Gutartige Brusterkrankung

Wie häufig ist die gutartige Brusterkrankung?

Jedes Symptom in der Brust löst natürliche Ängste aus. Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in den Industrieländern. Im Vereinigten Königreich werden jedes Jahr rund 50 000 Fälle diagnostiziert.¹ Etwa 3 % der Konsultationen in der Primärversorgung beziehen sich auf Brustsymptome, doch in der überwiegenden Mehrheit handelt es sich um gutartige Brusterkrankungen, wobei der durchschnittliche Vollzeit-Hausarzt 1-2 Fälle pro Jahr diagnostiziert.²

Wann man sich wegen eines Brustknotens Sorgen machen sollte

In den aktuellen Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, bei allen ungeklärten Brustknoten bei Patientinnen über 30 Jahren eine Überweisung zu erwägen, wobei die Dringlichkeit vom Alter und anderen Merkmalen abhängt.³ Gutartige Brusterkrankungen können jedoch auch andere Symptome wie Schmerzen, Ausfluss aus der Brustwarze, Knötchenbildung und Schwellungen aufweisen. Es kann Aufgabe des Hausarztes sein, zu unterscheiden, welche dieser Symptome eine gutartige Erkrankung darstellen und welche auf eine bösartige Erkrankung hindeuten, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sind und mit welcher Dringlichkeit. Die meisten Brustkliniken sind bestrebt, Frauen mit Brustsymptomen innerhalb von zwei Wochen zu behandeln, unabhängig davon, ob sie im Rahmen des Krebsverdachtspfads überwiesen wurden oder nicht, aber dies kann von Ihrem lokalen Pfad abhängen.

Siehe auch den separaten Artikel Knoten in der Brust und Brustuntersuchung für Informationen über Merkmale der Anamnese und Untersuchung, die bei der Beurteilung von Brustsymptomen wichtig sind.

Arten von gutartigen Brusterkrankungen

Histologisch lassen sich gutartige Brusterkrankungen in drei Gruppen einteilen, die Aufschluss über ein mögliches zukünftiges Krebsrisiko geben:⁴

• Nicht-proliferative Erkrankungen - kein erhöhtes Risiko.

• Proliferative Erkrankungen ohne Atypien - leichte bis mäßige Erhöhung des Risikos.

• Atypische Hyperplasien - erheblicher Anstieg des Risikos (relatives Risiko in der Größenordnung von 4,1-5,3).

In der Klinik kann eine Klassifizierung nach gemeinsamen Merkmalen hilfreicher sein:

• Physiologische Schwellung und Zärtlichkeit.

• Knötchenbildung.

• Schmerzen in der Brust (in der Regel nicht mit einer bösartigen Erkrankung verbunden).^{2 3}

• Tastbare Knoten in der Brust.

• Ausfluss aus der Brustwarze, einschließlich Galaktorrhö.

• Brustinfektionen und -entzündungen - meist im Zusammenhang mit der Stillzeit.

Brustschmerzen und Galaktorrhoe werden an anderer Stelle behandelt und sollen in diesem Artikel nicht weiter ausgeführt werden.

Gutartige Schwellungen und Druckempfindlichkeit der Brust

Pubertät

Die Vergrößerung der Brüste, manchmal zunächst einseitig, ist das erste offensichtliche Zeichen der Pubertät bei Mädchen. Die Brustknospen können anfangs einseitig sein. Die pubertäre Brustentwicklung wird als Thelarche bezeichnet.

Isolated premature thelarche can occur. Breast development may occur in girls aged <3 years and can then spontaneously regress. This is often seen in girls under the age of 3 years and is caused by maternal oestrogens in the early months. There is fairly static breast development before true puberty eventually occurs at the normal time. It is a benign condition confirmed by:

• Fehlen anderer Anzeichen der Pubertät.

• Normales Wachstum mit entsprechendem Knochenalter (d. h. kein Wachstumsschub).

• Minimale Zunahme des Brustgewebes im Laufe der Zeit (kann sogar abnehmen).

• Angemessene Gebärmuttergröße für das Alter (Ultraschall) mit normalem Endometriumecho und ohne vaginale Blutungen.

Wenn es keine Anzeichen für eine echte frühe Pubertät gibt (wie z. B. eine vorzeitige Schambehaarung), ist nur eine Beruhigung erforderlich.

Eine gewisse Brustentwicklung bei Jungen ist in der Pubertät ebenfalls üblich und tritt bei fast der Hälfte auf. In der Regel bildet sie sich innerhalb von ein bis zwei Jahren von selbst zurück.⁵ Die echte Gynäkomastie wird in einem separaten Artikel behandelt.

Zyklische Mastalgie⁶

Die Brüste sind aktive Organe, die sich im Laufe des Menstruationszyklus verändern. Ein gewisses Maß an Empfindlichkeit und Knötchenbildung in der prämenstruellen Phase ist so häufig, dass es als normal angesehen werden kann und bis zu zwei Drittel aller menstruierenden Frauen betrifft, wobei 10 % der Frauen mäßige bis starke Schmerzen haben. Mit dem Einsetzen der Menstruation verschwinden sie rasch. Bei der Anamnese und Untersuchung müssen Infektionen, Schwangerschaft und bösartige Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Schwangerschaft

Zu den normalen Veränderungen der Brüste während der Schwangerschaft und Stillzeit gehören:

• Zärtlichkeit, Unbehagen oder Schmerzen.

• Zunahme der Größe.

• Veränderungen des Warzenhofs und der Brustwarzen: Verdunkelung der Farbe, Vergrößerung der Brustwarzen, Vergrößerung der Montgomery-Drüsen auf dem Warzenhof.

• Auslaufen von Kolostrum oder Milch.

Wenn während des Stillens Probleme auftreten, kann es sich um wunde oder rissige Brustwarzen, Soor, Verstopfung usw. handeln.

Gutartige Brusterkrankungen und Knötchenbildung⁷

Fibrozystische Veränderungen sind die häufigste gutartige Brusterkrankung und treten meist mit Schmerzen und Knötchenbildung auf. Sie betrifft in der Regel Frauen zwischen 20 und 50 Jahren und scheint hormonell bedingt zu sein. Jeder der oben genannten histologischen Typen kann vorkommen, und bei proliferativen Veränderungen (mit oder ohne Atypien) besteht offenbar ein erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken.⁸ Die Frauen stellen sich mit einem Knoten in der Brust sowie Schmerzen und Empfindlichkeit unterschiedlichen Ausmaßes vor:

• Die Symptome sind etwa eine Woche vor der Menstruation am stärksten und nehmen ab, wenn die Menstruation einsetzt.

• Bei der Untersuchung kann ein knotiger oder verdickter Bereich festgestellt werden, der sich nur schlecht vom umgebenden Gewebe abhebt und sich häufig im oberen äußeren Quadranten der Brust befindet.

• Wenn die Veränderungen beidseitig symmetrisch sind, sind sie selten pathologisch. Wenn eine Asymmetrie vorliegt, ist es akzeptabel, die Patientin nach einem oder zwei Menstruationszyklen in der Mitte des Zyklus zu untersuchen.

• Wenn die Symptome weiter bestehen, sollte eine Überweisung erfolgen.

• Bei älteren Patientinnen wird häufig eine Mammographie durchgeführt; bei jüngeren Patientinnen mit dichteren Brüsten ist jedoch in der Regel eine Ultraschalluntersuchung besser geeignet.

• Die Behandlung erfolgt mit Analgetika und einem gut sitzenden BH.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten finden Sie in dem separaten Artikel Brustschmerzen.

Tastbare Knoten in der Brust

Viele Knoten in der Brust sind gutartig, vor allem bei jüngeren Patientinnen. Bei den meisten gutartigen Knoten handelt es sich entweder um Zysten oder Fibroadenome.

Grob gesagt ist eine gutartige Masse in der Regel dreidimensional, beweglich und glatt, hat regelmäßige Ränder und ist von fester oder zystischer Konsistenz. Eine bösartige Masse ist in der Regel von fester Konsistenz, hat unregelmäßige Ränder und kann mit der darunter liegenden Haut oder dem Weichgewebe verwachsen sein. Es kann auch zu Hautveränderungen oder einer Einziehung der Brustwarze kommen. In den aktuellen Leitlinien wird jedoch anerkannt, dass es nicht immer möglich ist, allein aufgrund der Untersuchung eine genaue Diagnose zu stellen. Daher sollten alle unerklärlichen Knoten zur Untersuchung an eine spezialisierte Brustklinik überwiesen werden, wobei Patienten ab 30 Jahren über die zweiwöchige Wartezeit bei Krebsverdacht geschickt werden sollten.^{3 9}

Zysten in der Brust⁷

Zysten treten am häufigsten im Alter zwischen 35 und 50 Jahren auf. Sie sind als diskrete Klumpen tastbar und können rezidivierend sein. Bei der klinischen Untersuchung können sie nicht zuverlässig von soliden Tumoren unterschieden werden. Sie müssen oft nicht abgesaugt werden, da sie sich spontan zurückbilden können; in den Leitlinien wird jedoch empfohlen, alle Zysten zur Bildgebung an eine Brustklinik zu überweisen.^{3 9}

Fibroadenome^{7 10}

Es handelt sich um gutartige Tumore, die bei jungen Frauen häufig auftreten, wobei die Häufigkeit im Alter von 20-24 Jahren ihren Höhepunkt erreicht. Sie sind die häufigste Art von Brustläsionen. Fibroadenome entstehen in Brustläppchen und bestehen aus faserigem und epithelialem Gewebe. Sie zeigen sich als feste, unempfindliche, sehr mobile, tastbare Knoten. Hormone scheinen an der Ätiologie beteiligt zu sein, und eine Hormonersatztherapie (HRT) erhöht die Inzidenz.

Wie bei allen unerklärlichen Knoten sollte eine Überweisung an eine spezialisierte Brustklinik erfolgen. Die Beurteilung der Frauen erfolgt durch eine dreifache Bewertung: Untersuchung, Bildgebung (erste Wahl ist Ultraschall vor dem 40. Lebensjahr, danach Mammographie) und Nadelbiopsie (unter 25 Jahren nicht unbedingt erforderlich).⁹ Häufig werden sie mit einer chirurgischen Entfernung behandelt, was jedoch nicht unbedingt notwendig ist, wenn sie klein sind und die Diagnose gesichert ist. Die meisten hören bei etwa 2 oder 3 cm auf zu wachsen. Komplexe und multiple Fibroadenome sind mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden.

Juvenile Fibroadenome können bei Mädchen im Teenageralter auftreten.

Phyllodes-Tumor

Es handelt sich um einen seltenen Tumor, der in der Regel bei Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren auftritt. Es kann schwierig sein, ihn von einem Fibroadenom zu unterscheiden. Er kann gutartig, grenzwertig oder bösartig sein. Ein gutartiger Tumor kann nach der Entfernung wieder auftauchen und bösartig werden.

Die Behandlung besteht in einer großflächigen Exzision, bei der auch etwas normales Brustgewebe entfernt wird. Es ist eine Nachsorge erforderlich, die jedoch in der Praxis unterschiedlich gehandhabt wird und für die es keine nationalen Leitlinien gibt.¹¹

Intraduktales Papillom

Es handelt sich um eine gutartige, warzige Läsion, die sich in der Regel direkt hinter dem Warzenhof befindet.

• Es kann ein kleiner Klumpen oder ein klebriger, möglicherweise blutiger Ausfluss festgestellt werden.

• Bei Frauen in den 40ern ist es wahrscheinlicher, dass sie nur eine Läsion haben, aber bei jüngeren Frauen können mehrere Läsionen auftreten.

• Es ist eine dreifache Untersuchung in einer spezialisierten Brustklinik erforderlich, mit Untersuchung, Bildgebung und Biopsie.

Atypische Hyperplasie

Dabei handelt es sich um eine gutartige Hyperplasie, die in den Gängen oder in den Lappen auftreten kann.

• Es kann sich ein lobuläres Karzinom in situ entwickeln.

• Bei einer atypischen Hyperplasie besteht ein Brustkrebsrisiko von etwa 29 % über 25 Jahre.¹⁰

• Das Risiko ist erhöht, wenn es in der Familie eine positive Vorgeschichte von Brustkrebs gibt.

• Wurde eine atypische Hyperplasie festgestellt, ist eine Nachuntersuchung erforderlich.

Sklerosierende Adenose

Hierbei handelt es sich um eine gutartige Sklerose innerhalb der Läppchen.

• Sie kann einen Knoten oder Schmerzen verursachen oder bei einer Routineuntersuchung festgestellt werden.

• Es kann sehr schwierig sein, sie von einer bösartigen Erkrankung zu unterscheiden, und oft wird zu einer Biopsie geraten.

• Einmal diagnostiziert, ist keine Nachsorge erforderlich, da sie kein bösartiges Potenzial besitzt.

Fettnekrose

Fettnekrosen treten eher bei größeren, fettreichen Brüsten von übergewichtigen oder fettleibigen Frauen auf, können aber bei jeder Frau und sogar gelegentlich bei Männern vorkommen.

• Sie folgt in der Regel auf ein Trauma.

• Der Knoten ist in der Regel schmerzlos, und die Haut um ihn herum kann rot, geprellt oder gewölbt aussehen.

• Möglicherweise ist eine Biopsie erforderlich; wenn die Diagnose jedoch bestätigt ist, ist keine weitere Behandlung angezeigt.

Duktus-Ektasie und periduktale Mastitis

Siehe dazu den separaten Artikel Ektasie der Milchgänge und periduktale Mastitis.

Infektion

Eine Infektion (Mastitis) kann mit der Laktation einhergehen oder, seltener, zu anderen Zeiten auftreten.

Mit Laktation

Siehe den separaten Artikel Mastitis puerperalis. Die Milchgänge werden durch verstopfte Milch verstopft, und Bakterien dringen durch Risse in der Brustwarze ein.

• Es kann zu einer Vergrößerung der Brust und einer axillären Lymphadenopathie kommen.

• Warme Umschläge und Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol können eine gewisse Linderung bringen.

• Ermutigen Sie die Frau, weiter zu stillen.

• Ein Penicillinase-resistentes Antibiotikum wie Flucloxacillin ist erforderlich, wenn die Maßnahmen der ersten Wahl nicht erfolgreich waren.

• Im peripheren Teil des Brustgewebes kann sich ein Abszess entwickeln.

• Ein lokalisierter Abszess erfordert eine Inzision und Drainage, gefolgt von einer Antibiotikabehandlung.

• Abstriche sollten zur Anzucht eingesandt werden.

Ohne Laktation

Spontane periphere Abszesse bei nicht stillenden Frauen sind häufig mit Diabetes und einer Immunschwäche verbunden. Rauchen und Brustwarzenringe können Frauen für eine nicht-stillende Mastitis prädisponieren.

• Bei der nicht-laktativen Mastitis bilden sich peri-areoläre Abszesse, die in der Regel auf eine Verstopfung mit Zelltrümmern und lipidhaltigem Material zurückzuführen sind. Die Bakterien dringen über die Haut ein und verursachen eine periduktale Entzündung und Abszessbildung.

• Es handelt sich um einen chronisch-rezidivierenden Verlauf mit nicht zyklischer Mastalgie, Ausfluss oder Einziehung der Brustwarze, periareolärem Abszess, subareolärer Masse oder Zellulitis der darüber liegenden Haut.

NB: Entzündlicher Brustkrebs verursacht Schmerzen, Rötung und Verhärtung der Haut, wobei in der Regel der abhängige Teil der Brust betroffen ist. Die Symptome schreiten sehr schnell voran, und innerhalb eines Monats kann die Brust das Aussehen von Peau d'Orange annehmen.

Alle Frauen, bei denen eine vermutete Mastitis nicht vollständig abklingt und die eine bleibende Brustveränderung aufweisen, müssen zum Ausschluss von entzündlichen oder anderen Arten von Brustkrebs überwiesen werden.

Verweis³

Überweisen Sie Personen mit Krebsverdacht (innerhalb von zwei Wochen) an eine spezialisierte Brustklinik, wenn sie es sind:

• Sie sind ≥30 Jahre alt und haben einen unerklärlichen Knoten in der Brust mit oder ohne Schmerzen; oder

• Alter ≥50 Jahre mit einem der folgenden Symptome an nur einer Brustwarze:

  • Entladung

  • Rückzug

  • Andere wichtige Änderungen

Erwägen Sie die Überweisung an eine spezialisierte Brustklinik über den Überweisungsweg bei Krebsverdacht (innerhalb von zwei Wochen) bei Personen, die:

• Hautveränderungen haben, die auf Brustkrebs hindeuten; oder

• Sie sind ≥30 Jahre alt und haben einen unerklärlichen Knoten in der Achselhöhle.

Consider non-urgent referral in people aged <30 with an unexplained breast lump with or without pain.