Antiretrovirale Mittel

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Das humane Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein Retrovirus, das eine Immunschwäche verursacht, indem es Zellen des Immunsystems, insbesondere die CD4-Zellen, infiziert und zerstört. Das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) tritt auf, wenn die Zahl der CD4-Zellen auf unter 200 Zellen/Mikroliter sinkt; es können sich opportunistische Infektionen und bösartige Erkrankungen (AIDS-definierende Krankheiten) entwickeln.

Die Prognose von HIV und AIDS hat sich dank der wirksameren und besser verträglichen antiretroviralen Therapie (ART) erheblich verbessert. Wenn die ART 6 Monate lang angewendet wird und die Viruslast nicht nachweisbar ist, kann HIV nicht übertragen werden.

Die antiretrovirale Therapie zielt darauf ab, eine nicht nachweisbare Viruslast zu erreichen, die Immunfunktion zu erhalten, die mit der chronischen HIV-Infektion verbundene Sterblichkeit und Morbidität zu verringern und die Weitergabe von HIV zu reduzieren, während die Toxizität der Medikamente minimiert wird. Die Behandlung mit einer Kombination von ART zielt darauf ab, das physische und psychische Wohlbefinden der Infizierten zu verbessern.

Antiretrovirale Mittel¹

Folgende Medikamente sind für die Behandlung von HIV/AIDS zugelassen:

• Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTI oder "Nukleosidanalogon"): Abacavir, Emtricitabin, Lamivudin, Tenofovirafenamidfumarat, Tenofovir-Disoproxilfumarat und Zidovudin.

• Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): Doravirin, Efavirenz, Etravirin, Nevirapin und Rilpivirin.

• Proteasehemmer: Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Lopinavir, Ritonavir und Saquinavir.

• CCR5-Antagonisten: Maraviroc.

• Integrase-Hemmer: Bictegravir, Cabotegravir, Dolutegravir, Elvitegravir und Raltegravir.

• Fusionshemmer: Enfuvirtid.

• Anheftungshemmer: Fostemsavir.

• Pharmakokinetische Verstärker: Cobicistat und niedrig dosiertes Ritonavir (erhöhen die Konzentrationen anderer antiretroviraler Arzneimittel, die durch CYP3A4 metabolisiert werden).

Beginn der Behandlung²

Alle Patienten mit Verdacht auf oder Diagnose von HIV sollten umgehend von einem HIV-Spezialisten untersucht werden. Allen Patienten, bei denen HIV-positiv diagnostiziert wird, sollte unabhängig von der CD4-Zellzahl eine sofortige Behandlung angeboten werden. Eine geringe Therapietreue kann mit Arzneimittelresistenz, dem Fortschreiten von AIDS und dem Tod in Verbindung gebracht werden.

Die Behandlung der HIV-Infektion wird bei therapienaiven Patienten mit einer Kombination aus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) und einem der folgenden Arzneimittel als drittem Wirkstoff eingeleitet:

• Ein Integrase-Inhibitor.

• Ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI).

• Ein verstärkter Proteaseinhibitor.

Die Kombination aus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) umfasst in der Regel Emtricitabin und entweder Tenofovir Disoproxil oder Tenofovir Alafenamid. Eine Alternative ist Abacavir und Lamivudin. Das dritte Medikament der Wahl ist entweder Atazanavir oder Darunavir, beide verstärkt mit Ritonavir, oder Dolutegravir, oder Elvitegravir, verstärkt mit Cobicistat, oder Raltegravir oder Rilpivirin. Efavirenz kann als alternatives drittes Arzneimittel verwendet werden.

Patienten, die sowohl gegen HIV als auch gegen chronische Hepatitis B behandelt werden müssen, sollten im Rahmen einer vollständig supprimierenden ART-Kombination mit antiviralen Medikamenten behandelt werden, die gegen beide Krankheiten wirken. Die Therapien der Wahl sind Tenofovir Disoproxil und Emtricitabin oder Tenofovir Alafenamid und Emtricitabin. Eine Verschlechterung des Zustands (einschließlich klinischer, virologischer und CD4-Zellzahl-Veränderungen) kann eine Änderung der Therapie erforderlich machen.²

HIV-Infektion in der Schwangerschaft³

Die Behandlung der HIV-Infektion sollte sich darauf konzentrieren, dass das ART-Regime die Virusreplikation so früh wie möglich unterdrückt (wenn möglich vor der Empfängnis), um die vertikale Übertragung von HIV zu minimieren.

Die Informationen über das teratogene Potenzial der meisten antiretroviralen Medikamente sind begrenzt, dennoch sollten alle schwangeren Frauen mit HIV, die während der Behandlung mit einer wirksamen ART schwanger werden, diese Behandlung während der gesamten Schwangerschaft fortsetzen. Alle anderen Frauen sollten während der Schwangerschaft mit ART beginnen.

Empfohlen wird ein NRTI-Backbone aus Tenofovir Disoproxil oder Abacavir mit Emtricitabin oder Lamivudin; das dritte Medikament sollte Efavirenz oder Atazanavir sein, das mit Ritonavir verstärkt wird. Alle Behandlungsoptionen erfordern eine sorgfältige Beurteilung durch einen Spezialisten.

Das Stillen von HIV-positiven Müttern kann eine HIV-Infektion des Säuglings verursachen und sollte daher vermieden werden.

Präexpositionsprophylaxe⁴

Emtricitabin mit Tenofovir Disoproxil kann für die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) geeignet sein, um das Risiko einer sexuell erworbenen HIV-1-Infektion in Kombination mit Safer-Sex-Praktiken bei Erwachsenen mit hohem Risiko zu verringern.

Tenofovir Disoproxil allein ist eine Alternative für HIV-negative heterosexuelle Personen, wenn Emtricitabin kontraindiziert ist.

Die PrEP ist im gesamten Vereinigten Königreich in Kliniken für Urogenitalmedizin (GUM) als Teil eines Risikomanagementprogramms, das auch regelmäßige Tests umfasst, erhältlich.

Postexpositionsprophylaxe⁵

Eine sofortige Prophylaxe mit antiretroviralen Medikamenten [nicht zugelassene Indikation] kann nach einer Exposition gegenüber HIV-kontaminiertem Material angebracht sein. Es sollte sofortiger fachlicher Rat eingeholt werden.

Eine sofortige Prophylaxe mit antiretroviralen Arzneimitteln [nicht zugelassene Indikation] kann auch nach einer potenziellen sexuellen Exposition gegenüber HIV angezeigt sein, wenn ein erhebliches Risiko einer Virusübertragung besteht.
Die empfohlene Behandlung zur Postexpositionsprophylaxe ist Emtricitabin mit Tenofovir Disoproxil plus Raltegravir für 28 Tage.

Die Postexpositionsprophylaxe sollte so schnell wie möglich nach der Exposition eingeleitet werden, vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden. Eine Postexpositionsprophylaxe sollte nicht später als 72 Stunden nach der Exposition eingeleitet werden.

Unerwünschte Wirkungen der antiretroviralen Therapie⁶

Eine antiretrovirale Therapie (ART) kann zahlreiche unerwünschte Wirkungen haben. Überlegen Sie immer, ob eine fachärztliche Beratung oder eine Krankenhauseinweisung erforderlich ist. Unterbrechen Sie keine ART und passen Sie die Dosis nicht ohne fachärztlichen Rat an. Einige geringfügige unerwünschte Wirkungen können auf eine schwerwiegende unerwünschte Wirkung hindeuten, so dass die Schwelle, einen Facharzt aufzusuchen, niedrig ist. Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen können auf ungewöhnliche Weise auftreten, wie z. B. Osteoporose, Fanconi-Syndrom oder Laktatazidose.

Zu den unerwünschten Wirkungen gehören: (für detaillierte Informationen lesen Sie bitte immer die British National Formulary [BNF])

• Überempfindlichkeit: verursacht in der Regel einen Ausschlag, kann aber auch unspezifische Symptome wie Fieber, Erbrechen oder Myalgie hervorrufen. Eine Überempfindlichkeit kann lebensbedrohlich sein.

• Neurologisch und psychiatrisch: Albträume, Schlafstörungen, Stimmungs- oder Verhaltensänderungen können auftreten. Psychose und Selbstmordgedanken. Periphere Neuropathie.

• Hyperlipidämie (häufig): Der Anstieg von Cholesterin oder Triglyceriden kann extrem sein. Die Lipide müssen regelmäßig überwacht und gesteuert werden. Wechselwirkungen mit Statinen und Fibraten treten häufig auf und können schwerwiegend sein (vor der Verschreibung fachlichen Rat einholen). .

• Lipodystrophie (Veränderungen in der Verteilung des Körperfetts) und Lipoatrophie (Verlust von subkutanem Fett).

  • Kann mit Diabetes und Hyperlipidämie in Verbindung gebracht werden.

  • Die tiefe dermale Injektion von nicht resorbierbarem Gel-Polymer zur Behandlung von HIV-bedingter Lipoatrophie ist verfügbar, aber Infektion, Granulombildung und Migration sind häufige Nebenwirkungen. NICE empfiehlt, dass das Verfahren nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung oder Forschung angewendet werden sollte.⁷

  • Siehe auch das Merkblatt zum Lipodystrophie-Syndrom.

• Typ-2-Diabetes mellitus: tritt höchstwahrscheinlich durch Insulinresistenz auf und kann mit ART in Verbindung gebracht werden.

• Knochendichteverlust: höheres Risiko für Osteopenie, Osteoporose und Knochenbrüche.

• Nierenprobleme: Eine Verschlechterung der Nierenfunktion kann auf das Fanconi-Syndrom (Funktionsstörung des proximalen Tubulus) hinweisen. Fachärztlichen Rat einholen. Auch Harnleiterkoliken, Nieren- und Harnleitersteine können auftreten.

• Laktatazidose und hepatische Toxizität: kann mit unspezifischen Symptomen wie Übelkeit, Anorexie oder Bauchschmerzen auftreten. Sie ist potenziell lebensbedrohlich.

• Unterdrückung des Knochenmarks.

• Bauchspeicheldrüsenentzündung (am häufigsten in Verbindung mit älterer ART).