Hypothyreose

Zur kongenitalen Hypothyreose siehe den separaten Artikel Kindheit und kongenitale Hypothyreose. Außerdem gibt es separate Artikel über subklinische Hypothyreose, Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft und Myxödem-Koma.

Die Hypothyreose beginnt oft schleichend, hat aber eine hohe Morbidität. Die klinischen Merkmale sind oft subtil und unspezifisch und können fälschlicherweise anderen Krankheiten zugeschrieben werden, insbesondere bei Frauen nach der Geburt und bei älteren Menschen.

Die früheste biochemische Anomalie ist ein Anstieg der Serumkonzentration des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) bei normalen fT4- und fT3-Konzentrationen im Serum (subklinische Hypothyreose), gefolgt von einem Abfall des fT4-Serums, in dessen Stadium die meisten Patienten Symptome haben und behandelt werden müssen (offene Hypothyreose).

Epidemiologie der Hypothyreose¹

Die Prävalenz der Hypothyreose variiert je nach der verwendeten Definition, den Merkmalen der Bevölkerung und dem untersuchten geografischen Gebiet. Die Prävalenz steigt bei Frauen und mit zunehmendem Alter.

• Eine europäische Meta-Analyse ergab eine Gesamtprävalenz (diagnostizierte und nicht diagnostizierte) der Hypothyreose von 3 %. Die Prävalenz der nicht diagnostizierten Hypothyreose betrug 4,9 % (6,4 % bei Frauen und 3,4 % bei Männern). Davon betrug die Prävalenz der offenen Hypothyreose 0,8 % bei Frauen und 0,3 % bei Männern, und die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose betrug 5,9 % bei Frauen und 3,4 % bei Männern.

• Eine retrospektive Analyse von Daten aus Allgemeinarztpraxen im Nordosten Englands ergab, dass die Gesamtprävalenz der behandelten Hypothyreose im Jahr 2016 bei 4,5 % lag. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter und ist bei Frauen bis zu zehnmal häufiger.

• Eine Überprüfung der nationalen Datenbanken des Vereinigten Königreichs ergab, dass die Prävalenz der behandelten Hypothyreose zwischen 2005 und 2014 von 2,3 % auf 3,5 % der Gesamtbevölkerung des Vereinigten Königreichs gestiegen ist. Die Prävalenz der behandelten Hypothyreose war positiv mit weiblichem Geschlecht, weißer Ethnizität und Fettleibigkeit verbunden.

• Die British Thyroid Association stellt fest, dass 5-10 % der Bevölkerung von subklinischer Hypothyreose betroffen sind.

• Die tatsächliche Prävalenz der subklinischen Hypothyreose wurde bei älteren Menschen möglicherweise überschätzt, da der TSH-Spiegel mit zunehmendem Alter physiologisch ansteigt, was als Schilddrüsenerkrankung fehlinterpretiert werden kann.

• Die sekundäre Hypothyreose ist selten. Die geschätzte Inzidenz schwankt zwischen 1 pro 20.000 und 1 pro 80.000 Menschen

• Nach den Leitlinien der Europäischen Schilddrüsenvereinigung liegt die Prävalenz der offenen Hypothyreose in der Schwangerschaft bei 0,2-0,5 %, die der subklinischen Hypothyreose in der Schwangerschaft bei 2-2,5 %.

• Die Prävalenz der postpartalen Thyreoiditis in jodarmen Gebieten wird mit etwa 5-7 % angegeben.

Hypothyreose bei Erwachsenen

Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) ist das Ergebnis einer unzureichenden Sekretion von Schilddrüsenhormonen und kann auf eine Vielzahl von Anomalien zurückzuführen sein. Die schwerste Form ist das Myxödem, bei dem es zu einer Anhäufung von Mucopolysacchariden in der Haut und anderen Geweben kommt, was eine Verdickung der Gesichtszüge verursacht und mit einer Atemstörung und einem Koma einhergeht.²

Ursachen der Hypothyreose (Ätiologie)

Primäre Hypothyreose

• Autoimmunhypothyreose - Hashimoto-Thyreoiditis (verbunden mit einem Kropf) und atrophische Thyreoiditis.

• Iatrogen - Radiojodbehandlung, Operation, Strahlentherapie am Hals - z. B. bei Lymphomen (in der Regel kein Kropf).

• Jodmangel - weltweit die häufigste Ursache, und es liegt ein Kropf vor.

• Medikamente - Amiodaron, Kontrastmittel, Jodide, Lithium und Schilddrüsenmedikamente.

• Angeborene Defekte - z. B. Fehlen der Schilddrüse oder Dyshormonogenese.

• Infiltration der Schilddrüse - z. B. bei Amyloidose, Sarkoidose und Hämochromatose.

Sekundäre Hypothyreose

• Isolierter TSH-Mangel.

• Hypopituitarismus - Neoplasma, Infiltration, Infektion und Strahlentherapie.

• Störungen des Hypothalamus - Neoplasmen und Trauma.

Vorübergehende Hypothyreose

• Absetzen der schilddrüsenunterdrückenden Therapie.

• Postpartale Thyreoiditis.

• Subakute/chronische Thyreoiditis mit vorübergehender Hypothyreose.

Symptome der Hypothyreose (Darstellung)

Oft schleichender Beginn mit unspezifischen Symptomen.³

Symptome

• Müdigkeit, Lethargie, Unverträglichkeit gegenüber Kälte.

• Trockene Haut und Haarausfall.

• Verlangsamung der geistigen Aktivität - z. B. schlechtes Gedächtnis und Konzentrationsschwierigkeiten.

• Verstopfung.

• Verminderter Appetit mit Gewichtszunahme.

• Tiefe heisere Stimme.

• Menorrhagie und später Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe.

• Beeinträchtigtes Hörvermögen aufgrund von Flüssigkeit im Mittelohr.

• Verminderte Libido.

Ein Zusammenhang zwischen Hypothyreose und Depression wird seit vielen Jahren vermutet. Die wahre Natur dieses Zusammenhangs ist jedoch schwer zu definieren, da es viele widersprüchliche Studien gibt. Große epidemiologische Studien lassen im Allgemeinen keinen Zusammenhang zwischen der Schilddrüsenfunktion und Depressionen bei Menschen ohne Schilddrüsenerkrankung erkennen. Patienten, die Thyroxin einnehmen, haben ein schlechteres psychisches Wohlbefinden als Menschen ohne Schilddrüsenerkrankung, selbst wenn sie biochemisch euthyreotisch sind.⁴

Schilder

• Trockene, raue Haut, Haarausfall und kalte Peripherie.

• Geschwollenes Gesicht, Hände und Füße (Myxödem).

• Bradykardie.

• Verspätete Entspannung des Sehnenreflexes.

• Karpaltunnelsyndrom.

• Seröse Hohlraumergüsse - z. B. Perikarditis oder Pleuraergüsse.

Bei einer Autoimmunhypothyreose können die Patienten Merkmale anderer Autoimmunkrankheiten aufweisen, z. B. Vitiligo, perniziöse Anämie, Morbus Addison und Diabetes mellitus.

Obwohl die meisten Menschen mit einer Schilddrüsenunterfunktion keine Probleme mit den Augen haben, kann eine Schilddrüsenunterfunktion Schwellungen um die Augen, einen Verlust der Haare im äußeren Teil der Augenbrauen, Augenbeschwerden, hervorstehende Augäpfel und Sehstörungen verursachen.⁵

Andere Präsentationen

• Akute Nierenschädigung.⁶

• Hypercholesterinämie.

Daraus kann sich ein Myxödem entwickeln:

• Ausdrucksloses, stumpfes Gesicht mit periorbitalen Schwellungen, geschwollene Zunge, schütteres Haar.

• Blasse, kühle Haut mit rauer, teigiger Textur.

• Vergrößertes Herz.

• Megakolon/Darmverschluss.

• Zerebellare Ataxie.

• Psychose.

• Enzephalopathie.

Die Patienten können im weiteren Verlauf ein Myxödemkoma entwickeln (siehe unten).

Hashimoto-Syndrom und atrophische Thyreoiditis

• Die subklinische Autoimmunthyreoiditis stellt wahrscheinlich das Frühstadium einer chronischen Thyreoiditis mit einer weichen oder festen Schilddrüse dar, die in der Regel normal groß oder leicht vergrößert ist.

• Subklinische Autoimmunthyreoiditis ist mit einer normalen Schilddrüsenfunktion verbunden.

• Die Hashimoto-Thyreoiditis und die atrophische Thyreoiditis stellen wahrscheinlich zwei Enden desselben Spektrums der chronischen Thyreoiditis dar. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis findet sich ein schmerzloser Kropf unterschiedlicher Größe mit gummiartiger Konsistenz und unregelmäßiger Oberfläche. Die Schilddrüsenfunktion variiert von normal bis zu subklinischer oder offener Hypothyreose.

• Die atrophische Thyreoiditis stellt das Endstadium der Autoimmunhypothyreose dar, und die Patienten sind offenkundig hypothyreotisch.

• Eine übermäßige Jodzufuhr kann zu einer autoimmunen Hypothyreose führen.

• Eine Autoimmunhypothyreose ist bei Kindern ungewöhnlich. Sie äußert sich in verzögertem Wachstum und verzögerter Gesichtsreifung. Auch die Pubertät kann sich verzögern. Bei sehr jungen Kindern kann es zu intellektuellen Beeinträchtigungen kommen.

Postpartale Thyreoiditis

Dies tritt bei 5-7 % der Schwangerschaften innerhalb der ersten sechs Monate nach der Geburt auf.⁷ Bei den meisten Frauen kommt es zu einer vollständigen Remission, aber bei einigen kann sich eine dauerhafte Hypothyreose entwickeln.

Subakute Thyreoiditis

Auch als granulomatöse, Riesenzell- oder de-Quervain-Thyreoiditis bezeichnet - eine Virusinfektion führt zu lokalen Symptomen und einer ausgeprägten Empfindlichkeit der Schilddrüse mit Knötchenbildung. Anfänglich sind die Patienten thyreotoxisch, später werden sie hypothyreotisch.

Nachforschungen

Die Symptome der Hypothyreose sind nicht spezifisch für eine Schilddrüsenunterfunktion. Daher ist es wichtig, die Hypothyreose mit Hilfe von Schilddrüsenfunktionstestszu diagnostizieren, denn es kann gefährlich sein, Levothyroxin oder andere Schilddrüsenhormone einzunehmen, wenn sie nicht klinisch angezeigt sind.

Bieten Sie Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes oder anderen Autoimmunkrankheiten oder neu aufgetretenem Vorhofflimmern Untersuchungen auf Schilddrüsenfehlfunktionen an. Ziehen Sie auch Tests für Menschen mit Depressionen oder unerklärlichen Angstzuständen in Betracht. Außerdem bei Kindern und Jugendlichen mit abnormalem Wachstum oder unerklärlichen Veränderungen im Verhalten oder in den schulischen Leistungen.

Beachten Sie, dass die Symptome einer Schilddrüsenfehlfunktion mit den Wechseljahren verwechselt werden können.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, bei Erwachsenen nur das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH) zu messen und, wenn das TSH über dem Referenzbereich liegt, in derselben Probe das freie Thyroxin (FT4) zu messen. Liegt das TSH unter dem Referenzbereich, sollten in derselben Probe FT4 und freies Trijodthyronin (FT3) gemessen werden.⁸

• Anti-Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (Anti-TPO) oder Anti-Thyreoglobulin-Antikörper werden bei 90-95 % der Patienten mit Autoimmunthyreoiditis gefunden. NICE empfiehlt die Messung von Schilddrüsenperoxidase-Antikörpern (TPOAbs) bei Erwachsenen mit TSH-Werten oberhalb des Referenzbereichs, aber keine Wiederholung der TPOAbs-Tests.⁸

• Eine unbehandelte Hypothyreose kann mit einem erhöhten CK-Wert, erhöhten Cholesterin- und Triglyceridwerten und Anämie (normozytär oder makrozytär) einhergehen. Diese Anomalien klingen in der Regel mit der Behandlung ab.

• Wenn der Patient einen asymmetrischen Kropf hat, ist möglicherweise eine bildgebende Untersuchung der Schilddrüse erforderlich - z. B. eine Ultraschalluntersuchung -, um neoplastische Läsionen auszuschließen.

Neugeborene - Untersuchungen umfassen Ultraschall oder ^{123I-Szintigraphie}, Serumthyroglobulin und niedermolekulare Jodopeptide zur Unterscheidung verschiedener Arten von Defekten. Die Gesamtjodausscheidung im Urin ermöglicht die Unterscheidung zwischen angeborenen Stoffwechselstörungen und einer Hypothyreose aufgrund von Jodmangel oder Jodüberschuss.

Behandlung und Management der Hypothyreose^{8 9}

Verweis¹

• Veranlassen Sie eine Notaufnahme, wenn der Verdacht auf eine schwerwiegende Komplikation wie ein Myxödemkoma besteht.

• Veranlassen Sie bei Verdacht auf sekundäre Hypothyreose eine dringende Überweisung an einen Endokrinologen zur fachärztlichen Abklärung der zugrunde liegenden Ursache.

• Veranlassen Sie eine Überweisung oder besprechen Sie mit einem Endokrinologen die Dringlichkeit, je nach klinischem Ermessen, wenn die Person:

  • Es besteht der Verdacht auf eine subakute Thyreoiditis.

  • einen Kropf, einen Knoten oder eine strukturelle Veränderung in der Schilddrüse hat. Wenn der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung besteht, überweisen Sie über den Weg des Krebsverdachts.

  • Verdacht auf eine begleitende endokrine Erkrankung, wie z. B. die Addison-Krankheit. Beginnen Sie bei Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz nicht mit einer Schilddrüsenhormonsubstitution, bevor ein Spezialist Glukokortikoide substituiert hat, da dies eine Nebennierenkrise auslösen kann.

  • ist weiblich und plant eine Schwangerschaft.

  • Atypische oder schwer zu interpretierende Schilddrüsenfunktionstests (TFTs), wie z. B. ein niedriges schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) mit einem niedrigen freien Thyroxin (FT4)-Spiegel.

  • Es besteht der Verdacht auf eine zugrundeliegende Ursache der Hypothyreose, z. B. eine medikamentöse Behandlung mit Amiodaron oder Lithium.

• Ziehen Sie eine Überweisung an einen Endokrinologen in Betracht, wenn eine Person Medikamente einnimmt:

  • Angemessene oder eskalierende LT4-Dosen und ein anhaltend erhöhter TSH-Wert, wobei die zugrunde liegenden Ursachen ausgeschlossen oder behandelt wurden.

  • Angemessene oder eskalierende LT4-Dosen und Symptome einer Hypothyreose bestehen fort, und alternative Ursachen für die Symptome wurden ausgeschlossen.

  • Kombinationstherapie oder LT3-Monotherapie auf Anraten von Spezialisten mit ungewissem Nutzen, wobei eine Umstellung auf LT4 erwogen wird.

Overtierte Hypothyreose

• Bieten Sie Levothyroxin-Natrium als Erstbehandlung an und versuchen Sie, die Werte des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) innerhalb des Referenzbereichs zu halten. Wenn die Symptome auch nach Erreichen normaler TSH-Werte fortbestehen, ist eine Dosisanpassung zu erwägen, um ein optimales Wohlbefinden zu erreichen, wobei Dosen zu vermeiden sind, die eine TSH-Suppression oder Thyreotoxikose verursachen.

• Bei Patienten, deren TSH-Spiegel vor Beginn der Behandlung sehr hoch war oder die eine längere Zeit unbehandelt waren, kann es bis zu sechs Monate dauern, bis der TSH-Spiegel wieder in den Referenzbereich zurückkehrt.

• Es sollte erwogen werden, den TSH-Wert alle drei Monate zu messen, bis ein stabiler Wert erreicht ist, und danach jährlich. Die Überwachung des freien Thyroxins (FT4) sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die weiterhin symptomatisch sind.

• Aufgrund der Ungewissheit über die langfristigen unerwünschten Wirkungen und der unzureichenden Belege für einen Nutzen gegenüber einer Levothyroxin-Monotherapie wird die Verwendung von natürlichen Schilddrüsenextrakten nicht empfohlen. Liothyronin (entweder allein oder in Kombination mit Levothyroxin) wird nicht routinemäßig empfohlen, siehe jedoch den Abschnitt über Liothyronin direkt weiter unten.

Liothyronin .
In den Leitlinien des NHS England heißt es, dass Liothyronin (L-T3) in der Primärversorgung nicht für neue Patienten eingeführt werden sollte und dass Personen, denen derzeit Liothyronin verschrieben wird, von einem NHS-Endokrinologen überprüft werden sollten, wobei eine Umstellung auf Levothyroxin (L-T4) in Betracht gezogen werden sollte, sofern dies klinisch sinnvoll ist. Die Verschreibung von Liothyronin sollte so lange fortgesetzt werden, bis diese Überprüfung stattgefunden hat.

Die Mehrzahl der Patienten kann mit Levothyroxin allein wirksam behandelt werden, doch wird Liothyronin als wichtiges Medikament für einen kleinen Teil der Patienten angesehen, um Gesundheit und Wohlbefinden zu erhalten.

Die Verschreibung einer Liothyronin-Monotherapie oder einer Kombinationstherapie mit Levothyroxin wird nur dann unterstützt, wenn sie von einem NHS-Beratungsarzt für Endokrinologie eingeleitet oder nach einer Überprüfung durch diesen als angemessen erachtet wird. Auch das Absetzen oder die Anpassung der Liothyronin-Behandlung sollte nur von einem NHS-Beratungsarzt für Endokrinologie oder unter dessen Aufsicht erfolgen.

Wenn Allgemeinmediziner an solchen Behandlungsänderungen beteiligt sind, sollte dies mit Unterstützung eines NHS-Beratungsarztes für Endokrinologie geschehen.

Wenn ein Patient mit der Behandlung begonnen hat, sollte die Verantwortung für die Verschreibung für mindestens drei Monate beim Krankenhausarzt verbleiben. Die TSH-Werte sollten überwacht und die Werte von freiem L-T4/freiem L-T3 gemessen werden, sofern dies klinisch sinnvoll ist.

Subklinische Hypothyreose

Eine subklinische Hypothyreose liegt vor, wenn der TSH-Wert eines Patienten über der oberen Grenze des Referenzbereichs liegt (in der Regel jedoch unter 10 mU/L) und die Werte des freien T4 innerhalb des Referenzbereichs liegen. Siehe auch den separaten Artikel über subklinische Hypothyreose.

Kinder

• Sehr selten kann eine Levothyroxin-Therapie bei Kindern einen Pseudotumor cerebri verursachen.

• Es handelt sich um eine idiosynkratische Reaktion, die sich in einem erhöhten Hirndruck äußert und Monate nach der Behandlung auftreten kann.

Siehe auch den separaten Artikel über Kindheit und angeborene Hypothyreose.

Schwangerschaft

Überweisen Sie alle Frauen mit Hypothyreose, die eine Schwangerschaft planen oder schwanger sind, an einen Endokrinologen. Bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen und deren Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) nicht im Normbereich liegen, sollte die Empfängnis bis zur Stabilisierung der Levothyroxin-Natrium-Behandlung verschoben werden. Wenn Unsicherheiten über den Beginn der Behandlung oder die Dosierung bestehen, sollten Sie dies mit einem Endokrinologen besprechen, während Sie auf eine Überprüfung warten.

TFTs können in der Schwangerschaft zu irreführenden Ergebnissen führen, und es sollten trimesterbezogene Referenzbereiche verwendet werden. Wenn eine Schwangerschaft bestätigt wird, sollten dringend TFTs gemessen werden. Besprechen Sie die Einleitung oder Änderung der Levothyroxin-Natrium-Behandlung und der TFT-Überwachung mit einem Endokrinologen, während Sie auf die Überprüfung warten, um das Risiko von geburtshilflichen und neonatalen Komplikationen zu verringern.

Siehe auch den Artikel über Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft.

Ältere Patienten und Komorbidität

Es gibt bestimmte Patienten, für die die empfohlene Anfangsdosis von Levothyroxin 25 Mikrogramm einmal täglich beträgt und je nach Ansprechen alle vier Wochen in Schritten von 25 Mikrogramm angepasst wird. Dazu gehören:

• Patienten mit Herzerkrankungen.

• Patienten mit schwerer Hypothyreose.

• Patienten im Alter von über 50 Jahren.

Sekundäre Hypothyreose

Besteht der Verdacht auf eine sekundäre Hypothyreose, sollte der Patient dringend an einen Endokrinologen überwiesen werden, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.

Komplikationen¹

Zu den möglichen Komplikationen einer unbehandelten oder unzureichend behandelten Hypothyreose gehören:

• Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund von Symptomen wie Müdigkeit.

• Dyslipidämie.

• Metabolisches Syndrom.

• Koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall.

• Herzinsuffizienz.

• Unfruchtbarkeit und Subfertilität.

• Unbehandelte offene Hypothyreose in der Schwangerschaft, die mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, Anämie, Präeklampsie, Plazentaablösung, postpartale Blutungen und Totgeburten verbunden ist.

• Ungünstige neonatale Folgen wie Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, neonatale Atemnot, angeborene Anomalien, angeborene Hypothyreose und beeinträchtigte neurokognitive Entwicklung des Fötus.

• Unbehandelte subklinische Hypothyreose und Schilddrüsenautoimmunität in der Schwangerschaft: können mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburt, Schwangerschaftsverlust, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftshochdruck und Präeklampsie verbunden sein.

• Offene Hypothyreose, die mit einem verminderten Geschmacks-, Seh- oder Hörvermögen sowie mit Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, der Konzentration, des Gedächtnisses, der Sprache, der Exekutivfunktion und der psychomotorischen Geschwindigkeit einhergeht.

• Myxödem Koma.

Zu den Risiken einer Überbehandlung mit Schilddrüsenhormonen gehören Vorhofflimmern, Osteoporose und Knochenbrüche.

Prognose¹

• Die Prognose der offenen primären Hypothyreose ist in der Regel gut, und die meisten Menschen erlangen nach einer angemessenen Schilddrüsenhormonsubstitution, die in der Regel lebenslang erforderlich ist, ihr volles körperliches und psychisches Wohlbefinden zurück.

• Etwa 5-10 % der Menschen haben nach einer sechsmonatigen Behandlung mit Schilddrüsenhormonen weiterhin Symptome (z. B. Beeinträchtigung des Wohlbefindens und kognitive Störungen), selbst wenn sich die Schilddrüsenfunktionstests normalisiert haben.

• Spontanremissionen sind selten.