Nebenniereninsuffizienz und Addisonsche Krankheit

Siehe den entsprechenden separaten Artikel zur Nebennierenkrise.

Was ist eine Nebenniereninsuffizienz?

Nebenniereninsuffizienz ist ein Zustand, bei dem es zu einer Zerstörung der Nebennierenrinde und in der Folge zu einer verminderten Ausschüttung von Nebennierenhormonen, d. h. Glukokortikoiden (Cortisol) und/oder Mineralokortikoiden (Aldosteron), kommt. Es gibt zwei Arten von Nebenniereninsuffizienz:

• Primäre Insuffizienz (Morbus Addison) - die Nebennieren sind nicht in der Lage, genügend Steroidhormone zu produzieren. Die häufigste Ursache hierfür ist in den Industrieländern eine Autoimmunerkrankung¹ wird aber weltweit am häufigsten durch TB verursacht.²

• Sekundäre Insuffizienz - die Stimulation der Nebennieren durch die Hypophyse oder den Hypothalamus ist unzureichend.

Wie häufig ist die Nebenniereninsuffizienz? (Epidemiologie)

• Primäre Insuffizienz oder Morbus Addison - diese Erkrankung ist relativ selten:³

  • Früher ging man von einer Prävalenz von etwa 50 pro 1 Million Menschen in Westeuropa und den USA aus, aber neuere Schätzungen gehen von etwa 120 pro 1 Million Menschen aus, Tendenz steigend, was möglicherweise auf die zunehmende Anerkennung zurückzuführen ist.⁴

  • Derzeit wird im Vereinigten Königreich bei 8 400 Menschen die Addison-Krankheit diagnostiziert.

  • Die jährliche Inzidenz der Addison-Krankheit liegt bei 4 von 1.000.000 Menschen in der westlichen Bevölkerung.

  • Die Addison-Krankheit kann alle Altersgruppen betreffen, am häufigsten tritt sie jedoch im Alter von 30-50 Jahren auf.

  • Es sind mehr Frauen als Männer betroffen.

• Sekundäre und tertiäre Insuffizienz - in Anbetracht der vielen Faktoren, die zu einer Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse führen können (von denen der häufigste die Einnahme exogener Steroide ist), ist es nicht überraschend, dass dies eine relativ häufige Erkrankung ist.

• Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz (aufgrund eines Defekts auf Hypophysenebene) ist mit einer geschätzten Prävalenz von 150-280 pro Million häufiger und betrifft auch häufiger Frauen als Männer. Betroffene Patienten werden meist in den 50er Jahren diagnostiziert.⁴

• Die tertiäre Nebenniereninsuffizienz (aufgrund eines Defekts auf der Ebene des Hypothalamus, meist durch exogene Steroideinnahme) ist die häufigste Form und wird häufig übersehen, da sie oft die Erkrankung nachahmt, gegen die die Steroide eingenommen werden.⁴

Ursachen der Nebenniereninsuffizienz (Ätiologie)⁵

• Die Addison-Krankheit ist die Bezeichnung für die primäre Nebenniereninsuffizienz, die jedoch viele Ursachen haben kann. In Westeuropa haben inzwischen 85 % der Fälle von Morbus Addison eine autoimmune Grundlage.⁶

• Tuberkulose (TB) war in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts die häufigste Ursache und ist auch in anderen Teilen der Welt nach wie vor eine häufige Ursache.²

• Die autoimmune Zerstörung der Nebennieren tritt in 40 % der Fälle isoliert auf und ist in 60 % der Fälle Teil eines autoimmunen Polyendokrinopathie-Syndroms. Es kommt zu einer fortschreitenden Zerstörung der Nebennieren durch Immunmechanismen. Antikörper gegen die Steroid-21-Hydroxylase lassen sich bei etwa 85 % der Patienten nachweisen. Eine klinische und biochemische Insuffizienz tritt erst auf, wenn mehr als 90 % der Drüse zerstört sind.

• Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird in den meisten Fällen durch ein Hypophysenadenom verursacht.⁴

• Die Verabreichung von exogenen Steroiden ist die häufigste Ursache für eine tertiäre Nebenniereninsuffizienz.

Ursachen der primären und sekundären Nebenniereninsuffizienz

Kinder und Nebenniereninsuffizienz

• Eine Nebenniereninsuffizienz ist bei Kindern selten.⁷

• Die Symptome sind oft unspezifisch, so dass die Diagnose oft erst mit Verzögerung gestellt wird.

• Die häufigsten Ursachen sind kongenitale Nebennierenhyperplasie (72 % der Fälle), Adrenoleukodystrophie (15 % der Fälle) und Autoimmunadrenalitis (13 % der Fälle).

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über die kongenitale Nebennierenhyperplasie.

Patienten mit HIV und AIDS⁸

• Die Nebenniereninsuffizienz ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen bei HIV- und AIDS-Patienten und verursacht eine hohe Morbidität und Mortalität.

• Sie kann durch eine nekrotisierende Nebennierenentzündung durch das Zytomegalie-Virus (CMV), Mycobacterium avium-intracellulare, eine Kryptokokkeninfektion oder das Kaposi-Sarkom verursacht werden.

• Diese Anomalien können auf Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (z. B. Phenytoin, Ketoconazol) zurückzuführen sein, aber auch durch bestimmte Medikamente wie Rifampicin verursacht werden.

Schwerkranke Patienten⁵

• Bei kritisch kranken Patienten wird zunehmend das Risiko einer Nebennierenfunktionsstörung erkannt. Sie wird auch als kritische krankheitsbedingte Kortikosteroidinsuffizienz (CIRCI) bezeichnet.⁹

• Zu den Bedingungen, unter denen eine Nebenniereninsuffizienz auftreten kann, gehören:

  • Sepsis.

  • Schwere Lungenentzündung.

  • Respiratorisches Stresssyndrom bei Erwachsenen (ARDS).

  • Trauma.

  • HIV-Infektion.

  • Nach der Behandlung mit Etomidat.

• Die Pathophysiologie dieser Erkrankung ist noch nicht geklärt. Es handelt sich um eine Verringerung der Produktion von Glucocorticoiden sowie um eine verminderte Wirkung.

• Die Diagnose sollte bei schwerkranken Menschen vermutet werden, die nicht auf Maßnahmen zur Behandlung der Hypotonie ansprechen, insbesondere wenn eine Sepsis vorliegt.

• Die Diagnose erfolgt anhand des Cortisolspiegels, entweder mit oder ohne vorherige Verabreichung von Corticotropin.

• Ein Versuch mit Steroiden kann angezeigt sein, hat sich aber nur bei septischem Schock und ARDS als nützlich erwiesen.

Symptome der Nebenniereninsuffizienz (Darstellung)¹⁰¹¹¹²

Die Diagnose ist oft schwierig und verzögert sich, wenn die Symptome leicht und unspezifisch sind. Sie kann auch andere Erkrankungen imitieren, gegen die der Patient ebenfalls behandelt wird.

Das Erscheinungsbild hängt zum Teil von der Schnelligkeit des Verlustes der Nebennierenfunktion ab:

• Akut: Es kann sich um eine Krise handeln, die durch eine Infektion, eine Operation oder ein Trauma ausgelöst wird. In diesen Situationen sind Hypotonie, hypovolämischer Schock, akute Bauchschmerzen, leichtes Fieber und Erbrechen zu beobachten. Plötzlich auftretende Insuffizienz, wie das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (Infarkt als Folge einer Septikämie - z. B. Meningokokken), geht mit Kollaps und Schock einher.

• Chronisch - die Symptome entwickeln sich schleichend und können mild sein.

Zu den anhaltenden unspezifischen Symptomen, bei denen die Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz in Betracht gezogen werden sollte, gehören:

• Müdigkeit und Schwäche (häufiges Merkmal).

• Anorexie.

• Übelkeit.

• Erbrechen.

• Gewichtsverlust.

• Wachstumsverzögerungen bei Kindern.

• Unterleibsschmerzen.

• Diarrhöe.

• Verstopfung.

• Heißhunger auf Salz und salzige Lebensmittel wie Sojasauce oder Lakritze (primäre Insuffizienz).

• Muskelkrämpfe und Gelenkschmerzen.

• Synkope oder Schwindel, insbesondere beim Aufstehen (aufgrund von Hypotonie).

• Verwirrung.

• Persönlichkeitsveränderung.

• Reizbarkeit.

• Ausfall der Scham- oder Achselhaare bei Frauen.

• Abnormaler Beginn der Pubertät - je nach zugrundeliegender Diagnose kann die Pubertät entweder früh oder verzögert einsetzen.

• Länger andauernde Neugeborenengelbsucht.

Schilder

• Hyperpigmentierung - achten Sie auf die Wangenschleimhaut, die Lippen, die Handwurzelfalten, neue Narben und auf Bereiche, die Druck ausgesetzt sind, wie Ellbogen, Knöchel und Knie.

  • Bei der sekundären Nebenniereninsuffizienz ist dies nicht der Fall - ACTH wird aus Pro-Opiomelanocortin gebildet, das auch das Alpha-Melanozyten-stimulierende Hormon produziert. Daher produzieren Hypothalamus und Hypophyse bei der primären Nebenniereninsuffizienz große Mengen an POMC und ACTH - und das Melanozyten-stimulierende Hormon als Nebenprodukt -, während die ACTH-Produktion bei der sekundären Insuffizienz gering ist, so dass dies nicht geschieht.

  • Bei Menschen mit schwarzer oder brauner Haut fällt die Hyperpigmentierung möglicherweise nicht auf. Fragen Sie die Person, ob sie eine Veränderung ihrer Hautfarbe bemerkt hat, und beurteilen Sie die Wangenschleimhaut oder etwaige Operationsnarben.¹²

• Hypotension.

• Posturale Hypotonie.

Eine Nebenniereninsuffizienz kann auch eine Hyponatriämie und/oder Hypokaliämie verursachen, insbesondere bei nachgewiesener Addison-Krankheit.

Beachten Sie, dass eine Nebenniereninsuffizienz bei den folgenden Personengruppen häufiger auftritt:¹²

• Personen, die vor kurzem die Einnahme von Glukokortikoiden beendet haben, nachdem sie diese mehr als 4 Wochen lang eingenommen haben, wenn sie 16 Jahre und älter sind, oder mehr als 3 Wochen lang, wenn sie unter 16 Jahre alt sind.

• Personen, die Glukokortikoide in einer physiologischen Äquivalenzdosis oder höher einnehmen und eine Episode von physiologischem Stress erlebt haben.

• Menschen, die Opioide, Checkpoint-Inhibitoren, Nebennierenenzym-Inhibitoren oder andere Medikamente einnehmen, die die Produktion, den Stoffwechsel oder die Wirkung von Cortisol beeinflussen, wie z. B. Antimykotika oder antiretrovirale Medikamente.

• Menschen mit gleichzeitigen Erkrankungen, wie z. B.:

  • Primäre Hypothyreose.

  • Typ-1-Diabetes.

  • Vorzeitige Ovarialinsuffizienz.

  • Autoimmun-Polyendokrinopathie-Syndrom.

  • Hypothalamus- oder Hypophysentumore.

  • Hypothalamo-Hypophysen-Erkrankungen, einschließlich infiltrativer Störungen und Infektionen.

  • Eine Vorgeschichte mit kranialer, hypophysärer, hypothalamischer oder nasopharyngealer Strahlentherapie.

Diagnose der Addison-Krankheit (Untersuchungen)

In der Anfangsphase der Nebenniereninsuffizienz können die Untersuchungen normal ausfallen; allerdings haben die Patienten keine Reserven, wenn sie mit Stress konfrontiert werden.

Die tertiäre Nebenniereninsuffizienz ist häufig iatrogen und wird durch einen plötzlichen Abbruch der langfristigen Einnahme exogener Steroide verursacht. Dies ist wahrscheinlicher, wenn die Steroide in mehreren täglichen Dosen oder zur Schlafenszeit eingenommen wurden, da dies den zirkadianen Rhythmus beeinflusst. Die durch Opiate ausgelöste tertiäre Nebenniereninsuffizienz ist ein unterschätzter Zustand, der bei bis zu 29 % der Langzeit-Opiatkonsumenten festgestellt wurde, insbesondere bei denjenigen, die höhere Dosen einnehmen.⁴

Laboranomalien bei Nebenniereninsuffizienz

• Natrium - reduziert in 90 % der neu diagnostizierten Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz.

• Kalium - erhöht in 50% der neu diagnostizierten Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz.

• Kalzium - erhöht in 10-20 % der neu diagnostizierten Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz.

• Blutbild - es kann eine Anämie, eine leichte Eosinophilie und eine Lymphozytose vorliegen.

• Glukose - oft niedrig bei Kindern.

• LFTs - können erhöhte Lebertransaminasen sein.

• Cortisol - in der Regel reduziert:¹²

  • Die Werte sind zwischen 8 und 9 Uhr morgens am höchsten, wenn eine Blutprobe entnommen werden sollte.

  • Bei der Interpretation der Ergebnisse für Personen, die im Schichtdienst arbeiten (der Tagesgang kann verändert sein), Personen, die orale Östrogene einnehmen, schwangere Frauen und Personen, die langfristig Steroide einnehmen, sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

    • Idealerweise sollten orale Östrogene 6 Wochen lang abgesetzt werden, bevor der Cortisolspiegel gemessen wird, da er fälschlicherweise erhöht sein kann.

  • Different assays are used so refer to local reference ranges. Generally levels of <150 nmol/L should prompt urgent investigation or admission, and levels of 150-300 nmol/L require referral to an endocrinologist for further investigation.

  • Bei Cortisolwerten von über 300 nmol/L zwischen 8 und 9 Uhr morgens ist eine Nebenniereninsuffizienz sehr unwahrscheinlich.

  • Speichelcortisol wurde für die Diagnose verwendet, ist aber noch nicht vollständig validiert.

• ACTH (auch als Corticotropin bekannt) - nur über die Sekundärversorgung erhältlich - ermöglicht bei Messung zusammen mit Cortisol die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Insuffizienz:

  • Bei primärer Insuffizienz sind die Werte erhöht.

  • Bei sekundärer Insuffizienz sind die Werte niedrig oder niedrig normal.

• Plasma-Renin- und Aldosteronspiegel - geben einen Hinweis auf die Mineralokortikoidaktivität. (Bei der Addison-Krankheit ist Renin oft hoch und Aldosteron niedrig. Bei sekundärer Insuffizienz in der Regel unbeeinflusst.)

Andere Untersuchungen

• Zur Bestätigung der Diagnose kann ein ACTH-Stimulationstest (Synacthen®) erforderlich sein. Dabei wird ACTH intravenös oder IM verabreicht und anschließend der Cortisolspiegel gemessen. Die normale Reaktion ist ein Anstieg des Cortisolspiegels; bei einer Nebenniereninsuffizienz ist dies nicht der Fall. (Nach einer Zeit des sekundären oder tertiären Hypoadrenalismus verkümmern die Nebennieren und sprechen daher nicht mehr auf eine einmalige ACTH-Dosis an.)

• Zur Bestätigung der Diagnose einer sekundären Nebenniereninsuffizienz wird gelegentlich ein Insulintoleranztest durchgeführt, bei dem eine Hypoglykämie durch eine Insulininfusion ausgelöst und die Cortisolreaktion überwacht wird.

• Es sind Untersuchungen erforderlich, um die Ursache der Nebennierenfunktionsstörung zu ermitteln, da dies natürlich die Behandlung beeinflusst. Dies hängt vom Krankheitsbild ab und davon, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Insuffizienz zu handeln scheint, kann aber Folgendes umfassen:

  • Nebennieren-Autoantikörper - falls negativ, sollte nach anderen Ursachen (z. B. TB) gesucht werden.

  • CXR - zum Ausschluss eines Lungenneoplasmas.

  • CT-Untersuchung der Nebennieren, wenn die Autoantikörper negativ sind.

  • MRT-Untersuchung von Hypothalamus und Hypophyse bei Verdacht auf zentrale Ursachen der Nebenniereninsuffizienz.

  • Tests anderer Hormone der Hypothalamus-Hypophysen-Achse - z. B. TSH, Prolaktin, FSH/LH.

  • Screening auf Adrenoleukodystrophie (nur bei Männern, X-chromosomal vererbt) durch Messung der sehr langkettigen Fettsäuren in einer Serumprobe.

Assoziierte Krankheiten¹³

Da die meisten Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz autoimmun bedingt sind, besteht häufig eine Komorbidität mit anderen Autoimmunerkrankungen. Andere Autoimmunerkrankungen, die ebenfalls vorliegen können, sind Schilddrüsenstörungen, Diabetes mellitus, perniziöse Anämie, Vitiligo und vorzeitige Eierstockinsuffizienz.

Bei diesen Patienten ist es wichtig, die Möglichkeit polyglandulärer Autoimmun-Syndrome in Betracht zu ziehen. Bei diesen Erkrankungen ist die Addison-Krankheit vorherrschend. Mindestens 40-50 % der Patienten mit Morbus Addison entwickeln eine assoziierte endokrine Anomalie.¹⁴

Polyglanduläres Autoimmun-Syndrom³¹⁵

Umgang mit Nebenniereninsuffizienz

Die Einleitung, Überwachung und Anpassung der Behandlung erfolgt durch einen Endokrinologen, ebenso wie die Aufklärung der Patienten, insbesondere im Hinblick auf den Umgang mit Dosisänderungen in Phasen des Unwohlseins.

Patientenaufklärung¹²

• Informationen über den Zustand.

• Identifikationsarmband für medizinische Notfälle oder ähnliches.

• Steroid-Karte.

• Es ist wichtig, nicht auf Steroide zu verzichten - sie sind lebenswichtig - und sie nicht abrupt abzusetzen.

• Begleitende Krankheit - wenn der Patient orale Medikamente verträgt, sollte die Dosis verdoppelt werden, bis es ihm besser geht. Wenn es dem Patienten so schlecht geht, dass er das Medikament nicht oral einnehmen kann, muss er es parenteral einnehmen - er muss also Hydrocortison als Infusion erhalten und lernen, wie man es verabreicht.

• Bei Menschen mit Nebenniereninsuffizienz kann es auch notwendig sein, die Mineralokortikoiddosis in Zeiten starker psychischer Belastung vorübergehend zu erhöhen (siehe unten).

• Suchen Sie dringend ärztliche Hilfe auf, wenn Sie eine parenterale Therapie benötigen.

• Die Medikation ist im Vereinigten Königreich kostenlos, wenn ein Antrag auf medizinische Ausnahmegenehmigung (FP92A) gestellt wird.

• Ratschläge für die Reise - Mitnahme zusätzlicher Medikamente und eines Notfallsets für die Selbstinjektion, zusammen mit spezifischen Anweisungen. Auf der Website der Selbsthilfegruppe Morbus Addison finden Sie ein Formular für ein Schreiben, das Sie auf Reisen mitnehmen können.¹⁶

Hormonersatz¹⁷¹²

Sowohl Glukokortikoid- als auch Mineralokortikoidersatz sind erforderlich.

• Glucocorticoid-Ersatz - Hydrocortison ist die Hauptstütze der Behandlung; in der Regel 15-30 mg pro Tag in zwei bis drei Dosen. Die erste Dosis des Tages ist die höchste, sollte aber 10 mg nicht überschreiten. Dadurch wird der normale physiologische zirkadiane Cortisol-Rhythmus nicht perfekt nachgeahmt, was zu einer vorübergehenden Über- oder Unterdosierung führt. Einmal täglich verabreichtes Glukokortikoid mit modifizierter Wirkstofffreisetzung scheint den physiologischen zirkadianen Rhythmus besser nachzuahmen, was sich günstig auf Gewicht, Blutdruck und gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirkt.⁴

• Prednisolon ist eine alternative Glukokortikoid-Behandlung, birgt jedoch ein erhöhtes Risiko für Hyperlipidämie und verminderte Knochendichte. Es wird manchmal eingesetzt, wenn die Therapietreue ein Problem darstellt. Dexamethason wird wegen des Risikos der Entwicklung von Cushingoid-Symptomen nicht empfohlen.⁴

• In einer Studie aus dem Jahr 2022 an Patienten mit Nebenniereninsuffizienz im Vereinigten Königreich wurde festgestellt, dass 72 % der Patienten Hydrocortison, 26 % Prednisolon und 2 % Hydrocortison mit modifizierter Freisetzung einnahmen.⁴

• Bei leichten Erkrankungen oder kleineren Operationen kann die Glukokortikoiddosis bis zum Dreifachen der normalen Dosis erhöht werden, um eine Nebennierenkrise zu vermeiden, und bis zum Zehnfachen bei schweren Erkrankungen oder größeren Operationen.

• Liegt gleichzeitig ein Schilddrüsenmangel vor, sollten die Schilddrüsenhormone nicht vor den Glukokortikoiden ersetzt werden, da sonst eine Krise ausgelöst werden kann.

• Mineralocorticoid-Substitution - dies ist in der Regel bei primärer Nebenniereninsuffizienz erforderlich, nicht jedoch bei sekundärer oder tertiärer Nebenniereninsuffizienz. Verwendet wird Fludrocortison. Die übliche Dosis für Erwachsene beträgt 50-200 Mikrogramm pro Tag, je nach Aktivitätsniveau, Gewicht und Stoffwechsel. Bei aktiveren Patienten sind höhere Dosen erforderlich.⁴

• Androgenersatz - bei primärer Nebenniereninsuffizienz kann die Androgenproduktion der Nebennieren verloren gehen. Manchen Menschen, insbesondere Frauen mit verminderter Energie und Libido, wird von Fachleuten empfohlen, Dehydrohepiandrosteron (DHEA) einzunehmen; dies ist jedoch ein umstrittener Bereich, da der Nutzen nicht eindeutig belegt ist.¹⁸ Im Vereinigten Königreich ist DHEA im NHS nicht verschreibungspflichtig, kann aber auf Privatrezept oder als Nahrungsergänzungsmittel bezogen werden.

• Die Beurteilung der Angemessenheit der Therapie umfasst die Überwachung der Symptome und Anzeichen, die Messung des Blutdrucks und die Überprüfung auf posturale Hypotonie sowie die Normalisierung der Serumelektrolyte (Na und K):

  • Zu den Anzeichen einer Überversorgung gehören Gewichtszunahme, gesteigerter Appetit, Schlafstörungen, erhöhter Blutdruck, dünne Haut, Striemen, leichte Blutergüsse, Glukoseintoleranz, Hyperglykämie, Elektrolytanomalien, Hautinfektionen, Akne, Soor, Cushingoid-Erscheinung, Größenverlust und häufige Frakturen bei geringer Belastung oder Brüchigkeit.

  • Anzeichen für eine Unterversorgung sind die anhaltenden Symptome der Addison-Krankheit, d. h. Müdigkeit, posturale Hypotonie, Übelkeit, Gewichtsverlust und Salzhunger.

Kits für das Notfallmanagement¹²

Menschen mit primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz sollten zwei bis drei Notfallmanagement-Kits erhalten. Sie können auch für Menschen mit tertiärer Nebenniereninsuffizienz nützlich sein, bei denen eine Nebennierenkrise in der Vergangenheit aufgetreten ist.

• Diese sollten enthalten:

  • Hydrocortison zur intramuskulären Injektion; entweder vorgemischtes Hydrocortison-Natriumphosphat 100 mg/1 ml oder Hydrocortison-Natriumsuccinat 100 mg und 1 ml Wasser für Injektionszwecke (aus einer 5- oder 10-ml-Flasche).

  • Zwei blaue Nadeln.

  • Zwei 2-mL-Spritzen.

  • Schriftliche Anweisungen in leicht verständlicher Form zur Vorbereitung und Verabreichung der Injektionen.

  • Steroid-Notfallkarten.

  • Für Säuglinge, Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren, Glukosegel.

  • Für Säuglinge unter 1 Jahr eine orangefarbene Nadel und eine 1-mL-Spritze.

• Menschen mit Nebenniereninsuffizienz (oder ihre Betreuer) sollten sich bei Verdacht auf eine Nebennierenkrise mit Hilfe ihres Notfallsets intramuskulär 100 mg Hydrocortison verabreichen und einen Notarzt aufsuchen.

  • Diese kann selbst verabreicht werden oder von jeder Person, die sich dazu in der Lage fühlt - sie muss nicht von einer medizinischen Fachkraft verabreicht werden.

  • In einer Notfallsituation besteht kein Risiko einer Überdosierung von Hydrocortison.

• Es sollten Schulungen zur Verwendung der Kits angeboten werden, und die Personen, die über die Kits verfügen, sollten regelmäßig das Verfallsdatum der Komponenten überprüfen und bei Bedarf Ersatz beschaffen.

Dosierung von Stress¹²

Wie bereits erwähnt, müssen Menschen mit Nebenniereninsuffizienz in Zeiten von physiologischem oder erheblichem psychologischem Stress zusätzliche Glukokortikoide einnehmen.

Dies beinhaltet:¹⁹

• Infektionen, die Fieber verursachen.

• Infektionen, die Antibiotika erfordern.

• Körperliches Trauma, das ärztliche Hilfe erfordert.

• Chirurgie.

• Invasive medizinische Verfahren.

• Wehen, Geburt und Schwangerschaftsverlust.

• Erbrechen und Diarrhöe.

  • Diese können die orale Aufnahme von Glucocorticoiden beeinträchtigen und sind daher für Menschen mit Nebenniereninsuffizienz besonders riskant.

  • Personen, die innerhalb von 30 Minuten nach Einnahme einer oralen Dosis erbrechen, sollten eine weitere Dosis einnehmen, und zwar die doppelte der ursprünglichen Dosis, sobald das Erbrechen nachlässt. Tritt das Erbrechen innerhalb von 30 Minuten erneut auf, sollten die Betroffenen ihr intramuskuläres Hydrocortison anwenden und dringend eine Notaufnahme aufsuchen.

  • Anhaltendes Erbrechen und Durchfall, die die orale Glukokortikoidaufnahme beeinträchtigen, machen wahrscheinlich eine Krankenhauseinweisung zum parenteralen Glukokortikoidersatz erforderlich.

• Erhebliche psychische Belastung.

  • Dies kann ein Auslöser für Nebennierenkrisen sein.

  • Die Definition eines signifikanten psychologischen Stressors, der eine Stressdosierung erfordert, ist variabel und kann weitgehend von der Person mit Nebenniereninsuffizienz von Fall zu Fall entschieden werden.

  • Beispiele sind ein Trauerfall, eine wichtige Prüfung oder wichtige Lebensereignisse wie Heirat oder Scheidung.

Spezifische Dosierungsempfehlungen hängen vom üblichen Steroidschema und dem Ausmaß des Stressors ab, aber im Allgemeinen wird Menschen mit Nebenniereninsuffizienz empfohlen, ihre übliche tägliche Glukokortikoiddosis bei mäßig schweren interkurrenten Krankheiten zu verdoppeln. Sie sollten insgesamt mindestens 40 mg orales Hydrocortison täglich in mindestens 2 bis 4 geteilten Dosen oder mindestens 10 mg orales Prednisolon täglich in 1 bis 2 geteilten Dosen einnehmen, bis die akute Krankheit oder das körperliche Trauma abgeklungen ist.¹²

Personen, die eine tägliche orale Prednisolondosis von 10 mg oder mehr einnehmen, benötigen keine zusätzliche Tagesdosis, sondern sollten ihre tägliche Gesamtdosis in zwei gleiche Dosen aufteilen (z. B. wenn sie normalerweise 10 mg pro Tag einnehmen, nehmen sie stattdessen zweimal täglich 5 mg).¹²

Personen, die langwirksame Hydrocortisonpräparate einnehmen, sollten während ihrer akuten Erkrankung auf schneller absorbierte Formulierungen umsteigen.¹⁹

Personen, denen es sehr schlecht geht (z. B. bei Sepsis oder wenn eine Einweisung auf die Intensivstation erforderlich ist), sollten eine Infusion von 200 mg Hydrocortison intravenös über 24 Stunden oder 50 mg Hydrocortison (intramuskulär oder intravenös) viermal täglich erhalten und ein Facharzt für Endokrinologie konsultiert werden.¹²

Ausführliche Leitlinien zur perioperativen Steroiddosierung sind verfügbar.²⁰

Schwangerschaft¹²

• Frauen mit Nebenniereninsuffizienz, die eine Schwangerschaft planen, sollten sich vor der Empfängnis von einem Arzt beraten lassen, der Erfahrung im Umgang mit Nebenniereninsuffizienz in der Schwangerschaft hat.

• Die Substitution von Glukokortikoiden (und ggf. Mineralokortikoiden) ist in der Schwangerschaft weiterhin unerlässlich und sollte fortgesetzt werden.

• Schwangere Frauen mit Nebenniereninsuffizienz sollten von einem multidisziplinären Team betreut werden, das Erfahrung im Umgang mit Nebenniereninsuffizienz in der Schwangerschaft hat.

• Die Glukokortikoid- und manchmal auch die Mineralokortikoiddosis müssen im dritten Schwangerschaftsdrittel möglicherweise erhöht werden.

• Bei Fieber, Infektionen, körperlichen Verletzungen, die eine ärztliche Behandlung erfordern, und kurzfristigem Erbrechen im Zusammenhang mit einer Krankheit oder Frühschwangerschaft sollten Frauen sofort eine zusätzliche Dosis von 20 mg Hydrocortison einnehmen und dann die Regeln für die Dosierung bei Krankheit befolgen.

• Hyperemesis gravidarum bei Frauen mit Nebenniereninsuffizienz muss stationär behandelt werden, mit parenteralem Hydrocortison, Flüssigkeit und Antiemetika.

• Intravenöses oder intramuskuläres Hydrocortison ist während der Wehen, bei Beginn der Anästhesie für einen Kaiserschnitt und 6 Stunden nach der Geburt erforderlich.²¹ Die Verabreichung von oralen Glukokortikoiden im Krankheitsfall sollte 48 Stunden nach der Geburt fortgesetzt werden, bei anhaltendem postpartalem physiologischem Stress auch länger, bevor die übliche Dosis wieder erreicht wird.¹²

Laufende Überwachung¹²

Menschen mit Nebenniereninsuffizienz sollten regelmäßig von einem Spezialistenteam untersucht werden, wobei die Häufigkeit von der klinischen Situation abhängt. Dies sollte umfassen:

• Fragen zu den Symptomen - z. B. zu Energie und Appetit.

  • Fragen Sie speziell nach Symptomen, die auf eine Über- oder Unterdosierung von Glukokortikoiden hinweisen (siehe oben).

• Psychologisches Wohlbefinden und Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten.

• Überprüfung des Verständnisses für die Erhöhung der Steroiddosis bei interkurrenten Erkrankungen und für die Frage, wann ein Arzt aufzusuchen ist.

• Kontrolle der Medikamententreue.

• Abfrage der Häufigkeit des Einsatzes zusätzlicher Glukokortikoide (für Krankentage und Notfallinjektionen).

• Erkundigen Sie sich nach der Häufigkeit von Nebennierenkrisen, Krankenhauseinweisungen und Infektionen.

• Größe und Gewicht.

• Blutdruck - liegend und stehend.

• Untersuchung der Haut auf Pigmentierung.

• Bluttests für:

  • Elektrolyte.

  • HbA1c.

  • Lipidprofil (bei Erwachsenen).

• Knochendichte (bei Erwachsenen mindestens einmal innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose).

Zusätzlich sollten bei unter 16-Jährigen folgende Punkte überwacht werden:

• Anzeichen oder Symptome einer Hypoglykämie.

• Eintritt in die und während der Pubertät und (falls zutreffend) Häufigkeit der Menstruationsblutung.

• Knochenalter bei Kindern und Jugendlichen, die sich noch im Wachstum befinden, gemessen mit einer Röntgenaufnahme der linken Hand und des Handgelenks.

• Knochendichte (wenn das Wachstum gestoppt ist oder wenn häufige, wenig belastende oder unerwartete Knochenbrüche aufgetreten sind).

Aufgrund der hohen Inzidenz anderer Autoimmunerkrankungen können Personen mit einer autoimmunen Ursache jährlich untersucht werden:³

• TFTs.

• FBC.

• Vitamin B12.

• Zöliakie-Screening, wenn die Symptome darauf hindeuten.

Behandlung der Nebennierenkrise

Dies wird in dem separaten Artikel über die Nebennierenkrise behandelt.

Die Behandlung umfasst die Aufnahme in ein Krankenhaus, häufig in eine Intensivstation zur intensiven Überwachung. Der Zustand wird mit hochdosiertem Hydrocortison (parenteral) und intravenöser Flüssigkeit behandelt.

Bei Verdacht auf eine Nebennierenkrise sollte so schnell wie möglich Hydrocortison intravenös oder intravenös verabreicht werden, wenn möglich auch vor dem Krankenhaus. Daher sollte Menschen, die wegen einer Nebenniereninsuffizienz behandelt werden, ein Hydrocortison-Selbstinjektionsset für den Notfall verschrieben und gezeigt werden, wie es zu verwenden ist - siehe oben "Notfall-Management-Sets".

Komplikationen der Nebenniereninsuffizienz

• Nebennierenkrise. Obwohl sie vermeidbar sind, treten sie häufig auf. In einer Studie aus vier Ländern wurden 8 % der befragten Menschen mit Morbus Addison jährlich wegen einer Nebennierenkrise eingewiesen.²² Wenn sie nicht sofort behandelt wird, kann eine Nebennierenkrise tödlich sein. Die Sterblichkeitsrate wurde mit 0,5 pro 100 Patientenjahre angegeben.²³

• Eingeschränkte Lebensqualität. Dies wird durch anhaltende Müdigkeitssymptome verursacht, die dazu führen, dass normale tägliche Aktivitäten, einschließlich der Arbeit, nicht mehr bewältigt werden können. Libidoverlust und wiederholte Einweisungen wegen einer Nebennierenkrise können dazu beitragen.

• Osteoporose. Bei niedrigeren Dosen von Hydrocortison sollte dies kein Risiko darstellen, kann aber auftreten, wenn andere Steroide oder regelmäßige hohe Dosen zur Behandlung erforderlich sind. Es ist auch möglich, dass ein niedriger Nebennieren-Androgenspiegel das Osteoporoserisiko erhöht. Die Ergebnisse von Studien sind widersprüchlich.²⁴

Prognose

Unbehandelt ist die Nebenniereninsuffizienz tödlich, was bis zur Einführung des synthetischen Kortisons im Jahr 1949 auch immer der Fall war. Die Behandlung der Addison-Krankheit ist lebenslang. Die Prognose für jeden Patienten mit Nebenniereninsuffizienz hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

Bei Patienten, deren Prognose nicht durch die zugrundeliegende Pathologie beeinträchtigt wird, sollte die Ersatztherapie zu einer Rückkehr zur Gesundheit führen.

In einer norwegischen Studie wurde jedoch bei Patienten, bei denen die Addison-Krankheit in jungen Jahren diagnostiziert wurde, eine erhöhte Sterblichkeit festgestellt, die mit akutem Nebennierenversagen, Infektionen und plötzlichem Tod einhergeht.²⁵

Geschichte

Thomas Addison (1793-1860) beschrieb das Syndrom erstmals im Jahr 1855. Er war Medizinstudent in Edinburgh (1812-1815) und später einer der drei "Giganten" des Guy's Hospital (zusammen mit Richard Bright (1789-1858) und Thomas Hodgkin (1798-1866)).

Eine lebensrettende Ersatztherapie wurde erst durch die Synthese von Kortison (Kendall, Sarett und Reichstein 1949) möglich.