgische Eingriffe sind weniger erfolgreich (im Vergleich zu Patienten, die Aspirin vertragen).