Schweres akutes Atemwegssyndrom

Was ist das schwere akute respiratorische Syndrom?¹

Das Schwere Akute Respiratorische Syndrom (SARS) wird durch ein Coronavirus namens SARS-CoV verursacht.

Das Coronavirus des Schweren Akuten Respiratorischen Syndroms (SARS-CoV) ist in China entstanden und hat sich rasch weltweit verbreitet.

Fledermäuse sind wahrscheinlich ein wichtiges Reservoir für SARS-CoV. SARS-ähnliche CoV wurden bei Hufeisenfledermäusen und Zibetkatzen nachgewiesen. Der Hauptübertragungsweg von SARS-CoV ist das Einatmen von Atemtröpfchen. Es wurde eine fäkal-orale Übertragung festgestellt.

Fieber und Atemwegssymptome überwiegen, und Durchfall ist häufig.

Strenge Infektionskontrollverfahren mit Atemwegs- und Kontaktschutzmaßnahmen sind unerlässlich.

Es scheint, dass sowohl abnormale Immunreaktionen als auch die Schädigung von Immunzellen Schlüsselfaktoren in der Pathogenese dieser Krankheit sein können.²

NB: SARS darf nicht mit einer anderen Zoonose aus demselben Gebiet, der Vogelgrippe, verwechselt werden.

Siehe auch den Artikel über das Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus.

Wie häufig ist das schwere akute Atemwegssyndrom? (Epidemiologie)¹

In einem Brustkrankenhaus in Guangzhou wurde in einer retrospektiven Studie an 55 Patienten, die zwischen dem 24. Januar und dem 18. Februar 2003 mit atypischer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, eine positive Kultur von SARS-CoV in den Nasopharyngealaspiraten von 3 Patienten und eine positive Serologie auf SARS-CoV bei 48 Patienten (87 %) nachgewiesen. Die genetische Sequenz des von Patienten in Guangdong isolierten Virus erwies sich später als prototypisch für das SARS-CoV, das in den betroffenen Gebieten weltweit gefunden wurde.

Der Indexfall für den großen SARS-CoV-Ausbruch in Hongkong war ein 64-jähriger Nierenarzt, der am 21. Februar 2003 aus der Provinz Guangdong nach Hongkong reiste. Der Nierenarzt starb einige Tage später an einer schweren Lungenentzündung. Innerhalb weniger Wochen verbreitete sich das SARS-CoV durch die Geschwindigkeit des internationalen Flugverkehrs in 29 Ländern/Regionen. Über 8098 Menschen erkrankten und 774 starben, bevor die Epidemie im Juli 2003 endete.

Klinischer Verdacht¹

Ein Verdacht auf SARS besteht in der Regel nur dann, wenn bekannt ist, dass die betreffende Person aus einem Gebiet kommt, in dem sie möglicherweise infiziert war. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2-7 Tage, kann aber auch bis zu 10 Tage betragen, und es wurde von 14 Tagen berichtet.

Klinische Merkmale^{3 4 5}

Bei den meisten Patienten mit SARS handelte es sich um zuvor gesunde Erwachsene im Alter von 25-70 Jahren. Einige wenige Verdachtsfälle von SARS wurden bei Kindern unter 15 Jahren gemeldet.⁶

• Das erste Stadium ist ein grippeähnliches Prodromalstadium mit Fieber (99 bis 100 %), Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schüttelfrost (62 und 73 %), Muskelschmerzen (69 und 61 %), Unwohlsein, Appetitlosigkeit und manchmal Durchfall. Diese Phase dauert 3-7 Tage.

• Das zweite Stadium betrifft die unteren Atemwege und beginnt drei oder mehr Tage nach der Inkubation. In 69 % der Fälle kommt es zu einem trockenen, unproduktiven Husten, Dyspnoe und möglicherweise einer fortschreitenden Hypoxie. Der Husten variiert von leicht bis schwer und ist in der Regel unproduktiv. Dyspnoe wurde in 42 % und 41 % berichtet.

Prüfung

• Die Temperatur liegt in der Regel über 38 °C, kann aber durch fiebersenkende Mittel gesenkt werden. In Toronto wurde Fieber bei 99 % gemeldet, aber nur bei 85 % festgestellt.

• Eine mittelschwere Atemwegserkrankung wird mit Pyrexie und mindestens einem Atemwegsmerkmal wie Husten, Dyspnoe, Atemnot oder Hypoxie diagnostiziert.

• Eine schwere Erkrankung wird mit den oben genannten Symptomen plus Lungenentzündung oder Atemnotsyndrom diagnostiziert.

• Die Untersuchung des Brustkorbs ist oft auffallend normal.

• Rhinorrhoe wurde nur bei 2 % festgestellt.

Nachforschungen^{3 4 5}

• Pulsoximetrie und Blutgase sollten überwacht werden, da Sauerstoff und sogar Beatmung erforderlich sein können.

• Das Blutbild zeigt eine leichte Lymphopenie bei 54 %, 72 % und 70 %, eine Leukopenie und eine Thrombozytopenie bei 35 % und 45 %.

• U&E zeigen eine leichte Hyponatriämie und Hypokaliämie. Eine Hypokalzämie wurde bei 60 % festgestellt.

• Die Enzyme zeigen erhöhte Laktatdehydrogenase-Werte in 87%, 62% und 71%, Alanin-Aminotransferase, hepatische Transaminase und Kreatinkinase in 32%.

• Das CXR kann zunächst normal sein und es kann eine Woche oder länger dauern, bis es abnormal wird, aber nach 10-14 Tagen sind alle abnormal:
  

  • In Taiwan waren jedoch alle CXRs bei der Vorstellung abnormal und bei 69 % verschlechterte sich die Situation.

  • Fokale interstitielle Infiltrate können früh auftreten und zu einer eher fleckigen, allgemeinen Verteilung übergehen.

  • Zunächst kann eine periphere Trübung in der Nähe des Brustfells die einzige Abnormität sein. Ein hochauflösendes CT (HRCT) des Brustkorbs kann eine Infiltration hinter dem Herzen zeigen.

  • Mit fortschreitendem Verlauf breiten sich die Trübungen immer weiter aus.

  • Die unteren Lungenfelder sind zuerst betroffen.

  • Verkalkung, Kavitation, Pleuraerguss oder Lymphadenopathie treten nicht auf.

  • Ein HRCT kann sinnvoll sein, wenn ein starker Verdacht auf die Krankheit besteht, das CXR aber normal erscheint.

Die Labordiagnose von SARS hängt von einem der folgenden Punkte ab:

• Antikörper gegen SARS-CoV in Proben, die während der akuten Erkrankung oder mehr als 28 Tage nach Ausbruch der Erkrankung gewonnen wurden.

• Nachweis von SARS-CoV-RNA durch reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) und Bestätigung durch einen zweiten PCR-Test unter Verwendung eines zweiten Aliquots der Probe.

• Kultur des Virus.

Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Proben ein biologisches Risiko darstellen und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind. In einem gemeinsamen Papier der British Thoracic Society, der British Infection Society und der Health Protection Agency werden die folgenden Empfehlungen ausgesprochen:⁷

Für die Mikrobiologie:

• Expektoriertes Sputum (falls vorhanden).

• Urin (20-30 ml).

• Hocker.

• EDTA-Blut (20 ml für PCR).

• Akute Serologie (20 ml geronnenes Blut).

• Führen Sie keine nasopharyngeale Aspiration durch, da dabei wahrscheinlich Aerosole entstehen.

Für andere Tests empfehlen sie:

• CXR.

• Pulsoximetrie.

• Blood gases if oxygen saturation <92% on air.

• Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, LFTs, Laktatdehydrogenase, Kreatinkinase und C-reaktives Protein.

• Gegebenenfalls weitere Proben für diagnostische Tests (es gibt weitaus häufigere Ursachen für eine in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung als SARS).

Schweres akutes respiratorisches Syndrom - Behandlung und Management¹

Die Behandlung umfasst unterstützende Maßnahmen. Es sind keine spezifischen antiviralen Behandlungen oder Impfstoffe verfügbar.

• Eine Isolierung ist erforderlich. Kontaktpersonen sollten zu Hause isoliert werden. Der kranke Patient im Krankenhaus erfordert strenge Absperrmaßnahmen.

• Die Lungenfunktion und die Blutgase sollten überwacht werden, da eine Beatmung erforderlich sein kann.

• Da es sich um eine Virusinfektion handelt, sind Antibiotika nicht von Nutzen, es sei denn, es liegt eine nosokomiale Infektion vor.

• Wenn der Patient beatmet werden muss, wird intravenöses Coamoxiclav 1,2 g tds oder Cefuroxim 1,5 g tds plus Erythromycin 500 mg qds oder Clarithromycin 500 mg bd empfohlen. Versuchen Sie, hohe Sauerstoffdurchflussraten zu vermeiden, da dies die Ausbreitung von Tröpfchen begünstigt.⁷

• In Taiwan wurden Pulssteroide eingesetzt, die in 14 von 17 Fällen eine Verbesserung bewirkten.⁴

• Antivirale Mittel können helfen. In Kanada wurde Ribavarin in 88 % der Fälle eingesetzt.³ Es führte bei 76 % zu einer Hämolyse und bei 49 % zu einem Abfall des Hb-Wertes um 2 g/dL, während der Nutzen zweifelhaft war. Seine Verwendung wird nicht empfohlen.⁷

• Interferon beta scheint vielversprechend und wird empfohlen.⁸

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus:⁷

• Die Patienten sollten ihre Temperatur zweimal täglich überwachen und aufzeichnen. Wenn sie bei zwei aufeinanderfolgenden Gelegenheiten eine erhöhte Temperatur von 38°C oder mehr haben, sollten sie die Gesundheitseinrichtung, aus der sie entlassen wurden, (telefonisch) informieren.

• Die Patienten sollten nach der Entlassung sieben Tage lang zu Hause bleiben und den Kontakt zu anderen Personen auf ein Minimum beschränken. Damit soll das Übertragungsrisiko verringert werden, bis mehr über das Potenzial einer fortgesetzten Ansteckung bei Rekonvaleszenten bekannt ist.

• Insbesondere bei Patienten, die immunsupprimiert sind, muss möglicherweise ein zusätzlicher Hausarrest in Betracht gezogen werden. Informieren Sie das örtliche Gesundheitsschutzteam über die Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus, um die Nachsorge in der Gemeinde sicherzustellen.

• Die Serologie der Rekonvaleszenz sollte 21 Tage nach Ausbruch der Krankheit durchgeführt werden.

Verhinderung der Ausbreitung

• Die für übertragbare Krankheiten zuständigen Stellen müssen benachrichtigt werden.

• Es sollte eine Kontaktverfolgung durchgeführt werden. Es können Reisebeschränkungen verhängt oder Flugreisende auf Pyrexie untersucht werden. Scanner können Temperaturen über 37,5 °C erkennen, aber es kommt häufig zu falsch positiven Ergebnissen aufgrund von Sonnenbrand, Alkoholkonsum und anderen Ursachen.

• Patienten, die sich zu Hause oder im Krankenhaus befinden, sollten bis 10 Tage nach Abklingen des Fiebers so weit wie möglich von anderen Personen ferngehalten werden.

• Die Mitglieder des Haushalts sollten sich häufig die Hände mit einer alkoholhaltigen Lösung waschen.

• Beim Umgang mit Körperflüssigkeiten sollten Einweghandschuhe getragen werden.

• Der Patient sollte eine Maske tragen oder zumindest den Mund bedecken, wenn er hustet.

• Handtücher, Bettzeug und Essgeschirr sollten nicht gemeinsam benutzt werden.

Prognose

Die Sterblichkeitsrate ist viel höher als bei der Influenza. Die Sterblichkeitsrate bei Personen mit Erkrankungen, die der aktuellen WHO-Falldefinition für wahrscheinliche und vermutete SARS-Fälle entsprechen, liegt bei etwa 3 %.⁶

Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung waren Durchfall, hohe LDH- und CRP-Spitzenwerte, hohe AST- und Kreatinkinase-Werte bei der Aufnahme und auch Spitzenwerte.⁴

Die Sterblichkeit nimmt mit dem Alter zu.⁵ Chronische Krankheiten und Immunsuppression erhöhen wahrscheinlich die Sterblichkeit. Dies gilt auch für Diabetes.³ Die WHO hat erklärt, dass die Infektion in einem Gebiet als eingedämmt gilt, wenn dort 20 Tage lang keine neuen SARS-Fälle gemeldet werden.

Eine Studie aus den New Territories von Hongkong kam zu dem Schluss, dass es kaum Hinweise auf weit verbreitete subklinische oder milde Formen von SARS-CoV gibt.⁹ Die klinischen Diagnosen während des Ausbruchs waren vernünftig und führten zu einer angemessenen Triage.

Prävention des schweren akuten Atemwegssyndroms

Eine wirksame Prävention besteht in der frühzeitigen Erkennung eines Ausbruchs und der angemessenen Eindämmung.

Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass verschiedene Impfstrategien gegen SARS sicher und immunogen sind; allerdings zeigen geimpfte Tiere bei einer Infektion immer noch erhebliche Krankheitszeichen. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass die intranasale Impfung entscheidend sein könnte und dass neue oder kombinierte Strategien für eine gute Schutzwirkung gegen SARS beim Menschen erforderlich sein könnten.¹⁰