Infektionen der unteren Atemwege bei Kindern

Synonyme: Brustentzündung, Bronchitis, Bronchiolitis, Lungenentzündung

Was ist eine Infektion der unteren Atemwege?

Unter einer Infektion der unteren Atemwege (LRTI) versteht man eine Infektion unterhalb des Kehlkopfes, zu der auch Bronchiolitis, Bronchitis und Lungenentzündung gehören können. Das Erscheinungsbild dieser Erkrankungen hängt vom Alter, dem Infektionserreger und dem Ort der Infektion ab.

Zur Laryngotracheobronchitis siehe den separaten Artikel Krupp.

Epidemiologie

Die epidemiologischen Gesamtdaten sind dürftig, da die genaue Diagnose durch die Diagnosemethoden eingeschränkt wird. Die geschätzte Inzidenz der ambulant erworbenen Lungenentzündung in Europa liegt bei 14,4 pro 10.000 Kinder über 6 Jahren und bei 33,8 pro 10.000 Kinder unter 5 Jahren.¹ Bronchiolitis ist viel häufiger; ein Drittel aller Säuglinge erkrankt im ersten Lebensjahr daran, und 2 bis 3 % von ihnen müssen stationär aufgenommen werden.

Die Infektion mit Haemophilus influenzae ist bei Kindern im Vereinigten Königreich dank der Impfung inzwischen recht selten.

Pathophysiologie

Es gibt keine eindeutige und allgemein anerkannte Definition von LRTI. Im Wesentlichen handelt es sich um eine Entzündung der Atemwege/des Lungengewebes aufgrund einer viralen oder bakteriellen Infektion unterhalb des Kehlkopfes. Denken Sie daran, dass ein gastroösophagealer Reflux eine chemische Pneumonitis verursachen kann. Auch das Einatmen von Rauch und Chemikalien kann eine Lungenentzündung verursachen.

Virale Infektionen²
Etwa 45 % der Kinder, die mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben eine virale Ätiologie.³ Dazu gehören:

• Influenza A.

• Respiratorisches Synzytialvirus (RSV).⁴

• Humanes Metapneumovirus (hMPV).²

• Varizella-Zoster-Virus (VZV) - Windpocken.

Es ist nicht möglich, klinisch zwischen einer viralen und einer bakteriellen Lungenentzündung zu unterscheiden. Daher rät das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), dass ein Kind mit einer Lungenentzündung, das nicht eingewiesen werden muss, mit Antibiotika behandelt werden sollte, auch wenn es sich in vielen Fällen um eine virale Infektion handelt.¹

Bakterielle Infektionen
Sie machen etwa 60 % der Fälle von Lungenentzündung im Krankenhaus aus:³

• Streptococcus pneumoniae (die Mehrzahl der bakteriellen Lungenentzündungen).

• H. influenzae.

• Staphylococcus aureus.

• Klebsiella pneumoniae.

• Enterobakterien - z. B. Escherichia coli.

• Anaerobier.

Atypische Organismen

• Mycoplasma pneumoniae (14 % aller Fälle von Lungenentzündung bei Kindern im Krankenhaus).³

• Legionella pneumophila.
  

• Chlamydophila pneumoniae (9 % der im Krankenhaus behandelten Lungenentzündungen bei Kindern).³

• Coxiella burnetii.

Bakterielle Sekundärinfektion
Sie tritt relativ häufig nach viralen Infektionen der oberen Atemwege (URTI) oder LRTI auf.

Symptome einer Infektion der unteren Atemwege

In den meisten Fällen geht eine LRTI mit Fieber einher und ihr kann eine typische virale URTI vorausgehen. Es ist wichtig, alle Kinder mit Fieber genau zu untersuchen. Es wurde ein NICE-Leitfaden zum Umgang mit fieberhaften Erkrankungen bei Kindern erstellt, der bei der Beurteilung eines Kindes mit Verdacht auf eine LRTI herangezogen werden kann. . Eine Lungenentzündung sollte bei Kindern in Betracht gezogen werden, wenn sie Fieber haben und eines der folgenden Anzeichen aufweisen:⁵

• Tachypnoea with a respiratory rate higher than 60 (age <6 months), 50 (age 6-12 months) or 40 (age >12 months) breaths per minute.

• Knistern in der Brust.

• Nasales Aufflackern.

• Die Brust wird eingezogen.

• Zyanose.

• Sauerstoffsättigung von 95% oder weniger bei Raumluft.

Bei allen Altersgruppen ist zu beachten, dass:

• Hörbares Keuchen ist bei LRTI nicht sehr häufig (obwohl es bei diffuseren Infektionen wie M. pneumoniae und Bronchiolitis häufig vorkommt).

• Stridor oder Kruppe deutet auf eine Harnwegsinfektion, Epiglottitis oder Fremdkörperinhalation hin.

Geschichte

Das Alter und die Art der LRTI beeinflussen die Symptome und die Anamnese.

• Neugeborene und Neugeborene mit:
  

  • Grunzen.

  • Schlechte Ernährung.

  • Reizbarkeit oder Lethargie.

  • Manchmal Tachypnoe.

  • Fieber (bei Neugeborenen kann es jedoch zu Temperaturschwankungen mit Unterkühlung kommen).

  • Zyanose (bei schwerer Infektion).

  • Husten (aber das ist in diesem Alter ungewöhnlich).

  
  In dieser Altersgruppe ist Vorsicht geboten:
  

  • Insbesondere bei Streptokokkensepsis und Lungenentzündung in den ersten 24 Stunden des Lebens.

  • Alle Kinder, die jünger als 3 Monate sind und eine Temperatur von 38 °C oder mehr haben, sind einem hohen Risiko für eine schwere Erkrankung ausgesetzt und sollten überwiesen werden.^{5 1}

  • Chlamydien-Pneumonie, die von einer Chlamydien-Konjunktivitis begleitet sein kann (tritt in der zweiten oder dritten Woche auf).

• Säuglinge präsentieren sich mit:
  

  • Husten (das häufigste Symptom nach den ersten vier Wochen).

  • Tachypnoe (je nach Schweregrad).

  • Grunzen.

  • Die Brust wird eingezogen.

  • Fütterungsschwierigkeiten.

  • Gereiztheit und schlechter Schlaf.

  • Die Atmung kann als "keuchend" beschrieben werden (in der Regel jedoch Geräusche der oberen Atemwege).

  • Anamnese einer vorangegangenen URTI (sehr häufig).

  
  In dieser Altersgruppe ist Vorsicht geboten:
  

  • Bei atypischen und viralen Infektionen (insbesondere bei Lungenentzündungen) kann nur geringes oder gar kein Fieber auftreten.

• Kleinkinder/Vorschulkinder:
  

  • Auch hier ist eine vorausgehende URTI üblich.

  • Husten ist das häufigste Symptom.

  • Fieber tritt vor allem bei bakteriellen Erregern auf.

  • Schmerzen (in der Brust und im Unterleib) treten in dieser Altersgruppe häufiger auf.

  • Erbrechen mit Husten ist häufig (post-tussives Erbrechen).

  
  Seien Sie sich dessen bewusst:
  

  • Unterlappenpneumonien können Unterleibsschmerzen verursachen.

  • Schwere Infektionen beeinträchtigen die Atmung stärker.

• Ältere Kinder:
  

  • Zusätzlich zu den oben genannten Symptomen gibt es weitere.

  • Kinder, die sich besser ausdrücken und artikulieren können, berichten über ein breiteres Spektrum an Symptomen.

  • Konstitutionelle Symptome können anschaulicher beschrieben werden.

  
  Seien Sie sich dessen bewusst:
  

  • Atypische Organismen sind eher bei älteren Kindern zu finden.

Prüfung

• Allgemeine Punkte:
  

  • Die Untersuchung kann bei kleinen Kindern schwierig sein (insbesondere die Auskultation).

  • Eine sorgfältige Beobachtungsroutine ist unerlässlich, um eine Atemnot frühzeitig zu erkennen.

  • Die Pulsoxymetrie kann bei der Beurteilung sehr nützlich sein. Typischerweise - zum Beispiel bei Lungenentzündung - kann die Sauerstoffsättigung 95 % oder weniger betragen.

  • Hohes Fieber über 38,5 °C kann häufig auftreten.

  • Suchen Sie bei einer sorgfältigen systematischen Untersuchung nach anderen Krankheiten (z. B. Hautausschlag, Pharyngitis).

  
  Die folgenden Anzeichen deuten auf Atemnot hin:
  

  • Zyanose in schweren Fällen.

  • Grunzen.

  • Nasenbläschen. Bei Kindern unter 12 Monaten kann dies ein nützlicher Hinweis auf eine Lungenentzündung sein.⁶

  • Ausgeprägte Tachypnoe (siehe unten).

  • Einziehen des Brustkorbs (interkostale und suprasternale Vertiefung).

  • Andere Anzeichen wie subcostale Rezession, abdominale "Wippatmung" und Dreibeinhaltung.

  • Verminderte Sauerstoffsättigung (weniger als 95%).

  
  Reagiert das Kind nicht auf Sauerstoff und die allgemeine Unterstützung seiner eigenen Atemanstrengungen, ist wahrscheinlich eine Intubation erforderlich. Eine Intubation ist erforderlich, wenn die Eigenatmung des Kindes unwirksam wird (z. B. bei Hypoxie, steigendem Kohlendioxid und reduziertem Bewusstsein).

• Beobachtung:
  

  • Eine weitere sorgfältige Beobachtung bei gutem Licht und unbedecktem Brust- und Bauchraum ist unerlässlich.

  • Zählen Sie die Atemzüge und notieren Sie die Atemfrequenz (RR) - in Atemzügen pro Minute. Tachypnoe wird gemessen als:⁵
    

    • RR >60/Minute im Alter von 0 bis 5 Monaten.

    • RR >50/Minute im Alter von 6 bis 12 Monaten.

    • RR >40/Minute Alter über 12 Monate.

  • Beobachten Sie das Füttern des Säuglings (um eine Dekompensation beim Füttern aufzudecken).

  • Beobachten Sie die Bewegungen des Brustkorbs (z. B. ob das Zwerchfell schient).

• Auskultation:
  

  • Untersuchen Sie mit warmen Händen und einem Stethoskop.

  • Nutzen Sie die Gelegenheit, ein ruhig schlafendes Kind zu untersuchen.

  • Begleitende Geräusche der oberen Atemwege lassen sich durch Abhören von Nase und Brust feststellen.

  • Rasselgeräusche und Fieber deuten auf eine Lungenentzündung hin.

  • Rasselgeräusche in der Brust können auf eine Lungenentzündung hinweisen, insbesondere wenn sie mit Fieber einhergehen.

• Schlagzeug:
  

  • Identifiziert die Konsolidierung.

  • Die Konsolidierung ist ein später und seltener Befund als die Knistergeräusche einer Lungenentzündung.

  • Später, bei älteren Kindern, kann eine dumpfe Perkussion über den Zonen der Lungenkonsolidierung auftreten.

  • Bronchialatmung und Anzeichen eines Ergusses treten bei Kindern erst spät auf, und die Lokalisierung der Konsolidierung kann schwierig zu diagnostizieren sein.

Differentialdiagnose

• Asthma.

• Eingeatmeter Fremdkörper.

• Pneumothorax.

• Kardiale Dyspnoe.

• Pneumonitis aus anderen Gründen:
  

  • Hypersensitivitäts-Pneumonitis

  • Einatmen von Rauch

  • Gastro-ösophagealer Reflux

Nachforschungen

• Allgemeine Punkte:
  

  • Nur wenige Tests sind besonders nützlich oder erforderlich.

  • Die nützlichsten Tests liefern schnelle und aussagekräftige Ergebnisse.

• FBC:
  

  • Die Zahl der weißen Blutkörperchen ist häufig erhöht. Obwohl dies bei bestimmten Infektionen (wie Pneumokokken-Pneumonie) sehr auffällig sein kann, ist es nur als allgemeiner Hinweis auf das Vorliegen einer Infektion nützlich.

  • Sie ist wichtig bei sehr kranken Kindern, die möglicherweise immungeschwächt sind.

• Mikrobiologische Untersuchungen:
  

  • In der allgemeinen Praxis selten angezeigt oder hilfreich.

  • Blutkulturen sind bei Lungenentzündungen nur selten positiv (weniger als 10 % sind bei Pneumokokkenerkrankungen bakteriämisch).

  • Blut- und Sputumkulturen sollten im Allgemeinen atypischen oder sehr kranken Patienten vorbehalten bleiben (insbesondere solchen, die möglicherweise immungeschwächt sind).

• Bildgebung:
  

  • Eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen ist bei der ambulanten Behandlung nicht routinemäßig angezeigt.

  • Die CXR kann nicht zuverlässig zwischen bakteriellen und viralen Infektionen unterscheiden.

• Andere Tests:
  

  • Tuberkulin-Hauttest bei Verdacht auf Tuberkulose.

  • Kälteagglutinine bei Verdacht auf eine Mykoplasmeninfektion (jedoch nur zu 50 % empfindlich und spezifisch).

  • Mit Urin-Latex-Agglutinationstests können bestimmte Organismen letztlich diagnostiziert werden, aber die Tests sind zeitaufwendig und nur selten von akutem Nutzen.

  • Bei drei oder mehr schweren Episoden von Lungenentzündung innerhalb von 12 Monaten sollte ein HIV-Test in Betracht gezogen werden.⁷

• Diagnostische Verfahren:
  

  • Drainage und Kultur des Pleuraergusses können die Symptome lindern und die Infektion identifizieren.

Obwohl die Pulsoxymetrie und das CRP im Blut nützlich sein können, um zu beurteilen, ob ein Kind, das mit Husten kommt, möglicherweise eine schwere LRTI hat, gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass diese oder andere spezifische Indikatoren einen signifikanten Einfluss auf die Prognose bei Kindern mit akutem Husten und Atemwegsinfektionen in der Primärversorgung haben.⁸

Management von Infektionen der unteren Atemwege

Entscheidung über die Zulassung

Die meisten Kinder mit LRTI und Lungenentzündung können ambulant mit oralen Antibiotika behandelt werden. Ältere Kinder können zu Hause engmaschig beobachtet werden, wenn sie nicht gestresst oder stark dyspnoeisch sind und die Betreuungsperson(en) des Kindes mit der Krankheit zurechtkommen. Virale Bronchitis und Krupp erfordern keine Antibiotika, und leichte Fälle können zu Hause behandelt werden.

Bei schweren LRTI wird eine Einweisung empfohlen. Eine sofortige Überweisung sollte erfolgen, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:¹

• Oxygen saturation <92%.

• Atemfrequenz >60 Atemzüge/Minute. oder Grunzen oder ausgeprägte Brustkorbabsenkung.

• Zyanose.

• Ein Kind, das sehr unwohl aussieht und schwer zu wecken oder wach zu halten ist.

• Fieber von 38°C oder mehr bei einem Kind im Alter von drei Monaten oder weniger.

• Abwesende Atemgeräusche mit einem dumpfen Perkussionsgeräusch, das auf einen Pleuraerguss hinweist.

Eine Überweisung sollte auch in den folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:

• Ein Kind im Alter von 3-6 Monaten mit einer Temperatur von 39°C oder mehr.

• Tachycardia of more than 160 beats/minutes (<1 year), 150 beats/minute (aged 1-2 years) or 140 beats/minute (aged 2 to 5 years).

• Reduzierung der üblichen Flüssigkeitszufuhr um 25-50 %.

• Von der Pflegeperson berichtete Blässe.

• Abnormale Reaktion auf soziale Reize, längere Stimulation zum Aufwachen oder verminderte Aktivität.

• Nasales Aufflackern

• Verlängerte kapillare Nachfüllzeit oder andere Anzeichen von Dehydrierung (z. B. trockene Schleimhäute oder verminderte Urinausscheidung).

Das Vorhandensein von Komorbiditäten - z. B. eine angeborene Herzerkrankung, eine chronische Lungenerkrankung bei Frühgeborenen, chronische Atemwegserkrankungen wie zystische Fibrose, Bronchiektasen oder Immunschwäche - sollte ebenfalls Anlass sein, eine Aufnahme in Betracht zu ziehen.

Die Zulassung sollte auch in Betracht gezogen werden für:

• Alle Kinder im Alter von unter 6 Monaten.

• Kinder, bei denen die Behandlung mit Antibiotika versagt hat (bei den meisten Kindern tritt nach 48 Stunden oraler, ambulanter Antibiotika eine Besserung ein).

• Patienten mit lästigen pleuritischen Schmerzen.

• Patienten, bei denen soziale Faktoren die Fähigkeit der Eltern/Pflegepersonen, sich um sie zu kümmern, beeinträchtigen können oder bei denen die Sorge besteht, dass auffällige Symptome übersehen werden könnten. Eine weite Entfernung, um im Falle einer Verschlechterung der Situation eine medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen, sollte ebenfalls berücksichtigt werden.

Die Physiotherapie hat keinen Platz in der Behandlung einer unkomplizierten Lungenentzündung bei Kindern ohne vorbestehende Atemwegserkrankung.

Vor der Zulassung

Bieten Sie dem Kind und seinen Betreuern allgemeine Unterstützung, Erklärungen und Beruhigung an.

• Atmungsunterstützung nach Bedarf, einschließlich Sauerstoff.

• Eine Pulsoxymetrie zur Steuerung der Behandlung ist hilfreich.

• Schwere Atemnot mit abnehmender Bewusstseinslage und mangelnder Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung weist auf die Notwendigkeit einer Intubation hin.

Im Krankenhaus

• Wiederbelebung und Beatmungsunterstützung nach Bedarf.

• Intravenöser Zugang und Flüssigkeitszufuhr in schweren Fällen.

• Bestätigung der Diagnose durch eine Röntgenaufnahme der Lunge und Feststellung von Ergüssen und Empyemen.

Medikation

• Antibiotische Behandlung:
  

  • Es kann schwierig sein, zwischen einer viralen und einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden, und bei Kleinkindern kann sich die Situation schnell verschlechtern, so dass eine Antibiotikatherapie in Betracht gezogen werden sollte (je nach Erscheinungsbild) und die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Ätiologie.

  • Amoxicillin wird als erste Wahl für eine orale Antibiotikatherapie empfohlen.¹

  • Wenn ein Kind wirklich allergisch auf Penicillin reagiert, sollte ein Cephalosporin, ein Makrolid oder ein Chinolon verwendet werden, je nach den örtlichen Richtlinien für die Verschreibung von Antibiotika, den Resistenzmustern und dem vermuteten Erreger.

  • Vancomycin kann zur Behandlung toxisch aussehender Kinder hinzugefügt werden, wenn eine hohe Penicillin-Resistenzrate vorliegt.

  • Aciclovir wird bei Herpesvirus-Lungenentzündung eingesetzt.

Verspätete Antibiotika⁹

• In einer Studie wurden Patienten im Alter von 3 Jahren und älter in der britischen Primärversorgung untersucht, bei denen kein unmittelbarer Bedarf an Antibiotika für Atemwegsinfektionen festgestellt wurde, um vier Strategien für eine verzögerte Verschreibung zu vergleichen: erneute Kontaktaufnahme für ein Rezept, nachdatiertes Rezept, Abholung des Rezepts und Aushändigung des Rezepts (in Eigenregie).

• Im Verlauf der Studie wurde als weiterer randomisierter Vergleich eine Strategie ohne Antibiotikaverschreibung hinzugefügt.

• Die Studie ergab, dass Strategien ohne Verschreibung oder mit verzögerter Verschreibung von Antibiotika zu mehr Erfolg führten:

  • Weniger als 40 % der Patienten nehmen Antibiotika ein.

  • Weniger starker Glaube an Antibiotika.

  • Ähnliche symptomatische Ergebnisse wie bei sofortiger Verschreibung.

• Es wurde der Schluss gezogen, dass es bei einer klaren Beratung der Patienten wahrscheinlich kaum einen Grund gibt, zwischen den verschiedenen Strategien der verzögerten Verschreibung zu wählen.

Komplikationen und Prognose

• In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist nach der Behandlung mit einer vollständigen Heilung zu rechnen.

• Eine bakterielle Invasion des Lungengewebes kann zu Lungenkonsolidierung, Septikämie, Empyem, Lungenabszess (insbesondere S. aureus) und Pleuraerguss führen.

• Atemversagen, Hypoxie und Tod sind selten, es sei denn, es liegt eine frühere Lungenerkrankung vor oder der Patient ist immungeschwächt.

Prävention von Infektionen der unteren Atemwege

• Vorbeugung von Pneumokokken-Lungenentzündung und Influenza durch Impfung für Hochrisikopersonen mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen.

• Rauchen in der Wohnung ist ein Hauptrisikofaktor für alle Atemwegsinfektionen bei Kindern.

• Es gibt keine ausreichenden Beweise, um eine Zinksupplementierung zur Verringerung der Häufigkeit von Lungenentzündungen zu empfehlen.¹⁰