Gynäkomastie

Was ist eine Gynäkomastie?

Gynäkomastie ist eine Vergrößerung des männlichen Brustgewebes. Gynae bedeutet im Griechischen "Frau" und mastos "Brust". Die Gynäkomastie ist eine gutartige Wucherung des Drüsengewebes in der männlichen Brust. ¹

Sie kann jederzeit auftreten, und es gibt eine Reihe von Ursachen, einige physiologischer, andere pathologischer Natur. Bei pathologischen Ursachen besteht ein Ungleichgewicht zwischen der Aktivität von Androgenen und Östrogenen - erstere sind im Vergleich zu letzteren vermindert.

Wie häufig ist die Gynäkomastie? (Epidemiologie)¹

• Die Gynäkomastie ist häufig und betrifft 50 % der Jungen in der mittleren Pubertät. Die Inzidenz nimmt im Alter von 65 Jahren wieder zu

• Männlicher Brustkrebs ist selten (Lebenszeitrisiko von 0,1 %); die Gynäkomastie sollte nicht als Vorstufe einer bösartigen Erkrankung betrachtet werden und erhöht das Brustkrebsrisiko nicht. Allerdings ist die Gynäkomastie bei Erwachsenen häufig mit einer bestimmten Pathologie verbunden, nach der gesucht werden sollte; in den europäischen Leitlinien wird empfohlen, dass dies von einem Facharzt durchgeführt werden sollte, nachdem iatrogene Ursachen oder solche, die auf Drogenmissbrauch zurückzuführen sind, ausgeschlossen wurden.

Pathophysiologie²

Östrogene stimulieren das Wachstum des Brustgewebes, während Androgene es hemmen. Der entscheidende Faktor ist das Verhältnis von aktiven Androgenen zu Östrogenen. Dieses Verhältnis kann durch eine verringerte Testosteronproduktion/-wirkung oder eine erhöhte Östrogenproduktion/-wirkung oder beides verändert werden. Erhöhte Östrogenspiegel unterdrücken das luteinisierende Hormon, was zu einer weiteren Unterdrückung der Hodenproduktion von Östrogen führt.

Die Gynäkomastie kann also folgende Ursachen haben:

• Erkrankungen, die einen erhöhten Östrogenspiegel verursachen.

• Bedingungen, die einen niedrigen Testosteronspiegel verursachen.

• Zustände, die sich auf den Spiegel des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) auswirken, da dieser das Verhältnis von freiem Testosteron zu Östrogen beeinflusst.

• Bedingungen, die eine Androgenresistenz verursachen.

• Bedingungen, die eine erhöhte Umwandlung von Androgenen in Östrogene verursachen. Aromatase gehört zu den Cytochrom-P450-Enzymen und ist an der Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen beteiligt - zum Beispiel an der Umwandlung von Androstendion in Östron und von Testosteron in Östradiol. Dieses Enzym ist in vielen Geweben zu finden, z. B. im Gehirn, im Fettgewebe, in den Blutgefäßen und in den Keimdrüsen. Eine Vermehrung des Fettgewebes, wie sie bei Fettleibigkeit auftritt, führt zu einer erhöhten Konzentration des Enzyms und damit zu einer vermehrten Produktion von Östrogenen, was zu einer Gynäkomastie führt.

Sobald dieses Verhältnis sinkt, wird das Brustgewebe zum Wachstum angeregt. Dies führt zur Proliferation der Brustdrüsengänge und des fibroblastischen Stromas. Wenn der Stimulus zur Proliferation anhält, werden die Gänge und das fibroblastische Stroma durch Fibrose ersetzt und die Gynäkomastie wird fest etabliert und irreversibel.

Ursachen der Gynäkomastie

Physiologisch

• Neugeborene. Dies ist die Folge der mütterlichen Östrogene, und die Gynäkomastie verschwindet nach einigen Wochen.

• Adoleszenz. Sie tritt häufig um das 14. Lebensjahr herum auf, kann einseitig sein und ist möglicherweise schmerzhaft. Sie verschwindet spontan innerhalb von ein bis zwei Jahren. Sie kann auf den relativ verzögerten Testosteronanstieg im Verhältnis zum Östrogen in der Pubertät oder auf eine vorübergehende Zunahme der Aromataseaktivität zurückzuführen sein.

• Zunehmendes Alter - verbunden mit einem niedrigen Testosteronspiegel.

Pathologisch

• Mangel an Testosteron:

  • Angeborenes Fehlen von Hoden. Es gibt keine Testosteronwerte bei normalen Östradiolwerten und die Patienten haben eine schwere Gynäkomastie

  • Androgene Resistenz.

  • Klinefelter-Syndrom (XXY-Syndrom). Geht in 80 % der Fälle mit einer Gynäkomastie einher. Männer mit Klinefelter-Syndrom haben ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, das berücksichtigt werden muss (das Risiko ist bis zu 20 Mal höher als bei anderen Patienten mit Gynäkomastie).

  • Virale Orchitis.

  • Trauma.

  • Kastration.

  • Nierenerkrankungen und Dialyse.

  • Enzymatische Defekte bei der Testosteronproduktion.

  • Echter Hermaphroditismus.

• Erhöhter Östrogenspiegel:

  • Hodentumore (z. B. Leydig-Zelltumor), die Östradiol absondern.

  • Hermaphroditismus.

  • Neoplasmen, die humanes Choriongonadotropin (hCG) produzieren - zum Beispiel die Lunge: hCG stimuliert die Leydig-Zellen zur Ausscheidung von Östradiol. Außerdem Magenkarzinome, Nierenzellkarzinome und Hepatome.

  • Nebennierentumore: Diese können Östrogene freisetzen.

  • Angeborene Nebennierenhyperplasie (hohe Androgene und Östrogene).

  • Lebererkrankung oder Zirrhose. Bei Lebererkrankungen kommt es zu einer erhöhten Produktion von Androstendion durch die Nebennieren, einer verstärkten Aromatisierung von Androstendion zu Östrogen, einem Verlust der Clearance von Nebennieren-Androgenen durch die Leber und einem Anstieg des SHBG, was zu einer Gynäkomastie führt.

  • Unterernährung und Wiederfütterungssyndrom.

  • Hyperthyreose.

  • Fettleibigkeit.

  • Extremer Stress.

  • Aromatase-Überschuss-Syndrom. Eine Mutation des Aromatase-Gens verursacht einen Östrogenüberschuss, eine präpubertäre Gynäkomastie und eine vorzeitige Epiphysenfusion.³

• Medikamente:
  Bis zu 25 % aller Fälle bei erwachsenen Männern sind auf Medikamente zurückzuführen:

  • Östrogene oder östrogene Wirkung: Diethylstilbestrol, pflanzliche Heilmittel mit Phytoöstrogenen, östrogenhaltige Cremes und Kosmetika, möglicherweise auch Teebaumöl- und Lavendelölprodukte, Phenytoin, Clomifen.

  • Digoxin, aufgrund einer östrogenähnlichen Wirkung. Die Wirkung wird verstärkt, wenn gleichzeitig eine Leberfunktionsstörung vorliegt.

  • Hemmstoffe der Testosteronsynthese: z. B. Metronidazol, Ketoconazol, Spironolacton, Chemotherapie, Gonadotropin-Releasing-Hormon (GNRH)-Agonisten wie Leuprolid und Goserelin.

  • Hemmstoffe der Testosteronwirkung: zum Beispiel Cyproteron, Flutamid, Bicalutamid, Finasterid, Dutasterid, H2-Rezeptor-Antagonisten, Protonenpumpenhemmer (PPI), Marihuana.

  • Androgene, die einen hohen Östrogenspiegel verursachen: anabole Steroide, übermäßige Testosteronersatztherapie.

  • Medikamente, die den Prolaktinspiegel erhöhen: zum Beispiel Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva, Metoclopramid, Verapamil.

  • Antiretrovirale Medikamente. Der genaue Mechanismus, durch den antiretrovirale Medikamente eine Gynäkomastie verursachen, ist unbekannt. Die Gynäkomastie tritt häufig als einseitige und zarte Gynäkomastie auf. Das Absetzen von Efavirenz führt zu einer Auflösung der Gynäkomastie. Es kann jedoch auch schlimmere Ursachen für die Gynäkomastie geben, die nicht übersehen werden sollten - zum Beispiel ein Lymphom.

  • Andere - z. B. Amiodaron, Isoniazid, Methyldopa, Diazepam, Kalziumkanalblocker, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, Alkohol, Amphetamine, Wachstumshormone, Isoniazid, Theophyllin, Heroin.

• Andere Ursachen:

  • Langfristiger Typ-1-Diabetes mellitus.

  • Chronische Krankheit.

  • Verletzung des Rückenmarks.

• Idiopathisch.

Vorgehensweise bei einer Patientin mit Gynäkomastie

Gründliche Geschichte

• In der Regel ist die Gynäkomastie asymptomatisch.

• Beginn und Dauer der Brustvergrößerung.

• Zärtlichkeit.

• Vorliegen einer sexuellen Funktionsstörung.

• Medikamentenanamnese.

• Jegliche Einnahme von Missbrauchsdrogen, z. B. Anabolika, Alkohol, Heroin und Marihuana.

• Medizinische Vorgeschichte, Familienanamnese.

Prüfung

• Handelt es sich um eine echte Vergrößerung des Brustgewebes? Bei der Vergrößerung des Brustgewebes kann es sich um Fettgewebe (Pseudogynäkomastie) oder eine echte Wucherung des Brustgewebes handeln. Dies kann untersucht werden, indem das Brustgewebe zwischen Daumen und Zeigefinger eingeklemmt wird - eine echte Wucherung kann als deutliche Gewebescheibe unter der Haut ertastet werden. Im Zweifelsfall kann eine Ultraschalluntersuchung oder eine Mammographie helfen (diese sind möglicherweise nur über eine Überweisung aus der Sekundärversorgung zugänglich).

• Größe und Asymmetrie.

• Jegliche Anzeichen einer Lebererkrankung oder einer Nierenfunktionsstörung - z. B. Palmarerythem, Blutergüsse, Spinnennävi, Hepatomegalie.

• Anzeichen, die auf einen Testosteronmangel hindeuten, z. B. haarlose, glänzende Haut, Hodengröße, Hodenmasse, Tenor der Stimme.

• Vorhandensein oder Fehlen von Geschlechtsmerkmalen.

• Anzeichen einer Hyperthyreose oder eines Cushing-Syndroms.

• Untersuchung der Hoden auf einen Knoten, bei dem es sich um eine bösartige Erkrankung handeln könnte.

Nachforschungen

Sie sollten auf klinischer Basis durchgeführt werden, d. h. je nach Anamnese und Untersuchung. Nimmt die Patientin z. B. gynäkomastieauslösende Medikamente ein, sind diese Tests möglicherweise nicht erforderlich.

Blutuntersuchungen

Bluttests sind nicht angezeigt bei fetthaltigen Brustvergrößerungen, physiologischen pubertären oder altersbedingten Veränderungen, einer festgestellten medikamentösen Ursache oder einer klinisch erkennbaren Krebserkrankung.

• Nierenfunktion.

• LFTs.

• TFTs.

• Hormonprofil:

  • Estradiol.

  • Testosteron.

  • Prolaktin.

  • Beta-hCG-Spiegel.

  • Alpha-Fetoprotein (AFP).

  • Luteinisierendes Hormon (LH):

    • LH hoch und Testosteron niedrig - deutet auf Hodenversagen hin.

    • LH und Testosteron sind beide niedrig - ein Hinweis auf einen Anstieg der Östrogene.

    • LH und Testosteron sind beide hoch - Androgenresistenz oder Neoplasma sezernierende Gonadotropine.

• Möglicherweise muss eine Chromosomen-Karyotypisierung in Betracht gezogen werden.

Bildgebung

• Ultraschalluntersuchung oder Mammographie der Brüste in allen Fällen verdächtiger oder einseitiger Brustvergrößerung. Auch bei klinischen Zweifeln, ob es sich um eine Gynäkomastie oder eine fetthaltige Vergrößerung handelt.

• Ultraschalluntersuchung der Hoden, wenn bei der Untersuchung Anomalien festgestellt werden oder wenn ein erhöhter Beta-hCG- oder AFP-Wert vorliegt.

• CXR bei Verdacht auf eine Lungenläsion.

Biopsie

• Nadelkernbiopsie bei verdächtigen klinischen oder radiologischen Befunden. Diese sollte dringend durchgeführt werden, wenn das Brustgewebe hart und unempfindlich ist oder an eine darunter liegende Struktur angrenzt.

• Eine Biopsie liefert die endgültige Diagnose - zum Beispiel bestätigt die Vermehrung von Ductuli und lockerem Bindegewebe die Gynäkomastie.

Wird keine zugrundeliegende Ursache gefunden, spricht man von einer idiopathischen Erkrankung.

Gynäkomastie und männlicher Brustkrebs⁴⁵

Siehe den separaten Artikel Männlicher Brustkrebs.

• Männlicher Brustkrebs ist ungewöhnlich. Er macht weniger als 1 % aller Brustkrebsfälle aus, d. h. etwa 400 Fälle pro Jahr im Vereinigten Königreich im Vergleich zu 55.000 bei Frauen.⁶ Brustkrebs wird nur in etwa 1 % der Fälle von männlicher Brustvergrößerung diagnostiziert.

• Das Durchschnittsalter für männlichen Brustkrebs liegt bei 65 Jahren - er kann jedoch in jedem Alter auftreten.

• Ein erhöhtes Risiko besteht beim Klinefelter-Syndrom (58-fach erhöhtes Risiko) und bei der Behandlung mit Östrogenen, z. B. beim Geschlechtswechsel. ⁷

• Die Werte sind auch bei positiver Familienanamnese und bei Brustkrebs-Risikogenen - zum Beispiel BRCA1 und BRCA2 - erhöht.

• Eine Vorgeschichte mit ionisierender Strahlung erhöht das Risiko.

• Rote Fahnen, die den Verdacht auf Brustkrebs bei Männern erhöhen:

  • Unilaterale Erweiterung.

  • Hartes oder unregelmäßiges Brustgewebe.

  • Rasch wachsend.

  • Kürzlich aufgetaucht.

  • Feste Masse.

  • Anomalien der Brustwarze oder der Haut.

  • Schmerzhaft.

  • >5 cm.

  • Axilläre Lymphadenopathie.

Überweisen Sie bei Krebsverdacht, wenn Zweifel oder der Verdacht auf eine unheilvolle Ursache bestehen.

Behandlung der Gynäkomastie

• Überweisen Sie jeden Mann mit auffälligen Symptomen, wie oben unter "Gynäkomastie und männlicher Brustkrebs" beschrieben. Überweisen Sie auch, wenn die zugrundeliegende Ursache unklar ist und/oder die Gynäkomastie dem Patienten erheblichen Kummer bereitet, oder wenn Sie der Meinung sind, dass Untersuchungen angebracht sind, die in der Primärversorgung nicht zur Verfügung stehen.

• Die Wahl des Eingriffs hängt vom Ziel ab, sei es die Linderung der Empfindlichkeit, das kosmetische Erscheinungsbild, die Besorgnis über die Ursache oder die Behandlung der Grunderkrankung. Frühe Phasen sind besser behandelbar; wenn eine Fibrose eingetreten ist, kann eine Operation die einzige Option sein.

• Behandeln Sie die zugrundeliegende Ursache, wenn sie gefunden wurde - zum Beispiel durch Absetzen des schädigenden Medikaments oder durch Androgenersatz bei Hodeninsuffizienz. Gynäkomastie im Zusammenhang mit Fettleibigkeit kann auf eine Gewichtsabnahme reagieren, obwohl das Brustgewebe in der Regel erhalten bleibt.

• Eine Beruhigung kann ausreichen, wenn die Gynäkomastie asymptomatisch ist und keine schwerwiegende Ursache festgestellt wurde.

• Von den medikamentösen Behandlungen ist Tamoxifen die wirksamste, wird aber in den europäischen Leitlinien nur für den möglichen Einsatz bei schmerzhafter Gynäkomastie neueren Datums empfohlen, da es die Schmerzen lindern kann. Bei weniger als 10 % der Frauen, die Tamoxifen einnehmen, verschwindet die Gynäkomastie vollständig. Die Wirksamkeit beruht auf seiner Anti-Östrogen-Wirkung.

• Testosteron sollte nur Männern mit nachgewiesenem Testosteronmangel angeboten werden.

• Andere Medikamente, die mit begrenztem Nutzen eingesetzt wurden, sind Danazol, Raloxifen und Clomifen. Auch Aromatasehemmer werden nicht empfohlen.

• Wenn keine zugrunde liegende Ursache gefunden wird oder die Gynäkomastie schon lange besteht und sich eine Fibrose entwickelt hat, ist die chirurgische Entfernung des Brustgewebes die einzige wirksame Therapie. Zu den chirurgischen Eingriffen gehören die subkutane Mastektomie oder die Mastektomie mit Fettabsaugung. Ein chirurgischer Eingriff kann mit einer Inversion der Brustwarze, einer Nekrose der Brustwarze, schmerzhaftem Narbengewebe und möglichen sensorischen Veränderungen verbunden sein. Ein chirurgischer Eingriff kommt nur dann in Frage, wenn die medizinische Behandlung versagt hat oder die Nebenwirkungen nicht akzeptabel sind, wenn ein bösartiger Tumor vorliegt, wenn die Gynäkomastie schon lange besteht, wenn die Symptome schwerwiegend sind oder wenn die Erkrankung unabhängig von der Größe erhebliche Beschwerden verursacht. Chirurgische Komplikationen können durch minimalinvasive Eingriffe und kosmetische Techniken minimiert werden. Viele ICBs in England finanzieren keine Operationen bei Gynäkomastie; einige haben eine Ausnahmeregelung, wenn eine medizinische Ursache vorliegt, wie z. B. bei der Behandlung von Prostatakrebs.⁸

• Beim Prostatakarzinom ist die Entwicklung einer Gynäkomastie ein häufiger Grund für eine schlechte Therapieadhärenz. Die prophylaktische Bestrahlung der Brust vor Beginn der Androgenentzugstherapie wurde mit guten Ergebnissen eingesetzt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Tamoxifen sowohl zur Prophylaxe als auch zur Behandlung wirksamer ist.⁹

Prognose

• Die Gynäkomastie ist meist eine gutartige Erkrankung.

• Eine vollständige Heilung kann eintreten, wenn die zugrunde liegende Ursache erkannt und eine Behandlung eingeleitet wird, bevor es zu einer Fibrose des Brustgewebes kommt.

• Die Gynäkomastie kann für die Patienten körperlich peinlich und psychisch belastend sein, was nicht unterschätzt werden sollte.