Orbitale und preseptale Zellulitis

Was sind Orbitazellulitis und preseptale Zellulitis?¹

Orbitale Zellulitis

Die orbitale Zellulitis ist ein potenziell sehbehindernder und lebensbedrohlicher (aber seltener) ophthalmologischer Notfall, der durch eine Infektion der Weichteile hinter der Augenhöhlenscheidewand gekennzeichnet ist. Sie kann in jedem Alter auftreten, obwohl sie am häufigsten bei Kindern zu beobachten ist. Sie geht in der Regel von einer sich lokal ausbreitenden Infektion aus.²

Die orbitale Zellulitis ist durch ein Ödem, ein Erythem und eine Chemose der Augenlider gekennzeichnet, mit orbitalen Anzeichen (wie Proptosis, eingeschränkter Blick und verschwommenes oder doppeltes Sehen) und systemischen Anzeichen (wie Fieber).

Preseptale Zellulitis

Die preseptale Cellulitis ist eine viel häufigere und weniger schwerwiegende Infektion vor der Augenhöhlenscheidewand. Sie tritt häufig bei Kleinkindern auf. Sie betrifft selten die postseptale Anatomie. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein Augenlidödem ohne orbitale Anzeichen wie Blickverengung und Proptosis.³

Sehr gelegentlich entwickelt sich die preseptale Zellulitis zu einer orbitalen Zellulitis; dies ist bei Kindern wahrscheinlicher. Die Begriffe Orbitalzellulitis und preseptale Zellulitis können nicht austauschbar verwendet werden. Es gibt jedoch einige Überschneidungen bei den Erscheinungsbildern. Bei der Diagnose einer preseptalen Cellulitis muss daher unbedingt eine orbitale Cellulitis in die Differentialdiagnose einbezogen werden.

Infektionen der oberen Atemwege und Sinusitis sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren für periokuläre Infektionen bei Kindern. Streptokokken spp. sind die vorherrschenden Erreger.²

Anatomie

Das Orbitaseptum ist ein membranartiges Blatt, das die vordere Begrenzung der Orbita bildet. Sie entsteht aus dem Periost um den Orbitarand. In der Mitte verschmilzt sie mit den Tarsalplatten. Es trennt die Augenlider wirksam vom Inhalt der Orbitalhöhle.

Das Orbitaseptum trennt das intraorbitale Fett vom Lidfett und dem Musculus orbicularis oculi. Es bietet eine Barriere gegen die Ausbreitung von Infektionen zwischen dem preseptalen Raum anterior und dem postseptalen Raum (der eigentlichen Orbita).

Orbitazellulitis: Pathophysiologie³

Eine orbitale Zellulitis entsteht, wenn sich eine Infektion in der postseptalen Orbita durch lokale oder hämatogene Ausbreitung entwickelt. Mögliche Infektionsquellen sind:

• Ausbreitung einer Infektion aus den periorbitalen Strukturen. Dies ist der häufigste Weg. Zu den Infektionen, die die Augenhöhlenscheidewand durchbrechen und sich auf diese Weise ausbreiten können, gehören die Nasennebenhöhlen, insbesondere die Sinusitis ethmoidalis, das Gesicht, der Augapfel, der Tränensack und die Zahninfektion über die intermediäre Kieferhöhlenentzündung.

• Ausdehnung der preseptalen Zellulitis, insbesondere bei Kleinkindern, bei denen die Augenhöhlenscheidewand noch nicht vollständig entwickelt ist. Dies ist ein weniger häufiger Infektionsweg.¹

• Direkte Inokulation der Orbita durch ein Trauma. Eine posttraumatische orbitale Zellulitis entwickelt sich in der Regel innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung.

• Postoperative Eingriffe - einschließlich Orbital-, Tränen-, Schiel- und vitreoretinale Chirurgie.

• Hämatogene Ausbreitung durch eine entfernte Bakteriämie.

Die am häufigsten vorkommenden Erreger sind aerobe, nicht sporenbildende Bakterien - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und Haemophilus influenzae (letztere kommen hauptsächlich bei Kindern vor).⁴ Meticillin-resistenter S. aureus (MRSA) ist ein häufiger Erreger.⁵

Mukormykose ist eine seltene Ursache. Diese sehr seltene und sich schnell ausbreitende Infektion, die durch Pilze der Ordnung Mucorales verursacht wird, verläuft häufig tödlich. Risikofaktoren wie diabetische Ketoazidose und Neutropenie sind in den meisten Fällen vorhanden. Schwere Infektionen der Gesichtshöhlen sind die häufigste Form.⁶

Preseptale Zellulitis: Pathophysiologie⁵

Die Cellulitis anterior der Augenhöhlenscheidewand wird in der Regel durch die Ausbreitung einer lokalen Infektion verursacht. Übliche Quellen sind:

• Lokale Hauttraumata wie Risswunden und Insektenstiche.

• Ausbreitung durch lokale Infektionen wie Dacryocystitis, Hordeolum und Nasennebenhöhlen.¹

• Ausbreitung durch Ferninfektion aus dem Gesicht oder aus den oberen Atemwegen.

Die häufigsten pathogenen Organismen sind S. aureus, S. epidermidis, Streptokokken und Anaerobier. Auch MRSA wurde bereits isoliert.

Anthrax ist eine mögliche Ursache für eine preseptale Zellulitis.⁷ Auch Pocken können eine Ursache sein, sollte es jemals zu einem Wiederauftreten kommen. In jüngerer Zeit wurde sie als Komplikation einer Exposition gegenüber Pockenimpfstoff gemeldet.⁸

Die Augenhöhlenscheidewand begrenzt die Ausbreitung auf assoziierte Strukturen wie das zentrale Nervensystem.

Wie häufig ist die orbitale und preseptale Zellulitis? (Epidemiologie) ⁹

• Die orbitale Cellulitis ist viel seltener als die preseptale Cellulitis, obwohl es nur wenige Daten über die Häufigkeit gibt.

• Beide Erkrankungen treten in den Wintermonaten häufiger auf, da die Häufigkeit von Nasennebenhöhleninfektionen zunimmt. Die Häufigkeit orbitaler Komplikationen aufgrund einer Nasennebenhöhleninfektion liegt zwischen 0,5 % und 3,9 %.³

• Es gibt keine Prädilektion für Geschlecht oder Ethnie (außer bei Kindern, wo die orbitale Cellulitis Jungen doppelt so häufig betrifft wie Mädchen).²

• Beide Erkrankungen treten häufiger bei Kindern auf. Die orbitale Zellulitis betrifft häufiger Kinder im Alter von 7-12 Jahren. Die preseptale Zellulitis betrifft häufiger jüngere Kinder (mittleres Alter 5 Jahre in einer Studie.¹⁰

• Sowohl eine preseptale als auch eine orbitale Zellulitis sind nach einem Augenbrauenpiercing beschrieben worden.¹¹

Anzeichen und Symptome einer orbitalen und preseptalen Zellulitis (Darstellung) ¹

Kinder mit geröteten, geschwollenen Augen werden häufig in Notaufnahmen und Allgemeinpraxen vorgestellt. Die Unterscheidung zwischen preseptaler und orbitaler Zellulitis kann in den frühen Stadien schwierig sein, so dass ein gewisses Maß an Misstrauen unerlässlich ist. Werden die Anzeichen und Symptome einer orbitalen Zellulitis erst spät erkannt, kann dies zu schwerwiegenden Komplikationen wie dem vollständigen Verlust des Sehvermögens, Meningitis und Hirnabszess führen.¹²

Zu den Merkmalen, die den Verdacht auf eine orbitale Zellulitis verstärken sollten, gehören verminderte Sehschärfe, Proptosis und externe Ophthalmoplegie. Eine Temperatur von mehr als 37,5 °C und eine Leukozytose, die zu Fieber führt, sind in der pädiatrischen Gruppe häufiger zu beobachten.

Preseptale Zellulitis

• Akutes Auftreten von Schwellung, Rötung, Wärme und Zärtlichkeit des Augenlids.

• Augenlidödem bei Fehlen orbitaler Anzeichen wie Blickverengung und Proptosis.

• Fieber, Unwohlsein, Reizbarkeit bei Kindern.

• Ptosis.

Orbitale Zellulitis³

• Vordere Merkmale:

  • Akutes Auftreten einer einseitigen Schwellung der Bindehaut und der Augenlider.

  • Ödeme, Erytheme, Schmerzen, Chemosis.

• Orbitale Merkmale: Ophthalmoplegie des äußeren Augenmuskels und Proptosis sind die häufigsten. Seltener werden eine verminderte Sehschärfe und eine Chemosis beobachtet:

  • Proptosis (es kann eine Expositionskeratopathie vorliegen).

  • Schmerzen beim Bewegen des Auges, Einschränkung der Augenbewegungen.

  • Verschwommenes Sehen, verminderte Sehschärfe.

  • Diplopie.

  • Relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD). Siehe den separaten Artikel Untersuchung des Auges.

  • Bei Befall des Sehnervs kann es zu einem Papillenödem oder einer Neuritis mit rasch fortschreitender Atrophie kommen, die zu einem vollständigen Verlust des Sehvermögens führt.

• Systemische Merkmale:

  • Fieber.

  • Schweres Unwohlsein.

Differentialdiagnose^{3 12}

• Orbitale/preseptale Zellulitis.

• Nekrotisierende Fasziitis.

• Chalazion.

• Allergische Lidschwellung.

• Schwere virale Bindehautentzündung.

• Schwellkörperthrombose: Zu den Symptomen gehören Chemosis, Proptosis, Kopfschmerzen und Lähmung der Hirnnerven sowie verminderte Augenbeweglichkeit; der Sehverlust kann in diesen Fällen schwerwiegend sein. Systemische Merkmale sind üblich.

• Erysipel.

• Andere orbitale Erkrankungen - z. B. Schilddrüsenerkrankungen, orbitale Tumore/Pseudotumore, orbitale Vaskulitis.

• Andere Erkrankungen - z. B. Insektenstich, Angioödem, Oberkieferosteomyelitis.

Diagnose der orbitalen und preseptalen Cellulitis (Untersuchungen) ³

• Die Diagnose wird in der Regel anhand der klinischen Befunde gestellt, und die Untersuchungen zielen darauf ab, die Ursache der Infektion zu ermitteln.

• Die Untersuchungen werden in einem Krankenhaus durchgeführt.

• Das Blutbild zeigt häufig eine Leukozytose (>15 x¹⁰⁹), aber Blutkulturen sind bei Erwachsenen mit beiden Erkrankungen häufig negativ.

• CRP ist bei orbitaler Zellulitis in der Regel erhöht.

• Bei Hautverletzungen sollte ein Abstrich gemacht und an die Mikrobiologie geschickt werden. Rachenabstriche und Proben von Nasensekreten können ebenfalls zur Diagnose beitragen.

• Eine CT der Nasennebenhöhlen und der Augenhöhle ± des Gehirns ist bei Kindern und bei Verdacht auf eine orbitale Zellulitis bei Erwachsenen angezeigt:
  

  • Besteht der Verdacht auf einen intrakraniellen Abszess, ist die CT das Standardbildgebungsverfahren zur Identifizierung von subperiostalen Abszessen, Nasennebenhöhlenentzündungen oder Schwellkörperthrombosen sowie zur Erkennung zurückgehaltener orbitaler oder intraokularer Fremdkörper.

• Die MRT kann die CT bei der Diagnose einer Sinus-cavernosus-Thrombose ergänzen.

• Wenn zerebrale oder meningeale Anzeichen auftreten, ist eine Lumbalpunktion angezeigt. Bei Verdacht auf eine orbitale Zellulitis ist eine Lumbalpunktion jedoch kontraindiziert, bis eine CT-Untersuchung einen erhöhten Hirndruck ausgeschlossen hat.¹³

Behandlung der orbitalen und preseptalen Zellulitis ^{1 3 13}

Notfallüberweisung

Preseptale Zellulitis^{12 14}

• Erwägen Sie eine Einweisung ins Krankenhaus, um eine orbitale Zellulitis auszuschließen. Wenn es dem Kind gut geht und es nur eine leichte preseptale Zellulitis hat, kann mit der Verabreichung von oralen Antibiotika in der Gemeinde begonnen werden, wobei ein klares Sicherheitsnetz besteht, das bei jeder Verschlechterung eine Notaufnahme empfiehlt. ¹⁵¹⁶

• Oral verabreichtes Co-Amoxiclav kann sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern eingesetzt werden, sofern keine Allergie gegen Penicillin vorliegt. Die klinische Besserung sollte innerhalb von 24-48 Stunden eintreten.

• Die Behandlung im Krankenhaus kann eine intravenöse Therapie (z. B. intravenöses Ceftriaxon bis zum Ansprechen) und weitere Untersuchungen umfassen, um zu bestätigen, dass (nur) eine preseptale Zellulitis vorliegt und keine ungewöhnlichen Organismen beteiligt sind.

• Bei einer Sinusitis wird in der Regel ein HNO-Arzt konsultiert.

Orbitazellulitis¹⁴

• Es handelt sich um einen Notfall, da er sowohl die Sehkraft als auch das Leben bedroht.

• Die Einweisung in ein Krankenhaus ist obligatorisch und erfolgt in der Regel unter gemeinsamer Betreuung von Augenärzten und HNO-Ärzten.¹²

• Co-Amoxiclav ist das Antibiotikum der ersten Wahl. Es sollte oral verabreicht werden, es sei denn, die Person hat Schwierigkeiten mit der oralen Verabreichung oder fühlt sich sehr unwohl; in diesem Fall sollte eine intravenöse Verabreichung erfolgen.

• Wenn Co-Amoxiclav kontraindiziert ist oder eine Penicillinallergie vorliegt, sollte Clindamycin mit Metronidazol versucht werden, entweder oral oder intravenös.

• Bei schweren Infektionen können orales oder intravenöses Clindamycin oder intravenöses Cefuroxim oder Ceftriaxon in Betracht gezogen werden.

• Bei Verdacht oder Bestätigung von MRSA sollte zusätzlich zu einem der oben genannten Regime intravenöses Vancomycin oder Teicoplanin oder orales oder intravenöses Linezolid verabreicht werden.

• Die Funktion des Sehnervs wird vierstündlich überwacht (Pupillenreaktionen, Sehschärfe, Farbsehen und Helligkeitsbewertung).

• Die Behandlung dauert sieben Tage.

• Ein chirurgischer Eingriff ist angezeigt, wenn im CT eine orbitale Ansammlung nachgewiesen werden kann, wenn eine antibiotische Behandlung nicht anspricht, wenn sich die Sehschärfe verschlechtert und wenn ein atypisches Bild vorliegt, das eine diagnostische Biopsie rechtfertigen kann. Gleichzeitig kann eine Drainage der infizierten Nasennebenhöhlen durchgeführt werden.⁴

Komplikationen der orbitalen und preseptalen Zellulitis

Preseptale Zellulitis

• Fortschreiten der Infektion zu einer orbitalen Zellulitis, insbesondere bei Kleinkindern.

• Zu den ungewöhnlichen Komplikationen gehören:

  • Lagophthalmus (Unfähigkeit, die Augenlider vollständig über dem Augapfel zu schließen).

  • Lidabszess.

  • Vernarbendes Ektropium.

  • Nekrose des Augenlids.

Orbitale Zellulitis³

• Okular:

  • Expositionskeratopathie (die zu einem Sehverlust durch eine dauerhafte Schädigung der Hornhaut führen kann).

  • Erhöhter Augeninnendruck.

  • Verschluss der Zentralarterie oder -vene der Netzhaut.

  • Endophthalmitis.

  • Optische Neuropathie.

• Orbitaler Abszess:

  • Häufiger in Verbindung mit posttraumatischer orbitaler Zellulitis.

  • Ein vollständiger Verlust des Sehvermögens kann durch eine direkte Ausbreitung der Infektion auf den Sehnerv eintreten.

• Subperiostaler Abszess:

  • Normalerweise entlang der medialen Orbitawand lokalisiert. Dies kann intrakraniell fortschreiten.

• Intrakraniell (selten):

  • Hirnhautentzündung.

  • Hirnabszess.

  • Schwellkörper-Sinusthrombose.

Prognose

Preseptale Zellulitis

Eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung führt in der Regel zu einem unkomplizierten Verlauf und einer vollständigen Genesung.

Orbitale Zellulitis³

Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung haben eine gute Prognose, insbesondere wenn keine Komplikationen auftreten. Immunsupprimierte Personen sind jedoch anfälliger für Komplikationen. Die Pilzzellulitis, die mit einer Immunschwäche und einer diabetischen Ketoazidose einhergeht, hat eine hohe Sterblichkeitsrate.

Prävention von orbitalen und preseptalen Zellulitiden

Hämophilus-Infektion

Impfung gegen H. influenzae Typ b (Hib).

Preseptale Zellulitis

Es wird kein spezifisches präventives Management empfohlen.

Orbitale Zellulitis

Es gibt keine spezifische Vorbeugung außer der angemessenen Anwendung von Antibiotika bei penetrierenden Traumata am Auge und bei Augenoperationen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.