Komplikationen einer HIV-Infektion

Die meisten Komplikationen von HIV/AIDS resultieren aus der Unterdrückung der T-Zell-vermittelten Immunität. Eine antiretrovirale Therapie (ART) ist verfügbar, um die Replikation des humanen Immundefizienz-Virus zu hemmen.¹ Tuberkulose is still the leading cause of death among people with HIV infection globally.²

ART ersetzt zunehmend den Begriff 'hochaktive antiretrovirale Therapie' (HAART) im allgemeinen Sprachgebrauch. ART hilft, das Leben zu verlängern, das Immunsystem des Patienten auf eine nahezu normale Aktivität wiederherzustellen und die Chancen auf opportunistische Infektionen zu verringern.

Tatsächlich hat die frühzeitige Anwendung von ART die Überlebensdauer auf nahezu normale Dauer erhöht und das Risiko, an AIDS (oder wie es zunehmend genannt wird, an einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung) zu erkranken, drastisch reduziert. Kombinationen aus drei oder mehr Medikamenten werden verabreicht, um die Möglichkeit einer Resistenz zu verringern.

The success of antiretroviral therapy has largely transformed HIV infection into a chronic disease condition. HIV infection increases the risk of cardiovascular diseases, including akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere Arterienerkrankung, Herzinsuffizienz and sudden cardiac death.³

For more information see separate articles Erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS) und Humanes Immundefizienz-Virus (HIV).

Pulmonale Komplikationen

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie⁴

Pneumocystis jirovecii (formerly known as Pneumocystis carinii) war eines der Kennzeichen der späten HIV-Erkrankung, ist aber aufgrund von ART und primärer Prophylaxe nun seltener.⁵

Nichtsdestotrotz bleibt es eine bedeutende Ursache für Pathologien und nimmt bei nicht-AIDS-immunsupprimierten Patienten (hauptsächlich Transplantationsempfängern) zu, bei denen ein Infektionsreservoir aufrechterhalten wird. Die meisten Fälle von HIV-Erkrankungen im Spätstadium treten bei einem CD4-Wert von <200/mm auf³ and mainly at <100/mm³.

See separate article Pneumocystis Jirovecii Pneumonie for further details.

Bakterielle Lungenentzündung⁴

The most common causes are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis. In advanced cases, causative organisms may include Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. and other Gram-negative rods. The presentation may be atypical, with diffuse infiltrates appearing on the X-ray.

Pilzinfektionen

These may include Cryptococcus spp. In disseminated infection other fungi may be involved. The first-line treatment for most pilzbedingten Lungeninfektionen is IV amphotericin.⁴

Tuberkulose (TB)⁶

Tuberkulose is very common in areas where TB is endemic. Many cases represent reactivation of previous infection. HIV-positive patients with TB are less likely to be sputum-positive with X-rays that show less cavitation and more involvement of lower lobes.

Sie neigen eher dazu, nach Abschluss der Behandlung einen Rückfall zu erleiden und vorzeitig zu sterben. Die Behandlung erfolgt nach dem Standard-3-4-Medikamentenregime, aber multiresistente TB-Stämme werden immer häufiger.⁷ Studies of TB preventative therapy (eg, isoniazid, co-trimoxazole) are equivocal. Further research is needed to determine whether or not such therapy reduces the incidence of TB infection and overall mortality in children with HIV.⁸

Mycobacterium-avium-Komplex⁴

Mycobacterium-avium-Komplex is seen In late-stage HIV disease. Patients with a CD4 count of <50/mm³ are at high risk. In industrialised countries, it is reported in 40% of patients with AIDS:

• Symptome: Die Infektion ist verbreitet und zeigt sich mit Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Durchfall, Bauchschmerzen, Anämie oder Leberfunktionsstörungen.
  
  

• Diagnose: dies erfolgt durch Kultur aus Blut oder Knochenmark oder kann in einer Gewebebiopsie erkannt werden.
  
  

• Behandlung: studies suggest the best regime for most strains is rifamycin, ethambutol and a macrolide. However, for Mycobacterium simiae a combination of macrolide, moxifloxacin and an additional drug such as IV amikacin is beneficial.⁹ Recently, trials have shown benefit from the use of aerolised rather than IV amikacin.¹⁰

Zerebrale Toxoplasmose^{12 13}

Toxoplasmose is less common than it was, since the advent of ART, although is still prevalent in resource-poor countries. Cerebral toxoplasmosis is the most frequent central nervous system (CNS) infection when CD4 count is <200/mm³. Es tritt normalerweise aufgrund der Reaktivierung von Zysten im Gehirn auf, was zu lokalen Läsionen führt, typischerweise mehreren.

• Symptome: subakute Symptome umfassen fokale neurologische Störungen, Kopfschmerzen, Verwirrung, Fieber und Krampfanfälle.
  
  

• Untersuchungen:¹³
  

  • CT-Scan: Das Erscheinungsbild ist eine Masse mit einem Ring aus Kontrastmittelanreicherung und assoziiertem Ödem.

  • MRT: Dies kann Läsionen zeigen, die auf dem CT nicht sichtbar sind.

  • Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Test: kann hilfreich sein.
    
    

• Behandlung: Die übliche Praxis besteht darin, diese Symptome als Toxoplasmose zu behandeln und eine Biopsie in Betracht zu ziehen, wenn sich innerhalb von 7-10 Tagen keine Besserung zeigt. Die Behandlung erfolgt mit Sulfadiazin und Pyrimethamin plus Folinsäure (hohes Nebenwirkungsniveau, und Clindamycin kann anstelle von Sulfadiazin verwendet werden).¹³

Kryptokokken-Meningitis⁴

• Symptome: Dies ist normalerweise subakut mit unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Erbrechen und leichtem Fieber. Neurologische Anzeichen sind kein Hauptmerkmal. Seltener treten bei Patienten psychiatrische Symptome, Krampfanfälle, Hirnnervenlähmungen oder Rumpfataxie auf.
  
  

• Untersuchungen: Diese zeigen fokale neurologische Läsionen. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis eines positiven Kryptokokken-Antigens im Liquor.
  
  

• Behandlung: Amphotericin plus 5-Flucytosin sind die Erstlinientherapie. Fluconazol plus Flucytosin werden als Zweitlinientherapie empfohlen oder wenn eine Unverträglichkeit auftritt. Voriconazol oder Posaconazol sind weitere Zweitlinienoptionen.
  
  

• Prognose: the condition is ansprechend auf die Behandlung in 70-75% of patients capable of a good immune response but relapses are more frequent in the immunosupressed.

Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML)⁴

PML ist eine fortschreitende demyelinisierende Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium, verursacht durch das John-Cunningham-Virus (JCV), und äußert sich durch fokale neurologische Anzeichen, Persönlichkeitsveränderungen und Ataxie. Die Diagnose erfolgt durch MRT und JCV-Nachweis mittels PCR in einer Liquorprobe.

Es gibt keine spezifische Behandlung und der Patient stirbt normalerweise innerhalb von sechs Monaten, es sei denn, es wird eine wirksame antiretrovirale Therapie (ART) eingesetzt. Einige Patienten entwickeln PML während der kombinierten ART im Rahmen der Immunrekonstitution. In solchen Fällen können Steroide nützlich sein.

HIV-Enzephalopathie^{14 15}

Präsentation
HIV infiziert direkt das Nervensystem und die meisten Patienten, die an einer fortgeschrittenen HIV-Erkrankung sterben, weisen histologische Anzeichen von Hirnschäden auf. Vor der Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) wurde die HIV-assoziierte neurokognitive Beeinträchtigung als AIDS-Demenz-Komplex, HIV-Enzephalitis oder Enzephalopathie kategorisiert, mit einer geschätzten Prävalenz von 16% bei Patienten mit einer AIDS-Diagnose.

Dies wurde mit dem Oberbegriff HIV-assoziierte neurokognitive Störung (HAND) bezeichnet. In den frühen Stadien sind Konzentration oder Gedächtnis betroffen, mit offensichtlicher Depression und einer allmählichen Abnahme der Intelligenz.

Es können zunehmende motorische Probleme auftreten, die die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen. Bewegungen können langsam sein. Untersuchungen können eine Koordinationsstörung, Muskelschwäche, Hyperreflexie und Streckplantarreaktionen aufzeigen. Nach der ART hat sich das Bild verändert.

Die Häufigkeit leichter kognitiver Störungen hat zugenommen, während die von Demenz abgenommen hat. Die Häufigkeit von Demenz wird jetzt auf weniger als 5% geschätzt.

Untersuchung:
MRT zeigt ein reduziertes Volumen der grauen Substanz in der Kortikalis und den Basalganglien. In den späten Stadien besteht die Notwendigkeit, zwischen einer Zytomegalievirus (CMV) Enzephalitis zu unterscheiden, die sich normalerweise mit schnell fortschreitenden Krampfanfällen und Demenz präsentiert.

Untersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen für neurokognitive Beeinträchtigungen müssen möglicherweise durchgeführt werden - z.B. Vitamin B12, Folsäurespiegel, TSH, Syphilis, Hepatitis C, Glukose und Vitamin B1 sowie ein Screening auf Dyslipidämie.

Eine Untersuchung des Liquors kann erforderlich sein, insbesondere wenn andere Anzeichen einer ZNS-Infektion vorliegen - z.B. Fieber, CD4-Zellzahlen unter 200 Zellen/mm3 oder positive Serologie für Syphilis. Depressionen, Angstzustände und die Auswirkungen von Alkohol und Drogen müssen möglicherweise ausgeschlossen werden. Es wird gehofft, dass die Suche nach zuverlässigen Biomarkern schließlich zu spezifischeren Diagnosemethoden führen wird.

Behandlung
ART hat die Prognose erheblich verbessert, wenn sie früh genug verabreicht wird. Allerdings kann das Virus weiterhin auf niedrigem Niveau im Körper verbleiben und sich weiter replizieren, daher muss die Prognose vorsichtig betrachtet werden. Derzeit wurde keine adjuvante Therapie als hilfreich befunden.

Periphere Neuropathie und Myelopathie

Dies kann in jedem Stadium der HIV-Infektion auftreten, ist jedoch häufiger bei fortgeschrittener Erkrankung. Zu diesem Zeitpunkt zeigen 10-15% der Fälle eine distale symmetrische Neuropathie, die sowohl das sensorische als auch das motorische System betrifft. Der Zustand kann durch antiretrovirale Medikamente verschlimmert werden.¹⁶

Es kann zu orthostatischer Hypotonie, Durchfall, Impotenz, gestörtem Schwitzen und Blasenfunktionsstörungen führen. HIV kann direkt das Rückenmark betreffen, was sich normalerweise durch beidseitige Beinschwäche und sensorische Symptome äußert.

CMV-Infektion

CMV-Infektion presents with lumbosacral polyradiculopathy resulting in sacral paraesthesias and numbness, weakness of lower limbs and urinary retention. Treatment is mainly symptomatic with analgesics and anticonvulsants.

Rekombinanter menschlicher Nervenwachstumsfaktor und Capsaicin haben in Studien beide eine gewisse Wirksamkeit gezeigt, aber ersterer ist kommerziell nicht verfügbar und letzterer wird oft nicht vertragen.¹⁷

CMV-Retinitis^{4 18}

Ohne antiretrovirale Therapie treten bis zu 30% der AIDS-Fälle mit einem CD4-Wert <50/mm auf³ show reactivation of CMV with destructive blinding Retinitis. Es tritt normalerweise mit verschwommenem Sehen, teilweisem Sehverlust in einem Auge, fliegenden Mücken oder Lichtblitzen auf.

Typische Netzhautveränderungen umfassen unregelmäßige Netzhautblässe mit Blutungen in einer perivaskulären Verteilung. Diese beginnen normalerweise peripher und schreiten schnell fort, um die Makula und die gesamte Netzhaut zu betreffen, was zur Erblindung führt.

Die Hauptbehandlung ist IV-Ganciclovir, das bei etwa 10% der Patienten aufgrund schwerer Neutropenie und Thrombozytopenie dosisbegrenzt ist. Foscarnet wird in ganciclovir-resistenten Fällen eingesetzt. Valganciclovir und Cidofovir haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen, aber nur Valganciclovir ist im Vereinigten Königreich erhältlich.

The incidence of both Kaposi-Sarkom und Non-Hodgkin-Lymphom have been markedly reduced since the introduction of ART, although the incidence of other cancers in HIV patients has not changed.

Kaposi-Sarkom²⁰

• Präsentation: Dies zeigt sich charakteristischerweise als multiple ekchymotische Hautknoten, Makulae oder Papeln. Es tritt bei etwa 15% der Patienten trotz der Einführung von ART auf. Es betrifft oft früh im Verlauf von HIV das Gesicht. Es wird auch auf Schleimhautoberflächen gefunden, normalerweise am harten Gaumen. Viszerale Erkrankungen betreffen häufig die Lungen und den Magen-Darm-Trakt und verursachen Dyspnoe, Husten, Hämoptyse, Bauchschmerzen oder Blutungen.
  
  

• Behandlung: Die Behandlung lokalisierter Erkrankungen erfolgte mit Strahlentherapie, Kryotherapie oder intraläsionalem Vinblastin, wird jedoch zunehmend durch pegylierte liposomale Doxorubicin oder liposomale Daunorubicin ersetzt.^{21 22} The drugs are given intravenously and have been found to produce shrinkage of the tumour in the majority of patients. Paclitaxel, a taxane, is recommended for second-line treatment.

Nicht-Hodgkin-Lymphom^{20 23}

Dies entwickelt sich bei 3-10% der Menschen, die mit HIV leben, wobei die meisten Tumoren extranodal sind. Etwa die Hälfte davon ist mit einer Epstein-Barr-Virus (EBV)-Infektion assoziiert und diese sind aggressiver mit niedrigeren Überlebensraten.

ZNS-Läsionen sind häufig und äußern sich durch Symptome und Anzeichen von raumfordernden Hirntumoren, was eine sehr schlechte Prognose mit einer Überlebenszeit von drei Monaten ohne ART mit sich bringt. Tumoren außerhalb des ZNS können auf Standard-Chemotherapie-Regime ansprechen. Rituximab sollte gleichzeitig verabreicht werden. Opportunistische Infektionen können während der Chemotherapie zum Tod führen.

Ösophageale Candidiasis presents with retrosternal pain on swallowing and is usually caused by Candida albicans. Dies ist eine häufige Komplikation im Spätstadium der HIV-Erkrankung. Die Erstbehandlung erfolgt mit Fluconazol. Andere Antimykotika, die in refraktären Fällen ausprobiert werden, sind Micafungin und Posaconazol.