Notfallmanagement bei Hypoglykämie

Was ist eine Hypoglykämie?

• Hypoglycaemia is defined as blood glucose <3.5 mmol/L.¹ However, below 2.5 mmol/L is considered pathological requiring investigation.

• Ein Blutzuckerspiegel von 4,0 mmol/L sollte der niedrigste akzeptable Blutzuckerspiegel für Menschen mit Diabetes sein.²

• Der Glukosespiegel, der bei Kindern als hypoglykämisch gilt, ist nach wie vor umstritten, insbesondere bei Neugeborenen. In der älteren Literatur werden Werte über 1,7 mmol/l als akzeptabel für diese Altersgruppe angesehen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert eine Hypoglykämie bei Kindern als Werte unter 2,5 mmol/L.³

Die Diagnose einer Hypoglykämie stützt sich auf drei Kriterien (Whipple-Trias): Plasmahypoglykämie, Symptome, die auf einen niedrigen Blutzuckerspiegel zurückzuführen sind, und Verschwinden der Symptome bei Behebung der Hypoglykämie.

Die jährliche Prävalenz schwerer Hypoglykämien beträgt bei Menschen mit Typ-1-Diabetes etwa 30 %.⁴ Sie ist höher bei Menschen mit Risikofaktoren - z. B. strenge glykämische Kontrolle, eingeschränktem Bewusstsein für Hypoglykämien und zunehmender Dauer des Diabetes. Sie tritt auch häufig im Schlaf auf - nächtliche Hypoglykämie.

Schwere Hypoglykämien sind bei Menschen mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes weniger häufig, stellen aber dennoch ein erhebliches klinisches Problem dar. Bei Patienten mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes ist es wahrscheinlicher, dass sie wegen einer schweren Hypoglykämie ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen als bei Patienten mit Typ-1-Diabetes (30 % gegenüber 10 % der Fälle).²

Siehe auch den separaten Artikel Hypoglykämie (Ursachen, Symptome und Behandlung).

Risikofaktoren für Hypoglykämie

Dazu gehören:²

• Strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels.

• Malabsorption.

• Injektion in Lipohypertrophie-Stellen.

• Alkohol.

• Fehler bei der Verschreibung von Insulin (vor allem bei Krankenhauspatienten).

• Lange Dauer des Diabetes.

• Nierendialyse.

• Wechselwirkungen zwischen blutzuckersenkenden Mitteln - z. B. Chinin, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI).

• Beeinträchtigte Nierenfunktion.

• Fehlende Anti-Insulin-Hormonfunktion - z. B. Addison-Krankheit, Hypothyreose.

Weitere Risikofaktoren für Hypoglykämie, insbesondere bei Kindern, sind:

• Fasten oder lange Zeit mit geringer oder gar keiner Nahrungsaufnahme.

• Angeborene Stoffwechselstörungen - z. B. Störungen der Glykogenspeicherung.

• Insulinom.

• Angeborener oder primärer Hyperinsulinismus.

• Versehentliche Einnahme von Medikamenten - z. B. Salicylate, Sulfonylharnstoffe, Eisenpräparate, Paracetamol.

• Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus in der Schwangerschaft stellt ein Risiko für neonatale Hypoglykämie dar.

• Auch eine Sepsis stellt ein Risiko für eine neonatale Hypoglykämie dar.

Symptome einer Hypoglykämie

Das Erkennen der Symptome einer Hypoglykämie durch medizinisches Fachpersonal und die Aufklärung der Patienten über die frühen Symptome sind der Schlüssel zu einer schnellen und erfolgreichen Behandlung.

Zu den neurologischen Erscheinungen einer Hypoglykämie gehören Koma, Krämpfe, vorübergehende Hemiparese und Schlaganfall, während Bewusstseinsstörungen und kognitive Dysfunktionen zu Unfällen und Verletzungen führen können. Es kann zu kardialen Ereignissen kommen, z. B. zu Herzrhythmusstörungen, Myokardischämie und Herzversagen.

Behandlung und Management von Hypoglykämie bei Erwachsenen²

Im Wesentlichen muss ein schnell wirkendes Kohlenhydrat gegeben werden, gefolgt von einem länger wirkenden Kohlenhydrat.

Erstbehandlung einer Hypoglykämie

• Schnell wirkende Kohlenhydrate 15-20 g werden über den Mund verabreicht, entweder in flüssiger Form (z. B. 150-200 ml reiner Fruchtsaft - bei Nierenversagen jedoch keinen Fruchtsaft verwenden) oder als Kristallzucker (zwei Teelöffel) oder Würfelzucker.

• 5-7 Dextrosol®-Tabletten oder 4-5 Glucotabs®-Gel - können verwendet werden.

Kapillarblutzucker nach 10-15 Minuten wiederholen; wenn der Patient immer noch hypoglykämisch ist, können die oben genannten Schritte wiederholt werden (wahrscheinlich bis zu dreimal).

Wenn die Hypoglykämie zur Bewusstlosigkeit führt oder der Patient nicht kooperativ ist

• Gegebenenfalls Wiederbelebung.⁵

• Intravenöse Verabreichung von 75-80 ml 20 %iger Glukose oder 150-160 ml 10 %iger Glukose (die Menge richtet sich nach dem klinischen Szenario).

• 25 ml einer 50%igen Glukosekonzentration sind zähflüssig, wodurch sie reizender und schwieriger intravenös zu verabreichen sind. Sie wird nur noch selten verwendet.

Sobald der Patient das Bewusstsein wiedererlangt, sollte ihm wie oben beschrieben oral Glukose verabreicht werden.

Wenn der Patient zu Hause ist oder ein intravenöser (IV) Zugang nicht schnell gelegt werden kann

• Glucagon 1 mg sollte durch intramuskuläre (IM) oder subkutane (SC) Injektion verabreicht werden.⁶

• Diese Dosis wird bei insulininduzierter Hypoglykämie (durch SC-, IM- oder IV-Injektion), bei Erwachsenen und bei Kindern über 8 Jahren (oder einem Körpergewicht über 25 kg) verwendet. Hinweis: 1 Einheit Glucagon = 1 mg Glucagon.

Glucagon

Die Absorption von Glucagon kann variieren, da es SC oder IM verabreicht wird. Es hat einen relativ langsamen Wirkungseintritt und ist auf die Glykogenspeicher angewiesen. Daher ist es bei kachektischen Patienten, bei Patienten mit Lebererkrankungen und bei kleinen Kindern möglicherweise nicht wirksam. Bei Insulinom und Phäochromozytom ist es kontraindiziert. Außerdem führt es zu einer erhöhten Insulinausschüttung und birgt die Gefahr einer sekundären Rebound-Hypoglykämie.

Sobald der Patient wacher ist, sollten länger wirkende Kohlenhydrate gegeben werden - z. B. Toast, eine normale Mahlzeit. Bei stationären Patienten muss möglicherweise eine Infusion von 10 % Glukose in Betracht gezogen werden - z. B. 100 ml/Stunde.² Wenn der Patient Glukagon erhalten hat, ist eine größere Portion des länger wirkenden Kohlenhydrats erforderlich. Möglicherweise benötigen sie auch ihr reguläres Insulin, wenn es fällig ist - auch wenn die Dosis möglicherweise überprüft werden muss.

Verlängertes hypoglykämisches Koma⁷

Eine schwere Hypoglykämie kann zu irreversiblen Bewusstseinsstörungen, kognitivem Abbau und Tod führen.

Ein längeres hypoglykämisches Koma wird in der Regel durch ein Hirnödem verursacht und folgt auf eine tiefgreifende Hypoglykämie, die länger als fünf Stunden andauert:

• Mannitol und Dexamethason i.v. mit ständiger Glukoseüberwachung und Glukose i.v., um den Serumspiegel auf 5-10 mmol/l zu halten, bis entweder das Bewusstsein wiederhergestellt ist oder eine dauerhafte Hirnschädigung diagnostiziert wird.

• Bei Überdosierung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen können bis zu 80 g/Stunde Glukose als 25-50%ige Lösung über einen zentralen Zugang erforderlich sein.

Behandlung von Hypoglykämie bei Kindern⁸

Eine unverzügliche Behandlung einer Hypoglykämie bei Kindern, gleich welcher Ursache, ist unerlässlich, um neurologische Folgeschäden zu vermeiden. Zu den Risikofaktoren - siehe oben.

Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes haben sich Systeme zur kontinuierlichen Blutzuckermessung mit oder ohne Kontrolle der Insulininfusion als sehr nützlich für die Vorbeugung von Hypoglykämien erwiesen. Orale Kohlenhydrate und parenterales Glukagon sind nach wie vor die Hauptstützen der Hypoglykämiebehandlung.⁹

Ursprünglich

• Glukose 10-20 g wird entweder in flüssiger Form (z. B. Milch 200 ml) oder als Kristallzucker (zwei Teelöffel) oder Würfelzucker über den Mund verabreicht.

• Falls erforderlich, kann dieser Vorgang nach 10-15 Minuten wiederholt werden.

• Um ein erneutes Auftreten von Hypoglykämie zu verhindern, sind weitere Nahrungsmittel erforderlich.

Eine Hypoglykämie, die zu Bewusstlosigkeit führt, ist ein Notfall.

• Wenn bei einer Hypoglykämie der Zucker nicht über den Mund verabreicht werden kann, kann Glucagon durch eine Injektion verabreicht werden. Einem Kind unter 8 Jahren oder mit einem Körpergewicht unter 25 kg sollten 500 Mikrogramm verabreicht werden.

• Kohlenhydrate sollten so schnell wie möglich verabreicht werden, um das Leberglykogen wieder aufzubauen.

• Glucagon kann an Eltern oder Betreuer von Kindern, die mit Insulin behandelt werden, für den Notfalleinsatz bei Hypoglykämieanfällen ausgegeben werden.

• Es ist oft ratsam, Kindern, die im Krankenhaus mit Insulin behandelt werden, dieses nur bei Bedarf zu verschreiben, damit es bei einem hypoglykämischen Notfall schnell vom Pflegepersonal verabreicht werden kann.

• Wenn die Wirkung nicht innerhalb von 10 Minuten eintritt, sollte Glukose intravenös verabreicht werden.

Alternativ können 2-5 ml/kg Glukose IV-Infusion 10% (200-500 mg/kg Glukose) über eine großkalibrige Nadel in eine große Vene gegeben werden.

• Diese Konzentration ist reizend, insbesondere wenn es zu einer Paravasation kommt.

• Eine Glukose-IV-Infusion von 50 % wird nicht empfohlen, da sie sehr zähflüssig und hypertonisch ist.²

Der Patient sollte engmaschig überwacht werden, insbesondere im Falle einer Überdosierung mit einem langwirksamen Insulin, da eine weitere Verabreichung von Glukose erforderlich sein kann.

Octreotid scheint eine sichere und wirksame Behandlung zu sein, wenn die Glukosetherapie bei Sulfonylharnstoff-Überdosierung eskaliert. Bolusdosen von 1-2 Mikrogramm/kg können alle 6-8 Stunden oder eine Infusion von 30 ng/kg/Minute verabreicht werden; das optimale Dosierungsschema ist jedoch umstritten und es sollte ein Toxikologe oder Endokrinologe konsultiert werden.

Glucagon ist nicht wirksam bei der Behandlung von Hypoglykämie aufgrund von Fettsäureoxidation oder Glykogenspeicherstörungen. Glucagon ist nicht zur Behandlung einer chronischen Hypoglykämie geeignet.

Neonatale Hypoglykämie⁸

Die Anzeichen einer neonatalen Hypoglykämie können von schwerwiegend (z. B. Lethargie, Tachypnoe, hämodynamische Instabilität, Atemstillstand, Krampfanfälle oder sogar Herzstillstand) bis hin zu milderen Anzeichen (z. B. abnormales Schreien, verminderte Nahrungsaufnahme, Nervosität, Reizbarkeit, Blässe, Zyanose oder Unterkühlung) reichen.

• Eine Hypoglykämie bei Neugeborenen wird mit einer intravenösen Glukose-Infusion (10 %) mit einer Geschwindigkeit von 5 ml/kg/Stunde behandelt.

• Eine Anfangsdosis von 2,5 ml/kg über fünf Minuten kann erforderlich sein, wenn die Hypoglykämie so schwerwiegend ist, dass sie zu Bewusstlosigkeit führt, oder wenn sie passt.

• Eine leichte asymptomatische anhaltende Hypoglykämie kann auf eine Einzeldosis Glucagon ansprechen.

• Glucagon wurde auch zur kurzfristigen Behandlung von endogenem Hyperinsulinismus eingesetzt.

Die Vorbeugung von Hypoglykämien ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Diabetes mellitus, und alle Fälle sollten verfolgt und überprüft werden.