Notfallmanagement bei Hypoglykämie

Was ist Hypoglykämie?

• Hypoglykämie wird definiert als Blutzucker <3,5 mmol/L.¹ However, below 2.5 mmol/L is considered pathological requiring investigation.

• Ein Blutzuckerspiegel von 4,0 mmol/L sollte der niedrigste akzeptable Blutzuckerspiegel für Menschen mit Diabetes sein.²

• Der Blutzuckerspiegel, der bei Kindern als hypoglykämisch angesehen wird, wird noch diskutiert, insbesondere bei Neugeborenen. Ältere Literatur schlägt vor, dass Werte über 1,7 mmol/L in dieser Altersgruppe akzeptabel sind. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Hypoglykämie bei Kindern als Werte unter 2,5 mmol/L.³

Die Diagnose einer Hypoglykämie basiert auf drei Kriterien (Whipple-Trias) der Plasmahypoglykämie, Symptomen, die einem niedrigen Blutzuckerspiegel zugeschrieben werden, und der Auflösung der Symptome durch Korrektur der Hypoglykämie.

The annual prevalence of severe hypoglycaemia is around 30% in people with type 1 Diabetes.⁴ It is higher in those with risk factors - eg, strict glycaemic control, impaired awareness of hypoglycaemia and increasing duration of diabetes. It is also common during sleep - nocturnal hypoglycaemia.

Schwere Hypoglykämie ist bei Menschen mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes seltener, stellt jedoch immer noch ein erhebliches klinisches Problem dar. Patienten mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes müssen häufiger wegen schwerer Hypoglykämie ins Krankenhaus eingeliefert werden als solche mit Typ-1-Diabetes (30 % gegenüber 10 % der Episoden).²

Siehe auch den separaten Artikel Hypoglykämie (Ursachen, Symptome und Behandlung).

Risikofaktoren für Hypoglykämie

Dazu gehören:²

• Strenge glykämische Kontrolle.

• Malabsorption.

• Injektion in Lipohypertrophie-Stellen.

• Alkohol.

• Insulinverschreibungsfehler (bemerkenswert bei hospitalisierten Patienten).

• Lange Dauer des Diabetes.

• Nierendialyse.

• Wechselwirkungen zwischen hypoglykämischen Wirkstoffen - z.B. Chinin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs).

• Beeinträchtigte Nierenfunktion.

• Lack of anti-insulin hormone function - eg, Addison-Krankheit, Hypothyreose.

Weitere Risikofaktoren für Hypoglykämie, insbesondere bei Kindern, sind:

• Fasten oder lange Dauer von schlechter oder keiner Nahrungsaufnahme.

• Inborn errors of metabolism - eg, Glykogenspeicherkrankheiten.

• Insulinom.

• Kongenitaler oder primärer Hyperinsulinismus.

• Unbeabsichtigte Einnahme von Medikamenten - z. B. Salicylate, Sulfonylharnstoffe, Eisenpräparate, Paracetamol.

• Schlecht kontrollierter Diabetes mellitus in der Schwangerschaft ist ein Risiko für neonatale Hypoglykämie.

• Sepsis is also a risk for neonatal hypoglycaemia.

Symptome der Hypoglykämie

Recognition of the symptoms of hypoglycaemia durch Gesundheitsfachkräfte, und die Aufklärung der Patienten über das Erkennen früher Symptome, ist entscheidend für eine schnelle und erfolgreiche Behandlung.

Neurologische Manifestationen der Hypoglykämie umfassen Koma, Krampfanfälle, transiente Hemiparese und Schlaganfall, während verminderte Bewusstseinslage und kognitive Dysfunktion Unfälle und Verletzungen verursachen können. Kardiale Ereignisse können ausgelöst werden - z.B. Arrhythmien, Myokardischämie und Herzinsuffizienz.

Behandlung und Management von Hypoglykämie bei Erwachsenen²

Im Wesentlichen muss ein schnell wirkendes Kohlenhydrat verabreicht werden, gefolgt von einem länger wirkenden Kohlenhydrat.

Erstbehandlung bei Hypoglykämie

• Schnell wirkende Kohlenhydrate 15-20 g werden oral verabreicht, entweder in flüssiger Form (z.B. 150-200 ml reiner Fruchtsaft - aber keinen Fruchtsaft verwenden, wenn Nierenversagen vorliegt) oder als Kristallzucker (zwei Teelöffel) oder Zuckerwürfel.

• 5-7 Dextrosol® Tabletten oder 4-5 Glucotabs® Gel - können verwendet werden.

Wiederholen Sie die kapilläre Blutzuckermessung nach 10-15 Minuten; wenn der Patient immer noch hypoglykämisch ist, kann das oben Genannte wiederholt werden (wahrscheinlich bis zu 3 Mal).

Wenn Hypoglykämie Bewusstlosigkeit verursacht oder der Patient nicht kooperativ ist

• Wiederbelebung nach Bedarf.⁵

• Intravenöse Verabreichung von 75-80 ml 20% Glukose oder 150-160 ml 10% Glukose (das Volumen wird durch das klinische Szenario bestimmt).

• 25 ml einer 50%igen Glukosekonzentration ist viskos, was sie reizender und schwieriger intravenös zu verabreichen macht. Sie wird heutzutage selten verwendet.

Sobald der Patient das Bewusstsein wiedererlangt, sollte wie oben beschrieben orale Glukose verabreicht werden.

Wenn der Patient zu Hause ist oder ein intravenöser (IV) Zugang nicht schnell hergestellt werden kann

• Glucagon 1 mg sollte intramuskulär (IM) oder subkutan (SC) injiziert werden.⁶

• This dose is used in insulin-induced hypoglycaemia (by SC, IM, or IV injection), in adults and in children over 8 years (or body weight over 25 kg). NB: 1 Einheit Glucagon = 1 mg Glucagon.

Glucagon

Glucagon kann eine variable Absorption aufweisen, da es subkutan (SC) oder intramuskulär (IM) verabreicht wird. Es hat einen relativ langsamen Wirkungseintritt und ist auf Glykogenspeicher angewiesen. Daher kann es bei kachektischen Patienten, bei Patienten mit Lebererkrankungen und bei kleinen Kindern möglicherweise nicht wirksam sein. Es ist kontraindiziert bei Insulinom und Phäochromozytom. Es führt auch dazu, dass mehr Insulin freigesetzt wird, und schafft das Potenzial für eine sekundäre Rebound-Hypoglykämie.

Sobald der Patient wacher ist, sollte ein länger wirkendes Kohlenhydrat verabreicht werden - z.B. Toast, eine normale Mahlzeit. Bei stationären Patienten kann eine Infusion von 10% Glukose in Betracht gezogen werden - z.B. 100 mL/Stunde.² If the patient received glucagon then a larger portion of the longer-acting carbohydrate is needed. Also, they may need their regular insulin if it is due - although the dose may need to be reviewed.

Verlängertes hypoglykämisches Koma⁷

Schwere Hypoglykämie kann irreversible Bewusstseinsveränderungen, kognitiven Abbau und Tod verursachen.

Ein lang anhaltendes hypoglykämisches Koma wird normalerweise durch ein zerebrales Ödem verursacht und folgt auf eine schwere Hypoglykämie, die länger als fünf Stunden anhält:

• IV Mannitol und Dexamethason mit kontinuierlicher Glukoseüberwachung und IV Glukose, um den Serumspiegel bei 5-10 mmol/L zu halten, bis entweder das Bewusstsein wiederhergestellt ist oder eine dauerhafte Hirnschädigung diagnostiziert wird.

• Bei Überdosierungen von Insulin oder Sulfonylharnstoff können bis zu 80 g/Stunde Glukose als 25-50%ige Lösung über einen zentralen Zugang erforderlich sein.

Behandlung von Hypoglykämie bei Kindern⁸

Schnelle Behandlung von Hypoglykämie bei Kindern, unabhängig von der Ursache, ist entscheidend, um nachfolgende neurologische Schäden zu verhindern. Für Risikofaktoren - siehe oben.

Für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes sind kontinuierliche Glukoseüberwachungssysteme mit oder ohne Kontrolle der Insulininfusion sehr nützlich bei der Verhinderung von Hypoglykämie. Orale Kohlenhydrate und parenterales Glukagon bleiben die Hauptstützen der Hypoglykämiebehandlung.⁹

Anfangs

• Glukose 10-20 g wird oral verabreicht, entweder in flüssiger Form (z.B. 200 mL Milch) oder als Kristallzucker (zwei Teelöffel) oder Zuckerwürfel.

• Falls erforderlich, kann dies nach 10-15 Minuten wiederholt werden.

• Weitere Nahrung ist erforderlich, um das Wiederauftreten von Hypoglykämie zu verhindern.

Hypoglykämie, die Bewusstlosigkeit oder Krampfanfälle verursacht, ist ein Notfall

• Bei Hypoglykämie, wenn Zucker nicht oral verabreicht werden kann, kann Glukagon durch Injektion verabreicht werden. Einem Kind unter 8 Jahren oder mit einem Körpergewicht unter 25 kg sollten 500 Mikrogramm verabreicht werden.

• Kohlenhydrate sollten so schnell wie möglich verabreicht werden, um das Leberglykogen wiederherzustellen.

• Glucagon kann an Eltern oder Betreuer von insulinbehandelten Kindern zur Notfallanwendung bei hypoglykämischen Anfällen ausgegeben werden.

• Es ist oft ratsam, hospitalisierten insulinbehandelten Kindern eine Verschreibung auf 'bei Bedarf'-Basis zu geben, damit es von den Krankenschwestern bei einem hypoglykämischen Notfall schnell verabreicht werden kann.

• Wenn nach 10 Minuten keine Wirkung eintritt, sollte intravenös Glukose verabreicht werden.

Alternativ können 2-5 mL/kg Glukose IV-Infusion 10% (200-500 mg/kg Glukose) intravenös in eine große Vene über eine großkalibrige Nadel verabreicht werden.

• Diese Konzentration ist reizend, insbesondere wenn eine Extravasation auftritt.

• Glukose-IV-Infusion 50% wird nicht empfohlen, da sie sehr viskos und hypertonisch ist.²

Der Patient sollte genau überwacht werden, insbesondere im Falle einer Überdosierung mit einem langwirksamen Insulin, da möglicherweise eine weitere Verabreichung von Glukose erforderlich ist.

Octreotid scheint eine sichere und effektive Behandlung zu sein, wenn die Glukosetherapie bei einer Sulfonylharnstoff-Überdosierung eskaliert. Bolusdosen von 1-2 Mikrogramm/kg können alle 6-8 Stunden verabreicht werden oder eine Infusion von 30 ng/kg/Minute; jedoch wird das optimale Dosierungsschema diskutiert und ein Toxikologe oder Endokrinologe sollte konsultiert werden.

Glucagon ist nicht wirksam bei der Behandlung von Hypoglykämie aufgrund von Fettsäureoxidation oder Glykogenspeicherkrankheiten. Glucagon ist nicht geeignet für chronische Hypoglykämie.

Neonatale Hypoglykämie⁸

Die Anzeichen einer neonatalen Hypoglykämie können von schwerwiegend (z. B. Lethargie, Tachypnoe, hämodynamische Instabilität, Apnoe, Krampfanfälle oder sogar Herzstillstand) bis milder (z. B. abnormales Schreien, verminderte Nahrungsaufnahme, Zittrigkeit, Reizbarkeit, Blässe, Zyanose oder Hypothermie) variieren.

• Neonatale Hypoglykämie wird mit einer Glukose-IV-Infusion von 10% behandelt, die mit einer Rate von 5 mL/kg/Stunde verabreicht wird.

• Eine Anfangsdosis von 2,5 mL/kg über fünf Minuten kann erforderlich sein, wenn die Hypoglykämie so schwerwiegend ist, dass sie Bewusstlosigkeit oder Krampfanfälle verursacht.

• Leichte asymptomatische persistierende Hypoglykämie kann auf eine Einzeldosis Glukagon ansprechen.

• Glucagon wurde auch in der kurzfristigen Behandlung von endogenem Hyperinsulinismus eingesetzt.

Die Vermeidung von Hypoglykämie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Diabetes mellitus, und alle Fälle sollten nachverfolgt und überprüft werden.