Gutartige Schilddrüsentumore

Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig, aber 4-6,5 % sind bösartig, und es ist wichtig, diese unheilvolle Minderheit zu erkennen.¹ Zu den gutartigen Schilddrüsenknoten können Schilddrüsenadenome, Schilddrüsenentzündungen, Schilddrüsenzysten und hyperplastische Knoten gehören.

Pathogenese

Die meisten Schilddrüsenknötchen sind adenomatös. Die meisten sind mehrfach vorhanden, was sich in der Regel im Ultraschall, in der Szintigrafie und bei der Operation zeigt. Die Knoten sind in der Regel nicht funktionsfähig (kalt bei der Szintigraphie), obwohl es sich bei einigen wenigen um hyperfunktionelle toxische Adenome handeln kann (heiß bei der Szintigraphie). Sie können auch ein hyperfunktionelles Adenom in einer multinodulären Struma sein.

Wenn sie fest sind, sind die Knötchen schlecht abgekapselt, nicht gut definiert und gehen in das umgebende Gewebe über. Zystische adenomatöse Knoten sind hämorrhagisch, haben unregelmäßige Innenwände und einen partikulären Flüssigkeitsgehalt. Gelegentlich ist eine intratumorale Verkalkung zu beobachten.

Follikuläre Adenome sind am häufigsten und entstehen aus Follikelepithel. Es handelt sich in der Regel um einzelne, gut abgekapselte Läsionen. Im Ultraschall können Adenome als hyperechoische oder hypoechoische solide Knoten mit einem regelmäßigen hypoechoischen Bereich um den Ring herum, dem Halo-Zeichen, dargestellt werden. Selten hat ein Nebenschilddrüsenadenom eine ektopische intrathyreoidale Lage. Ob sich solitäre Adenome in follikuläre Karzinome umwandeln, ist ungewiss. Follikuläre Adenome werden entsprechend ihrer Zellarchitektur und der relativen Menge an Zellularität und Kolloid in fetale (mikrofollikuläre), kolloidale (makrofollikuläre), embryonale (atypische) und Hürthle-Zelltypen (oxyphil) eingeteilt.

Epidemiologie

Etwa 60 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung haben einen einzelnen oder mehrere Schilddrüsenknoten.² Sie sind häufiger bei Frauen anzutreffen. Die meisten Knötchen sind gutartig. In den meisten Serien wiesen 8-65 % der Patienten mit klinisch unauffälligen Schilddrüsen einen oder mehrere grob sichtbare Knoten auf, während die Inzidenz von Malignität bei 2-4 % lag.

Symptome eines Schilddrüsentumors

• Die meisten Patienten mit Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch, und die meisten Knoten werden bei der klinischen Untersuchung oder bei der Selbsttastung entdeckt.

• Ein einzelner dominanter oder solitärer Knoten stellt mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Karzinom dar (Malignitätsinzidenz 2,7-30 %) als ein einzelner Knoten innerhalb einer multinodulären Drüse (Malignitätsinzidenz 1,4-10 %).³

• Schilddrüsenknoten sind oft asymptomatisch und werden von Familienmitgliedern bemerkt oder im Spiegel gesehen.

• Sie können manchmal Schmerzen verursachen und (selten) mit Merkmalen einer Kompression der Luftröhre einhergehen.

• Fragen Sie nach früheren Bestrahlungen.

Schilder

• Bitten Sie den Patienten, etwas Wasser zu trinken, und achten Sie auf die Bewegung der Schilddrüse beim Schlucken.

• Vergrößerung oder Asymmetrie beachten.

• Stellen Sie sich hinter einen sitzenden Patienten und untersuchen Sie die Drüse mit dem zweiten und dritten Finger beider Hände, während der Patient erneut schluckt.

• Achten Sie auf Knoten, Asymmetrie, Größe und Zärtlichkeit.

• Prüfen Sie auf regionale Lymphadenopathie.

Differentialdiagnose

• Nicht-toxischer Kropf - nicht funktionierende Knoten.

• Toxische Knotenstruma - funktionierende Knoten.

• Morbus Basedow - diffuse Überfunktion der Schilddrüse.

• Hashimoto-Krankheit - autoimmune Zerstörung der Drüse.

• Solitäre Schilddrüsenknoten - 15-25 % sind Zysten und können aspiriert werden.

• Schilddrüsenkrebs.

• Medulläres Zellkarzinom.

• Schilddrüsenlymphom - in der Regel Non-Hodgkin-Lymphom.

• De-Quervain-Thyreoiditis - Nackenschmerzen, Fieber und Lethargie kurz nach einer Infektion der oberen Atemwege oder einer Viruserkrankung.

• Akute eitrige Schilddrüsenentzündung - entsteht durch eine bakterielle oder Pilzinfektion, die einen Abszess verursacht.

Nachforschungen²

• TFTs zeigen, dass die meisten Patienten euthyreotisch sind - überweisen Sie diejenigen, die abnormal sind, an ein endokrines Gutachten.

• Ultraschall ist nützlich, um die meisten Schilddrüsenknoten zu erkennen und zu charakterisieren. Er kann zystische Läsionen von 2 mm Breite und solide Läsionen von 3 mm Breite aufzeigen. Die Ultraschalluntersuchung ist weitaus empfindlicher als die klinische Untersuchung, und nur 4-7 % der durch Ultraschall entdeckten Knoten sind klinisch tastbar. Mit Hilfe von Risikostratifizierungssystemen werden die Knoten mit dem höchsten Malignitätsrisiko identifiziert, so dass sie einer Feinnadelaspirationsbiopsie unterzogen werden können.⁴

• Bei der Feinnadelaspiration (FNA) wird Gewebe für die Zytologie gewonnen. Sie wird unter Ultraschallkontrolle durchgeführt (für maximale Genauigkeit).⁵ Sie ist sicher, kostengünstig und liefert direkte Informationen. Die Falsch-negativ-Rate hängt von der Erfahrung der Person ab, die das Verfahren durchführt. Die falsch-negative Rate für Krebs kann jedoch zwischen 1 und 6 % liegen (aufgrund von Fehldiagnosen oder Fehlern bei der Probenahme), selbst wenn der Untersucher erfahren ist und die Probe für die Diagnose ausreicht. Diese Fehler treten häufiger bei Knötchen auf, die kleiner als 1 cm oder größer als 4 cm sind.

• Das Radionuklid-Isotopen-Scanning untersucht die Jodaufnahme in der Schilddrüse und spielt bei der Diagnose von Schilddrüsenkrebs nur eine begrenzte Rolle. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und die British Thyroid Association (BTA) befürworten den routinemäßigen Einsatz dieser Untersuchung nicht, da sie "in der Regel keine Krebsdiagnose ermöglicht".^{6 7} Die American Thyroid Association empfiehlt die Anwendung nur in bestimmten Situationen.⁸

• CT- und MRT-Untersuchungen sind nützlich, um lokale und mediastinale Ausbreitung sowie regionale Lymphknoten zu erkennen.

Verweis⁶

Patienten mit Schilddrüsenknoten, die in der Primärversorgung behandelt werden können

• Patienten mit einem Knoten oder einer Struma in der Vorgeschichte, die sich seit mehreren Jahren nicht verändert hat und die keine anderen beunruhigenden Merkmale aufweisen (d. h. erwachsener Patient, keine Bestrahlung des Halses in der Vorgeschichte, keine familiäre Vorbelastung mit Schilddrüsenkrebs, keine tastbare zervikale Lymphadenopathie, kein Stridor oder Stimmveränderung).

• Patients with a non-palpable asymptomatic nodule <1 cm in diameter discovered incidentally on neck ultrasound/CT/MRI scanning without other worrying features.

Patienten, die nicht dringlich überwiesen werden sollten

• Patienten mit Knoten, die abnorme TFTs aufweisen. Diese Patienten sollten an einen Endokrinologen überwiesen werden, da Schilddrüsenkrebs in dieser Gruppe sehr selten ist.

• Patienten mit einem plötzlichen Auftreten von Schmerzen in einem Knoten in der Schilddrüse (der wahrscheinlich in eine gutartige Schilddrüsenzyste geblutet hat).

Symptome, die eine dringende Überweisung erfordern (Zwei-Wochen-Regel)

• Ungeklärte Heiserkeit oder Stimmveränderungen im Zusammenhang mit einem Kropf.

• Schilddrüsenknötchen bei einem Kind.

• Palpable zervikale Lymphadenopathie (in der Regel in der tiefen zervikalen oder supraklavikulären Region).

• Eine sich schnell vergrößernde, schmerzlose Schilddrüsenmasse über einen Zeitraum von mehreren Wochen (eine seltene Form von Schilddrüsenkrebs, die in der Regel mit anaplastischem Schilddrüsenkrebs oder Schilddrüsenlymphomen einhergeht).

Symptome, die eine sofortige Überweisung (am selben Tag) erfordern

• Stridor in Verbindung mit einer Schilddrüsenmasse.

Behandlung und Management gutartiger Schilddrüsentumore

Einzelne Schilddrüsenknoten, die bei der FNA bösartig oder verdächtig sind, müssen entfernt werden (siehe den separaten Artikel über Schilddrüsenkrebs ). Die molekulare Analyse des Aspirats kann Aufschluss darüber geben, welche Knoten operiert werden müssen und welche sicher überwacht werden können.⁹

Die meisten gutartigen Schilddrüsenknoten erfordern keinen spezifischen Eingriff, es sei denn, es bestehen lokale Drucksymptome aufgrund einer erheblichen Vergrößerung, wie Schluckstörungen, Erstickungsanfälle, Kurzatmigkeit, Heiserkeit oder Schmerzen; in diesem Fall sollte eine Thyreoidektomie durchgeführt werden. Weitere Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei gutartigen Knoten sind das Vorhandensein eines einzelnen toxischen Knotens oder eines toxischen multinodulären Kropfes. Die Aspiration ist die Behandlung der Wahl bei Schilddrüsenzysten, aber die Rezidivrate ist hoch.¹⁰

Eine damit verbundene Schilddrüsenüberfunktion muss auf die übliche Weise behandelt werden.

Komplikationen

Sowohl chirurgische Eingriffe als auch Alkoholinjektionen können eine Lähmung des N. laryngeus recurrentis verursachen, die jedoch in weniger als 5 % der Fälle auftreten sollte.⁶ Die primäre Erkrankung kann sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Erkrankungen Nervenschäden verursachen.

Prognose

Nach Ausschluss einer bösartigen Erkrankung ist die Prognose für Schilddrüsenerkrankungen ausgezeichnet.