Orbitale und präseptale Zellulitis

Was sind Orbitalzellulitis und präseptale Zellulitis?¹

Orbitalzellulitis

Orbitalzellulitis ist ein potenziell sehnschädigender und lebensbedrohlicher (aber seltener) ophthalmologischer Notfall, der durch eine Infektion des Weichteilgewebes hinter dem Orbitalseptum gekennzeichnet ist. Es kann in jedem Alter auftreten, tritt jedoch am häufigsten bei Kindern auf. Es entsteht in der Regel durch eine lokal ausbreitende Infektion.²

Orbitalzellulitis ist gekennzeichnet durch Lidödem, Rötung und Chemose, mit orbitalen Zeichen (wie Exophthalmus, Blickeinschränkung und verschwommenes oder doppeltes Sehen) und systemischen Symptomen (wie Fieber).

Präseptale Zellulitis

Preseptale Cellulitis ist eine viel häufigere und weniger schwere Infektion vor dem Septum orbitale. Sie tritt häufig bei kleinen Kindern auf. Es betrifft selten die postseptale Anatomie. Die körperliche Untersuchung zeigt eine Lidödembildung ohne Anzeichen eines Orbitas, wie Blickeinschränkung und Proptose.³

Sehr selten schreitet eine präseptale Cellulitis zu einer Orbitalcellulitis fort; dies ist bei Kindern wahrscheinlicher. Orbitalcellulitis und präseptale Cellulitis sind keine austauschbaren Begriffe. Es gibt jedoch Überschneidungen bei den klinischen Merkmalen. Bei der Diagnose einer präseptalen Cellulitis ist es daher wichtig, eine Orbitalcellulitis in die Differentialdiagnose einzubeziehen.

Upper respiratory infection and sinusitis are the most important predisposing factors for periocular infection in children. Streptococcus spp. are the predominant causative agents.²

Anatomie

Der orbitale Septum ist eine membranöse Schicht, die als vordere Grenze des Augapfels dient. Es entsteht aus dem Periost um den Orbitarand. Im Zentrum verschmilzt es mit den Tarsalplatten. Es trennt die Augenlider effektiv vom Inhalt der Orbithöhle.

Der orbitale Septum trennt das intraorbitale Fettgewebe vom Lidfett und dem Musculus orbicularis oculi. Es bildet eine Barriere gegen die Ausbreitung von Infektionen zwischen dem präseptalen Raum vorne und dem postseptalen Raum (der eigentlichen Augenhöhle).

Orbitalcellulitis: Pathophysiologie³

Orbitalzellulitis tritt auf, wenn sich eine Infektion im postseptalen Orbit entwickelt, durch lokale oder hämatogene Ausbreitung. Mögliche Infektionsquellen sind:

• Ausbreitung einer Infektion von den periorbitalen Strukturen. Dies ist der häufigste Weg. Infektionen, die die Orbitalseptum durchbrechen und sich auf diese Weise ausdehnen können, umfassen die Nasennebenhöhlen, insbesondere die Ethmoidal-Sinusitis, das Gesicht, den Augapfel, die Tränensack und Zahninfektionen über die Zwischenmaxillar-Sinusitis.

• Ausbreitung der präseptalen Cellulitis, insbesondere bei kleinen Kindern, bei denen das Orbitalseptum noch nicht vollständig entwickelt ist. Dies ist eine weniger häufige Infektionsroute.¹

• Direkte Inokulation der Orbita durch Trauma. Posttraumatische Orbitalzellulitis tritt in der Regel innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung auf.

• Nach der Operation – einschließlich Orbita-, Tränenweg-, Schiel- und vitreoretinaler Chirurgie.

• Hämatogene Ausbreitung durch entfernte Bakteriämie.

The pathogens most commonly involved are the aerobic, non-spore-forming bacteria - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und Haemophilus influenzae (the latter mainly found in children).⁴ Meticillin-resistant S. aureus (MRSA) is a frequent causative organism.⁵

Mucormycosis is a rare cause. This very rare and rapidly spreading infection caused by fungi of the order Mucorales is often fatal. Risk factors, such as diabetic ketoacidosis and neutropenia, are present in most cases. Severe infection of the facial sinuses is the most common presentation.⁶

Preseptale Cellulitis: Pathophysiologie⁵

Cellulitis vor dem Orbitalseptum wird in der Regel durch die Ausbreitung einer lokalen Infektion verursacht. Die üblichen Ursachen sind:

• Lokale Hautverletzungen wie Schnittwunden und Insektenstiche.

• Ausbreitung durch lokale Infektionen wie Dacryocystitis, Hordeolum und Nebenhöhlen.¹

• Ausbreitung durch entfernte Infektion im Gesicht oder im oberen Atemwegstrakt.

The most common pathogenic organisms are S. aureus, S. epidermidis, Streptokokken und Anaerobier. MRSA wurde ebenfalls isoliert.

Anthrax ist eine mögliche Ursache für präseptale Cellulitis.⁷ Smallpox, should there ever be a recurrence, is also a cause. More recently, it has been reported as a complication of exposure to smallpox vaccine.⁸

Der orbitale Septum begrenzt die Ausbreitung auf assoziierte Strukturen wie das zentrale Nervensystem.

• Orbitalzellulitis ist viel seltener als Präseptalzellulitis, obwohl die Daten zur Häufigkeit spärlich sind.

• Beide Zustände treten in den Wintermonaten häufiger auf, da die Inzidenz von Nebenhöhleninfektionen steigt. Die Häufigkeit orbitaler Komplikationen durch Sinusinfektionen liegt zwischen 0,5 % und 3,9 %.³

• Es gibt keine Präferenz für Geschlecht oder Rasse (außer bei Kindern, wo die Orbitalzellulitis bei Jungen doppelt so häufig auftritt wie bei Mädchen).²

• Beide Zustände treten bei Kindern häufiger auf. Orbitalzellulitis betrifft häufiger Kinder im Alter von 7-12 Jahren. Präseptale Zellulitis betrifft häufiger jüngere Kinder (Medianalter 5 Jahre in einer Studie).¹⁰

• Preseptale und orbitale Cellulitis wurden beide nach Augenbrauenpiercings beschrieben.¹¹

Kinder mit roten, geschwollenen Augen suchen häufig die Notaufnahme oder die Allgemeinmedizin auf. Die Unterscheidung zwischen präseptaler und orbitaler Cellulitis kann in den frühen Stadien schwierig sein, daher ist ein gewisses Maß an Verdacht unerlässlich. Eine verspätete Erkennung der Anzeichen und Symptome einer orbitalen Cellulitis kann zu schweren Komplikationen wie vollständigem Sehverlust, Meningitis und Hirnabszess führen.¹²

Merkmale, die den Verdacht auf eine orbitale Cellulitis erhöhen sollten, sind verminderte Sehschärfe, Exophthalmus und externe Ophthalmoplegie. Eine Temperatur über 37,5 °C und Leukozytose, die zu Fieber führt, sind bei der pädiatrischen Gruppe ausgeprägtere Merkmale.

Präseptale Zellulitis

• Akuter Beginn von Schwellung, Rötung, Wärme und Empfindlichkeit des Augenlids.

• Augenlidödem ohne orbitale Anzeichen wie Blickeinschränkung und Proptose.

• Fieber, Unwohlsein, Reizbarkeit bei Kindern.

• Ptosis.

Orbitalzellulitis³

• Vordere Merkmale:

  • Akuter Beginn einseitiger Schwellung der Bindehaut und der Lider.

  • Ödem, Erythem, Schmerzen, Chemose.

• Orbitalmerkmale: Ophthalmoplegie der äußeren Augenmuskeln und Proptose sind die häufigsten. Verminderte Sehschärfe und Chemose treten seltener auf:

  • Proptose (es kann zu Expositionskeratopathie kommen).

  • Schmerzen bei Augenbewegung, Einschränkung der Augenbewegungen.

  • Verschwommenes Sehen, verminderte Sehschärfe.

  • Doppelbilder.

  • Relative afferent pupillary defect (RAPD). See the separate Untersuchung des Auges article.

  • Die Beteiligung des Sehnervs kann Papillödem oder Neuritis verursachen, mit schnell fortschreitender Atrophie, die zum vollständigen Verlust des Sehens führt.

• Systemische Merkmale:

  • Fieber.

  • Starkes Unwohlsein.

• Orbital- / Präseptale Cellulitis.

• Nekrotisierende Fasziitis.

• Hagelkorn.

• Allergische Liderschwellung.

• Schwere virale Bindehautentzündung.

• Höhlvenenthrombose: Symptome umfassen Chemose, Exophthalmus, Kopfschmerzen und Lähmungen der Hirnnerven sowie verminderte Augenbeweglichkeit; Sehverlust kann in diesen Fällen schwerwiegend sein. Systemische Merkmale sind üblich.

• Erysipel.

• Other orbital conditions - eg, Schilddrüsenaugenerkrankung, Orbitaltumoren/Pseudo-Tumoren, Orbitalvasculitis.

• Other conditions - eg, Insektenstich, Angioödem, maxillary Osteomyelitis.

• Die Diagnose wird in der Regel anhand der klinischen Befunde gestellt, und die Untersuchungen zielen darauf ab, die Ursache der Infektion zu ermitteln.

• Untersuchungen werden im Krankenhausumfeld durchgeführt.

• Das Blutbild zeigt häufig eine Leukozytose (>15 x 10⁹) aber Blutkulturen sind bei Erwachsenen mit beiden Zuständen häufig negativ.

• CRP ist in der Regel bei Orbitalzellulitis erhöht.

• Jede Absonderung aus Hautverletzungen sollte abgenommen und ins Mikrobiologielabor geschickt werden. Rachenabstriche und Proben von Nasensekreten können ebenfalls bei der Diagnose helfen.

• CT of the sinuses and orbit ± brain is indicated for children and if orbital cellulitis is suspected in an adult:
  

  • Wenn ein intrakranieller Abszess vermutet wird, ist die CT das Goldstandard-Bildgebungsverfahren, um subperiostale Abszesse, Nebenhöhlenentzündungen oder Sinusthrombosen sowie eingeklemmte orbitale oder intraokulare Fremdkörper zu erkennen.

• Das MRT kann die CT bei der Diagnose einer Kavernösen Sinusthrombose ergänzen.

• If cerebral or meningeal signs develop, lumbar puncture is indicated. However, a lumbar puncture is contra-indicated for suspected orbital cellulitis until a CT scan has ruled out erhöhter Hirndruck.¹³

Notfallüberweisung

Präseptale Zellulitis^{12 14}

• Consider admission to hospital to rule out orbital cellulitis. If a child is well and only has mild preseptal cellulitis, oral antibiotics can be started in the community with clear safety-netting advising emergency admission with any deterioration. ¹⁵¹⁶

• Orale Co-Amoxiclav kann sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern verwendet werden, solange keine Penicillinallergie besteht. Eine klinische Besserung sollte innerhalb von 24-48 Stunden eintreten.

• Die Krankenhausbehandlung kann eine intravenöse Therapie (z. B. intravenöses Ceftriaxon, bis eine Reaktion sichtbar ist) und weitere Untersuchungen umfassen, um eine präseptale Cellulitis (nur) zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine ungewöhnlichen Erreger beteiligt sind.

• Das HNO-Team wird in der Regel bei einer Sinusitis konsultiert.

Orbitalzellulitis¹⁴

• Dies ist ein Notfall, da es sowohl die Sicht als auch das Leben bedroht.

• Krankenhauseinweisung ist obligatorisch, meist unter gemeinsamer Betreuung von Augenärzten und HNO-Chirurgen.¹²

• Co-Amoxiclav ist das Antibiotikum der ersten Wahl. Es sollte oral verabreicht werden, es sei denn, die Person hat Schwierigkeiten mit oraler Medikation oder ist sehr krank, in diesem Fall sollte eine intravenöse Verabreichung erfolgen.

• Wenn Co-Amoxiclav kontraindiziert ist oder eine Penicillin-Allergie besteht, sollten Clindamycin mit Metronidazol ausprobiert werden, entweder oral oder intravenös.

• Bei schweren Infektionen können orale oder intravenöse Clindamycin, oder intravenöses Cefuroxim oder Ceftriaxon in Betracht gezogen werden.

• Wenn MRSA vermutet oder bestätigt wird, sollte intravenöses Vancomycin oder Teicoplanin oder orales oder intravenöses Linezolid zu einem der oben genannten Behandlungsregime hinzugefügt werden.

• Die Funktion des Sehnervs wird alle vier Stunden überwacht (Pupillenreaktionen, Sehschärfe, Farbsehen und Helligkeitsempfinden).

• Die Behandlung dauert sieben Tage.

• Chirurgie ist angezeigt, wenn eine CT-Befund eines orbitalen Abszesses vorliegt, wenn keine Reaktion auf Antibiotikabehandlung erfolgt, wenn die Sehschärfe abnimmt und wenn ein atypisches Bild vorliegt, das eine diagnostische Biopsie rechtfertigen könnte. Das Abfließen infizierter Nebenhöhlen kann gleichzeitig durchgeführt werden.⁴

Präseptale Zellulitis

• Verlauf der Infektion bis zur Orbitalzellulitis, insbesondere bei kleinen Kindern.

• Ungewöhnliche Komplikationen umfassen:

  • Lagophthalmus (Unfähigkeit, die Augenlider vollständig über die Augäpfel zu schließen).

  • Lidabszess.

  • Cicatricialer Ektropium.

  • Augenliddestruktion.

Orbitalzellulitis³

• Augenärztlich:

  • Expositionskeratopathie (die zu Sehverlust durch dauerhafte Schäden an der Hornhaut führen kann).

  • Erhöhter Augeninnendruck.

  • Zentrale Netzhautarterien- oder Venenverschluss.

  • Endophthalmitis.

  • Optische Neuropathie.

• Orbitalabszess:

  • Häufiger im Zusammenhang mit posttraumatischer Orbitalzellulitis.

  • Vollständiger Sehverlust kann durch direkte Ausbreitung der Infektion auf den Sehnerv auftreten.

• Subperiosteal abscess:

  • Normalerweise entlang der medialen Orbitalwand gelegen. Dies kann intracranial fortschreiten.

• Intracranial (selten):

  • Meningitis.

  • Gehirnabszess.

  • Thrombose des Cavernous sinus.

Präseptale Zellulitis

Schnelle Diagnose und Behandlung führen in der Regel zu einem unkomplizierten Verlauf und vollständiger Genesung.

Orbitalzellulitis³

Früherkennung und angemessene Behandlung führen zu einer guten Prognose, insbesondere in Abwesenheit von Komplikationen. Allerdings sind immunsupprimierte Personen anfälliger für Komplikationen. Pilzliche Cellulitis, die mit Immunschwäche und diabetischer Ketoazidose verbunden ist, weist eine hohe Sterblichkeitsrate auf.

Haemophilus-Infektion

H. influenzae type b (Hib) vaccination.

Präseptale Zellulitis

Es wird keine spezifische präventive Behandlung empfohlen.

Orbitalzellulitis

Es gibt keine spezifische präventive Behandlung außer der angemessenen Verwendung von Antibiotika bei durchdringenden Verletzungen des Auges und Augenchirurgie.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.