Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison

See the related separate Nebennierenkrise article.

Was ist Nebenniereninsuffizienz?

Nebenniereninsuffizienz ist ein Zustand, bei dem es zur Zerstörung der Nebennierenrinde und in der Folge zu einer Verringerung der Produktion von Nebennierenhormonen, d.h. Glukokortikoiden (Cortisol) und/oder Mineralokortikoiden (Aldosteron), kommt. Es gibt zwei Arten von Nebenniereninsuffizienz:

• Primäre Insuffizienz (Morbus Addison) - es besteht eine Unfähigkeit der Nebennieren, genügend Steroidhormone zu produzieren. Die häufigste Ursache dafür in der entwickelten Welt ist eine Autoimmunerkrankung¹ but is most commonly caused by TB worldwide.²

• Sekundäre Insuffizienz - es gibt eine unzureichende hypophysäre oder hypothalamische Stimulation der Nebennieren.

• Primäre Insuffizienz oder Addison-Krankheit - dies ist eine relativ seltene Erkrankung:³

  • Die Prävalenz wurde in Westeuropa und den USA auf etwa 50 pro 1 Million Menschen geschätzt, aber neuere Schätzungen sind höher, bei etwa 120 pro 1 Million und steigend, möglicherweise aufgrund einer erhöhten Anerkennung.⁴

  • Derzeit sind 8.400 Menschen im Vereinigten Königreich mit der Addison-Krankheit diagnostiziert.

  • Die jährliche Inzidenz der Addison-Krankheit beträgt 4 von 1.000.000 Menschen in westlichen Bevölkerungen.

  • Morbus Addison kann alle Altersgruppen betreffen, aber der häufigste Beginn liegt im Alter von 30-50 Jahren.

  • Mehr Frauen als Männer sind betroffen.

• Secondary and tertiary insufficiency - bearing in mind the many factors that can lead to suppression of the hypothalamic-pituitary axis (of which the most common is exogenous steroid use) it is not surprising that this is a relatively common condition.

• Sekundäre Nebenniereninsuffizienz (aufgrund eines Defekts auf Hypophysenebene) ist häufiger mit einer geschätzten Prävalenz von 150–280 pro Million und tritt auch häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Betroffene Patienten werden meist in ihren 50ern diagnostiziert.⁴

• Tertiäre Nebenniereninsuffizienz (aufgrund eines Defekts auf Hypothalamus-Ebene, meist durch exogene Steroidanwendung) ist der häufigste Typ und wird häufig übersehen, da sie oft die Erkrankung nachahmt, für die die Steroide eingenommen werden.⁴

• Morbus Addison ist der Begriff, der zur Beschreibung der primären Nebenniereninsuffizienz verwendet wird, aber er kann viele Ursachen haben. In Westeuropa haben 85% der Fälle von Morbus Addison mittlerweile eine autoimmune Grundlage.⁶

• Tuberkulose (TB) war in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts die häufigste Ursache und bleibt auch anderswo in der Welt eine häufige Ursache.²

• Die autoimmune Zerstörung der Nebennieren ist in 40% der Fälle isoliert und in 60% Teil eines autoimmunen Polyendokrinopathie-Syndroms. Es gibt eine fortschreitende Zerstörung der Nebennieren durch immunologische Mechanismen. Antikörper gegen Steroid-21-Hydroxylase können bei etwa 85% der Patienten gefunden werden. Eine klinische und biochemische Insuffizienz tritt erst auf, wenn >90% der Drüse zerstört sind.

• Sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird am häufigsten durch ein Hypophysenadenom verursacht.⁴

• Die Verabreichung von exogenen Steroiden ist die häufigste Ursache für eine tertiäre Nebenniereninsuffizienz.

Ursachen der primären und sekundären Nebenniereninsuffizienz

Kinder und Nebenniereninsuffizienz

• Nebenniereninsuffizienz ist bei Kindern selten.⁷

• Die Präsentation ist oft unspezifisch, und daher gibt es häufig eine Verzögerung bei der Diagnose.

• Die häufigsten Ursachen sind kongenitale adrenale Hyperplasie (72% der Fälle), Adrenoleukodystrophie (15% der Fälle) und autoimmune Adrenalitis (13% der Fälle).

See the separate Kongenitale adrenale Hyperplasie article for more details.

Patienten mit HIV und AIDS⁸

• Nebenniereninsuffizienz ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen bei Patienten mit HIV und AIDS und verursacht hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten.

• It can be caused by cytomegalovirus (CMV) necrotising adrenalitis, Mycobacterium avium-intracellulare, Kryptokokkeninfektion oder Kaposi-Sarkom.

• These abnormalities may be due to drug interactions - eg, phenytoin, ketoconazole - and also can be a result of some drugs such as rifampicin.

Kritisch kranke Patienten⁵

• Es wird zunehmend erkannt, dass kritisch kranke Patienten ein Risiko für Nebennierenfunktionsstörungen haben. Dies ist auch als kritische krankheitsbedingte Kortikosteroidinsuffizienz (CIRCI) bekannt.⁹

• Bedingungen, unter denen Nebenniereninsuffizienz auftreten kann, umfassen:

  • Sepsis.

  • Schwer Lungenentzündung.

  • Akutes Lungenversagen bei Erwachsenen (ARDS).

  • Trauma.

  • HIV-Infektion.

  • Nach der Behandlung mit Etomidat.

• Die Pathophysiologie davon ist noch nicht klar. Es beinhaltet eine Verringerung der Produktion von Glukokortikoiden sowie eine verminderte Wirkung.

• Eine Diagnose sollte bei kritisch kranken Personen vermutet werden, die nicht auf Maßnahmen zur Behandlung von Hypotonie ansprechen, insbesondere wenn eine Sepsis vorliegt.

• Die Diagnose erfolgt durch Cortisolspiegel, entweder mit oder ohne vorherige Verabreichung von Corticotropin.

• Ein Versuch mit Steroiden kann angezeigt sein, hat sich jedoch nur bei Patienten mit septischem Schock und ARDS als vorteilhaft erwiesen.

Die Diagnose ist oft schwierig und verzögert, wenn die Symptome mild und unspezifisch sind. Sie kann auch andere Erkrankungen nachahmen, für die der Patient ebenfalls behandelt wird.

Die Präsentation hängt teilweise von der Geschwindigkeit des Verlusts der Nebennierenfunktion ab:

• Akut: Die Präsentation kann als eine durch Infektion, Operation oder Trauma ausgelöste Krise erfolgen. In diesen Situationen umfassen die Merkmale Hypotonie, hypovolämischen Schock, akute Bauchschmerzen, leichtes Fieber und Erbrechen. Ein plötzlicher Beginn der Insuffizienz, wie das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (Infarkt sekundär zu Sepsis - z.B. Meningokokken), zeigt sich durch Kollaps und Schock.

• Chronisch - symptoms develop insidiously and may be mild.

Persistente unspezifische Symptome, die eine Überlegung einer Diagnose von Nebenniereninsuffizienz hervorrufen sollten, umfassen:

• Müdigkeit und Schwäche (häufiges Merkmal).

• Anorexie.

• Übelkeit.

• Erbrechen.

• Gewichtsverlust.

• Wachstumsstörungen bei Kindern.

• Bauchschmerzen.

• Durchfall.

• Verstopfung.

• Verlangen nach Salz und salzigen Lebensmitteln wie Sojasauce oder Lakritze (primäre Insuffizienz).

• Muskelkrämpfe und Gelenkschmerzen.

• Synkope oder Schwindel, insbesondere beim Aufstehen (aufgrund von Hypotonie).

• fühlen.

• Persönlichkeitsveränderung.

• Reizbarkeit.

• Verlust von Scham- oder Achselhaaren bei Frauen.

• Abnormal onset of puberty - either early or delayed puberty may occur, depending on the underlying diagnosis.

• Verlängerte neonatale Gelbsucht.

Anzeichen

• Hyperpigmentation - look at buccal mucosa, lips, palmar creases, new scars and in areas subject to pressure such as elbows, knuckles and knees.

  • Dies ist bei der sekundären Nebenniereninsuffizienz nicht vorhanden - ACTH wird aus Proopiomelanocortin produziert, das auch das alpha-Melanozyten-stimulierende Hormon produziert. Bei der primären Nebenniereninsuffizienz produzieren der Hypothalamus und die Hypophyse hohe Mengen an POMC und ACTH - und als Nebenprodukt das Melanozyten-stimulierende Hormon - während bei der sekundären Insuffizienz die ACTH-Produktion niedrig ist, sodass dies nicht passiert.

  • Hyperpigmentierung ist bei Menschen mit schwarzer oder brauner Haut möglicherweise nicht offensichtlich. Fragen Sie, ob die Person eine Veränderung ihrer Hautfarbe bemerkt hat, und beurteilen Sie die Mundschleimhaut oder eventuelle Operationsnarben.¹²

• Hypotonie.

• Orthostatische Hypotonie.

Nebenniereninsuffizienz kann auch Hyponatriämie und/oder Hypokaliämie verursachen, insbesondere bei bestehender Addison-Krankheit.

Beachten Sie, dass Nebenniereninsuffizienz bei den folgenden Personengruppen häufiger vorkommt:¹²

• Personen, die kürzlich die Einnahme von Glukokortikoiden beendet haben, nachdem sie diese mehr als 4 Wochen lang eingenommen haben, wenn sie 16 Jahre oder älter sind, oder mehr als 3 Wochen, wenn sie unter 16 Jahre alt sind.

• Personen, die Glukokortikoide in physiologisch äquivalenten Dosen oder darüber einnehmen und eine Episode physiologischen Stresses erlebt haben.

• Personen, die Opioide, Checkpoint-Inhibitoren, Nebennierenenzym-Inhibitoren oder andere Medikamente einnehmen, die die Cortisolproduktion, den Stoffwechsel oder die Wirkung beeinflussen, wie Antimykotika oder antiretrovirale Mittel.

• Menschen mit Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel:

  • Primäre Hypothyreose.

  • Typ-1-Diabetes.

  • Vorzeitige Ovarialinsuffizienz.

  • Autoimmun-Polyendokrinopathie-Syndrom.

  • Hypothalamische oder hypophysäre Tumoren.

  • Hypothalamo-hypophysäre Erkrankungen, einschließlich infiltrativer Störungen und Infektionen.

  • Eine Vorgeschichte von kranialer, hypophysärer, hypothalamischer oder nasopharyngealer Strahlentherapie.

In der frühen Phase der Nebenniereninsuffizienz können Untersuchungen normal sein; jedoch haben Patienten keine Reserve, wenn sie mit Stress konfrontiert werden.

Tertiary adrenal insufficiency is commonly iatrogenic and caused by sudden withdrawal from long-term exogenous steroids. This is more likely if the steroids were taken in multiple daily doses or at bedtime, due to the impact on the circadian rhythm. Opiat-induzierte tertiäre Nebenniereninsuffizienz ist eine wenig beachtete Erkrankung, die bei bis zu 29% der Menschen mit langfristiger Opiat-Einnahme, insbesondere bei höheren Dosen, berichtet wurde.⁴

Laborunregelmäßigkeiten bei Nebenniereninsuffizienz

• Natrium - reduced in 90% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• Kalium - raised in 50% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• Kalzium - raised in 10-20% of newly diagnosed cases of primary adrenal insufficiency.

• FBC - there may be anaemia, mild eosinophilia and lymphocytosis.

• Glukose - often low in children.

• LFTs - may be raised liver transaminases.

• Cortisol - usually reduced:¹²

  • Die Werte sind zwischen 8 und 9 Uhr morgens am höchsten, wenn der Bluttest durchgeführt werden sollte.

  • Fachkundige Beratung sollte bei der Interpretation von Ergebnissen für Personen im Schichtdienst (tägliche Schwankungen können verändert sein), Personen, die orale Östrogene einnehmen, schwangere Frauen und Personen, die langfristig Steroide einnehmen, eingeholt werden.

    • Idealerweise sollten orale Östrogene 6 Wochen vor der Messung der Cortisolspiegel abgesetzt werden, da diese fälschlicherweise erhöht sein können.

  • Verschiedene Tests werden verwendet, daher sollten Sie sich auf lokale Referenzbereiche beziehen. Im Allgemeinen sollten Werte von <150 nmol/L eine dringende Untersuchung oder Aufnahme veranlassen, und Werte von 150-300 nmol/L erfordern eine Überweisung an einen Endokrinologen zur weiteren Untersuchung.

  • 8 bis 9 Uhr Cortisolspiegel über 300 nmol/L machen eine Nebenniereninsuffizienz sehr unwahrscheinlich.

  • Speichelkortisol wurde zur Diagnose verwendet, aber noch nicht vollständig validiert.

• ACTH (also known as corticotropin) - only available via secondary care - when measured together with cortisol allows differentiation of primary vs secondary insufficiency:

  • Die Werte sind bei primärer Insuffizienz erhöht.

  • Die Werte sind bei sekundärer Insuffizienz niedrig oder im unteren Normalbereich.

• Plasma Renin- und Aldosteronspiegel - will give an indication of mineralocorticoid activity. (Renin is often high and aldosterone low in Addison's disease. Usually unaffected in secondary insufficiency.)

Weitere Untersuchungen

• Ein ACTH-Stimulationstest (Synacthen®) kann erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen. ACTH wird intravenös oder intramuskulär verabreicht und anschließend die Cortisolspiegel gemessen. Die normale Reaktion ist ein Anstieg des Cortisolspiegels; bei Nebenniereninsuffizienz tritt dies nicht auf. (Nach einer Zeit sekundären oder tertiären Hypoadrenalismus atrophieren die Nebennieren und reagieren daher nicht mehr auf eine einmalige Dosis ACTH.)

• Ein Insulintoleranztest wird gelegentlich verwendet, um eine Diagnose einer sekundären Nebenniereninsuffizienz zu bestätigen - Hypoglykämie wird durch eine Insulininfusion induziert und die Cortisolreaktion wird überwacht; dies wird aufgrund von Sicherheitsbedenken nicht regelmäßig durchgeführt.

• Untersuchungen sind erforderlich, um die Ursache der Nebennierenfunktionsstörung festzustellen, da dies offensichtlich das Management beeinflussen wird. Dies hängt von der Präsentation ab und davon, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Insuffizienz handelt, kann jedoch Folgendes umfassen:

  • Nebennieren-Autoantikörper - wenn negativ, sollten andere Ursachen in Betracht gezogen werden (z.B. Tuberkulose).

  • CXR - um einen Lungentumor auszuschließen.

  • CT-Scan der Nebennieren, wenn Autoantikörper negativ sind.

  • MRT-Scan des Hypothalamus und der Hypophyse, bei dem zentrale Ursachen einer Nebenniereninsuffizienz vermutet werden.

  • Tests anderer Hormone der hypothalamisch-hypophysären Achse - z.B. TSH, Prolaktin, FSH/LH.

  • Screening auf Adrenoleukodystrophie (nur Männer, X-chromosomal vererbte Erkrankung) durch Messung von sehr langkettigen Fettsäuren in einer Serumprobe.

Because most cases of primary adrenal insufficiency are autoimmune in origin, comorbidity with other autoimmune conditions is common. Other autoimmune illnesses which may also be present include thyroid disorders, Diabetes mellitus, perniziöse Anämie, Vitiligo und vorzeitiges Ovarialversagen.

Bei diesen Patienten ist es wichtig, die Möglichkeit von polyglandulären Autoimmunsyndromen in Betracht zu ziehen. Bei diesen Erkrankungen ist die Addison-Krankheit vorherrschend. Mindestens 40-50% derjenigen mit Addison-Krankheit entwickeln eine damit verbundene endokrine Anomalie.¹⁴

Polyglanduläres Autoimmun-Syndrom³¹⁵

Die Einleitung, Überwachung und Anpassung der Behandlung erfolgt durch einen Endokrinologen, ebenso wie die Patientenaufklärung, insbesondere im Hinblick auf die Handhabung von Dosisänderungen während Krankheitsphasen.

Patientenaufklärung¹²

• Informationen über den Zustand.

• Medizinisches Notfall-Identifikationsarmband oder ähnliches.

• Steroidausweis.

• Wichtigkeit, Steroide nicht zu verpassen - sie sind lebenswichtig - und sie nicht abrupt abzusetzen.

• Zwischenerkrankung - wenn orale Medikamente vertragen werden, sollte die Dosis bis zur Besserung verdoppelt werden. Wenn der Patient so krank ist, dass er die Medikamente nicht oral einnehmen kann, muss er sie parenteral einnehmen - daher muss ihm IM Hydrocortison verabreicht werden und er muss lernen, wie man es anwendet.

• Menschen mit Nebenniereninsuffizienz müssen möglicherweise ihre Mineralocorticoid-Dosen vorübergehend erhöhen, wenn sie unter starkem psychischem Stress stehen (siehe unten).

• Suchen Sie dringend medizinische Hilfe, wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist.

• Medikamente sind im Vereinigten Königreich kostenlos, über einen Antrag mit dem medizinischen Befreiungsformular FP92A.

• Reisehinweise - Mitführen von zusätzlichen Medikamenten und einem Notfall-Selbstinjektionsset sowie spezifische Anweisungen. Die Website der Selbsthilfegruppe für Morbus Addison bietet ein Muster für ein Schreiben, das auf Reisen mitgeführt werden kann.¹⁶

Hormonersatz¹⁷¹²

Sowohl eine Glukokortikoid- als auch eine Mineralokortikoid-Ersetzung sind erforderlich.

• Glukokortikoidersatz - hydrocortisone is the mainstay of treatment; usually 15-30 mg a day in two to three doses. The first dose of the day is the highest but should not exceed 10 mg. This does not perfectly mimic the normal physiological cortisol circadian rhythm and results in temporary over- or under-replacement. Modified-release glucocorticoid once a day appears to mimic the physiological circadian rhythm better, with favourable effects on weight, blood pressure and health-related quality of life.⁴

• Prednisolon ist eine alternative Glukokortikoid-Behandlung, birgt jedoch erhöhte Risiken für Hyperlipidämie und verminderte Knochendichte. Es wird manchmal verwendet, wenn die Therapietreue ein Problem darstellt. Dexamethason wird aufgrund des Risikos der Entwicklung von Cushing-ähnlichen Symptomen nicht empfohlen.⁴

• In einer Studie aus dem Jahr 2022 über Patienten mit Nebenniereninsuffizienz im gesamten Vereinigten Königreich wurde festgestellt, dass 72% der Patienten Hydrocortison, 26% Prednisolon und 2% modifiziert freisetzendes Hydrocortison einnahmen.⁴

• During minor illness or minor surgery, glucocorticoid doses may be increased up to three times their normal dose to avoid adrenal crisis, and up to ten times for major illness or major surgery.

• Wenn eine gleichzeitige Schilddrüsenunterfunktion vorliegt, sollten Schilddrüsenhormone nicht vor Glukokortikoiden ersetzt werden, da sonst eine Krise ausgelöst werden könnte.

• Mineralokortikoid-Ersatz - this is usually required in primary adrenal insufficiency but not in secondary or tertiary adrenal insufficiency. Fludrocortisone is used and the usual adult dose is 50-200 micrograms per day, depending on activity levels, weight and metabolism. Higher doses are required for more active patients.⁴

• Androgenersatz - in primary adrenal insufficiency, adrenal androgen production may be lost. Some people, particularly women with reduced energy and libido, may be advised to take dehydrohepiandrosterone (DHEA) supplementation by specialists; however, this is a controversial area, as evidence of benefit is mixed.¹⁸ In the UK, DHEA is not prescribable on the NHS, but may be obtained on private prescription or as a supplement.

• Die Beurteilung der Angemessenheit der Therapie umfasst die Überwachung von Symptomen und Anzeichen, die Messung des Blutdrucks und die Suche nach orthostatischer Hypotonie sowie die Normalisierung der Serumelektrolyte (Na und K):

  • Anzeichen einer Überdosierung sind Gewichtszunahme, gesteigerter Appetit, gestörter Schlaf, erhöhter Blutdruck, dünne Haut, Striae, leichte Blutergüsse, Glukoseintoleranz, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, Hautinfektionen, Akne, Soor, Cushingoides Aussehen, Größenverlust und häufige, geringfügige oder Fragilitätsfrakturen.

  • Anzeichen einer Unterversorgung sind die anhaltenden Symptome der Addison-Krankheit, d.h. Müdigkeit, orthostatische Hypotonie, Übelkeit, Gewichtsverlust und Salzverlangen.

Notfallmanagement-Kits¹²

Personen mit primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz sollten zwei bis drei Notfallmanagement-Kits erhalten. Sie können auch für Personen mit tertiärer Nebenniereninsuffizienz nützlich sein, die eine Vorgeschichte von Nebennierenkrisen haben.

• Diese sollten enthalten:

  • Hydrocortison zur intramuskulären Injektion; entweder vorgemischtes Hydrocortison-Natriumphosphat 100 mg/1 ml oder Hydrocortison-Natriumsuccinat 100 mg und 1 ml Wasser zur Injektion (entnommen aus einer 5- oder 10-ml-Durchstechflasche).

  • Zwei blaue Nadeln.

  • Zwei 2-ml-Spritzen.

  • Schriftliche Anweisungen in einem leicht verständlichen Format, wie man die Injektionen vorbereitet und verabreicht.

  • Steroide-Notfallkarten.

  • Für Babys, Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren, Glukosegel.

  • Für Babys unter 1 Jahr, eine orangefarbene Nadel und eine 1 mL Spritze.

• Personen mit Nebenniereninsuffizienz (oder deren Betreuer) sollten ihr Notfallset verwenden, um 100 mg Hydrocortison intramuskulär zu verabreichen, wenn sie vermuten, dass sie eine Nebennierenkrise haben, und sofort medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

  • Dies kann selbst verabreicht werden oder von jemandem, der sich damit wohlfühlt - es muss nicht von einem Gesundheitsfachmann verabreicht werden.

  • Es besteht kein Risiko einer Überdosierung von Hydrocortison in einer Notsituation.

• Es sollte Schulungen zur Verwendung der Kits angeboten werden, und Personen mit den Kits sollten regelmäßig die Verfallsdaten der Komponenten überprüfen und bei Bedarf Ersatz suchen.

Stressdosierung¹²

Wie oben besprochen, müssen Menschen mit Nebenniereninsuffizienz bei physiologischem oder erheblichem psychologischem Stress zusätzliche Glukokortikoide einnehmen.

Dies umfasst:¹⁹

• Infektionen, die Fieber verursachen.

• Infektionen, die Antibiotika erfordern.

• Körperliches Trauma, das medizinische Aufmerksamkeit erfordert.

• Operation.

• Invasive medizinische Verfahren.

• Wehen, Entbindung und Schwangerschaftsverlust.

• Erbrechen und Durchfall.

  • Diese können die Aufnahme von oralen Glukokortikoiden beeinträchtigen und sind daher besonders riskant für Menschen mit Nebenniereninsuffizienz.

  • Personen, die innerhalb von 30 Minuten nach Einnahme einer oralen Dosis erbrechen, sollten eine weitere Dosis, doppelt so hoch wie die ursprüngliche Dosis, einnehmen, sobald das Erbrechen nachlässt. Wenn das Erbrechen innerhalb von 30 Minuten erneut auftritt, sollten sie ihr Notfall-Hydrocortison intramuskulär verwenden und dringend eine Notaufnahme aufsuchen.

  • Längeres Erbrechen und Durchfall, die die Aufnahme von oralen Glukokortikoiden beeinträchtigen, erfordern wahrscheinlich eine Krankenhauseinweisung zur parenteralen Glukokortikoid-Ersetzung.

• Erheblicher psychologischer Stress.

  • Dies kann ein Auslöser für Nebennierenkrisen sein.

  • Die Definition eines bedeutenden psychologischen Stressors, der eine Stressdosierung erfordert, ist variabel und kann weitgehend von der Person mit Nebenniereninsuffizienz im Einzelfall entschieden werden.

  • Beispiele umfassen einen Trauerfall, eine wichtige Prüfung oder bedeutende Lebensereignisse wie Heirat oder Scheidung.

Spezifische Dosierungsempfehlungen hängen vom üblichen Steroidregime und dem Ausmaß des Stressors ab, aber im Allgemeinen wird Menschen mit Nebenniereninsuffizienz normalerweise geraten, ihre übliche tägliche Glukokortikoiddosis bei mittelschweren akuten Erkrankungen zu verdoppeln. Sie sollten insgesamt mindestens 40 mg orales Hydrocortison täglich in mindestens 2 bis 4 geteilten Dosen oder mindestens 10 mg orales Prednisolon täglich in 1 bis 2 geteilten Dosen einnehmen, bis die akute Erkrankung oder das körperliche Trauma abgeklungen ist.¹²

Personen, die eine tägliche orale Prednisolon-Dosis von 10 mg oder mehr einnehmen, benötigen keine zusätzliche Dosierung an Krankheitstagen, sollten jedoch ihre gesamte Tagesdosis in zwei gleiche Dosen aufteilen (z. B. bei normalerweise 10 mg pro Tag, stattdessen 5 mg zweimal täglich einnehmen).¹²

Personen, die langwirksame Hydrocortisonpräparate einnehmen, sollten während einer akuten Erkrankung auf schneller resorbierbare Formulierungen umsteigen.¹⁹

Personen, die schwer krank sind (z. B. mit Sepsis oder etwas, das eine Intensivpflege erfordert), sollten eine Infusion von 200 mg Hydrocortison intravenös über 24 Stunden erhalten oder 50 mg Hydrocortison (intramuskulär oder intravenös) viermal täglich, und es sollte ein spezialisierter endokrinologischer Rat eingeholt werden.¹²

Detaillierte Richtlinien zur perioperativen Steroid-Dosierung sind verfügbar.²⁰

Schwangerschaft¹²

• Frauen mit Nebenniereninsuffizienz, die eine Schwangerschaft planen, sollte eine vorgeburtliche Beratung durch einen Kliniker angeboten werden, der Erfahrung im Umgang mit Nebenniereninsuffizienz während der Schwangerschaft hat.

• Die Glukokortikoid- (und gegebenenfalls Mineralokortikoid-) Ersatztherapie bleibt in der Schwangerschaft essenziell und sollte fortgesetzt werden.

• Schwangere Frauen mit Nebenniereninsuffizienz sollten von einem multidisziplinären Team betreut werden, das Erfahrung in der Behandlung von Nebenniereninsuffizienz während der Schwangerschaft hat.

• Glukokortikoid- und manchmal auch Mineralokortikoid-Dosen müssen möglicherweise im dritten Trimester der Schwangerschaft erhöht werden.

• Bei Fieber, Infektionen, körperlichen Traumata, die medizinische Aufmerksamkeit erfordern, und kurzfristigem Erbrechen im Zusammenhang mit Krankheit oder Frühschwangerschaft sollten Frauen sofort eine zusätzliche Dosis von 20 mg Hydrocortison einnehmen und dann die Dosierungsregeln für Krankheitstage befolgen.

• Hyperemesis gravidarum bei Frauen mit Nebenniereninsuffizienz muss stationär behandelt werden, mit parenteralem Hydrocortison, Flüssigkeiten und Antiemetika.

• Intravenöses oder intramuskuläres Hydrocortison ist während der Geburt, beim Beginn der Anästhesie für einen Kaiserschnitt und 6 Stunden nach der Geburt erforderlich.²¹ Sick-day dosing of oral glucocorticoids should continue for 48 hours after birth, or longer if there is ongoing postpartum physiological stress, before returning to the usual dose.¹²

Fortlaufende Überwachung¹²

Menschen mit Nebenniereninsuffizienz sollten regelmäßig von einem spezialisierten Team überprüft werden, wobei die Häufigkeit von der klinischen Situation abhängt. Dies sollte Folgendes umfassen:

• Fragen zu Symptomen - z. B. Energie und Appetit.

  • Fragen Sie gezielt nach Symptomen, die auf eine Über- oder Unterversorgung mit Glukokortikoiden hinweisen (siehe oben).

• Psychisches Wohlbefinden und Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten.

• Überprüfung des Verständnisses bezüglich der Erhöhung der Steroiddosis bei interkurrenten Erkrankungen und wann ärztlicher Rat eingeholt werden sollte.

• Überprüfung der Medikamenteneinnahme.

• Erkundigung darüber, wie häufig zusätzliche Glukokortikoide verwendet werden (für Krankentage-Dosierung und Notfallinjektionen).

• Anfrage zur Häufigkeit von Nebennierenkrisen, Krankenhausaufenthalten und Infektionen.

• Größe und Gewicht.

• Blutdruck - liegend und stehend.

• Untersuchung der Haut auf Pigmentierung.

• Bluttests für:

  • Elektrolyte.

  • HbA1c.

  • Lipidprofil (bei Erwachsenen).

• Knochendichte (für Erwachsene, mindestens einmal in den 5 Jahren nach der Diagnose).

Zusätzlich sollte bei unter 16-Jährigen Folgendes überwacht werden:

• Anzeichen oder Symptome einer Hypoglykämie.

• Fortschreiten zur und durch die Pubertät sowie (falls relevant) Häufigkeit der Menstruationszyklen.

• Knochenalter bei Kindern und Jugendlichen, die noch wachsen, gemessen mit einem Röntgenbild der linken Hand und des Handgelenks.

• Knochendichte (sobald sie aufgehört haben zu wachsen oder wenn sie häufige, geringfügige oder unerwartete Frakturen hatten).

Aufgrund der hohen Inzidenz anderer Autoimmunerkrankungen können Personen mit einer Autoimmunursache jährlich untersucht werden mit:³

• TFTs.

• BBK.

• Vitamin B12.

• Zöliakie-Screening, wenn Symptome darauf hindeuten.

Behandlung der Nebennierenkrise

This is covered in the separate Nebennierenkrise article.

Management involves admission to hospital, often to a critical care unit for intensive monitoring. The condition is managed with high-dose hydrocortisone parenterally and IV fluids.

IM oder IV Hydrocortison sollte so schnell wie möglich verabreicht werden, wenn eine Nebennierenkrise vermutet wird, einschließlich vor dem Krankenhaus, wenn möglich. Therefore, people treated for adrenal insufficiency should be prescribed, and shown how to use, an emergency hydrocortisone self-injection kit - see 'Emergency management kits' above.

• Nebennierenkrise. Trotz der Möglichkeit der Vorbeugung ist dies häufig. In einer Studie in vier Ländern hatten 8 % der befragten Menschen mit Morbus Addison jährliche Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Nebennierenkrise.²² If not promptly treated, adrenal crisis can be fatal. The mortality rate has been reported as 0.5 per 100 patient years.²³

• Verminderte Lebensqualität. Dies wird durch anhaltende Symptome von Müdigkeit verursacht, die eine Unfähigkeit zur Bewältigung normaler täglicher Aktivitäten, einschließlich der Arbeit, zur Folge haben. Verlust der Libido und wiederkehrende Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Nebennierenkrise können dazu beitragen.

• Osteoporose. Bei niedrigeren Dosen von Hydrocortison sollte dies kein Risiko darstellen, kann jedoch auftreten, wenn andere Steroide oder regelmäßig hohe Dosen zur Behandlung erforderlich sind. Es ist auch möglich, dass niedrige Nebennieren-Androgenspiegel das Risiko für Osteoporose erhöhen können. Studien haben widersprüchliche Ergebnisse.²⁴

Unbehandelt ist Nebenniereninsuffizienz tödlich, und tatsächlich war dies bis zur Einführung von synthetischem Cortison im Jahr 1949 immer der Fall. Die Behandlung der Addison-Krankheit ist lebenslang. Die Prognose für jeden Patienten mit Nebenniereninsuffizienz hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

In those patients in whom the prognosis is not affected by the underlying pathology, replacement therapy should result in a return to health.

Eine norwegische Studie fand jedoch eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten, die in jungen Jahren mit Morbus Addison diagnostiziert wurden, verbunden mit akuter Nebenniereninsuffizienz, Infektionen und plötzlichem Tod.²⁵

Thomas Addison (1793-1860) beschrieb das Syndrom erstmals 1855. Er war Medizinstudent in Edinburgh (1812-1815) und wurde einer der drei 'Giganten' des Guy's Hospital (zusammen mit Richard Bright (1789-1858) und Thomas Hodgkin (1798-1866)).

Lebensrettende Ersatztherapie wurde erst nach der Synthese von Cortison (Kendall, Sarett und Reichstein im Jahr 1949) verfügbar.