Zöliakie

Synonyme: glutensensitive Enteropathie, Zöliakie, Zöliakie-Sprue

Was ist Zöliakie?

Dabei handelt es sich um eine immunvermittelte, entzündliche Systemerkrankung, die durch Gluten und verwandte Prolamine bei genetisch anfälligen Personen ausgelöst wird und zu einer Malabsorption von Nährstoffen führen kann.^{1 2} . Gluten ist ein Protein, das in Weizen, Roggen und Gerste vorkommt.

Genetik

Es handelt sich um eine multigenetische Störung, die mit den HLA-Typen HLA-DQ2 (90 %) oder HLA-DQ8 sowie anderen genetischen oder umweltbedingten Faktoren in Verbindung gebracht wird. Eine HLA-Typisierung, die das Fehlen von DQ2 oder DQ8 anzeigt, hat einen hohen negativen Vorhersagewert, was beim Ausschluss einer Zöliakie nützlich sein kann.

Es besteht eine familiäre Tendenz (10-15 % der Verwandten ersten Grades sind ebenfalls betroffen), und die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen beträgt 70 %. Theoretisch ist es möglich, Eltern, die ein Kind mit Zöliakie (CD) haben, durch HLA-Tests genauere Informationen über das tatsächliche Risiko für ein weiteres Kind mit dieser Krankheit zu geben, einschließlich einer vorgeburtlichen Untersuchung³ .

Epidemiologie der Zöliakie²

Die Prävalenz liegt bei etwa 1 von 100 Menschen im Vereinigten Königreich. Allerdings wird nur bei 10-20 % der Betroffenen eine Zöliakie diagnostiziert. Zöliakie betrifft alle ethnischen Gruppen.

In einer Studie wurde festgestellt, dass sich die Häufigkeit der Zöliakie im Vereinigten Königreich zwischen 1990 und 2011 vervierfacht hat, wobei die höchste Inzidenz bei den 50- bis 69-Jährigen zu verzeichnen war.

Die Prävalenz der Zöliakie hat in den letzten 50 Jahren zugenommen. Man nimmt an, dass dies zum Teil auf den verstärkten Einsatz von Diagnoseinstrumenten und das Screening von Menschen mit hohem Risiko zurückzuführen ist.

Zöliakie-Symptome¹

Zöliakie kann in jedem Alter auftreten. Die Erkennung der Zöliakie kann schwierig sein, da die Symptome und Anzeichen sehr unterschiedlich sein können. Viele Fälle können asymptomatisch sein. Zwischen dem Auftreten von Zöliakiesymptomen und der Diagnose kann eine sehr lange Zeitspanne liegen⁴ .

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, den Menschen serologische Tests auf Zöliakie anzubieten:

• die anhaltende ungeklärte Bauch- oder Magen-Darm-Symptome haben.

• die ein schwaches Wachstum aufweisen.

• Bei anhaltender Müdigkeit.

• Mit unerwartetem Gewichtsverlust.

• Mit schweren oder anhaltenden Mundgeschwüren.

• die einen ungeklärten Eisen-, Vitamin B12- oder Folsäuremangel haben.

• Mit Typ-1-Diabetes (zum Zeitpunkt der Diagnose).

• Mit Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (zum Zeitpunkt der Diagnose).

• Mit Reizdarmsyndrom (IBS) - bei Erwachsenen.

• die Verwandte ersten Grades von Menschen mit Zöliakie sind.

Das NICE empfiehlt außerdem eine serologische Untersuchung auf Zöliakie bei Personen mit einem der folgenden Merkmale:

• Stoffwechselstörungen der Knochen (verminderte Knochenmineraldichte oder Osteomalazie).

• Ungeklärte neurologische Symptome (insbesondere periphere Neuropathie oder Ataxie).

• Ungeklärte Subfertilität oder wiederholte Fehlgeburten.

• Anhaltend erhöhte Leberenzymwerte mit unbekannter Ursache.

• Zahnschmelzdefekte.

• Down-Syndrom.

• Turner-Syndrom.

Die Dermatitis herpetiformis (eine chronische, polymorphe, juckende Hauterkrankung) ist die klassische Hautmanifestation der Zöliakie⁵ . Fast alle Patienten mit diesem Ausschlag haben entweder eine nachweisbare Zottenatrophie (etwa 75 %) oder geringfügige Schleimhautveränderungen. Auch über lamelläre Ichthyose wurde in Verbindung mit CD berichtet⁶ .

Neurologische Symptome bei Zöliakie

Zöliakie wird mit neurologischen und psychiatrischen Störungen in Verbindung gebracht, darunter zerebelläre Ataxie, periphere Neuropathie, Epilepsie, Demenz und Depression. Es wird auch davon ausgegangen, dass ein breiteres Spektrum an neurologischen Syndromen das erste Anzeichen einer Glutensensitivität mit oder ohne Darmpathologie sein kann. Dazu gehören Migräne, Enzephalopathie, Chorea, Hirnstammdysfunktion, Myelopathie, Mononeuritis multiplex, Guillain-Barré-ähnliches Syndrom und Neuropathie mit positiven Antigangliosid-Antikörpern.

Studien zur glutenfreien Ernährung bei Patienten mit Glutensensitivität und neurologischen Syndromen haben unterschiedliche Ergebnisse gezeigt, und Diätversuche bei Autismus und Schizophrenie, bei denen eine Empfindlichkeit gegenüber Gluten in der Nahrung vermutet wurde, waren nicht schlüssig^{7 8} . Die Beweislage wird jedoch immer besser⁹ .

Nachforschungen¹

Es sollte immer eine niedrige Schwelle für die erneute Untersuchung von Personen gelten, die Zöliakiesymptome entwickeln.

Spezifische Auto-Antikörper

Zu den zöliakiespezifischen Antikörpern gehören Autoantikörper gegen Gewebetransglutaminase Typ 2 (tTGA2), einschließlich endomysialer Antikörper (EMA), und Antikörper gegen deamidierte Formen von Gliadinpeptiden (DGP). Diese werden im Blut gemessen. NICE empfiehlt¹ :

• Bei Verdacht auf Zöliakie bei jungen Menschen und Erwachsenen:

  • Gesamt-Immunglobulin A (IgA) und IgA-Transglutaminase (tTG) als erste Wahl.

  • IgA EMAs, wenn IgA tTG schwach positiv ist.

  • Erwägen Sie die Verwendung von IgG EMA, IgG DGP oder IgG tTG, wenn ein IgA-Mangel vorliegt.

• Bei Verdacht auf Zöliakie bei Kindern:

  • Gesamt-IgA und IgA tTG als erste Wahl.

  • Erwägen Sie die Verwendung von IgG EMA, IgG DGP oder IgG tTG, wenn ein IgA-Mangel vorliegt.

• HLA DQ2 (DQ2.2 und DQ2.5)/DQ8-Tests sollten bei der Diagnose von CD nur von Spezialisten eingesetzt werden (z. B. bei Kindern, bei denen keine Biopsie durchgeführt wird, oder bei Personen, die bereits eine eingeschränkte Glutenaufnahme haben und sich nicht für eine Glutenprobe entscheiden).

Andere Untersuchungen

• Das Blutbild zeigt bei 50 % eine Anämie; Eisen- und Folatmangel sind häufig (Mikrozyten und Makrozyten), hypersegmentierte Leukozyten und Howell-Jolly-Körperchen (Milzatrophie). Überprüfen Sie auch B12, Folsäure, Ferritin, LFT, Kalzium und Albumin.

• Die LFTs können erhöhte Transaminasen zeigen, die sich unter einer glutenfreien Diät (GFD) normalisieren sollten. Wenn dies nicht der Fall ist, muss eine assoziierte Autoimmunerkrankung in Betracht gezogen werden, d. h. eine primäre biliäre Zirrhose, eine Autoimmunhepatitis oder eine primär sklerosierende Cholangitis.

• Bariumuntersuchungen des Dünndarms sind gelegentlich erforderlich, um andere Ursachen von Malabsorption und Durchfall auszuschließen und um seltene Komplikationen wie Obstruktion oder Lymphome zu diagnostizieren.

Bestätigung der Biopsie

Das etablierte Diagnoseverfahren für Zöliakie ist ein zweistufiger Prozess, der sowohl einen Bluttest zum Nachweis von Antikörpern als auch eine endoskopische Biopsie zur Beurteilung der Darmschädigung umfasst. Die British Society of Gastroenterology (BSG) hat jedoch mit Unterstützung von Coeliac Disease UK neue vorläufige Leitlinien für die Diagnose von Zöliakie herausgegeben¹⁰ . Die Änderung wurde durch die Pause bei nicht dringenden Endoskopien während der Coronavirus-Pandemie veranlasst. Die neuen Empfehlungen besagen, dass die Diagnose bei vielen Erwachsenen allein auf der Grundlage von Bluttests gestellt werden kann.

Zu Beginn der Coronavirus-Pandemie empfahl das BSG, nicht dringende Endoskopien auszusetzen, um Personal und Patienten des NHS vor einer Übertragung des Coronavirus zu schützen. Dies bedeutete, dass viele Menschen mit Verdacht auf Zöliakie nicht in der Lage waren, eine Endoskopie und Biopsie als Teil ihrer Diagnose durchzuführen.

Nicht jeder Patient ist für die Methode ohne Biopsie geeignet. Um die Kriterien zu erfüllen, muss der Patient unter 55 Jahre alt sein und Symptome einer Zöliakie aufweisen:

• Es ist keine Endoskopie erforderlich, um andere Erkrankungen auszuschließen.

• Hat Antikörperspiegel (IgA-Gewebetransglutaminase), die mindestens das 10-fache des oberen Grenzwertes der Norm betragen.

• Er hat einen zweiten positiven Bluttest auf Antikörper (endomysiale Antikörper (EMA) oder Gewebetransglutaminase, falls EMA nicht verfügbar ist).

Der anfängliche Bluttest kann von einem Hausarzt durchgeführt werden, aber die Entscheidung, ob eine Endoskopie mit Biopsie erforderlich ist, und die endgültige Diagnose der Zöliakie müssen weiterhin von einem Gastroenterologen gestellt werden.

Seit 2013 wird in den Leitlinien empfohlen, bei einigen Kindern keine Biopsie durchzuführen.

Die neuen Leitlinien werden die Wartezeit für viele Patienten mit noch nicht diagnostizierter Zöliakie verkürzen. Das ist wichtig, denn die Betroffenen müssen Gluten in ihrer Ernährung beibehalten, damit eine genaue Diagnose gestellt werden kann, was sich nachteilig auf ihre Gesundheit auswirkt.

Patienten, bei denen noch eine Biopsie erforderlich ist, müssen so lange Gluten erhalten, bis diese durchgeführt wurde¹¹ . Die Biopsie wird durch eine obere Gastrointestinalendoskopie oder durch eine Saugkapsel gewonnen.

• Die histologische Untersuchung der Schleimhaut zeigt klassischerweise eine "subtotale Zottenatrophie" und führt zu einer Malabsorption - die Schleimhaut ist jedoch von normaler Dicke, die Zottenatrophie wird durch eine Kryptenhyperplasie kompensiert. Nach dem Ausschluss von Gluten aus der Ernährung sollte eine vollständige klinische Remission eintreten.

• Unter diesen Umständen bedeuten tTGA oder EMA, die zum Zeitpunkt der Diagnose festgestellt wurden und nach dem Ausschluss von Gluten verschwinden, dass eine weitere Biopsie (und sogar eine weitere Glutenprobe und weitere Biopsien) nur dann erforderlich ist, wenn noch Zweifel bestehen.

Verweis¹

• Überweisen Sie Jugendliche und Erwachsene mit positiven serologischen Testergebnissen zur endoskopischen Darmbiopsie an einen Magen-Darm-Spezialisten, um CD zu bestätigen oder auszuschließen.

• Überweisen Sie Kinder mit positiven serologischen Testergebnissen zur weiteren Untersuchung auf CD an einen Kindergastroenterologen oder Kinderarzt mit Spezialisierung auf Gastroenterologie.

• Überweisen Sie Menschen mit negativen serologischen Testergebnissen zur weiteren Untersuchung an einen Magen-Darm-Spezialisten, wenn der klinische Verdacht auf CD besteht.

Differentialdiagnose

Reizdarmsyndrom, Laktose- oder andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Colitis (einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen) und andere Ursachen von Malabsorption.

Nicht-zöliakische Glutensensitivität¹²

Dies ist ein Sammelbegriff, der ein breites Spektrum möglicher klinischer Merkmale umfassen kann. Manche Menschen berichten über glutenbedingte Symptome, ohne dass es Hinweise auf CD gibt. Es gibt Hinweise darauf, dass glutenhaltige Produkte auch ohne CD Bauchbeschwerden hervorrufen können, die sich als Reizdarmsyndrom darstellen können. Das Spektrum der glutenbedingten Erkrankungen umfasst CD, Weizenallergie und Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität. Bei allen drei Erkrankungen bessern sich die Symptome nach dem Verzicht auf Gluten.

Die tatsächliche Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ist nicht bekannt, und es gibt derzeit keine spezifischen Biomarker zur Feststellung einer nicht-zöliakischen Glutensensitivität. Auch die Langzeitfolgen für diese Patienten sind unbekannt.

Behandlung und Management der Zöliakie

Die Behandlung mit einer lebenslangen, streng glutenfreien Diät (GFD) ist derzeit die einzige Zöliakiebehandlung, deren Wirksamkeit bekannt ist¹¹ .

Der Beginn einer GFD führt rasch zu einer klinischen Besserung, die sich auch in den Schleimhäuten widerspiegelt. Die Diät besteht aus dem Verzicht auf Weizen, Gerste, Roggen und alle Lebensmittel, die diese Stoffe enthalten (z. B. Brot, Kuchen, Torten). Informationen zu Lebensmitteln, die für Menschen mit CD verschrieben werden können, finden sich in Anhang 2 (Borderline-Stoffe) der British National Formulary (BNF) und der BNF für Kinder^{13 14} .

Information und Unterstützung¹

Erklären Sie Menschen, bei denen ein Zöliakie-Risiko vermutet wird, dass eine verspätete oder nicht diagnostizierte Zöliakie zu anhaltenden Erkrankungen und schwerwiegenden Langzeitkomplikationen führen kann.

Bereitstellung von Informationsquellen über die Krankheit, einschließlich nationaler und lokaler Zöliakie-Fachgruppen und Diätassistenten mit Fachwissen über CD.

Eine medizinische Fachkraft, die sich mit CD auskennt, sollte ihnen die Bedeutung einer GFD erklären und ihnen Informationen geben, die ihnen helfen, diese einzuhalten. Dies sollte Folgendes beinhalten:

• Informationen darüber, welche Arten von Lebensmitteln Gluten enthalten und welche Alternativen, einschließlich glutenfreier Ersatzprodukte, geeignet sind.

• Erklärungen zur Lebensmittelkennzeichnung. Die Lebensmittelinformationsverordnung (2014) besagt, dass alle Allergene (z. B. Weizen, Roggen, Gerste und Hafer) in der Zutatenliste hervorgehoben werden müssen.

• Informationsquellen über GFD, Rezeptideen und Kochbücher.

• Wie man mit sozialen Situationen, Restaurantbesuchen und Reisen, auch ins Ausland, umgeht.

• Vermeidung von Kreuzkontaminationen im Haushalt und Minimierung des Risikos der versehentlichen Aufnahme von Gluten beim Essen im Restaurant.

• Die Rolle der nationalen und lokalen Zöliakie-Selbsthilfegruppen, einschließlich Coeliac UK.

Beratung zum Ernährungsmanagement

Erklären Sie den Zöliakiebetroffenen (und gegebenenfalls ihren Familienangehörigen oder Betreuern):

• dass sie sich von einem Mitglied ihres Gesundheitsteams beraten lassen sollten, wenn sie die Einnahme von freiverkäuflichen Vitamin- oder Mineralstoffpräparaten erwägen.

• dass sie möglicherweise spezielle Nahrungsergänzungsmittel wie Kalzium oder Vitamin D einnehmen müssen, wenn ihre Nahrungsaufnahme unzureichend ist.

• Sie können sich jederzeit für die Aufnahme von glutenfreiem Hafer in ihre Ernährung entscheiden und werden je nach ihrer immunologischen, klinischen oder histologischen Reaktion beraten, ob sie weiterhin glutenfreien Hafer essen sollten.

Überwachung der Zöliakie¹

• Ziehen Sie in Erwägung, Menschen mit CD zur endoskopischen Darmbiopsie zu überweisen, wenn eine fortgesetzte Exposition gegenüber Gluten ausgeschlossen wurde:

  • Die serologischen Titer sind anhaltend hoch und zeigen nach 12 Monaten keine oder nur geringe Veränderungen; oder

  • Sie haben anhaltende Symptome wie Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit oder unerklärliche Anämie.

• Verwenden Sie nicht nur serologische Tests, um festzustellen, ob die betreffende Person Gluten aus ihrer Ernährung ausgeschlossen hat.

• Bieten Sie den Menschen mit CD eine jährliche Überprüfung an. Während der Überprüfung:

  • Messen Sie Gewicht und Größe.

  • Überprüfung der Symptome.

  • Erwägen Sie die Notwendigkeit einer Bewertung der Ernährung und der Einhaltung der GFD.

  • Prüfen Sie, ob eine spezielle Diät- und Ernährungsberatung erforderlich ist.

• Prüfen Sie die Notwendigkeit einer Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) (in Übereinstimmung mit der NICE-Leitlinie über Osteoporose) oder einer aktiven Behandlung der Knochenerkrankung¹⁵ .

• Berücksichtigen Sie auch die Notwendigkeit spezifischer Bluttests, das Risiko langfristiger Komplikationen und Komorbiditäten sowie die Notwendigkeit einer Überweisung an einen Spezialisten.

• Zu den Bluttests, die möglicherweise in Betracht gezogen werden müssen, gehören FBC, LFTs, Kalzium und Albumin, B12, Folat und Serumferritin. Niedriges Hämoglobin, Folat in den Erythrozyten und Serumferritin können auf eine anhaltende Malabsorption hinweisen, die eine weitere Untersuchung rechtfertigt.

Nicht ansprechende und refraktäre Zöliakie¹

Für Menschen mit CD, die trotz der Empfehlung, Gluten aus ihrer Ernährung zu streichen, weiterhin Symptome haben:

• Überprüfen Sie die Sicherheit der ursprünglichen Diagnose.

• Überweisen Sie die Person an einen spezialisierten Ernährungsberater, um die weitere Exposition gegenüber Gluten zu untersuchen.

• Untersuchen Sie mögliche Komplikationen oder gleichzeitig bestehende Erkrankungen, die anhaltende Symptome verursachen können, wie z. B. Reizdarmsyndrom, Laktoseintoleranz, bakterielle Überbesiedelung, mikroskopische Kolitis oder entzündliche Kolitis.

Refraktäre CD

Diagnostizieren Sie eine refraktäre CD, wenn die ursprüngliche Diagnose der CD bestätigt wurde und eine Glutenexposition sowie etwaige Begleiterkrankungen als Ursache für die anhaltenden Symptome ausgeschlossen wurden.

Überweisen Sie Menschen mit refraktärer CD zur weiteren Untersuchung an ein spezialisiertes Zentrum. Erwägen Sie Prednisolon für die anfängliche Behandlung der Symptome von refraktärer CD bei Erwachsenen, während Sie auf den Rat eines Spezialisten warten.

Komplikationen der Zöliakie¹

Eine verspätete Diagnose von CD kann zu anhaltenden Erkrankungen, Osteoporose, Fehlgeburten und einem geringfügig erhöhten Risiko für bösartige Erkrankungen des Darms (bei Erwachsenen) sowie zu Wachstumsstörungen, einer verzögerten Pubertät und Zahnproblemen (bei Kindern) führen.

• Nährstoffdefizite - z. B. Vitamin D und Eisen.

• Osteoporose.

• Krebsrisiko - zu diesem Thema gibt es widersprüchliche Forschungsergebnisse. Einige Untersuchungen zeigen einen geringen Anstieg des Gesamtrisikos für die Entwicklung bösartiger Erkrankungen - z. B. Magen-Darm-Krebs und einige Arten von Lymphomen¹⁶ . Intestinale Lymphome treten in der Regel mit der Rückkehr von Darmsymptomen auf, sprechen aber in der Regel schlecht auf die Behandlung an.

• Ulzerative Jejunitis.

• Funktioneller Hyposplenismus: Bei den meisten CD-Patienten liegt ein gewisser Grad an Milzschwund vor.

• Menschen mit CD können unter Angstzuständen und Depressionen leiden.

• Unbehandelte CD wird mit Unfruchtbarkeit bei Männern und Frauen in Verbindung gebracht, die jedoch mit einer GFD verschwindet.

• Schlechte fetale Ergebnisse bei schwangeren Frauen mit nicht diagnostizierter CD, aber nicht bei diagnostizierter CD¹⁷ .

Für die Patienten ist es oft schwierig, eine GFD vollständig einzuhalten, insbesondere für Jugendliche¹⁶ . Zu den langfristigen Gesundheitsrisiken für Patienten, die eine GFD nur unzureichend einhalten, gehören Nährstoffmangel und eine geringere Knochenmineraldichte. Viele Zöliakiepatienten haben eine unzureichende Energiezufuhr. Eine unzureichende Absorption führt häufig zu einer unzureichenden Aufnahme von Kalzium, Vitamin B6 und Vitamin D. Etwa ein Viertel der CD-Patienten leidet an Osteoporose der Lendenwirbelsäule, verglichen mit 5 % der entsprechenden Kontrollgruppe. Die Knochenmineraldichte verbessert sich mit einer GFD deutlich.