Schmerzen in der Brust

Synonyme: Mastalgie, Mastodynie

Brustschmerzen sind eines der häufigsten Brustsymptome bei Frauen, und die Behandlung erfordert eine sorgfältige Beurteilung und Diagnose. Oft ist das Symptom mit verständlichen Ängsten verbunden, insbesondere vor Brustkrebs. Diese Sorge ist oft der Grund, warum Frauen einen Arzt aufsuchen. Das Krebsrisiko einer Frau, die sich mit Brustschmerzen als isoliertem Symptom vorstellt, ist äußerst gering, da Brustschmerzen zu den am wenigsten mit Brustkrebs assoziierten Symptomen gehören und nur bei 0,5 bis 2 % der Patientinnen auftreten, bei denen später Krebs diagnostiziert wird¹ . Daher kann in der Regel eine angemessene Beruhigung gegeben werden.

Brustschmerzen sind bei Männern ungewöhnlich. Brustschmerzen und Brustspannen können bei Männern auftreten, die eine Gynäkomastie als Folge von Medikamenten, hormonellen Faktoren, Leberzirrhose und anderen Erkrankungen entwickeln. Zyklische Brustschmerzen sind auf Frauen beschränkt, aber sowohl nichtzyklische Brustschmerzen als auch extramammäre Schmerzen können bei Männern auftreten. Die Beurteilung dieser Arten von Brustschmerzen ist bei Männern und Frauen ähnlich.

Klassifizierung²

Brustschmerzen werden in der Regel nach der folgenden Klassifizierung behandelt:

• Zyklische Brustschmerzen - Brustschmerzen, die eindeutig mit dem Menstruationszyklus zusammenhängen und die häufigste Form von Brustschmerzen sind.

• Nicht-zyklischer Brustschmerz - kann konstant oder intermittierend auftreten, ist aber nicht mit dem Menstruationszyklus verbunden.

• Extramammärer (nicht brustbezogener) Schmerz - wird so interpretiert, dass er eine Ursache in der Brust hat, aber von woanders herkommt (Brustwand oder andere Quellen).

Die Klassifizierung ist wichtig, da die verschiedenen Arten von Brustschmerzen unterschiedlich bewertet und behandelt werden und unterschiedlich auf die Behandlung ansprechen. Dies gilt insbesondere für den echten Brustschmerz und den extramammären Schmerz, da die Behandlung sehr unterschiedlich ist.

Epidemiologie²

• Bis zu 70 % der Frauen werden im Laufe ihres Lebens von Brustschmerzen betroffen sein.

• Nach Daten aus den Niederlanden und den USA sind etwa 3 % der Konsultationen von Frauen bei ihrem Hausarzt auf Brustsymptome zurückzuführen, in der Regel bei Frauen im Alter von 30-50 Jahren³ .

• Bei Patientinnen, die wegen Brustproblemen in Fachkliniken und in der Allgemeinmedizin behandelt werden, sind Brustschmerzen das häufigste Symptom. Bei etwa der Hälfte der neuen Patientinnen in Brustkliniken sind sie das Hauptsymptom.

• In zwei Dritteln der Fälle treten die Schmerzen zyklisch auf und sind eine Woche prä- und perimenstruell am schlimmsten. Die zyklische Mastalgie tritt im Alter von etwa 30 Jahren auf; die nichtzyklische Mastalgie beginnt deutlich später, im Durchschnitt mit 41 Jahren.³ .

Geschichte

Die Anamnese sollte darauf ausgerichtet sein, brustbezogene Symptome zu identifizieren und zu beschreiben. Ermitteln Sie⁴ :

• Art und Dauer der Schmerzen.

• Schwere der Schmerzen (von leichtem Unbehagen bis hin zu starken Empfindlichkeiten und Schmerzen).

• Ort des Schmerzes.

• Jede Beziehung zur Tätigkeit.

• Vorhandensein anderer Brustsymptome (Klumpen, Ausfluss).

• Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus und der Periodizität. Stellen Sie fest, ob der Schmerz zyklisch auftritt oder ob er keinen Bezug zum Menstruationszyklus hat.

• Wenn Sie vor kurzem gestillt haben oder derzeit stillen.

• Medikamentenanamnese, insbesondere hormonelle Medikamente.

• Reproduktive, medizinische und familiäre Vorgeschichte.

Erkundigen Sie sich nach den damit verbundenen Problemen. Solche Probleme sind häufig und störend. Zu den wahrscheinlichen Befunden gehören⁵ :

• Schlafprobleme.

• Symptome, die das Sexualleben beeinträchtigen.

• Störungen bei der Arbeit, in der Schule und in der Gesellschaft.

• Beeinträchtigung der Lebensqualität.
  

Zyklische Brustschmerzen

Merkmale, die auf zyklische Brustschmerzen hindeuten, sind⁶ :

• Die Schwere der Schmerzen ist in den verschiedenen Menstruationszyklen unterschiedlich.

• Die Schmerzen treten in der Regel in der gleichen Phase eines jeden Menstruationszyklus auf (meist 1-3 Tage vor Beginn der Menstruation).

• Der Schmerz hat sich in der Regel bis zum Ende der Menstruation gelegt.

• Die Schmerzen treten in der Regel in den oberen äußeren Quadranten auf und können bis in die Achselhöhlen reichen.

• Der Schmerz ist in der Regel diffus und beidseitig (kann in einer Brust stärker ausgeprägt sein).

• Es kann zu einer allgemeinen Schwellung und Klumpenbildung kommen, ohne dass ein spezifischer Klumpen gefunden wird.

Nicht-zyklische Brustschmerzen⁷

Brustschmerzen stehen nicht im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus und sind eher einseitig oder fokal. In diesem Fall müssen entzündliche, neoplastische und vaskuläre Brusterkrankungen ausgeschlossen werden.³ . Einige Ursachen sind im Abschnitt "Differentialdiagnosen" unten aufgeführt. Die Medikamentenanamnese ist bei dieser Art von Brustschmerzen besonders wichtig; stellen Sie fest, ob die Person Medikamente eingenommen hat, die Mastalgie verursachen können - zum Beispiel:

• Hormonelle Medikamente, insbesondere Hormonersatztherapie (HRT). Auch orale Verhütungspillen.

• Antidepressiva (einschließlich Sertralin, Venlafaxin und Mirtazapin).

• Antipsychotika (einschließlich Haloperidol).

• Herz-Kreislauf-Medikamente (einschließlich Digoxin und Spironolacton).

• Antibiotika (einschließlich Metronidazol) und Antimykotika (einschließlich Ketoconazol).

Extramammäre Schmerzen

Schmerzen außerhalb des Brustkorbs, die auf verschiedene Erkrankungen zurückzuführen sind, können sich als Brustschmerzen äußern. Es gibt viele solcher Erkrankungen (siehe Abschnitt "Differentialdiagnose"), am häufigsten sind jedoch die Costochondritis und andere Brustwandsyndrome. Merkmale wie Lokalisation und Ausstrahlung des Schmerzes, ein kürzlich aufgetretenes Trauma oder verschlimmernde Aktivitäten können den Arzt zu dem Verdacht veranlassen, dass die Ursache des Schmerzes extramammär ist.

Prüfung^{2 6}

• Die klinische Brustuntersuchung erfordert eine sorgfältige Inspektion und Abtastung jeder Brust. Dies sollte alle vier Quadranten jeder Brust von der Unterseite jeder Brust bis zum oberen Ende des Brustschwanzes, der Brustwarze und des Warzenhofs sowie die Untersuchung der regionalen Lymphknoten umfassen.

• Die Abtastung kann eine Anomalie aufzeigen. In der Regel lassen sich grobe knotige Bereiche in der Brust feststellen, die an Fadenbündel erinnern, aber prüfen Sie sorgfältig, ob ein einzelner Knoten vorhanden ist. Achten Sie auf Hautveränderungen und eine Verformung der Brustwarze oder Ausfluss.

• Achten Sie auf Anzeichen einer Infektion (örtliche Rötung, Schwellung, Wärme und Zärtlichkeit).

• Wenn sich bei der Untersuchung eine Empfindlichkeit zeigt, stellen Sie fest, ob diese innerhalb der Brust oder in der darunter liegenden Brustwand liegt. Versuchen Sie, die Brust mit einer Hand anzuheben, während Sie die Brustwand darunter abtasten, oder bitten Sie die Frau, sich abwechselnd auf die Seite zu legen und die Brust von der Brustwand abfallen zu lassen. Es kann für die Frau sehr beruhigend sein, wenn sich dadurch zeigt, dass die empfindliche Stelle nicht im Brustgewebe liegt.

• Große Hängebrüste können ein Hinweis darauf sein, dass die Schmerzen muskuloskelettaler Natur sind, insbesondere wenn kein gut sitzender, stützender BH getragen wird.⁷ .

• Es kann sinnvoll sein, andere mögliche Ursachen für die Schmerzen zu untersuchen. Die Untersuchung der Hals- und Brustwirbelsäule, der Brustwand, der Schultern, der oberen Extremitäten, des Herzens, der Lunge und des Abdomens kann zur weiteren diagnostischen Bewertung beitragen.

Nachforschungen^{3 7}

Schließen Sie gegebenenfalls eine Schwangerschaft aus. Dringend überweisen, wenn ein diskreter Knoten, ein unangenehmes Merkmal oder eine Vorgeschichte von Brustkrebs vorliegt.

• Die Ultraschalluntersuchung ist das bevorzugte bildgebende Verfahren bei Frauen unter 30 Jahren mit nicht zyklischer, fokaler Mastalgie und ohne tastbare Masse.

• Eine diagnostische Mammographie sollte bei allen Frauen ab 30 Jahren durchgeführt werden, die eine nicht zyklische, fokale Mastalgie und keine tastbare Masse haben, sowie bei allen Frauen ab 40 Jahren, die eine nicht zyklische, nicht fokale Mastalgie und keine tastbare Masse haben.

• Eine diagnostische Bildgebung ist bei Patientinnen mit zyklischer Mastalgie nicht erforderlich, wenn die routinemäßige Screening-Mammographie auf dem neuesten Stand ist und die körperlichen Untersuchungsergebnisse normal sind.

Differentialdiagnose¹

Die wichtigsten Erkrankungen, die ausgeschlossen werden müssen, sind Brustkrebs, Schwangerschaft und Infektionen. Es gibt jedoch zahlreiche mögliche Ursachen für Brustschmerzen, darunter:

• Brustbezogen:
  

  • Zyklische Brustschmerzen.

  • Nicht-zyklische Brustschmerzen.

  • Mastitis.

  • Trauma der Brust.

  • Thrombophlebitis/Mondor-Syndrom.

  • Zysten in der Brust.

  • Gutartige Brusttumore.

  • Brustkrebs.

  • Laktationsassoziiert - kann eine infektiöse Ätiologie haben⁸ .

  • Postoperative Brustschmerzen.

• Muskuloskelettal:
  

  • Costochondritis.

  • Tietze-Syndrom.

  • Bornholm-Krankheit.

  • Brustwandtrauma und/oder Rippenfraktur.

  • Fibromyalgie.

  • Zervikale und thorakale Spondylose/Radikulopathie.

  • Schmerzen in der Schulter.

  • Thoracic-Outlet-Syndrom.

• Medikamente - wie oben aufgeführt.

• Verschiedene Ursachen:
  

  • Schwangerschaft.

  • Herpes zoster.

  • Koronare Herzkrankheit/Angina.

  • Perikarditis.

  • Lungenembolie.

  • Pleuritis.

  • Gastroösophagealer Reflux.

  • Peptische Ulkuskrankheit

  • Cholelithiasis/Cholezystitis.

  • Sichelzellenanämie.

  • Psychologisch.

Verwaltung

Die Behandlung hängt von der Ursache ab, aber eine Reihe von Maßnahmen, die in der Vergangenheit routinemäßig empfohlen wurden, sollten nicht mehr empfohlen werden. Zu den Maßnahmen, die nicht mehr routinemäßig empfohlen werden, gehören⁶ :

• Fettarme und kohlenhydratreiche Ernährung oder koffeinarme Ernährung.

• Absetzen oder Wechsel anderer Medikamente, einschließlich kombinierter oraler Kontrazeptiva.

• Nachtkerzenöl.

• Gestagenhaltige Verhütungsmittel.

• Antibiotika.

• Diuretika.

• Pyridoxin.

• Tibolon.

• Vitamin E

Zyklische Brustschmerzen⁶

Management in erster Linie

• Die Beruhigung, dass die Schmerzen nicht auf Brustkrebs zurückzuführen sind, und die Erklärung, dass es sich um eine hormonelle Störung handelt, kann für manche Frauen die einzige Lösung sein. Studien haben gezeigt, dass die Beruhigung allein bei 70 % der Frauen eine wirksame Behandlung darstellt.² .

• Ein besser sitzender BH und einfache Analgetika sind die erste Behandlungslinie. Einfache nicht-opioide Analgetika können bei leichten Beschwerden hilfreich sein.

• Topisches Diclofenac kann hilfreich sein. Es besteht ein gewisser Konsens darüber, dass topische nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) wirksam und gut verträglich sind, aber die Beweise sind nicht schlüssig⁹ .

• Obwohl es nur wenige Belege für seine Verwendung gibt, empfinden einige Frauen einen weich stützenden Schlaf-BH als hilfreich für die Nacht.

• Setzen Sie die Erstlinienbehandlung sechs Monate lang fort, bevor Sie eine Zweitlinienbehandlung in Betracht ziehen.

• Die Schmerzen verschwinden in 20-30 % spontan, aber es besteht eine hohe Rückfallquote (~60 %).⁹ .

Zweitlinienbehandlung
Ziehen Sie eine Überweisung an einen Spezialisten für andere Behandlungsmöglichkeiten in Betracht, wenn die Brustschmerzen stark oder anhaltend sind. Ein Tagebuch der Schmerzen und Symptome über zwei Monate kann bei der Beurteilung helfen.

Die weitere Behandlung kann umfassen^{1 10} :

• Danazol (ein Antigonadotropin) ist zugelassen für starke Schmerzen und Spannungsgefühle in der Brust bei gutartigen fibrozystischen Brusterkrankungen, die auf andere Behandlungen nicht angesprochen haben. Unerwünschte Wirkungen (in der Regel Übelkeit, Schwindel, Hautausschlag, Rückenschmerzen, Gewichtszunahme, Menorrhagie) können minimiert werden, indem die Dosis von Danazol von der anfänglichen Anfangsdosis von 300 mg täglich auf 100 mg reduziert und die Behandlung auf zwei Wochen vor der Menstruation beschränkt wird. Eine nicht-hormonelle Empfängnisverhütung ist unerlässlich, da Danazol androgene Wirkungen auf den Fötus hat.

• Tamoxifen (ein Östrogenrezeptor-Antagonist) hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Allerdings ist es im Vereinigten Königreich nicht für Mastalgie zugelassen, und zu den Nebenwirkungen gehören Hitzewallungen, vaginale Blutungen, vaginaler Ausfluss, erhöhtes Thromboembolierisiko und erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs. Wegen möglicher Teratogenität ist während der Einnahme eine nicht-hormonelle Empfängnisverhütung erforderlich. Es besteht ein Thromboembolierisiko, das jedoch geringer sein kann, wenn es für diese Indikation, in der Regel in einer niedrigeren Dosis als bei Brustkrebs und nur für die Lutealphase des Zyklus, verabreicht wird. Tamoxifen-Gel, das topisch aufgetragen wird, kann ebenfalls wirksam sein, ist jedoch nicht gebräuchlich oder allgemein verfügbar.² .

• Goserelin-Injektionen (ein Gonadorelin-Analogon, das die Freisetzung von Gonadotropin hemmt) werden gelegentlich bei schwerer refraktärer Mastalgie eingesetzt. Das Auftreten von Nebenwirkungen (vor allem vaginale Trockenheit, Hitzewallungen, verminderte Libido, fettige Haut oder Haare, verringerte Brustgröße, Reizbarkeit) kann durch die gleichzeitige Anwendung mit einer HRT verringert werden.

• Bromocriptin wird wegen häufiger und nicht tolerierbarer Nebenwirkungen (hauptsächlich Übelkeit, Schwindel, posturale Hypotonie, Verstopfung) nur noch selten eingesetzt.

• Gestrinon (hemmt das Hypophysen-Gonadotropin).

• Toremifen (ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator).

Nicht-zyklische und extramammäre Brustschmerzen²

• Nichtzyklische Brustschmerzen sprechen schlecht auf eine Behandlung an, verschwinden aber bei 50 % der Frauen spontan⁹ .

• Schmerzen in der Brustwand sprechen oft auf NSAIDs an. Überwiesene Brustschmerzen sollten angemessen behandelt werden.

• Triggerpunkte sprechen manchmal auf eine Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einer Steroidinjektion an.

• Bei wirklich diffusen Brustschmerzen können ein Stütz-BH, ein weicher Schlaf-BH und orale oder topische NSAIDs hilfreich sein.

• Bei Schmerzen in der Brustwand wird häufig zu sanfter Bewegung und Dehnung der Muskeln (z. B. durch Schwimmen) geraten, doch gibt es dafür keine Evidenzbasis. Auch Änderungen des Lebensstils wie mehr Bewegung und Aktivität und weniger langes Sitzen vor dem Computer werden in der Regel empfohlen, und es gibt einige erste Belege dafür¹¹ .

• Gabapentin, Pregabalin oder Amitriptylin werden bei neuropathischen Schmerzen wie Narbenschmerzen oder Neuralgien eingesetzt. Auch die externe Neuromodulation bei postoperativen neuropathischen Schmerzen wurde bereits eingesetzt.

• Die Akupunktur hat sich in einer Pilotstudie als nützlich erwiesen¹² .

Prognose¹

Dies lässt sich nur schwer vorhersagen, da es von den vielen potenziell zugrunde liegenden pathologischen und psychologischen Problemen abhängt. Wenn keine zugrunde liegende Pathologie vorliegt, gibt es hohe Raten von Spontanremissionen innerhalb von drei Monaten bis drei Jahren, obwohl dies durch das Alter der Person bei Ausbruch und die Diagnose beeinflusst werden kann.

• Bei zyklischen Brustschmerzen zeigen 60 % der Patientinnen ein erfolgreiches Ansprechen auf die Therapie, doch kommt es in der Regel innerhalb von zwei Jahren zu einem Rückfall, während bei 20 bis 30 % eine vollständige Rückbildung eintritt.

• Bei nicht zyklischen Schmerzen ist das Ansprechen auf eine Therapie oft gering, bis die zugrunde liegende Ursache bekannt ist und angemessen behandelt wird. Bei 50 % der Frauen kommt es jedoch zu einer spontanen Besserung.