Hyperthyreose

Was ist eine Hyperthyreose?

Synonym: Thyreotoxikose

Siehe auch die separaten Artikel Hyperthyreose in der Schwangerschaft und Schilddrüsenerkrankungen des Auges.

Eine Hyperthyreose ist eine Überfunktion der Schilddrüse, die sich durch eine Reihe von Symptomen und Anzeichen bemerkbar macht. Sie kann primär oder sekundär sein:

• Primäre Hyperthyreose: Die Pathologie liegt innerhalb der Schilddrüse.

• Sekundäre Hyperthyreose: Die Schilddrüse wird durch einen Überschuss an schilddrüsenstimulierendem Hormon (TSH) im Blutkreislauf stimuliert.

Wie häufig ist Hyperthyreose? (Epidemiologie)

• In Europa erkrankt jährlich etwa 1 von 2.000 Menschen an Thyreotoxikose.¹

• Die weltweite Prävalenz liegt bei 0,2 bis 2,5 %. ²³

• Thyreotoxikose wird jedoch immer noch zu wenig diagnostiziert - es hat sich gezeigt, dass bei Menschen über 65 Jahren eine nicht diagnostizierte Hyperthyreose bei 0,3 % der Menschen auftritt und etwa 2 % der Menschen über 65 Jahre eine subklinische Hyperthyreose haben.⁴

• Die Basedow-Krankheit betrifft bei Erwachsenen etwa 2 % der Frauen und 0,2 % der Männer.⁴ Der Morbus Basedow macht etwa 75 % der Fälle aus. Morbus Basedow ist eine seltene Erkrankung bei Kindern, die 1-5 % aller Patienten mit Morbus Basedow ausmachen.⁵

Ursachen der Hyperthyreose (Ätiologie)⁶

• Die Basedow-Krankheit ist die häufigste Ursache der Thyreotoxikose.

• Eine Thyreotoxikose aufgrund einer toxischen Knotenstruma tritt häufiger bei Menschen über 60 Jahren auf.

• Eine Thyreoiditis, bei der die Zerstörung von Schilddrüsenzellen zur Freisetzung von Schilddrüsenhormonen in den Blutkreislauf führt, ist in etwa 10 % der Fälle von Thyreotoxikose beteiligt.

• Weitere Ursachen sind ein exogener Schilddrüsenhormonüberschuss, eine medikamentös induzierte Hyperthyreose, TSH-sezernierende Hypophysenadenome und eine Hypophysenresistenz gegenüber Schilddrüsenhormonen.

Risikofaktoren

Dazu gehören:

• Familiengeschichte.

• Hohe Jodzufuhr.

• Rauchen (insbesondere bei Schilddrüsen-assoziierter Ophthalmopathie).

• Trauma der Schilddrüse (einschließlich Operation).

• Toxische multinoduläre Struma (die insbesondere mit einer erhöhten Jodzufuhr verbunden ist, entweder durch eine Ernährungsumstellung oder eine akute Dosis jodhaltiger Mittel (z. B. Amiodaron, Kontrastmittel)).

• Die Entbindung.

• Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART).

Drei Genregionen, die immer wieder mit der Basedowschen Hyperthyreose in Verbindung gebracht werden, sind die menschliche Leukozytenantigen-Region, CTLA4 und PTPN22, die alle für Proteine kodieren, die an der Immunfunktion beteiligt sind und mit der Ursache anderer Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht werden⁴. Menschen mit einer Vorgeschichte anderer Autoimmunerkrankungen, Menschen mit einer Familiengeschichte von Schilddrüsen- oder anderen Autoimmunerkrankungen und Raucher haben ein erhöhtes Risiko, an Morbus Basedow zu erkranken.⁷

Symptome der Hyperthyreose (Darstellung)

Anmerkung: Obwohl diese Symptome vorhanden sein können, können die Symptome und Anzeichen variieren und bei einigen Patienten sehr mild sein.

Die thyreotoxische periodische Paralyse ist eine schwerwiegende Komplikation, die durch Muskellähmung und Hypokaliämie aufgrund einer massiven intrazellulären Verschiebung von Kalium gekennzeichnet ist. Bei asiatischen Menschen mit Thyreotoxikose wurde eine jährliche Inzidenz von bis zu 2 % festgestellt. In der Vergangenheit wurde sie vor allem bei asiatischen Männern beschrieben, nimmt aber im Westen zu. ⁸⁹

Thyreotoxische Krise oder Sturm

Siehe auch den separaten Artikel Hyperthyreosekrise (Thyreotoxischer Sturm).

• In seltenen Fällen kann es zu einer thyreotoxischen Krise oder einem thyreotoxischen Sturm kommen, wenn die Patienten zuvor nicht diagnostiziert oder unzureichend behandelt wurden.

• Ein Schilddrüsensturm ist ein seltener Zustand, der 1-2 % der Patienten mit Hyperthyreose betrifft.¹⁰.

• Die typischen Symptome eines Schilddrüsensturms sind Hyperthermie und geistige Verwirrung, zusammen mit schweren, übertriebenen thyreotoxischen Symptomen.¹¹

• Ein Schilddrüsensturm ist immer mit auslösenden Ereignissen verbunden, wie dem Absetzen eines Schilddrüsenmedikaments, einer Radiojodtherapie, einer Infektion oder einer Operation. ¹²

• Die Behandlung erfolgt mit intravenöser Flüssigkeit, Betablockern, Schilddrüsenhemmern und Steroiden.

• Es ist auch wichtig, bei diesen Patienten auf das Vorliegen einer Addison-Krankheit zu achten.

• Die Sterblichkeitsrate liegt trotz der modernen Behandlungsmethoden bei 8-25 %.¹²

• Die Burch-Wartofsky-Punkteskala ist ein Punktesystem für die Diagnose eines Schilddrüsensturms und enthält eine nützliche Liste der relevanten Symptome. ¹²

Ursachen der Thyreotoxikose (Ätiologie)

Morbus Basedow

• Dies ist die häufigste Ursache einer Schilddrüsenüberfunktion und beruht auf einer Autoimmunreaktion.

• Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, die durch Antikörper vermittelt wird, die den TSH-Rezeptor stimulieren, was zu einer übermäßigen Sekretion von Schilddrüsenhormonen und einer Hyperplasie der Schilddrüsenfollikelzellen führt, was eine Hyperthyreose und eine diffuse Struma zur Folge hat.

• Augenveränderungen - Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Bindehautödem, Papillenödem und Keratopathie.

• Diffuse mäßige Vergrößerung der Schilddrüse, die sich beim Abtasten fest anfühlt.

• Einige Patienten haben ein prätibiales Myxödem, die so genannte Schilddrüsendermopathie (wie sie überall auftreten kann, insbesondere nach einem Trauma). Dies ist in der Regel mit einer mittelschweren bis schweren Ophthalmopathie verbunden. 10-20 % haben Keulenbildung (Schilddrüsenakropathie).

• Es kann auch eine lymphatische Hyperplasie einschließlich Splenomegalie und ein vergrößerter Thymus vorliegen.

• Die Pathophysiologie des Morbus Basedow kann sich unterschiedlich auf die Schilddrüsenfunktion auswirken, und die Patienten können euthyreot bleiben oder hypothyreot werden.

• Es kann eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Autoimmunkrankheiten vorliegen.

Toxische noduläre Struma
Das Vorhandensein einer multinodulären Struma ohne die oben genannten Symptome (d. h. spezifische Merkmale der Basedow-Krankheit) lässt auf eine toxische noduläre Struma schließen (häufig bei älteren Menschen).

Solitäres Schilddrüsenknötchen
Tastbares, toxisches Adenom.

De-Quervain-Thyreoiditis
Vorübergehende Hyperthyreose, die wahrscheinlich auf eine Virusinfektion zurückzuführen ist. Zeigt Merkmale einer Schilddrüsenüberfunktion mit Pyrexie und Schmerzen im Nacken.

Selbstmedikation
Dazu gehören frei verkäufliche Jodpräparate und "energiesteigernde" Präparate, die Schilddrüsenhormone enthalten.

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
im Zusammenhang mit einer metastasierten Erkrankung.

Medikamente
Dazu gehören Amiodaron, Lithium und exogenes Jod.

Eierstock-Teratome
Es handelt sich dabei um eine Art von Keimzelltumoren.

Differentialdiagnose

• Phäochromozytom.

• Jede Ursache von Gewichtsverlust.

• Angstzustände.

Diagnose der Hyperthyreose (Untersuchungen)

• TFTs: TSH im Serum kann eine primäre Thyreotoxikose ausschließen. Bestätigen Sie die Diagnose mit freien T4-Werten. Wenn das TSH supprimiert ist, die freien T4-Werte aber normal sind, muss, falls noch nicht geschehen, der freie T3-Wert bestimmt werden (eine T3-Toxikose tritt bei 5 % der Patienten auf).

• Autoantikörper - diese werden am häufigsten bei der Basedow-Krankheit beobachtet:
  

  • Antimikrosomale Antikörper - gegen Schilddrüsenperoxidase. Schilddrüsenperoxidase-Antikörper sind in etwa 75 % der Fälle von Basedowscher Hyperthyreose vorhanden und können helfen, die Autoimmunerkrankung von der toxischen nodulären Hyperthyreose zu unterscheiden.⁴

  • Antithyroglobulin-Antikörper.

  • TSH-Rezeptor-Antikörper, die häufig bei Morbus Basedow vorhanden sind. Sie haben eine Sensitivität von 98 % und eine Spezifität von 99 %.¹³ Dieser Test ist jedoch nicht allgemein verfügbar.

• Bildgebung:
  

  • Schilddrüsen-Ultraschalluntersuchung: zur Suche nach Knötchen oder Tumoren.

  • Schilddrüsen-Aufnahme-Scans: zur Lokalisierung von heißen (Überaktivität) und kalten (keine Aktivität) Stellen.

• Entzündungsmarker:

  • Bei Patienten mit subakuter Thyreoiditis sind CRP und ESR häufig erhöht.

Behandlung der Hyperthyreose

Überweisung an einen Spezialisten zur Behandlung

Alle Patienten mit neu aufgetretener Thyreotoxikose sollten zur Untersuchung in die Sekundärversorgung überwiesen werden, um die Ursache festzustellen und einen Behandlungsplan zu vereinbaren.⁷¹⁴

Betablocker können zur raschen Symptomkontrolle eingesetzt werden, während man auf die Normalisierung der Schilddrüsenfunktion wartet. Kalziumkanalblocker können eingesetzt werden, wenn die Patienten Betablocker nicht vertragen. Carbimazol oder Propylthiouracil werden angesichts der Wartezeiten für eine fachärztliche Behandlung inzwischen häufig in der Allgemeinpraxis eingesetzt. Dabei ist jedoch Vorsicht geboten, da die NICE-Leitlinie besagt, dass dies nur unter fachärztlicher Beratung erfolgen sollte. ¹⁵

Es gibt drei Arten der endgültigen Behandlung:

Schilddrüsenhemmende Medikamente

Carbimazol (Methimazol) oder Propylthiouracil (Klasse: Thionamide):

• Diese Medikamente wirken sehr schnell und hemmen die Produktion von Schilddrüsenhormonen. Es kann 2 bis 3 Wochen dauern, bis der volle Nutzen sichtbar wird.

• Die empfohlene Anfangsdosis von Carbimazol oder Methimazol beträgt 10-20 mg pro Tag.⁴

• Propylthiouracil kann bekanntermaßen zu schwerem Leberversagen führen, insbesondere bei Kindern. Es sollte nur in der Schwangerschaft und bei Schilddrüsensturm eingesetzt werden.¹⁶

• Für die Behandlung von Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion gibt es zwei mögliche Methoden: Blockieren und Ersetzen" - wobei Schilddrüsenmedikamente zusammen mit Thyroxinersatz verabreicht werden - und "Dosistitration" - wobei nur Schilddrüsenmedikamente verwendet werden und die Dosis angepasst wird, um eine Normalisierung der Schilddrüsenhormonproduktion zu erreichen.

• Eine systematische Überprüfung und eine Metaanalyse legen nahe, dass beide Arten von Methoden gleich wirksam sind. Außerdem wurde die Methode der Dosistitration mit einer geringeren Rate an Nebenwirkungen in Verbindung gebracht.¹⁷

• Die meisten Patienten mit einer Hyperthyreose des Morbus Basedow werden durch eine 4-8-wöchige Behandlung mit Carbimazol (20-40 mg täglich) in eine Euthyreose überführt.⁷

• TFTs werden alle sechs Wochen wiederholt, und die Dosis wird entsprechend dem T4-Wert angepasst. Der TSH-Wert kann monatelang unterdrückt bleiben, obwohl der T4-Wert in den Normalbereich fällt, und ist daher unzuverlässig.

• Sobald der Patient euthyreotisch ist, wird die Carbimazol-Dosis reduziert, bis der Patient die niedrigste Menge erhält, die notwendig ist, um die T4- und T3-Werte im Normalbereich zu halten.

• Eine Remission wird in der Regel nach 18-24 Monaten erreicht, danach kann versucht werden, die Schilddrüsenmedikamente abzusetzen.

• Zu den geringfügigen Nebenwirkungen gehören: Übelkeit und ein bitterer Geschmack nach der Einnahme des Medikaments. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass sie bei Halsschmerzen usw. zu einer Blutuntersuchung gehen sollten (da Schilddrüsenmedikamente eine Knochenmarksuppression verursachen können). Dies ist bei weniger als 0,5 % der Patienten der Fall.¹⁸

Radio-Jod

Dies ist in der Regel die Behandlung der Wahl bei rezidivierendem Morbus Basedow, bei schlechter Medikamenteneinnahme und bei Patienten mit toxischer nodulärer Hyperthyreose:

• Radioaktives Jod wird dem Patienten als Getränk verabreicht und von der Schilddrüse aufgenommen, was zu einer Zerstörung der Drüse führt. Es kann 3-4 Monate dauern, bis die Wirkung eintritt.

• Radiojod hat den Vorteil, dass es relativ kostengünstig ist und eine definitive Methode zur Behandlung der Hyperthyreose darstellt.

• Schilddrüsenmedikamente sollten 5-7 Tage vor der Behandlung mit Radiojod abgesetzt werden, da die kontinuierliche Einnahme die Jodidaufnahme und -speicherung in der Schilddrüse verringert, was wiederum die Heilungsraten reduziert.⁴

• Es darf nicht an schwangere oder stillende Frauen verabreicht werden, und Frauen müssen darauf hingewiesen werden, dass sie mindestens sechs Monate lang nicht schwanger werden dürfen.

• Radioaktives Jod kann auch die Augenerkrankung bei der Basedow-Thyreotoxikose verschlimmern; dies ist bei Rauchern stärker ausgeprägt.

• Der Patient muss jedoch darüber informiert werden, dass das radioaktive Jod über den Urin ausgeschieden wird und somit weitergegeben werden kann. In der Regel wird ihnen geraten, für etwa drei Wochen engen Kontakt mit Kindern und Schwangeren zu vermeiden.

• Auch eine Hypothyreose ist eine mögliche und häufige Komplikation.

Chirurgische

• Operative Eingriffe werden bei der Behandlung der Thyreotoxikose nur selten vorgenommen.⁴

• Früher ging man davon aus, dass Patienten vor der Operation mit Schilddrüsenmedikamenten in den euthyreoten Zustand versetzt werden sollten, um einen Schilddrüsensturm zu vermeiden. Die jüngsten Leitlinien haben sich jedoch geändert. ¹⁹

• Messen Sie TSH und FT4 zwei und sechs Monate nach der Operation und anschließend TSH einmal pro Jahr bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen, die eine Hemithyreoidektomie hatten.

• Durch eine subtotale oder nahezu totale Thyreoidektomie wird eine Heilungsrate von 98 % erreicht. Sie ist indiziert, wenn das Ansprechen auf Schilddrüsenmedikamente oder Radiojod suboptimal ist, insbesondere bei schwangeren Patienten oder bei Patienten mit Basedow-Orbitopathie.

• Komplikationen sind selten, umfassen aber Blutungen, Hypoparathyreoidismus und Stimmbandlähmung.

• Patienten, die sich einer Operation unterziehen, müssen über mehrere Jahre hinweg überwacht werden, da sie eine Hypothyreose entwickeln können.

• Ein toxisches Adenom oder eine toxische multinoduläre Struma, die auf eine konservative Behandlung nicht anspricht oder Kompressionssymptome verursacht, wird am besten durch eine chirurgische Exzision behandelt.

Hinweis: Die mit der Schilddrüsenentzündung verbundene Thyreotoxikose ist vorübergehend und verschwindet spontan. Schilddrüsenhemmende Medikamente sind nicht wirksam und sollten daher vermieden werden.

Zusammenfassung des Vorgehens bei einem Patienten mit Verdacht auf Hyperthyreose

Sekundäre Hyperthyreose

Eine sekundäre Hyperthyreose ist selten. Die Pathologie liegt auf der Ebene der Hypophyse. TSH, T3 und T4 sind alle sehr hoch. TRH-Stimulationstests werden zur Diagnose verwendet und ergeben eine flache Ansprechkurve.

Zu den Ursachen gehören:

• TSH-sezernierendes Hypophysenadenom.

• Schilddrüsenhormon-Resistenzsyndrom.

• hCG-produzierender Tumor.

• Gestations-Thyreotoxikose.

Subklinische Hyperthyreose

• Eine subklinische Hyperthyreose tritt bei etwa 2 % der älteren Bevölkerung auf.⁴

• Suchen Sie nach sekundären Ursachen für ein niedriges TSH bei normalen Schilddrüsenhormonwerten - z. B. Begleiterkrankungen oder Medikamente wie Glukokortikoide, Dopaminergika oder Amiodaron.

• Die häufigste Ursache einer echten subklinischen Hyperthyreose ist die toxische Knotenstruma, insbesondere bei älteren Menschen.

• Bei zwei TSH-Werten von weniger als 0,1 mIU/L im Abstand von mindestens drei Monaten sowie bei Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung oder Symptomen einer Thyreotoxikose sollte eine fachärztliche Beratung zur Behandlung der subklinischen Hyperthyreose erfolgen.¹⁴ Überweisen Sie alle Personen unter 18 Jahren.

• Subklinische Hyperthyreose wird mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten (KHK) und Vorhofflimmern in Verbindung gebracht, wobei das Risiko für KHK und Vorhofflimmern am höchsten ist, wenn der Thyreotropinspiegel unter 0,10 mIU/L liegt.²⁰

• Eine subklinische Hyperthyreose wird auch mit einem erhöhten Risiko für Hüft- und andere Frakturen in Verbindung gebracht, insbesondere bei Personen mit TSH-Werten von weniger als 0,10 mIU/L.²¹

• Entscheidet man sich für eine Behandlung, so ist Radiojod in der Regel das Mittel der Wahl, insbesondere bei toxischen Struma-Knoten. Eine Alternative ist die Langzeitbehandlung mit Carbimazol.

• Wenn unbehandelt, TSH alle sechs Monate kontrollieren.

Hyperthyreose bei Neugeborenen

Diese Erkrankung kommt selten vor und wird vor allem bei Neugeborenen von Müttern mit Morbus Basedow beobachtet. Sie tritt bei etwa einer von 70 Schwangerschaften mit Morbus Basedow auf.²² Gelegentlich wird sie auch bei Neugeborenen euthyreoter Mütter beobachtet. Die mütterlichen TSH-Rezeptor-Antikörperspiegel können hoch sein. Die klinischen Merkmale sind unterschiedlich, können aber Tachykardie, pulmonale Hypertonie und kardiopulmonales Versagen umfassen. Neugeborene entwickeln häufig Tachykardie und werden mit Carbimazol und Betablockern behandelt, sobald die Diagnose bestätigt ist.

Hyperthyreose bei Kindern

• Mädchen haben eine höhere Inzidenz als Jungen.

• Thyreotoxikose ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen und tritt im Vereinigten Königreich und in Irland mit einer Inzidenz von 0,9 pro 100.000 pro Jahr auf, wobei 96 % der Fälle autoimmun sind.⁴

• Der Beginn der Symptome kann schleichend sein und zu einer Verzögerung der Diagnose führen.²³

• Gewichtsverlust, Müdigkeit, Verhaltensänderungen und Hitzeunverträglichkeit sind die häufigsten Symptome.

• Pädiatrische Patienten werden ähnlich wie Erwachsene behandelt: Medikamente gegen Schilddrüsenerkrankungen, Radiojod (bei Patienten, die die Medikamente nicht einnehmen) und Operationen.²⁴

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose

• Amiodaron ist ein stark jodhaltiges Medikament, das häufig bei verschiedenen Formen von Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird.

• Patienten sollten ihre Schilddrüsenfunktion testen lassen, bevor sie mit Amiodaron beginnen.

• Amiodaron kann eine Schilddrüsenüberfunktion und eine Schilddrüsenunterfunktion verursachen.²⁵

• Eine Amiodaron-assoziierte Thyreotoxikose tritt bei 6-10 % der mit dem Medikament behandelten Personen auf und ist in Gebieten mit Jodmangel häufiger. Diese Komplikation ist schwerwiegend und geht mit mehr als einer Verdoppelung der unerwünschten kardialen Ereignisse und schlechteren Ergebnissen als bei der Basedowschen oder toxisch-nodulären Hyperthyreose einher, insbesondere bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion.⁴

• Die Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AIT) wird in zwei Typen unterteilt:

  • Typ 1 - Thyreotoxikose bei einem Patienten mit einer zugrundeliegenden Schilddrüsenfunktionsstörung.

  • Typ 2 - Thyreotoxikose als Folge einer destruktiven Thyreoiditis, bei der es zu einer übermäßigen Freisetzung von vorgebildetem T4 und T3 in den Blutkreislauf kommt. Sie tritt typischerweise bei Patienten ohne zugrundeliegende Schilddrüsenerkrankung auf und wird durch eine direkte toxische Wirkung von Amiodaron auf die Follikelzellen der Schilddrüse verursacht. Die thyreotoxische Phase kann mehrere Wochen bis Monate dauern und wird häufig von einer hypothyreoten Phase gefolgt, die sich bei den meisten Patienten schließlich erholt.²⁶

• Bei beiden Formen der Thyreotoxikose sollte das Amiodaron in der Regel abgesetzt werden (unter Berücksichtigung des potenziellen Risikos der Entwicklung der ursprünglichen Arrhythmie).²⁷ Typ I wird wie die Basedowsche Hyperthyreose behandelt, d. h. mit Schilddrüsenmedikamenten und Radiojod oder einer Operation, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Typ 2 wird mit schilddrüsenhemmenden Medikamenten zur Kontrolle der Symptome und definitiv mit Steroiden behandelt.²⁵

Prognose

• Die Hyperthyreose ist durch Schübe und Rückfälle gekennzeichnet.

• Sowohl die chirurgische Behandlung als auch radioaktives Jod können zu einer Schilddrüsenunterfunktion führen, weshalb eine engmaschige Überwachung mit TFTs erforderlich ist.

• Spontaneous remission is seen in <10% and may not persist.⁷

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für:

  • Tod durch osteoporotische Frakturen.²⁸

  • Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall (unabhängig von Vorhofflimmern) bei unbehandelter Hyperthyreose.²⁹

Geschichte

Robert James Graves (1796-1853) war ein herausragender irischer Arzt und Lehrer. Er war ein produktiver medizinischer Autor und sein Artikel "Newly observed affection of the thyroid gland in females" wurde 1853 im London Medical and Surgical Journal veröffentlicht.