HIV und Hautkrankheiten

Etwa 90 % der HIV-infizierten Patienten entwickeln irgendeine Art von Hauterkrankung.¹ Die HIV-Infektion und ihre fulminante Form AIDS sind mit einer Immunschwäche verbunden, insbesondere des thymusabhängigen Systems. Dies kann zu opportunistischen Infektionen oder zu Infektionen führen, die über das normale Maß hinausgehen, und diese Infektionen können die Haut betreffen. Bei HIV-positiven Kindern wurden niedrige CD-Werte mit infektiösen Hautausbrüchen in Verbindung gebracht, während hohe CD-Werte mit Hauterkrankungen in Verbindung mit Überempfindlichkeitsreaktionen einhergehen. Die Kenntnis der kutanen Manifestationen von HIV kann daher helfen, den Immunstatus des Patienten zu bestimmen.²

Die Immunüberwachung wird seit langem als Mechanismus für die Früherkennung und Ausrottung bösartiger Erkrankungen postuliert. Es gibt einige bösartige Erkrankungen, die unter dieser Bedingung häufiger auftreten, und einige, die aggressiver sind.

Einige kutane Manifestationen von HIV sind so klassisch, dass sie zu einem Verdacht auf die Krankheit und zu einer frühzeitigen Diagnose führen können, die eine größere Chance auf einen erfolgreichen Ausgang bietet.³ Wenn ein Arzt einen begründeten Verdacht auf HIV hat und einen Bluttest für angezeigt hält, sollte er den Patienten darauf hinweisen.

Wie häufig sind HIV und Hauterkrankungen?

Nach einem Höchststand an neuen HIV-Diagnosen im Vereinigten Königreich im Jahr 2014 sind die Fälle zurückgegangen: von 6.278 im Jahr 2014 auf 4.453 im Jahr 2018.⁴ Dieser Rückgang war besonders ausgeprägt bei schwulen und bisexuellen Männern (GBM), wo die Diagnosen um 35 % von 3.480 im Jahr 2014 auf 2.250 im Jahr 2018 zurückgingen. Der stärkste Rückgang wurde bei GBM beobachtet, die weiß sind, im Vereinigten Königreich geboren, zwischen 25 und 49 Jahre alt und in London wohnhaft sind.

Die Zahl der HIV-Diagnosen in England stieg um 22 % von 3.118 im Jahr 2021 auf 3.805 im Jahr 2022. Der größte Teil dieses Anstiegs ist auf Personen zurückzuführen, die zuvor im Ausland diagnostiziert wurden: ein Anstieg um 69 % von 805 im Jahr 2021 auf 1.361 im Jahr 2022. Diese Infektionen wurden wahrscheinlich im Ausland erworben und spiegeln daher nicht einen Anstieg der Übertragung in England wider.⁴

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über das humane Immundefizienz-Virus (HIV).

Präsentation⁵⁶

• Eine akute primäre HIV-Infektion kann zu einem vorübergehenden, generalisierten, morbilliformen Hautausschlag führen, der am häufigsten am Rumpf und gelegentlich auch im Gesicht, an der Kopfhaut der Arme oder an den Oberschenkeln auftritt. Es handelt sich um rosafarbene Flecken und Papeln von bis zu 1 cm Größe. Das akute HIV-Syndrom tritt bei 50-70 % der kürzlich infizierten Patienten auf und tritt 3-6 Wochen nach der Exposition auf. Es kann zu systemischen Symptomen und Fieber kommen, wobei der Ausschlag zwei oder drei Tage später auftritt.

• Im frühen asymptomatischen Stadium der HIV-Erkrankung gibt es außer einer Lymphadenopathie keine weiteren Anzeichen einer Infektion. Dieses Stadium kann 10 Jahre oder länger andauern.

• Im Zuge der Immunsuppression kommt es zu unspezifischen Hautveränderungen, bei denen häufige Erkrankungen atypische Merkmale aufweisen. Wiederkehrende Gürtelrose, zahlreiche hyperkeratotische Warzen, behandlungsresistente seborrhoische Dermatitis und orale haarige Leukoplakie sind Beispiele dafür. Letztere deutet sehr stark auf eine HIV-Infektion hin und kann mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert sein.

• In den späteren Stadien der HIV-Erkrankung treten chronische Herpes-simplex-Infektionen, Molluscum contagiosum und Cytomegalovirus (CMV) auf.

• Mykobakterielle Infektionen und mukokutane Candidosen treten auf.

• Das Kaposi-Sarkom (KS) kann bereits vor Beginn der Immunsuppression auftreten.

• Condylomata acuminata und Warzen treten früh auf, ohne dass die Häufigkeit im weiteren Verlauf der Krankheit zunimmt, während Herpes-simplex-Infektionen, Molluscum contagiosum und orale haarige Leukoplakie mit fortschreitender Krankheit zunehmen.

• Es können verruköse Herpesinfektionen, kondylomähnliches Molluscum contagiosum und AIDS-assoziierte pigmentierte oder nicht pigmentierte Erythrodermie auftreten.

• Auch Leishmaniose und Miliartuberkulose (TB) werden gemeldet.

Kaposi-Sarkom

Dies war die erste gemeldete bösartige Erkrankung im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion. Sie beginnt als rosa Flecken, die sich ausbreiten und tastbar werden. Es wurden drei Typen unterschieden: Flecken, Plaques und Knoten. Häufig sind die Schleimhäute betroffen, eine Erkrankung der Eingeweide ist jedoch selten (etwa 10 % der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose betroffen), und eine Untersuchung auf eine solche Beteiligung ist bei fehlenden Symptomen nicht erforderlich.⁷

Der klinische Verlauf bei HIV-infizierten Patienten ist aggressiver als bei Patienten, die das Sarkom ohne Immunsuppression haben. Das Aufkommen der antiretroviralen Therapie (ART) hat die prognostische Bedeutung des KS erschwert, aber es wird davon ausgegangen, dass ein KS als erste AIDS-definierende Krankheit in Verbindung mit einer steigenden CD4-Zellzahl die Prognose verbessert, während ein KS im Alter von >50 Jahren eine schlechtere Prognose mit sich bringt.

Andere bösartige Erkrankungen⁸

HIV erhöht das Risiko verschiedener bösartiger Erkrankungen, darunter primäre Lymphome des zentralen Nervensystems (ZNS), undifferenzierte Non-Hodgkin-Lymphome, Plattenepithelkarzinome, Anorektalkarzinome und kutane Malignome. Die Häufigkeit der AIDS-definierenden Krebsarten (KS, Non-Hodgkin-Lymphom und Gebärmutterhalskrebs), die in engem Zusammenhang mit der Immunsuppression stehen, ist mit dem verstärkten Einsatz von ART zurückgegangen. Das Gesamtkrebsrisiko ist nach wie vor höher als in der Allgemeinbevölkerung. Einige dieser Krebsarten werden mit Viren wie EBV und humanen Papillomaviren (HPV) in Verbindung gebracht.

• B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome können Hautknötchen verursachen.

• Analkarzinome und intraepitheliale Neoplasien des Gebärmutterhalses werden mit HPV in Verbindung gebracht. Sie neigen dazu, progressiver und aggressiver zu sein.

• Es wurde über eine Zunahme von Plattenepithelkarzinomen der Analschleimhaut berichtet, insbesondere bei jungen Männern, die mit HIV infizierten Männern Sex haben.

• Intraorale oder multiple Plattenepithelkarzinome, der Morbus Bowen und metastatische Basalzellkarzinome (BCC) wurden gelegentlich bei HIV-Patienten festgestellt.⁹ Das übliche Diktum über BCC lautet, dass es keine Metastasen bildet. Es wurde jedoch über "eruptives" BCC berichtet, bei dem sich nach dem Auftreten einer einzigen Läsion bei einem HIV-Patienten mehrere BCCs entwickelt haben.⁹

• Das maligne Melanom bei Patienten mit HIV scheint aggressiver zu sein.¹⁰

• Kinder mit AIDS haben ein höheres Risiko, an einem Leiomyosarkom zu erkranken. Die Gesamthäufigkeit ist zwar gering, doch einer amerikanischen Studie zufolge ist es die zweithäufigste bösartige Erkrankung bei Kindern mit HIV-Infektion oder anderen Immunschwächekrankheiten.¹¹

Virale Infektionen¹²

Verschiedene Herpesviren können ein Problem darstellen. Es kann zu chronischen perianalen und perioralen herpetischen Geschwüren kommen, die durch Herpes-simplex-Viren (HSV) verursacht werden, zu rezidivierendem typischen dermatomalen Zoster, der durch Herpes-Zoster-Viren (HZV) verursacht wird, und zu disseminierter CMV-Infektion.

• Wiederkehrende orale und anogenitale HSV sind bei HIV-Patienten häufig und können zu chronischen Geschwüren führen. Bei Kindern ist die Herpes-simplex-Stomatitis häufiger als das Varizella-Zoster-Virus (VZV) und kann chronisch und ulzerierend werden.

• Akute disseminierte Varizellen-Zoster-Infektionen können mit atypischen Erscheinungsformen auftreten. Dazu gehören hyperkeratotische Papeln, Follikulitis, verruköse Läsionen, chronische Ulzerationen, disseminierte Ekthyma-Läsionen und chronische Varizellen-Zoster-Infektionen, die BCC nachahmen. Varizellen verursachen bei den meisten HIV-infizierten Kindern kaum Probleme, können aber gelegentlich fulminante Windpocken, Pneumonitis, Hepatitis, Gürtelrose und Enzephalitis auslösen.¹³

• EBV ist an der Pathogenese der oralen haarigen Leukoplakie beteiligt. Sie erzeugt fadenförmige weiße Papeln an den Seiten der Zunge. Sie ist nicht prämaligne, kann aber das erste Anzeichen einer fortschreitenden Immunsuppression sein. Die weißen Plaques können mit oraler Candidose, Lichen planus und geografischer Zunge verwechselt werden.

• CMV führt zu Geschwüren in der Dammgegend. Eine CMV-Infektion hat eine schlechte Prognose bei HIV.

• Weit verbreitete oder rezidivierende Warzen können an der Mundschleimhaut, im Gesicht, in der Perianalregion und im weiblichen Genitaltrakt auftreten. Die perianalen und zervikalen Läsionen können schwierig zu behandeln sein. Große Plantarwarzen werden durch HPV-66 verursacht.

• Das Molluscum contagiosum-Virus verursacht kleine Papeln mit zentraler Nabelung. Bei einer HIV-Infektion können die Läsionen weit verbreitet und atypisch sein. Die Läsionen können an ungewöhnlichen Stellen auftreten (z. B. im Gesicht, am Hals und auf der Kopfhaut) und eine ungewöhnliche Morphologie und Größe aufweisen. Zu diesen ungewöhnlichen Formen gehören solitäres, endophytisches, aggregiertes, entzündetes und Riesenmolluskum.

Pilzinfektionen¹⁴¹⁵

Sie können oberflächlich oder tief sein.

• Eine rezidivierende und persistierende mukokutane Candidose ist bei einer HIV-Infektion häufig. In den USA ist die rezidivierende vaginale Candidose die häufigste Form einer HIV-Infektion bei Frauen. Nach dem Ausschluss von Diabetes sollte vielleicht auch eine HIV-Infektion in Betracht gezogen werden.

• Bei Erwachsenen kann eine generalisierte Dermatophytose oder Tinea capitis, die typischerweise durch Trichophyton rubrum verursacht wird, auf eine HIV-Infektion hindeuten.

• Pityriasis versicolor kann anhaltend und wiederkehrend sein.

• Auch tiefe Pilzinfektionen, wie die Kokzidiomykose, können Läsionen auf der Haut verursachen.

Bakterielle Infektion¹⁶

• Impetigo und Follikulitis können rezidivierend und persistierend sein, insbesondere bei Kindern.

• Es kann zu disseminierter Furunkulose, Gingivitis, gangränöser Stomatitis und Abszessbildung kommen.

• Tuberkulose kommt bei HIV-Infektionen häufiger vor. Es kann durchaus eine Miliartuberkulose auftreten, die auch die Haut befallen kann. Bei der Mykobakterieninfektion handelt es sich nicht nur um TB, sondern in endemischen Gebieten kann auch Lepra auftreten, wahrscheinlich in der lepromatösen Form, da die TB-Lepra eine immunologische Reaktion hervorruft.

• Bei der bazillären Angiomatose, die durch Bartonella henselae und seltener durch Bartonella quintana verursacht wird, entstehen in der Regel rote Papeln und Knötchen.

• Eine Infektion kann mit ungewöhnlichen Mykobakterienarten wie Mycobacterium avium erfolgen.

• Syphilis ist nicht auf die Vorgeschichte beschränkt, sondern tritt häufiger bei Patienten auf, die gleichgeschlechtliche Partner haben, bisexuell sind oder illegale Drogen konsumieren. Patienten mit Syphilis weisen eine hohe HIV-Prävalenz auf, was möglicherweise auf mehrere Sexualpartner und den Lebensstil zurückzuführen ist. Die Geschwüre der Syphilis können die Übertragung von HIV erleichtern. HIV-infizierte Patienten mit primärer Syphilis haben im Vergleich zu nicht HIV-infizierten Patienten häufig mehrere Geschwüre. Bei einer HIV-Infektion kommt es zu einem raschen Fortschreiten der sekundären Syphilis zur tertiären Syphilis.¹⁷ Die Serokonversion kann sich verzögern und serologische Standardtests für Syphilis können unzuverlässig sein.

Verseuchung¹⁸

Die atypische oder norwegische Krätze ist durch weit verbreitete hyperkeratotische, schuppende makulopapulöse Eruptionen oder verkrustete Plaques gekennzeichnet. Sie wird in der Regel mit sehr schlechter Hygiene und möglicherweise einer Immunschwäche in Verbindung gebracht, tritt aber auch bei HIV auf.

Andere Hautkrankheiten

• Eine seborrhoische Dermatitis oder ähnliche Ausbrüche treten bei vielen AIDS-Patienten auf. Die seborrhoische Dermatitis kann sogar das Hauptmerkmal von HIV sein. Der Hautausschlag weist weit verbreitete entzündliche und hyperkeratotische Läsionen auf und kann bei einigen Patienten zu einer Erythrodermie fortschreiten. Die Inzidenz kann bei Patienten mit AIDS-bedingter Demenz oder ZNS-Erkrankungen höher sein.

• Psoriasis und reaktive Arthritis sind häufiger. In einigen Fällen kann sich eine bestehende Psoriasis mit disseminierten Plaques und Pusteln (psoriatische Pustulose) verschlimmern.

• Es können die typischen Hautveränderungen der Pityriasis rosea zu sehen sein.

• Die erworbene Ichthyose kann an den unteren Extremitäten beginnen und sich bei fortgeschrittener Erkrankung ausbreiten.

• Die pruritische papulöse Eruption (PPE) ist eine häufige Hauterscheinung bei HIV. Es handelt sich um kleine, juckende, rote oder hautfarbene Papeln an Kopf, Hals und oberem Teil des Rumpfes. Sie ist ein deutliches Anzeichen für eine fortgeschrittene Immunsuppression.¹⁹

• Aphthöse Geschwüre können schwerwiegend sein.

• Thrombozytopenische Purpura, Vitiligo, Alopecia areata, Sicca-Syndrom, Pemphigoid und andere Autoimmunerkrankungen mit Blasenbildung wurden im Zusammenhang mit HIV-Erkrankungen berichtet.

• Eine atopische Erkrankung kann reaktiviert werden. Atopisches Ekzem kann bei Kindern schwerwiegend sein.

• Urtikaria kann primär oder als Arzneimitteleruption auftreten. Die Kälteurtikaria wurde auch mit einer HIV-Erkrankung in Verbindung gebracht.

• Es wurde über kutane Vaskulitis berichtet.

• Die Lichtempfindlichkeit ist ausgeprägter. Fotoinduzierte lichenoide Arzneimittelreaktionen können auftreten, insbesondere auf dunkler Haut.

Haare und Nägel²⁰

• Die diffuse Alopezie oder Alopecia areata kann entzündlich und dauerhaft sein.

• Nach der Behandlung mit Indinavir, einem antiretroviralen Wirkstoff, kann generalisierte Alopezie auftreten.²¹

• Es kann zu einer Verlängerung der Wimpern und zu einer Aufweichung und Glättung des Kopfhaars kommen.

• Die Beau-Falten, das Telogen-Effluvium und die Blässe der Nagelbetten können jede chronische Krankheit begleiten²².

• Zidovudin kann zu einer längs, quer oder diffus verlaufenden Melaninpigmentierung der Nägel führen, aber auch bei HIV-Patienten, die das Medikament nie erhalten haben, wurde eine Pigmentierung der Nägel beobachtet.²³

• Eine proximale subunguale Onychomykose ist ein deutlicher Hinweis auf eine HIV-Erkrankung.²⁴

Medikamentöse Reaktionen²⁵

• Morbilliforme Arzneimitteleruptionen treten bei etwa zwei Dritteln der Patienten auf, die mit Co-Trimoxazol behandelt werden. Dieses Medikament wird in der britischen Allgemeinpraxis nur selten eingesetzt, ist aber das Mittel der Wahl bei Pneumocystis jirovecii-Pneumonie, einer opportunistischen Infektion, die typisch für AIDS ist. Rötliche Flecken und Papeln können nach Absetzen der Behandlung dauerhaft werden.

• Bei HIV-Patienten wurde über toxische epidermale Nekrolyse bei Antibiotika, Fluconazol, Clindamycin und Phenobarbital berichtet.

• Arzneimitteleruptionen sind die häufigste Ursache von Erythrodermie bei HIV-Patienten.

Verwaltung

Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Hauterkrankung und der spezifischen HIV-Behandlung. Die Behandlung muss möglicherweise länger und aggressiver sein als üblich. Eine immunmodulatorische Therapie kann bei der Behandlung von HIV-assoziierten Virusinfektionen sehr nützlich sein.²⁶ Imiquimod ist nützlich zur Behandlung von Anogenitalwarzen bei HIV-positiven Patienten und kann dazu beitragen, das Fortschreiten von Analkrebs zu verhindern.²⁷