Colitis ulcerosa

Was ist Colitis ulcerosa?

Colitis ulcerosa ist eine idiopathische chronische Entzündungserkrankung des Dickdarms, die in Schüben und in Remission verläuft. In einer kleinen Anzahl von Fällen ist die Colitis ulcerosa mit extraintestinalen Merkmalen verbunden. Das Ausmaß der Krankheit kann unterteilt werden in:

• Distale Erkrankung (linksseitige Kolitis): Kolitis, die auf das Rektum (Proktitis) oder das Rektum und das Sigma (Proktosigmoiditis) beschränkt ist.

• Zu den ausgedehnteren Erkrankungen gehören: linksseitige Kolitis (bis zur Milzflexur, 40 % der Patienten), ausgedehnte Kolitis (bis zur Leberflexur) und Pankolitis (betrifft den gesamten Dickdarm, 20 % der Patienten).

• Bei einigen Patienten mit Pankolitis kann das terminale Ileum aufgrund einer inkompetenten Ileocaecalklappe betroffen sein.

Manchmal ist es schwierig, zwischen Colitis ulcerosa und isoliertem Morbus Crohn zu unterscheiden. Diese Patienten können als Patienten mit unbestimmter Kolitis bezeichnet werden.

Wie häufig ist Colitis ulcerosa? (Epidemiologie)¹

• Colitis ulcerosa ist die häufigste Form der entzündlichen Darmerkrankungen, und ihre Häufigkeit und Prävalenz nehmen weltweit zu. Die Prävalenz wird weltweit auf 5-500 pro 100.000 geschätzt.

• Die Inzidenzschätzungen reichen von 0,9 bis 24,3 pro 100 000 Personenjahre, und die Prävalenzschätzungen liegen zwischen 2,4 und 294 Fällen pro 100 000 Menschen in Europa.

• Innerhalb Europas sind die höchsten Inzidenz- und Prävalenzraten in Skandinavien und im Vereinigten Königreich zu verzeichnen.

• Die Inzidenz der Colitis ulcerosa im Kindesalter, die etwa 15-20 % aller Colitis ulcerosa-Fälle ausmacht, liegt in den meisten nordamerikanischen und europäischen Regionen zwischen 1-4 pro 100.000 pro Jahr.

• Die höchste Inzidenz tritt in der späten Jugend und im frühen Erwachsenenalter im zweiten bis vierten Lebensjahrzehnt auf, mit einem kleinen zweiten Höhepunkt im fünften Jahrzehnt. Colitis ulcerosa betrifft Männer und Frauen in etwa gleichem Maße.

Ursachen der Colitis ulcerosa (Ätiologie)¹

• Die Ätiologie ist unbekannt. Colitis ulcerosa ist wahrscheinlich eine Autoimmunerkrankung, die durch Kolonbakterien ausgelöst wird und eine Entzündung im Magen-Darm-Trakt verursacht.

• Das Risiko, an Colitis ulcerosa zu erkranken, ist bei Verwandten ersten Grades am größten, aber auch bei Verwandten zweiten und dritten Grades von Menschen mit Colitis ulcerosa ist es erhöht.

• Es besteht die Sorge, dass nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) das Risiko eines Rückfalls oder einer Verschlimmerung von entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn) erhöhen könnten.

• Es wird angenommen, dass eine Blinddarmentfernung vor dem Erwachsenenalter vor der Entwicklung einer Colitis ulcerosa schützt.

• Das Risiko, an Colitis ulcerosa zu erkranken, ist bei Rauchern geringer.

Anzeichen und Symptome der Colitis ulcerosa

Symptome

• Das Kardinalsymptom ist blutiger Durchfall.

• Zu den begleitenden Symptomen gehören kolikartige Bauchschmerzen, Harndrang oder Tenesmus (ein Gefühl unvollständigen Stuhlgangs mit der Unfähigkeit oder Schwierigkeit, den Darm bei der Defäkation zu entleeren).

• Eine auf das Rektum beschränkte Erkrankung (Proktitis) kann mit Verstopfung und rektalen Blutungen einhergehen.

• Es können Symptome einer systemischen Störung auftreten, einschließlich Unwohlsein, Fieber, Gewichtsverlust und Symptome von extra-intestinalen Manifestationen (Gelenke, Haut und Augen).

• Das Krankheitsbild kann eine Magen-Darm-Infektion vortäuschen, und bei der Anamnese sollten auch kürzliche Auslandsreisen berücksichtigt werden, um die Möglichkeit einer infektiösen Ursache auszuschließen.

• Auch die jüngste Medikamentenanamnese ist wichtig, um andere mögliche Ursachen für die vorliegenden Magen-Darm-Beschwerden in Betracht zu ziehen.

Schilder

• Je nach Schwere der Erkrankung kann der Patient deutlich unwohl, blass, fiebrig und dehydriert sein. Er kann eine Tachykardie und Hypotonie haben.

• Bei der Untersuchung des Abdomens können Druckempfindlichkeit, Blähungen oder tastbare Massen festgestellt werden.

• Wenn die abdominale Empfindlichkeit mit einer abdominalen Distension einhergeht, ist eine akute Einweisung in ein Krankenhaus erforderlich, da der Patient ein toxisches Megakolon haben könnte, das potenziell tödlich ist. Weitere Warnzeichen für eine potenziell schwere Erkrankung sind Tachykardie, Fieber und Anämie.

Extra-intestinale Erkrankung¹

Etwa 4 % der Patienten haben eine extraintestinale Erkrankung, zu der auch andere Erkrankungen gehören können:

• Bezogen auf die Aktivität der Kolitis:
  

  • Erythema nodosum.

  • Aphthöse Geschwüre.

  • Episkleritis.

  • Akute Arthropathie, die die großen Gelenke (z. B. Handgelenke, Hüften und Knie) betrifft.

• In der Regel im Zusammenhang mit der Aktivität der Kolitis:
  

  • Pyoderma gangrenosum.

  • Anteriore Uveitis.

• Kein Zusammenhang mit der Aktivität der Kolitis:
  

  • Sakroiliitis.

  • Spondylitis ankylosans.

  • Primär sklerosierende Cholangitis.

Differentialdiagnose

• Die wichtigste Differenzialdiagnose ist Morbus Crohn, der sehr ähnliche klinische Merkmale aufweist. Die Diagnose wird in der Regel anhand des Biopsieergebnisses nach einer Sigmoidoskopie oder Koloskopie gestellt.

• Längerer Gebrauch von Abführmitteln.

• Infektiöse Kolitis (chronische Schistosomiasis, Amöbiasis, Tuberkulose).

• Eine leichte Kolitis kann das Reizdarmsyndrom imitieren.

• Andere Bedingungen, die gelegentlich diagnostische Schwierigkeiten verursachen, sind unter anderem:
  

  • Ischämische Kolitis

  • Strahlenkolitis

  • Trauma des Darms

  • Kolorektaler Krebs

  • Divertikulitis

  • Polyposis-Syndrome

  • Kolon-Polypen

Diagnose der Colitis ulcerosa (Untersuchungen)

Die Diagnose sollte auf der Grundlage eines klinischen Verdachts gestellt werden, der durch entsprechende makroskopische Befunde bei der Sigmoidoskopie oder Koloskopie, typische histologische Befunde bei der Biopsie und negative Stuhluntersuchungen auf Infektionserreger unterstützt wird.

Bis zu 70 % der Kinder und Jugendlichen, die mit Verdacht auf CED an ein pädiatrisches gastroenterologisches Zentrum überwiesen werden, haben die Krankheit nicht. Die Verwendung einer einfachen klinischen Falldefinition für den Verdacht auf CED in Kombination mit einem positiven fäkalen Calprotectin-Ergebnis erhöht die Spezifität für die Erkennung von CED und verringert die Notwendigkeit der Überweisung an ein pädiatrisches gastroenterologisches Zentrum, wobei das Risiko, Fälle zu übersehen, sehr gering ist.²

• Zu den Erstuntersuchungen gehören Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte, LFTs, ESR, CRP, Eisenuntersuchungen, Vitamin B12 und Folat.

• Der fäkale Calprotectin-Test wird als Option zur Unterstützung der Differentialdiagnose von CED oder Reizdarmsyndrom bei Erwachsenen mit kürzlich aufgetretenen Symptomen des unteren Gastrointestinaltrakts empfohlen, bei denen eine fachärztliche Untersuchung in Betracht gezogen wird und kein Krebsverdacht besteht.³

• Mikrobiologische Untersuchung auf Clostridium-difficile-Toxin und andere pathogene Organismen. Die Infektion mit C. difficile ist bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) häufiger anzutreffen, ist möglicherweise nicht auf den Dickdarm beschränkt und geht mit einer erhöhten Sterblichkeit einher. Um 90 % der Fälle zu erkennen, sind mindestens vier Stuhlproben erforderlich.

• Das Cytomegalovirus (CMV) sollte bei schwerer oder refraktärer Kolitis in Betracht gezogen werden, da eine Reaktivierung bei Patienten mit CED unter Immunsuppression häufig ist.

• Sigmoidoskopie und Rektumbiopsie: Bei allen Patienten mit Durchfall sollte eine starre Sigmoidoskopie durchgeführt werden, es sei denn, es besteht die unmittelbare Absicht, eine flexible Sigmoidoskopie durchzuführen.

• Bildgebung:
  

  • Eine abdominale Röntgenaufnahme ist bei der Erstuntersuchung von Patienten mit schwerer Kolitis unerlässlich, um eine Kolon-Dilatation auszuschließen; sie kann auch helfen, das Ausmaß der Erkrankung bei Colitis ulcerosa zu beurteilen oder eine proximale Verstopfung zu erkennen.

  • Andere bildgebende Untersuchungen, die bei der Erstuntersuchung eines Patienten mit CED zum Einsatz kommen können, sind Ultraschalluntersuchungen des Abdomens, CT, MRT, Bariumfluoroskopie und isotopenmarkierte Scans.

• Endoskopie:
  

  • Die Koloskopie mit mehreren Biopsien (mindestens zwei Biopsien an fünf Stellen, einschließlich des distalen Ileums und des Rektums) ist das Verfahren der ersten Wahl zur Diagnose einer Kolitis.

  • Eine vollständige Koloskopie ist bei akuter schwerer Kolitis selten erforderlich und kann kontraindiziert sein. Eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts sollte in Betracht gezogen werden, wenn gleichzeitig eine Dyspepsie besteht.

• Die ersten Untersuchungen umfassen:
  

  • Großes Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte, LFTs, ESR und CRP.

  • Niedrige Magnesium- und Serumalbuminwerte werden manchmal bei Colitis ulcerosa festgestellt.

  • Stuhlkultur, einschließlich Eizellen, Zysten und Parasiten sowie C. difficile-Toxin.

  • Es wurden serologische Marker entwickelt, um Colitis ulcerosa von Morbus Crohn zu unterscheiden. p-ANCA wird häufiger mit Colitis ulcerosa in Verbindung gebracht, während ASCA häufiger mit Morbus Crohn assoziiert ist.

• Bildgebung des Abdomens: Sie ist bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Verdacht auf Colitis ulcerosa unerlässlich, um eine toxische Dilatation und Perforation auszuschließen. Sie kann auch helfen, das Ausmaß der Erkrankung zu beurteilen oder eine proximale Verstopfung zu erkennen. Bei milderen Formen können Ultraschall, CT, MRT und Radionuklid-Scans einen Beitrag leisten.

• Sigmoidoskopie und Rektumbiopsie: Bei allen Patienten mit Durchfall sollte eine starre Sigmoidoskopie durchgeführt werden, es sei denn, es besteht die unmittelbare Absicht, eine flexible Sigmoidoskopie durchzuführen.

• Koloskopie:
  

  • Diese ist in der Regel der flexiblen Sigmoidoskopie vorzuziehen, da das Ausmaß der Erkrankung beurteilt werden kann; bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung besteht jedoch ein höheres Risiko einer Darmperforation, und die flexible Sigmoidoskopie ist sicherer.

  • Das Ausmaß der Erkrankung wird als der proximale Rand der makroskopischen Entzündung definiert, da dies am deutlichsten mit dem Risiko von Komplikationen, einschließlich Dilatation und Krebs, zusammenhängt.

  • Es ist ratsam, dass Patienten mit Colitis ulcerosa nach 8-10 Jahren eine Darmspiegelung durchführen lassen, um das Ausmaß der Erkrankung erneut zu beurteilen.

Schweregrad der Erkrankung bei Colitis ulcerosa⁴

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) verwendet die Kategorien für den Schweregrad der Erkrankung: leicht, mittelschwer und schwer, basierend auf dem Schweregradindex von Truelove und Witts für Erwachsene und dem Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) für Kinder und Jugendliche.

Für Erwachsene:

• Mild: weniger als vier Stühle pro Tag, nicht mehr als kleine Mengen Blut im Stuhl, keine Anämie, Pulsfrequenz nicht über 90, kein Fieber und normale ESR und CRP.

• Moderat: vier bis sechs Stühle pro Tag mit mehr Blut im Stuhl als bei einer leichten Erkrankung. Keine Anämie, Pulsfrequenz nicht über 90, kein Fieber und normale ESR und CRP.

• Schwer: sechs oder mehr Stühle pro Tag, sichtbares Blut im Stuhl und mindestens ein Merkmal einer systemischen Störung (Temperatur über 37,8 °C, Pulsfrequenz über 90, Anämie, ESR über 30).

Die PUCAI für Kinder und Jugendliche umfasst die Bewertung des Vorhandenseins und der Schwere von Bauchschmerzen, rektalen Blutungen, der Stuhlkonsistenz der meisten Stühle, der Anzahl der Stühle pro 24 Stunden, der Stühle, die zu nächtlichem Aufwachen führen, und des Aktivitätsniveaus. Einzelheiten sind in der NICE-Leitlinie zu finden.

Subakute Colitis ulcerosa ist definiert als mäßig bis schwer aktive Colitis ulcerosa, die normalerweise ambulant behandelt werden kann und keinen Krankenhausaufenthalt oder dringenden chirurgischen Eingriff erfordert.

Indikationen für eine dringende Krankenhauseinweisung⁵

• Patienten mit schwerer Kolitis sollten zur Untersuchung und Behandlung in ein Krankenhaus eingewiesen werden.

• Patienten mit mittelschwerer Erkrankung, die nicht innerhalb von zwei Wochen auf Steroide ansprechen, sollten in ein Krankenhaus eingewiesen werden.

• Patienten, die nur teilweise auf die Behandlung ansprechen, sollten dringend in der Ambulanz vorgestellt und auf refraktäre Kolitis behandelt werden.

Management der Colitis ulcerosa ^{6 7}

• Bei einigen Patienten mit aktiver Erkrankung ist eine topische Behandlung angebracht. Dies ist in der Regel bei Patienten mit Proktitis der Fall und oft auch, wenn sich die Krankheit auf das Sigma ausdehnt.

• Bei Patienten mit ausgedehnteren Erkrankungen ist die orale oder parenterale Therapie die Hauptstütze der Behandlung, obwohl einige dieser Patienten zusätzlich von einer topischen Therapie profitieren können.

• Die Leukophorese (extrakorporale Entfernung von Leukozyten aus dem Blut) kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Colitis ulcerosa von Nutzen sein. Sie wird in spezialisierten Zentren im Rahmen von Forschungsstudien angeboten.^{8 9} Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass die Leukophorese bei der Verbesserung der Ansprech- und Remissionsrate wirksamer ist als die herkömmliche Pharmakotherapie.¹⁰

• Vorsicht bei Antimotilitätsmitteln (z. B. Codein, Loperamid) und krampflösenden Medikamenten, die bei aktiver Colitis ulcerosa einen paralytischen Ileus und ein Megakolon auslösen können.

Medikamentöse Behandlungen

Füllstoffe für den Stuhl⁴

• Bei einer linksseitigen Erkrankung ist der distale Transit schnell, der proximale jedoch verlangsamt, was zu einer proximalen Verstopfung führen kann.

• Die Linderung der proximalen Verstopfung durch stuhlfüllende Mittel oder Abführmittel kann dazu beitragen, die Proktitis zu lindern.

Aminosalicylate

• Mesalazin - 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) - ist heute die Behandlung der Wahl für die Einleitung und Aufrechterhaltung der Remission von leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa.¹¹ Orales Mesalazin ist weniger wirksam als orale Kortikosteroide und sollte daher nur bei leichten Schüben als alleinige Behandlung eingesetzt werden. Topisches Mesalazin ist wahrscheinlich etwas wirksamer als topische Kortikosteroide.

• Mesalazin zum Einnehmen wird meist zur Aufrechterhaltung der Remission eingesetzt. Mesalazin scheint auch dazu beizutragen, das Risiko von Darmkrebs zu verringern.

• Für Patienten, die Probleme mit der Compliance haben, stehen jetzt modifizierte, einmal täglich einzunehmende Mesalazin-Präparate und eine orale Multi-Matrix-Formulierung zur Verfügung.^{12 13}

• Die neueren 5-ASA-Präparate Olsalazin und Balsalazid sind Sulfasalazin in der Erhaltungstherapie unterlegen, haben aber weniger unerwünschte Wirkungen. Sulfasalazin hat im Vergleich zu neueren 5-ASA-Präparaten eine höhere Inzidenz von Nebenwirkungen, aber ausgewählte Patienten (z. B. solche mit reaktiver Arthropathie) können davon profitieren.

• Olsalazin hat eine höhere Inzidenz von Durchfall bei Pancolitis und ist am besten für Patienten mit linksseitiger Erkrankung oder Unverträglichkeit anderer 5-ASAs geeignet.

Kortikosteroide

• Kortikosteroide werden eingesetzt, um bei Schüben der Colitis ulcerosa eine Remission einzuleiten. In der Erhaltungstherapie spielen sie keine Rolle.

• Kortikosteroide können topisch (Zäpfchen, flüssige oder Schaumeinläufe), oral oder intravenös verabreicht werden.

Thiopurine

• Azathioprin und sein aktiver Metabolit 6-Mercaptopurin können verwendet werden, wenn:
  

  • Die Patienten vertragen keine Kortikosteroide.

  • Die Patienten benötigen zwei oder mehr Kortikosteroidbehandlungen innerhalb eines Kalenderjahres.

  • Bei einer Prednisolondosis von weniger als 15 mg pro Tag kommt es zu Krankheitsrückfällen.

  • Rückfall der Krankheit innerhalb von sechs Wochen nach Absetzen der Steroide.

• Azathioprin scheint mindestens fünf Jahre lang wirksam zu sein, und eine Verlängerung der Behandlungsdauer führt dazu, dass die Patienten länger in Remission bleiben.

Ciclosporin

• Es handelt sich um eine wirksame Rettungstherapie für Patienten mit schwerer refraktärer Kolitis, deren Wirkung rasch einsetzt.

• Kurzfristig wird die Kolektomierate um 50 % gesenkt, aber der Einsatz ist wegen der Toxizität (die medikamentenbedingte Sterblichkeit liegt bei etwa 3 %) und der langfristigen Ausfallrate umstritten.

NICE-Anleitung⁴

Einleitung der Remission bei Menschen mit Colitis ulcerosa

Behandlung der leichten bis mittelschweren Colitis ulcerosa:
Proktitis:

• Um bei einer leichten bis mittelschweren Ersterkrankung oder einer entzündlichen Exazerbation der Proktitis eine Remission herbeizuführen, sollte ein topisches Aminosalicylat als Erstbehandlung eingesetzt werden.

• Wenn innerhalb von vier Wochen keine Remission erreicht wird, ist die Gabe eines oralen Aminosalicylats zu erwägen.

• Falls eine weitere Behandlung erforderlich ist, sollte eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem topischen oder oralen Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

• Bei Personen, die ein topisches Aminosalicylat ablehnen, sollte ein orales Aminosalicylat als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden, und es sollte erklärt werden, dass dieses nicht so wirksam ist wie ein topisches Aminosalicylat

• Wenn innerhalb von 4 Wochen keine Remission erreicht wird, sollte eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem topischen oder oralen Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

• Bei Personen, die Aminosalicylate nicht vertragen, sollte eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem topischen oder oralen Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

Proktosigmoiditis und linksseitige Colitis ulcerosa:

• Um eine Remission bei einer leichten bis mittelschweren Ersterkrankung oder einer entzündlichen Exazerbation der Proktosigmoiditis oder linksseitigen Colitis ulcerosa herbeizuführen, bieten Sie ein topisches Aminosalicylat als Erstbehandlung an.

• Wenn innerhalb von vier Wochen keine Remission erreicht wird, ist zu erwägen, ein hochdosiertes orales Aminosalicylat zu dem topischen Aminosalicylat hinzuzufügen oder auf ein hochdosiertes orales Aminosalicylat und eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem topischen Kortikosteroid umzustellen.

• Wenn eine weitere Behandlung erforderlich ist, beenden Sie die topische Behandlung und bieten Sie ein orales Aminosalicylat und eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem oralen Kortikosteroid an.

• Bei Personen, die eine topische Behandlung ablehnen, ist ein hochdosiertes orales Aminosalicylat allein in Betracht zu ziehen, wobei zu erklären ist, dass dieses nicht so wirksam ist wie ein topisches Aminosalicylat.

• Wenn innerhalb von vier Wochen keine Remission erreicht wird, sollte zusätzlich zu dem hochdosierten Aminosalicylat eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem oralen Kortikosteroid angeboten werden.

• Bei Personen, die Aminosalicylate nicht vertragen, sollte eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem topischen oder oralen Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

Ausgedehnte Krankheit:

• Um eine Remission bei Menschen mit einer leichten bis mittelschweren Ersterkrankung oder einer entzündlichen Exazerbation einer ausgedehnten Colitis ulcerosa herbeizuführen, sollten Sie ein topisches
  Aminosalicylat und ein hochdosiertes orales Aminosalicylat als Erstbehandlung anbieten.

• Wird innerhalb von vier Wochen keine Remission erreicht, ist das topische Aminosalicylat abzusetzen und ein hochdosiertes orales Aminosalicylat mit einer zeitlich begrenzten Behandlung mit einem oralen Kortikosteroid anzubieten.

• Bei Personen, die Aminosalicylate nicht vertragen, sollte eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem oralen Kortikosteroid in Betracht gezogen werden.

Aufrechterhaltung der Remission

Proktitis und Proktosigmoiditis:
Um die Remission nach einer leichten bis mittelschweren entzündlichen Exazerbation einer Proktitis oder Proktosigmoiditis aufrechtzuerhalten, sollten Sie die folgenden Optionen in Betracht ziehen:

• Topisches Aminosalicylat allein (täglich oder intermittierend).

• Orales Aminosalicylat plus ein topisches Aminosalicylat.

• Orales Aminosalicylat allein. Dies ist möglicherweise nicht so wirksam wie eine kombinierte Behandlung oder ein intermittierendes topisches Aminosalicylat allein.

Linksseitige und ausgedehnte Colitis ulcerosa:

• Zur Aufrechterhaltung der Remission bei Erwachsenen nach einer leichten bis mittelschweren entzündlichen Exazerbation der linksseitigen oder ausgedehnten Colitis ulcerosa ist eine niedrig dosierte orale Aminosalicylattherapie angezeigt.

• Zur Aufrechterhaltung der Remission bei Kindern und Jugendlichen nach einer leichten bis mittelschweren entzündlichen Exazerbation der linksseitigen oder ausgedehnten Colitis ulcerosa ist ein orales Aminosalicylat anzubieten.

Alle Ausmaße der Krankheit:

• Erwägen Sie orales Azathioprin oder orales Mercaptopurin zur Aufrechterhaltung der Remission nach zwei oder mehr entzündlichen Exazerbationen innerhalb von 12 Monaten, die eine Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden erfordern, oder wenn die Remission durch Aminosalicylate nicht aufrechterhalten werden kann.

• Zur Aufrechterhaltung der Remission nach einer einmaligen Episode einer akuten schweren Colitis ulcerosa sind orales Azathioprin oder orales Mercaptopurin zu erwägen. Ziehen Sie orale Aminosalicylate in Betracht, wenn Azathioprin und/oder Mercaptopurin kontraindiziert sind oder der Betroffene sie nicht verträgt.

Biologika und Januskinase-Inhibitoren bei mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa: alle Krankheitsstadien

TNF-alpha-Hemmer sind die am häufigsten eingesetzten biologischen Behandlungen bei mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa. Wenn TNF-alpha-Hemmer nicht wirken oder nicht vertragen werden, kommen in der Regel Vedolizumab oder Ustekinumab als nächste Optionen in Frage. Mirikizumab ist eine weitere biologische Behandlung, die eingesetzt werden kann.¹⁴

Infliximab, Adalimumab und Golimumab¹⁵

• Infliximab, Adalimumab und Golimumab sind Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors (TNF).

• Infliximab, Adalimumab und Golimumab werden als Optionen für die Behandlung der mäßig bis schwer aktiven Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen:

  • deren Krankheit auf eine konventionelle Therapie einschließlich Kortikosteroiden und Mercaptopurin oder Azathioprin nur unzureichend angesprochen hat, oder

  • die konventionelle Therapien nicht vertragen oder bei denen medizinische Kontraindikationen vorliegen.
    

Vedolizumab¹⁶

• Vedolizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der spezifisch an das α4β7-Integrin bindet, das auf T-Helfer-Lymphozyten exprimiert wird, die in den Darm einwandern, und eine Verringerung der Magen-Darm-Entzündung bewirkt.

• Vedolizumab wird als Option für die Behandlung der mäßig bis schwer aktiven Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen.

Ustekinumab¹⁷

• Ustekinumab blockiert die Proteine Interleukin-12 und Interleukin-23.
  

• Ustekinumab wird als Option zur Behandlung von mäßig bis schwer aktiver Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen, wenn eine konventionelle Therapie oder ein biologischer Wirkstoff nicht vertragen wird oder die Krankheit unzureichend oder gar nicht mehr auf die Behandlung anspricht, und zwar nur, wenn:

  • Ein Tumornekrosefaktor-alpha-Hemmer hat versagt (unzureichendes Ansprechen oder kein Ansprechen auf die Behandlung) oder

  • Ein Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Hemmer wird nicht vertragen oder ist nicht geeignet.

Filgotinib¹⁸

• Filgotinib ist ein selektiver Hemmstoff der Janus-assoziierten Tyrosinkinase JAK1. Bis vor kurzem wurde es hauptsächlich bei rheumatoider Arthritis eingesetzt.
  

• Das NICE empfiehlt dieses Medikament als Option für Menschen, die an einem mittelschweren bis schweren Schub der Colitis ulcerosa leiden.

• Es kann nur bei Erwachsenen und unter bestimmten Bedingungen angewendet werden. Diese sind, wenn die mehr konventionellen Behandlungen in einem Schockzustand verwendet:

  • vom Patienten nicht vertragen werden.

  • Sie führen nicht zu einer wirksamen Reaktion auf die Krankheit.

  • Sie führen nicht zu einer Krankheitsreaktion.

Ozanimod¹⁹

• Ozanimod ist ein Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator, der die Bewegung von Lymphozyten aus den Lymphknoten heraus verhindert und dadurch die Entzündung im zentralen Nervensystem und im Darm eindämmt.

• Das NICE hat Ozanimod als Option für die Behandlung der mäßig bis schwer aktiven Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen. Es hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie herkömmliche Behandlungen.

• Sie kann nur verwendet werden, wenn:

  • Die konventionelle Behandlung wird nicht vertragen oder wirkt nicht gut genug und Infliximab ist nicht geeignet; oder

  • Die biologische Behandlung wird nicht vertragen oder wirkt nicht gut genug.

Upadacitinib²⁰

• Das NICE hat Upadacitinib, einen selektiven und reversiblen Inhibitor der Janus-assoziierten Tyrosinkinase JAK1, der üblicherweise bei rheumatoider Arthritis eingesetzt wird, als Option für die Behandlung der mäßig bis schwer aktiven Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen.

• Sie kann nur eingesetzt werden, wenn herkömmliche Behandlungen nicht vertragen werden oder nicht mehr wirken. Sie gilt als ebenso wirksam wie andere verfügbare Behandlungen.

Mirikizumab¹⁴

• Mirikizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der selektiv an das Zytokin Interleukin-23 (IL-23) bindet und die Freisetzung von entzündungsfördernden Zytokinen hemmt.

• Mirikizumab wird vom NICE als Option für die Behandlung von mäßig bis schwer aktiver Colitis ulcerosa bei Erwachsenen empfohlen, wenn eine konventionelle oder biologische Behandlung nicht vertragen wird oder die Erkrankung nicht gut genug auf eine Behandlung anspricht bzw. nicht mehr anspricht, jedoch nur, wenn:

  • Ein Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-alpha-Hemmer hat nicht gewirkt (unzureichendes Ansprechen oder kein Ansprechen auf die Behandlung) oder

  • Ein TNF-alpha-Hemmer wird nicht vertragen oder ist nicht geeignet.

Chirurgie

Bei 20-30 % der Patienten wird letztendlich eine Kolektomie wegen Colitis ulcerosa erforderlich.

• Die Kolektomie ist eine Option für Patienten, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, oder für Patienten mit Komplikationen wie kolorektalen Neoplasien.²²

• Da die Colitis ulcerosa auf das Kolorektum beschränkt ist, ist die Kolektomie heilend.²²

• Das übliche Verfahren ist eine restaurative Proktokolektomie mit ilealer Pouch-Anal-Anastomose (IPAA).²²

• Bei Menschen mit einer der folgenden Eigenschaften kann die Wahrscheinlichkeit einer Operation erhöht sein:⁴
  

  • Häufigkeit des Stuhlgangs von mehr als acht pro Tag.

  • Pyrexie.

  • Tachykardie.

  • Eine abdominale Röntgenaufnahme zeigt eine Kolon-Dilatation.

  • Niedriges Albumin, niedriges Hämoglobin, hohe Thrombozytenzahl oder CRP >45 mg/L.

Komplikationen der Colitis ulcerosa

• Kolorektaler Krebs:

• Bei Patienten mit Colitis ulcerosa tritt Darmkrebs etwa doppelt so häufig auf wie bei Menschen ohne diese Erkrankung.

• Kinder, bei denen im Kindesalter eine CED diagnostiziert wird, haben ein erhöhtes Risiko, an Krebs zu erkranken, insbesondere an Magen-Darm-Krebs, sowohl in der Kindheit als auch im späteren Leben. Der Anstieg ist seit der Einführung moderner medikamentöser Therapien für IBD nicht zurückgegangen. Das absolute Risiko ist jedoch gering.²³

• Im Vereinigten Königreich wird für alle Patienten eine koloskopische Überwachung empfohlen, die etwa zehn Jahre nach dem Auftreten von Symptomen beginnt, mit Ausnahme von Patienten mit ulzerativer Proktitis, die bei zwei aufeinanderfolgenden endoskopischen Untersuchungen nachgewiesen wurden.²

• Das Überwachungsintervall hängt vom Ausmaß der Erkrankung ab. Siehe den separaten Artikel Screening zur Früherkennung von Darmkrebs.

• Die Evidenzbasis für diese Regelung ist nicht solide, und NICE empfiehlt weitere Forschung in diesem Bereich.²⁴

• Andere Komplikationen des Darms sind:
  

  • Pouchitis: Bis zu 45 % der Patienten, die sich wegen Colitis ulcerosa einer Ileuspouch-Operation unterziehen, haben eine Pouchitis. Metronidazol oder Ciprofloxacin für zwei Wochen ist die Erstlinientherapie. Mesalazin oder Kortikosteroide können bei akuter Pouchitis eingesetzt werden, wenn Antibiotika unwirksam sind. Langfristige, niedrig dosierte Metronidazol- oder Ciprofloxacin-Therapien sind bei chronischer Pouchitis möglicherweise wirksam.

  • Zu den post-IPAA-Komplikationen gehören Leckagen und Beckenabszesse.

  • Ein toxisches Megakolon kann durch Hypokaliämie, Opiate, Anticholinergika und Bariumeinläufe ausgelöst werden. Der Dickdarm wird akut geweitet und die Patienten sind schwer krank. IV-Flüssigkeit, IV-Steroide, Antibiotika und IV-Ciclosporin sind die Hauptpfeiler der konservativen Behandlung, doch kann eine vollständige Kolektomie erforderlich sein.

• Behandlung von extra-intestinalen Manifestationen: Diejenigen, die mit einer aktiven Darmerkrankung einhergehen, sprechen weitgehend auf eine Therapie an, die auf die Kontrolle der Krankheitsaktivität abzielt, während diejenigen, die bei inaktiver oder ruhender Erkrankung auftreten, einen von der Therapie der Darmerkrankung unabhängigen Verlauf nehmen.

• Osteoporose:²
  

  • Dies ist häufig der Fall, obwohl das absolute Frakturrisiko, der Beitrag der Steroide und die Rolle der Prophylaxe nach wie vor umstritten sind.

  • Der Einsatz von Kortikosteroiden sollte durch die Optimierung der 5-ASA-Behandlung und die frühzeitige Einführung von Thiopurinen im Krankheitsverlauf minimiert werden, wenn die 5-ASAs die Krankheitsaktivität nicht kontrollieren können.

  • Im Vereinigten Königreich empfehlen die Leitlinien eine Bisphosphonatprophylaxe bei Patienten über 65 Jahren, die Kortikosteroide benötigen.

  • Bei Patienten unter 65 Jahren, die länger als drei Monate Glukokortikoide benötigen, wird eine Knochendichtemessung empfohlen und ein Bisphosphonat verabreicht, wenn der T-Score 1,5 oder weniger beträgt.

  • Siehe den separaten Artikel Osteoporose-Risikobewertung und Primärprävention.

• Es können psychosoziale und sexuelle Probleme auftreten.²⁵

Prognose¹

• Die Colitis ulcerosa ist eine lebenslange Erkrankung mit unvorhersehbaren Schüben und Remissionen.

• Die Sterblichkeit ist etwas höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die leicht erhöhte Sterblichkeit ist in den ersten zwei Jahren nach der Diagnose am höchsten.

• In bis zu 90 % der Fälle kommt es nach dem ersten Schub zu einem oder mehreren Rückfällen. Ein früher Rückfall oder eine aktive Erkrankung in den ersten zwei Jahren ist mit einem schlechteren Krankheitsverlauf verbunden.

• Das ergab eine Studie in Norwegen:²⁶
  

  • Die kumulative Kolektomierate nach zehn Jahren betrug 9,8 %.

  • 83 % der Betroffenen hatten anfangs eine schubförmige Erkrankung, aber die Hälfte war nach fünf Jahren schubfrei.

  • Bei etwa 20 % der Menschen mit Proktitis oder linksseitiger Kolitis entwickelte sich eine ausgedehnte Kolitis.

• Zu den Faktoren, die auf eine schlechte Prognose hindeuten können, gehören:
  

  • Schwere Symptome bei der Vorstellung.

  • Ausgedehnte Krankheit.

  • Erhöhte Entzündungsmarker.

  • Alter unter 50 Jahren, insbesondere bei Erkrankungen, die im Kindesalter auftreten.

  • Schlechte Compliance bei der medikamentösen Behandlung.