Angeborenes HIV und AIDS im Kindesalter

Siehe auch den separaten Artikel Management von HIV in der Schwangerschaft.

HIV-Infektionen bei Kleinkindern sind in den meisten Fällen das Ergebnis einer Mutter-Kind-Übertragung (MTCT). Es wird angenommen, dass nur 1,5-2 % der MTCT während der Schwangerschaft transplazentar übertragen werden. Die überwiegende Mehrheit ist auf die maternofetale Übertragung von Blut während der Geburt oder beim Stillen nach der Geburt zurückzuführen. Ein negativer mütterlicher HIV-Test bei der Anmeldung schließt nicht aus, dass Eine mütterliche Infektion und Serokonversion kann zu jeder Zeit während der Schwangerschaft und Stillzeit auftreten. Dies ist in Ländern mit einer hohen HIV-Prävalenz gut dokumentiert und wurde auch im Vereinigten Königreich beobachtet.¹

Andere Infektionswege, wie frühzeitiger intravenöser Drogenkonsum oder sexueller Missbrauch/Aktivität, sollten als seltenere Szenarien in Betracht gezogen werden, die mit dem Heranwachsen der Kinder immer häufiger werden.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert die fortgeschrittene HIV-Erkrankung (AHD) jetzt als CD4-Zellzahl von weniger als 200 Zellen/mm3 oder WHO-Stadium 3 oder 4 bei Erwachsenen und Jugendlichen. Alle Kinder mit HIV, die jünger als 5 Jahre sind, gelten als Kinder mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung.²
Kinder leiden nicht nur unter den direkten Auswirkungen von AIDS selbst, sondern auch unter der Tatsache, dass ihre primären Bezugspersonen mit hoher Wahrscheinlichkeit ebenfalls an der Krankheit erkrankt oder bereits daran gestorben sind.

Wie häufig ist HIV bei Kindern? (Epidemiologie)³

Die Zahl der Kinder (unter 16 Jahren), bei denen eine vertikal erworbene HIV-Infektion im Vereinigten Königreich diagnostiziert wurde, stieg von etwa 70 Diagnosen pro Jahr in den frühen 1990er Jahren auf einen Höchststand von 164 im Jahr 2003 an und ging dann auf 74 im Jahr 2011 und 29 im Jahr 2015 zurück.

Im letzten Jahrzehnt wurden etwa zwei Drittel der im Vereinigten Königreich neu diagnostizierten Kinder im Ausland geboren. Trotz der hohen Inanspruchnahme des pränatalen Screenings und wirksamer Interventionen treten im Vereinigten Königreich jedoch immer noch perinatale Infektionen auf.

Zwischen 2001 und 2007 blieb die Zahl mit etwa 30-40 pro Jahr stabil. Da sich jedoch die Gesamtzahl der Geburten von Frauen mit HIV zunächst stabilisierte und dann zurückging und sich die Inanspruchnahme und die Wirkung von Vorsorgeuntersuchungen und Interventionen verbesserten, ging diese Zahl erheblich zurück und liegt jetzt bei weniger als 5 pro Jahr.

Im Jahr 2021 lebten weltweit 1,7 Millionen Kinder (unter 15 Jahren) mit HIV, 160.000 Kinder infizierten sich mit HIV und 98.000 Kinder starben an HIV-bedingten Ursachen.²

Risikofaktoren

Die folgenden Faktoren erhöhen das Risiko einer MTCT:

• Höhere mütterliche Virämie-Werte.

• HIV-Kernantigene.

• Niedrigere mütterliche CD4-Zahl.

• Primäre HIV-Infektion, die während der Schwangerschaft auftritt.

• Chorioamnionitis.

• Koexistierende andere sexuell übertragbare Infektionen (STI).

• Invasive intrapartale Eingriffe - z. B. fetale Kopfelektroden, Zangen, Beatmungsgeräte.

• Blasensprung (vor allem, wenn die Geburt mehr als vier Stunden nach dem Blasensprung stattfindet).

• Vaginale Entbindung.

• Fortgeschrittenes mütterliches Alter.

• Das Erstgeborene von Zwillingen (von einer HIV-infizierten Mutter).

• Frühgeburt.

• Weibliche Säuglinge werden eher früh infiziert (transplazentarer/perinataler Weg).⁴

• Das gleichzeitige Vorhandensein von Malaria kann die HIV-Übertragungsrate erhöhen, obwohl dies nicht eindeutig nachgewiesen ist.⁵

Symptome von HIV in der Kindheit (Darstellung)⁶

Es ist zu hoffen, dass die meisten Fälle von HIV-Infektionen bei schwangeren Müttern im Vereinigten Königreich vor der Geburt erkannt werden, so dass eine HIV-Infektion des Kindes unwahrscheinlich bzw. zu erwarten ist. Dennoch sind angemessene Wachsamkeit und der Verdacht auf eine HIV-Infektion bei unruhigen Kindern wichtig.

Bei Säuglingen treten am häufigsten folgende Symptome auf:

• Gedeihstörung, und/oder

• Pneumocystis-Pneumonie, oder

• Zytomegalievirus-Krankheit oder

• HIV-Enzephalopathie.

Eine Beeinträchtigung der zellulären Immunabwehr (wie sie bei einer HIV-Infektion vorkommt) sollte bei Kindern vermutet werden, die nach dem ersten Lebensjahr Symptome aufweisen:

• Wiederkehrende Infektionen wie Infektionen der oberen Atemwege.

• Schwere Verläufe häufiger Infektionen im Kindesalter.

• Chronische Diarrhöe.

• Herpes zoster.

• Schwere Lungenentzündung.

• Tuberkulose.

• Lymphadenopathie.

• Jede AIDS-definierende Erkrankung (z. B. das Kaposi-Sarkom - siehe auch Humanes Immundefizienz-Virus und Komplikationen der HIV-Infektion.

Differentialdiagnose

• Ursachen für Wachstumsstörungen oder Gedeihstörungen.

• Ursachen von Entwicklungsverzögerungen oder -rückschritten.

• Andere Ursachen für Anämie bei Kindern ± Immunsuppression.

• Bruton-Agammaglobulinämie oder transiente Hypogammaglobulinämie im Säuglingsalter.

• Allgemeine variable Immundefizienz.

• Ursachen der Lymphadenopathie.

• Intestinale Malabsorption.

• Vernachlässigung oder Unterernährung des Kindes.

• Infektiöse Mononukleose.

• Schwere kombinierte Immundefizienz.

• Thymusaplasie.

• Primäre Tuberkulose (TB).

• Metabolische Kinderkrankheiten - z. B. organische Azidurien.

• Primäre dermatologische Erkrankung.

• Mukoviszidose.

HIV-Diagnose bei Kindern (Untersuchungen)⁷

Werdenden Müttern sollte ein Routine-Screening auf HIV-Infektionen während der Schwangerschaft angeboten werden. Diejenigen, die einen positiven Befund haben, sollten an ein Zentrum überwiesen werden, das sich mit der Behandlung der HIV-Diagnose der Mutter und der Schwangerschaft auskennt, um die Wahrscheinlichkeit einer MTCT zu verringern.

Ein HIV-Test bei einem Kind hat große Auswirkungen auf die Familie, da in den meisten Fällen eine vertikale Übertragung stattfindet. Die Informationen sollten kulturell angemessen sein, und bei Bedarf sollten Dolmetscher hinzugezogen werden. Siehe auch den separaten Artikel Einwilligung in die Behandlung von Kindern (Gesetzgebung über geistige Fähigkeiten und psychische Gesundheit).

Diagnostische Tests

Eine frühzeitige Diagnose der HIV-Infektion ist von entscheidender Bedeutung und sollte idealerweise rasch nach der Geburt erfolgen, wenn bekannt ist, dass die Mutter HIV-positiv ist, da dies eine Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen beim Neugeborenen sowie deren frühzeitige Erkennung und Behandlung ermöglicht.

Standard-ELISA-Tests sind in den ersten 18 Monaten unzuverlässig, da die mütterlichen Antikörper noch einige Zeit auf das Kind übertragen werden.

Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) der viralen DNA kann zur Früherkennung bei Säuglingen von HIV-infizierten Müttern eingesetzt werden und wird in der Regel nach 0-2 Tagen, 6 Wochen und 3 Monaten durchgeführt.

Zu den Zweitlinien-Bestätigungstests gehören:

• HIV RNA PCR.

• Grundlegende HIV-Resistenz (+/- mütterliche HIV-Resistenz).

• CD4-Zahl.

Zusätzliche Tests

Bei der Diagnose werden zusätzliche Tests durchgeführt, um die gleichzeitige Infektion und das Risiko verschiedener opportunistischer Infektionen zu beurteilen:

• Serologie für Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Epstein-Barr-Virus, CMV, Herpes-simplex-Virus, Mumps, Masern, Röteln, VDRL und Toxoplasmose.

• Malaria-Film.

• Mantoux-Test/TB-Kulturen.

• Baseline CXR.

• Gehirn-Ultraschall/MRI (bei neurologischen Anzeichen).

• Genotyp HLAB5701 (starker Zusammenhang mit einer Überempfindlichkeit gegenüber dem antiretroviralen Wirkstoff Abacavir).

Überwachung

• CD4-Zahlen.

• Virale Belastung.

• Screening - Audiologie, Zahnmedizin, Neuroentwicklung, Augenheilkunde, Tuberkulose.

• Zusätzliche Tests entsprechend den Arzneimitteltherapieprotokollen und dem klinischen Status.

Aufführung

Es gibt eine Reihe von klinischen Klassifizierungssystemen, von denen die pädiatrische HIV-Klassifizierung der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und die WHO-Klassifizierung am häufigsten verwendet werden:^{8 9}

• Kategorie N - asymptomatisch.

• Kategorie A - leicht symptomatisch. 2 oder mehr von:
  

  • Lymphadenopathie.

  • Hepatomegalie.

  • Splenomegalie.

  • Dermatitis.

  • Parotitis.

  • Wiederkehrende/anhaltende Infektionen der oberen Atemwege (URTI), Sinusitis oder Otitis media.

• Kategorie B - mäßig symptomatisch mit Krankheiten, die auf eine HIV-Infektion zurückzuführen sind. Dazu gehören:
  

  • Bakterielle Meningitis, Lungenentzündung oder Sepsis (einmalige Episode).

  • Oropharyngealer Soor, der länger als zwei Monate anhält.

  • Wiederkehrende oder chronische Diarrhöe.

  • Lymphoide interstitielle Pneumonie.

  • Nephropathie.

  • Fieber, das mindestens einen Monat lang anhält.

  • Disseminierte Varizellen.

• Kategorie C - schwer symptomatisch mit einer AIDS-definierenden Krankheit.

Innerhalb dieser Kategorien wird ein Maß für die immunologische Suppression (basierend auf der CD4-Zahl in Relation zum Alter) durch eine Zahl bezeichnet (1 = keine Suppression, 2 = mäßige Suppression und 3 = schwere Suppression). Zum Beispiel bezieht sich A2 auf ein leicht symptomatisches Kind mit mäßiger Suppression der CD4-Zahl.

Behandlung von HIV im Kindesalter³

In den Entwicklungsländern hängt die Behandlung weitgehend von der Verfügbarkeit von Gesundheitsressourcen und der mangelnden Erkennung einer HIV-Infektion bei schwangeren Frauen ab. Flaschenfütterung kann in Gebieten mit schlechtem Zugang zu sauberem Trinkwasser erhebliche Risiken bergen und muss gegen die Verringerung des Risikos einer HIV-Übertragung abgewogen werden.

Behandlung von HIV-infizierten schwangeren Frauen in den Industrieländern

Antiretrovirale Therapie (ART) für werdende Mütter und für Neugeborene (insbesondere wenn sie stillen).

• ART wird zur Verhinderung von MTCT und zur Verhinderung des Fortschreitens der mütterlichen Erkrankung eingesetzt. Das optimale Regime wird von Fall zu Fall gemäß den geltenden Leitlinien festgelegt.

• Zidovudin (ZDV) ist für die Verwendung in der Schwangerschaft zur Prävention von MTCT von HIV indiziert, aber eine ZDV-Einzeltherapie, die die Plasmavirämie nicht auf nicht nachweisbare Werte unterdrückt, kann das Auftreten resistenter Viren ermöglichen.

• Wirksame Kombinationen aus drei oder mehr antiretroviralen Arzneimitteln sind inzwischen zum Standard der Behandlung geworden. (Kombinierte ART wird manchmal mit dem Akronym cART bezeichnet.) Frauen mit fortgeschrittenem HIV sollten mit einem ART-Schema behandelt werden. Der Beginn der Behandlung sollte, wenn möglich, bis nach dem ersten Trimester verschoben und nach der Entbindung fortgesetzt werden.

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel Management von HIV in der Schwangerschaft.

Neugeborene von HIV-infizierten Müttern³

• ZDV monotherapy for the infant is appropriate when a mother on combination therapy delivers with a viral load of <50 HIV RNA copies/mL. Twice-daily ZDV monotherapy for four weeks is the treatment of choice.

• Liegt die Viruslast der Mutter bei >50 HIV-RNA-Kopien/ml, sollte vier Wochen lang eine Drei-Wirkstoff-Therapie durchgeführt werden. Eine gängige Kombination ist ZDV, Lamivudin und Nevirapin.¹⁰ Die Behandlung sollte so bald wie möglich, spätestens jedoch 72 Stunden nach der Geburt beginnen.

• Babys, die von unbehandelten HIV-positiven Müttern geboren werden, sollten ebenfalls vier Wochen lang eine Drei-Medikamenten-Therapie erhalten.

• Die Prophylaxe der P. jirovecii-Pneumonie mit Co-Trimoxazol sollte ab einem Alter von vier Wochen begonnen werden:

  • Alle HIV-infizierten Säuglinge.

  • Säuglinge mit einem ersten positiven HIV-DNA/RNA-Testergebnis, bis HIV ausgeschlossen wurde.

  • Säuglinge, deren Viruslast bei der Mutter in der 36. Schwangerschaftswoche oder bei der Entbindung >1.000 HIV-RNA-Kopien/ml beträgt (trotz ART oder unbekannt und fortgesetzt, bis eine HIV-Infektion ausgeschlossen wurde).

Kinder mit bestätigter HIV-Serokonversion

Sie sollten von einem Spezialisten für pädiatrische Infektionskrankheiten betreut werden. Kinder und Jugendliche sollten so weit wie möglich in Entscheidungen über ihre Versorgung einbezogen werden, auch wenn sie nicht in der Lage sind, selbständig Entscheidungen zu treffen.¹¹

Antiretrovirale Therapie (ART)¹²

Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich in den letzten 14 Jahren erheblich verbessert, und wie bei Erwachsenen ist die Hauptstütze der Behandlung eine wirksame Kombination von antiretroviralen Medikamenten:

• ART hat die Inzidenz opportunistischer Infektionen bei Kindern erheblich reduziert und die Sterblichkeitsrate um 80-90 % gesenkt.¹²

• Die verwendeten Medikamente variieren je nach den Leitlinien. In der Literatur gibt es derzeit Kontroversen über die Dreifach- bzw. Vierfachtherapie sowie über die relative Wirksamkeit, die Kosten und die Toxizität der verschiedenen Mittel.¹³

• Derzeit ist eine Dreifachtherapie üblich, aber bei sehr hoher Viruslast oder symptomatischer Erkrankung kann eine Vierfachtherapie begonnen werden.

Wann sollte mit ART bei Kindern begonnen werden?

• Dies ist höchst umstritten. Während es im Vereinigten Königreich Konsensleitlinien für die Anwendung von ART bei Erwachsenen und Neugeborenen gibt, müssen ähnliche Leitlinien für ältere Kinder erst noch entwickelt werden. In Ermangelung solcher Leitlinien gibt es europäische Leitlinien, die vom Paediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA) veröffentlicht wurden.¹⁴ Darin wird ein Übergang von einer Behandlung, die lediglich das Überleben verlängert, zu einem Ansatz befürwortet, der ein aktives und gesundes Leben fördert. In den Leitlinien wird empfohlen, eine ART zu beginnen:

  • Bei allen HIV-infizierten Kindern unter 1 Jahr.

  • Bei allen Kindern mit schwerer Erkrankung (WHO-Stadium 3 oder 4 oder CDC-Stadium B oder C).

  • Bei asymptomatischen Kindern im Alter von über 1 Jahr auf der Grundlage altersspezifischer CD4-Grenzwerte (wie in den PENTA-Leitlinien beschrieben).

  • Bevor die CD4-Zahl die CD4-Behandlungsschwelle erreicht.

  • Bei Personen mit Hepatitis-C-Virus oder aktiver TB-Koinfektion.

• Andere mögliche Anzeichen sind:

  • Asymptomatische Kinder über 5 Jahre mit einer CD4-Zahl von 350-500 Zellen/μl, um die CD4-Zahl im Erwachsenenalter möglicherweise zu optimieren.

  • Kinder mit einer hohen Viruslast (>100.000 Kopien/ml).

  • Asymptomatische Kinder im Alter von 1-3 Jahren, unabhängig von Immunstatus und Viruslast.

  • Sexuell aktive Jugendliche, um das Risiko einer Weitergabe zu minimieren.

  • Signifikante HIV-bezogene klinische Symptome.

  • Hepatitis-B-Virus-Koinfektion, unabhängig vom Immunstatus.

Die von CHIPS organisierte National Study of HIV in Pregnancy and Childhood stellt sicher, dass Daten zur Verfügung stehen, die als Grundlage für Behandlungsrichtlinien und zur Überwachung der Ergebnisse im Vereinigten Königreich dienen.¹³

Prophylaxe von opportunistischen Infektionen¹⁵

In der Regel erhalten HIV-positive Säuglinge im ersten Lebensjahr (unabhängig von der CD4-Zahl) Co-Trimoxazol gegen P. jirovecii-Pneumonie. Danach hängt die weitere Anwendung von der altersspezifischen CD4-Zahl ab.

Manchmal wird auch eine Prophylaxe für andere Infektionen durchgeführt, entweder um eine Primärinfektion zu verhindern oder um ein Wiederauftreten zu vermeiden. Siehe aktuelle Leitlinien.

Impfung

• Routinemäßiger Impfplan, aber Vermeidung von Lebendimpfungen (außer Masern, Mumps und Röteln (MMR), die nur bei schwerer Immunsuppression, die durch eine altersgemäße CD4-Zahl definiert ist, kontraindiziert sind).

• Kinder mit AIDS entwickeln möglicherweise keine schützende Immunität aufgrund von Impfungen, daher sollten Sie sich beraten lassen, wenn sie mit Masern, Windpocken usw. in Kontakt kommen.

• BCG ist kontraindiziert.

• Ein Hepatitis-B-Kurs sollte von Geburt an aus denselben Gründen wie bei der nicht HIV-infizierten Bevölkerung durchgeführt werden - alle Kinder sollten als Jugendliche geimpft werden, es sei denn, sie sind vorher geimpft worden oder es gibt andere klinische Gründe.

• Vaccination should be delayed until six months of viral load <50 and CD4 >15%, if ART is required.

• Die Verwendung eines Pneumokokken-Impfstoffs (der in der Regel nach dem zweiten Lebensjahr verabreicht wird) bei HIV-infizierten Kindern wird im "Green Book" empfohlen, obwohl es einige Bedenken hinsichtlich seiner Sicherheit gibt (z. B. gibt es einige Hinweise auf eine Verringerung der CD4-Zahlen nach der Impfung).¹⁶

• Eine Impfung gegen das Varizella-Virus (VZV) kann (wie in den USA) bei VZV-seronegativen Kindern im Alter von über einem Jahr in Betracht gezogen werden. Zwei Dosen sollten im Abstand von mindestens einem Monat verabreicht werden, sofern keine schwere Immunsuppression vorliegt. Die gleichzeitige Verabreichung von MMR und VZV ist nicht ratsam, da dies die Überwachung auf zurechenbare unerwünschte Ereignisse erschweren würde. Zwischen der MMR- und der VZV-Impfung sollte ein Abstand von mindestens einem Monat liegen.

Ernährung

• Überwachen Sie Gewicht und Wachstum. Erhöhen Sie die orale Nahrungsergänzung, wenn Nährstoffdefizite festgestellt werden.

• Manchmal ist eine Nahrungsergänzung erforderlich.

Künftige Therapien könnten sich aus der aktuellen Forschung ergeben, die sich mit der effizienten Hemmung des Lebenszyklus der HIV-Infektion befasst.¹⁷ Der Zusatz von Mikronährstoffen wie Zink und Vitamin A mag in ressourcenarmen Ländern wichtig sein, in Industrieländern ist ihr Nutzen jedoch weniger klar.¹⁸

Komplikationen bei HIV in der Kindheit

• P. jirovecii und Toxoplasmose sind die Hauptinfektionen, die bei infizierten Kindern auftreten, wobei die P. jirovecii-Pneumonie die Haupttodesursache ist.

• Die lymphozytäre interstitielle Pneumonitis, eine bei Erwachsenen seltene Erkrankung, kann dazu führen, dass die Atmung zunehmend schwieriger wird und eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich ist.

• Schwere bakterielle Infektionen treten bei infizierten Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen.

• Schwere und wiederkehrende Infektionen mit Candida spp.

• HIV-Enzephalopathie.

• Iatrogene - im Zusammenhang mit Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mehrerer Medikamente.

Prognose

• Perinatale Infektionen begünstigen bei Kindern aufgrund der relativen Unreife des Immunsystems ein schnelleres Fortschreiten der Krankheit als bei Erwachsenen.

• Bei Kindern mit unbehandelter natürlicher Infektion schreitet die Krankheit rasch voran, und etwa 25 % der Kinder entwickeln im ersten Lebensjahr AIDS. In ressourcenarmen Gebieten beträgt die Sterblichkeitsrate bis zum Alter von 2 Jahren mehr als 50 %.¹⁹

• Der Waisenstatus hat keinen Einfluss auf das Ergebnis der ART, vorausgesetzt, es gibt Unterstützung durch die Großfamilie.²⁰

Prävention von HIV bei Kindern²¹

• Die Prävention der perinatalen Übertragung erfordert weltweit eine angemessene medizinische und geburtshilfliche Betreuung während der Schwangerschaft und der Geburt. Die breite Verfügbarkeit von antiretroviralen Medikamenten ist ein wichtiger Aspekt bei der Prävention von MTCT. Die verlängerte Einnahme von antiretroviralen Medikamenten in der postnatalen Phase trägt dazu bei, eine Übertragung durch Stillen zu verhindern.

• Aufklärung von HIV-positiven Kindern und Jugendlichen - da HIV-infizierte Kinder bis ins junge Erwachsenenalter überleben, müssen sie wissen, wie sie mit ihrer sich entwickelnden sexuellen Identität im Lichte ihres HIV-Status umgehen können.

• Berücksichtigung einer umfassenderen Verantwortung für alle Kinder in Bezug auf die HIV-Prävention. Angehörige der Gesundheitsberufe können unter 16-Jährigen ohne Wissen oder Zustimmung der Eltern Beratung und Behandlung zu sexuell übertragbaren Krankheiten anbieten:¹¹
  

  • Das Kind versteht den Ratschlag und seine Auswirkungen.

  • Das Kind kann nicht dazu überredet werden, es seinen Eltern zu sagen oder Ihnen zu erlauben, es ihnen zu sagen.

  • Es ist sehr wahrscheinlich, dass das Kind ohne Beratung oder Behandlung Sex hat.

  • Die körperliche oder geistige Gesundheit des Kindes wird ohne Beratung oder Behandlung leiden.

  • Es liegt im besten Interesse des Kindes.

• Die Entwicklung von Impfstoffen bleibt ein wichtiges Ziel.²²