Dakryozystitis und Canaliculitis

Das Tränenabflusssystem besteht aus den Pünktchen - den oberen und unteren - in den Augenlidern, die die Öffnungen zum oberen und unteren Tränenkanal bilden. Diese treffen sich am gemeinsamen Canaliculus und münden in den Tränensack. Dieser verläuft parallel zur Nase und ist durch zwei dünne Knochenplatten von der mittleren Nasenhöhle getrennt. Er setzt sich nach unten fort und geht in den Tränenkanal über, der in den unteren Nasengang mündet.

Nahaufnahme

Was ist eine Dacryocystitis?¹

Die Dakryozystitis ist eine Entzündung des Tränensacks, die häufig auf eine Infektion zurückzuführen ist. Sie kann akut oder chronisch sein. Aus anatomischen Gründen tritt sie häufiger auf der linken Seite auf. Eine Entzündung des Tränenapparats hat seltener einen okulären als einen nasalen Ursprung.

In seltenen Fällen kann eine angeborene Dakryozystozele im Rahmen einer Obstruktion des Tränennasengangs auftreten. Die Inzidenz der kongenitalen Dacryocystocele schwankt zwischen 1 % und 12 %.² Es handelt sich um eine ernste Erkrankung, da die Augenhöhlenscheidewand bei Säuglingen schlecht ausgebildet ist und ein erhebliches Risiko der Ausbreitung besteht (orbitale Zellulitis und ihre Komplikationen).³

Wie häufig ist Dacryocystitis? (Epidemiologie)⁴

Sie ist häufiger bei Frauen anzutreffen. Sie tritt in der Regel entweder bei Säuglingen (selten) oder bei Erwachsenen (viel häufiger) im Alter von über 40 Jahren auf, mit einem Höchstalter von 60-70 Jahren.

Symptome der Dacryocystitis

Akute Dacryocystitis⁵

Die Symptome und Anzeichen treten im Bereich des Tränensacks auf (können sich aber auch auf die Nase und das Gesicht ausbreiten, wobei manche Patienten Zahnschmerzen verspüren). Suchen Sie daher direkt seitlich und unterhalb des Nasenrückens nach:

• Überschüssige Tränen (Epiphora) - fast ausnahmslos.

• Schmerz.

• Rötung.

• Schwellung.

Der Patient kann über eine verminderte Sehschärfe klagen, die auf die überschüssigen Tränen und eine abnorme Tränenzusammensetzung zurückzuführen ist.⁴

Bei der Untersuchung zeigt sich eine zarte, gespannte, rote Schwellung (± preseptale Zellulitis in schweren Fällen). Aus dem Punctum kann mukopurulenter Ausfluss austreten. Es kann auch Fieber und eine erhöhte Leukozytenzahl auftreten.

Chronische Dacryocystitis⁶

Dies kann mit einer chronischen oder wiederkehrenden Epiphora einhergehen und eine anhaltende Rötung des medialen Canthus aufweisen. Es kann eine schmerzlose oder wiederkehrende Schwellung über dem Tränensack vorhanden sein, und Druck auf diesen führt zu Reflux von mukopurulentem Material durch das untere Punctum.

Differentialdiagnose

• Zellulitis der Augenhöhle oder des Gesichts (Ausfluss kann nicht aus dem Punctum ausgedrückt werden).

• Akute Sinusitis ethmoidalis oder frontalis.

• Dacryocystocele (leichte Vergrößerung eines nicht entzündeten Tränensacks bei einem Säugling).

Nachforschungen⁷

• In schweren oder atypischen Fällen (z. B. bei Nichtansprechen auf Antibiotika) ist der ausgedrückte Inhalt des Beutels zu kultivieren.

• Eine CT-Untersuchung der Augenhöhle und der Nasennebenhöhlen kann hilfreich sein.

• Bei Verdacht auf strukturelle Anomalien kann eine Dacryocystographie (DCG) durchgeführt werden.

Assoziierte Krankheiten

Am häufigsten wird dies mit einer Obstruktion des Tränenkanals in Verbindung gebracht, die zu einer Stase des Tränensackinhalts führt. Seltener ist sie mit anatomischen Anomalien des Tränensacks oder mit einer Nasen- oder Nebenhöhlenoperation verbunden. Bei einer Reihe dieser Patienten kann eine Nasenerkrankung vorliegen, z. B. verschiedene Formen der Rhinitis, ein Trauma oder das Vorhandensein eines Fremdkörpers. Einige häufige systemische Erkrankungen, die mit chronischer Dakryozystitis einhergehen, sind Granulomatose mit Polyangiitis, Sarkoidose und systemischer Lupus erythematodes. Selten kann auch ein Tränensacktumor vorliegen.

Behandlung der Dacryocystitis

Behandlung der akuten Dacryocystitis⁵

• Die Patienten werden in der Regel ambulant behandelt, es sei denn, sie leiden an einer systemischen Erkrankung.

• Die Behandlung der akuten Dakryozystitis erfolgt zunächst mit oralen Antibiotika und Analgetika. Empirische Antibiotika sollten sowohl grampositive als auch gramnegative Substanzen abdecken.⁴

• Das Regime richtet sich nach dem klinischen Ansprechen, in der Regel ist jedoch ein 10- bis 14-tägiger Kurs erforderlich.

• Inzision und Drainage können in Betracht gezogen werden, wenn sich die Infektion über den Sack hinaus ausbreitet und sich ein oberflächlicher Hautabszess bildet. Dies birgt das Risiko einer Fistelbildung, die dazu führt, dass die Risse direkt an die Hautoberfläche abfließen.⁸ In einer Studie wurde jedoch festgestellt, dass eine frühzeitige Operation zu einer schnelleren Abheilung der Erkrankung führt als eine Operation, die aufgeschoben wird, bis die Infektion konservativ behandelt worden ist.⁹

Behandlung der chronischen Dacryocystitis ^{710 11}

• Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst warme Kompressen, Massagen und die Sondierung des Tränennasenganges.

• Bei der Sondierung wird eine feine Metallsonde über das Punctum und das Kanalsystem in den Tränensack eingeführt und an der Obstruktion vorbei in die Nase geschoben. Dies kann oft ohne Vollnarkose durchgeführt werden. Bei einer akuten Infektion wird der Eingriff in der Regel um einige Tage verschoben, bis die Antibiotika wirken.¹²

• Wenn dies nicht gelingt, ist die chirurgische Behandlung eine DCR (siehe Kasten unten).

• Ballondakryoplastik, nasolakrimale Intubation und nasolakrimale Stenting wurden mit unterschiedlichem Erfolg versucht.⁴

Management der angeborenen Dacryocystocele¹³

• In einer Studie wurde berichtet, dass eine konservative Behandlung, die eine sanfte Massage des Tränensacks, warme Kompressen ± topische und systemische Antibiotika umfasst, in allen Fällen wirksam war.

• Durch Sondierung und Spülung kann die Obstruktion behoben werden.

• Seien Sie sich bewusst, dass sich schnell eine schwere Infektion entwickeln kann.

Siehe auch den separaten Artikel Angeborene Obstruktion des Tränennasenganges.

Komplikationen⁴

Diese liegen hauptsächlich in der Gefahr der Ausbreitung, die oberflächlich (z. B. Zellulitis), tief (z. B. Orbitalzellulitis, Orbitalabszess, Meningitis) oder generalisiert (z. B. Sepsis) sein kann.¹⁵ Diese Komplikationen sind selten und treten eher bei immungeschwächten Personen und bei angeborener Dakryozystitis auf.

Intraokulare Operationen - wie z. B. eine Kataraktoperation - sollten verschoben werden, bis die (akute oder chronische) Dakrozystitis behandelt ist, da ein erhebliches Risiko für eine nachfolgende Endophthalmitis besteht. Es gibt jedoch auch Komplikationen im Zusammenhang mit der DCR:

• Fehlgeschlagenes Verfahren.

• Vernarbung der Haut.

• Epistaxis.

• Zellulitis.

• Liquor-Rhinorrhoe (wenn der Subarachnoidalraum versehentlich betreten wird).

Prognose

Dies ist gut, wenn die Behandlung rechtzeitig erfolgt und die Operation nicht verzögert wird, sobald die akute Phase abgeklungen ist. Allerdings kann eine kongenitale Dacryocystitis sehr ernst sein und ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden, wenn sie nicht umgehend und aggressiv behandelt wird.

Was ist eine chronische Canaliculitis?¹⁶

Hierbei handelt es sich um eine seltene Erkrankung, bei der die Canaliculi chronisch infiziert werden. Als Erreger werden häufig Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. und Propionibacterium spp. genannt.¹⁷

Symptome der chronischen Kanalikulitis

• Unilaterale Epiphora.

• Chronische mukopurulente Bindehautentzündung (refraktär gegenüber der üblichen Behandlung).

Schilder

• Ödem des Canaliculus: Achten Sie auf eine Schwellung am medialen Ende des Ober- oder Unterlids.

• Schmollendes" Punctum: Dieses ist nach außen gedreht und steht hervor.

• Eine leichte Kompression der Canaliculi führt zur Bildung von Konkrementen: festes, blassgelbes Fettmaterial.

Untersuchung

Die hochauflösende Ultraschall-Biomikroskopie kann hilfreich sein.¹⁸

Differentialdiagnose

• Dacryocystitis.

• Obstruktion des Tränennasenkanals.

• Bindehautentzündung (Konjunktivitis).

Behandlung der chronischen Kanalikulitis ¹⁹

• Die Entfernung der Konkremente der Obstruktion (durch Ausdrücken durch das Punctum) und topische Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin qds für 10 Tage) können in einigen Fällen wirksam sein.

• Häufig wird ein chirurgischer Eingriff (Kanalelektomie oder Puntoplastik) durchgeführt, bei dem Konkremente aus dem Kanal entfernt und mit Antibiotika oder einer Jodlösung gespült werden. Gelegentlich ist ein größerer chirurgischer Eingriff erforderlich.

• Eine Studie deutet darauf hin, dass intrakanale Antibiotika als Alternative zur Operation hilfreich sein können.

Was ist eine kanalikuläre Obstruktion?^{20 21}

Eine Obstruktion der Tränenkanäle kann angeboren sein (siehe den separaten Artikel Angeborene Obstruktion des Tränenkanals ) oder erworben werden. Zu den erworbenen Ursachen gehören Traumata, Narbenbildung, Entzündungen, lokale Tumore, Bell-Lähmung, Strahlentherapie und bestimmte Medikamente - zum Beispiel Docetaxel.

Die Symptome sind übermäßiger Tränenfluss ± klebriger Ausfluss und Reizung.

Nachforschungen

• Spritzen und Sondieren, um den Ort der Obstruktion zu identifizieren.

• Der Jones-Fluorescein-Farbstofftest.

Behandlung der kanalikulären Obstruktion

• Falls vorhanden, Infektion behandeln.

• Spritzen und Sondierungen sind möglich, bergen jedoch das Risiko einer Verletzung des Ductus und können den Zustand verschlimmern.

• Chirurgische Behandlung - es gibt verschiedene Behandlungsmethoden, darunter die Puntoplastik, das Einsetzen eines Silikonschlauchs, die Trepanation, die Ballonkanalikuloplastik, die endokanalikuläre Laserchirurgie, die Konjunktivodakryozystorhinostomie (CDCR) und die Kanalikodakryozystorhinostomie (Kanalikulo-DCR).²² Die Laser- oder Ballon-Kanalikuloplastik kann gut vertragen werden und eine gute Alternative zur CDCR sein²³