Tuberkulose der Wirbelsäule

Synonyme: Morbus Pott an der Wirbelsäule

Was ist Spinal-Tuberkulose?

In der Regel sind die unteren Brust- und oberen Lendenwirbel von der Wirbelsäulentuberkulose betroffen.¹ Die Infektionsquelle liegt in der Regel außerhalb der Wirbelsäule. Am häufigsten wird sie von der Lunge aus über das Blut verbreitet. Es besteht eine Kombination aus Osteomyelitis und infektiöser Arthritis.

In der Regel ist mehr als ein Wirbel betroffen. Der am meisten betroffene Bereich ist der vordere Teil des Wirbelkörpers, der an die subchondrale Platte angrenzt. Die Tuberkulose kann sich von diesem Bereich auf die benachbarten Bandscheiben ausbreiten. Bei Erwachsenen ist die Bandscheibenerkrankung eine sekundäre Folge der Ausbreitung der Infektion aus dem Wirbelkörper, bei Kindern kann sie jedoch primär auftreten, da die Bandscheibe bei Kindern vaskulär ist.

Es ist der häufigste Ort, an dem die Tuberkulose das Skelettsystem befällt, obwohl sie auch die Hüften und Knie befallen kann. Die Infektion breitet sich von zwei benachbarten Wirbeln auf den angrenzenden Bandscheibenraum aus. Ist nur ein Wirbel befallen, ist die Bandscheibe normal; sind jedoch zwei Wirbel betroffen, kollabiert die dazwischen liegende Bandscheibe, da sie gefäßlos ist und keine Nährstoffe aufnehmen kann. Es kommt zu einer Kaskadierung mit Wirbelverschmälerung und schließlich zum Zusammenbruch der Wirbel und zu Schäden an der Wirbelsäule. Oft bildet sich eine trockene Weichteilmasse, eine Superinfektion ist selten.

Wie häufig ist die Tuberkulose der Wirbelsäule? (Epidemiologie)

• Die Epidemiologie der Tuberkulose wird von Faktoren wie der sozioökonomischen Entwicklung, dem Lebensstil, der geografischen Lage und dem Zugang zu medizinischen Diensten beeinflusst.²

• Wirbelsäulentuberkulose ist im Vereinigten Königreich selten (die gemeldeten Fälle haben eine Inzidenzrate von 8,4 pro 100.000 Einwohner)³ anderswo macht sie jedoch etwa 50 % der Tuberkulose des Bewegungsapparats aus.⁴

• Die Wirbelsäulentuberkulose macht etwa 1 % aller Tuberkulosefälle und etwa 15 % der extrapulmonalen Tuberkulosefälle aus.⁵

• Mehr als 90 % der Tuberkulosefälle treten in Entwicklungsländern auf, aber auch die Industrieländer sind von einem weltweiten Wiederaufleben betroffen.

• Indien, China,⁶ Indonesien, Pakistan und Bangladesch weisen die meisten Fälle auf, aber parallel zur Ausbreitung von HIV hat die Zahl der Fälle in der ehemaligen Sowjetunion und in Afrika südlich der Sahara deutlich zugenommen.

Risikofaktoren

• Endemische Tuberkulose.

• Schlechte sozioökonomische Bedingungen.

• HIV-Infektion.⁴

Symptome der spinalen Tuberkulose (Präsentation)^{2 7}

Tuberkulöse Wirbelsäuleninfektionen sollten bei Patienten mit einer schleichenden, fortschreitenden Anamnese von Rückenschmerzen und bei Personen aus einem endemischen Gebiet vermutet werden, insbesondere wenn die Brustwirbel betroffen sind und ein Muster von Knochenzerstörung mit relativem Bandscheibenerhalt und paravertebralen und epiduralen Weichteilmassen vorliegt.⁸

• Der Beginn ist schleichend.

• Der Rückenschmerz ist lokalisiert.

• Fieber, Nachtschweiß, Anorexie und Gewichtsverlust.

• Zu den Anzeichen können Kyphose (häufig) und/oder eine paravertebrale Schwellung gehören.

• Betroffene Patienten neigen dazu, eine schützende, aufrechte und steife Haltung einzunehmen.

• Wenn die Nerven betroffen sind, treten neurologische Symptome auf.

• Ein Psoasabszess kann sich als Beule in der Leiste zeigen und einer Hernie ähneln:
  

  • Ein Psoasabszess geht meist von einem tuberkulösen Abszess des Lendenwirbels aus, der von der Wirbelsäule in die Hülle des Psoasmuskels zieht.⁹

  • Andere Ursachen sind die Ausbreitung einer Nierensepsis und eine Perforation des hinteren Darms.

  • Unterhalb des Leistenbandes befindet sich eine schmerzhafte Schwellung, und sie sind normalerweise apyrexial.

  • Die Erkrankung kann mit einem Oberschenkelbruch oder vergrößerten Leistenlymphknoten verwechselt werden.

• Für die Diagnose einer Spinalen Tuberkulose bei Kindern ist ein besonders hoher Verdachtsindex erforderlich.^{10 11}

Differentialdiagnose⁷

• Pyogene Osteitis der Wirbelsäule.

• Tumore der Wirbelsäule.

Diagnose der Tuberkulose der Wirbelsäule

• Erhöhte ESR.

• Stark positiver Mantoux-Hauttest.

• Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule können im Frühstadium der Erkrankung normal sein, da 50 % der Knochenmasse verloren gegangen sein müssen, damit Veränderungen auf dem Röntgenbild sichtbar werden. Eine einfache Röntgenaufnahme kann eine Zerstörung der Wirbelsäule und eine Verengung des Bandscheibenraums zeigen.

• Eine MRT-Untersuchung kann das Ausmaß der Wirbelsäulenkompression aufzeigen und Veränderungen in einem frühen Stadium erkennen lassen. In der Schwellung sichtbare Knochenelemente oder Abszesse deuten eher auf eine Wirbelsäulentuberkulose als auf eine bösartige Erkrankung hin.

• CT-Scans und nukleare Knochenscans können ebenfalls eingesetzt werden, aber die MRT ist am besten geeignet, um das Risiko für das Rückenmark zu beurteilen.

• Üblich ist eine Nadelbiopsie von Knochen- oder Synovialgewebe.¹² Zeigt sie Tuberkelbazillen, ist dies diagnostisch, aber normalerweise ist eine Kultur erforderlich. Die Kultur sollte eine Mykologie beinhalten.

• Bei allen Patienten mit extrapulmonaler Tuberkulose sollte eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs und, wenn möglich, eine Kultur einer spontan produzierten Atemwegsprobe durchgeführt werden, um eine gleichzeitig bestehende Lungentuberkulose auszuschließen oder zu bestätigen. Darüber hinaus sollten ortsspezifische Tests zum Ausschluss oder zur Bestätigung zusätzlicher Tuberkuloseherde in Betracht gezogen werden.¹³

Assoziierte Krankheiten

• Die Koinfektion von Tuberkulose und HIV ist inzwischen weit verbreitet. In einigen Gebieten des Vereinigten Königreichs beträgt sie bis zu 11 %, in Ländern wie Sambia, Simbabwe und Südafrika über 60 %.

• Die Krankheit tritt häufiger in bestimmten Gesellschaftsgruppen auf, z. B. bei Alkoholabhängigen, unterernährten Menschen, ethnischen Minderheiten und älteren Menschen.

• Die Krankheit tritt auch häufiger bei Patienten nach einer Gastrektomie wegen eines Magengeschwürs auf.

Vertrieb

• Am häufigsten ist der Bereich zwischen T10 und L1 betroffen.

• Der untere Brustbereich ist mit 40-50 % am häufigsten betroffen, dicht gefolgt von der Lendenwirbelsäule mit 35-45 %.

• Auf die Halswirbelsäule entfallen etwa 10 %.

Behandlung der Tuberkulose der Wirbelsäule

Siehe auch den separaten Artikel Tuberkulose.

• Die medizinische Behandlung steht im Vordergrund, doch kann auch ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.^{12 14}

• Die Möglichkeit einer mehrfach arzneimittelresistenten TB sollte in Betracht gezogen werden.⁶

• Die Ruhigstellung der Wirbelsäule erfolgt in der Regel für zwei bis drei Monate.

• Ein chirurgischer Eingriff ist ausgewählten Fällen vorbehalten, in denen die Deformität fortschreitet oder das neurologische Defizit durch eine antituberkuläre Behandlung nicht verbessert wird.¹⁵

• Multidisziplinäre Ansätze für Diagnose und Behandlung können die Ergebnisse für beide Seiten verbessern.¹¹

Chirurgische

Die meisten Patienten mit Wirbelsäulentuberkulose können erfolgreich konservativ mit Chemotherapie, externer Stützung und längerer Ruhe behandelt werden. Allerdings sind kyphotische Deformitäten, Instabilität der Wirbelsäule und neurologische Defizite häufig mit einem konservativen Ansatz verbunden.¹⁶

Debridement, Fusionsstabilisierung und Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten sind die Eckpfeiler der chirurgischen Behandlung.¹⁷

• Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass ein Routineeingriff zusätzlich zur medizinischen Behandlung das Ergebnis nicht verbessert, aber das Problem war, dass die Beweislage schlecht war.¹⁸

• Eine Studie aus Indien legt nahe, dass eine Operation nicht zwingend erforderlich ist.¹⁹

• Bei Patienten mit Wirbelsäulentuberkulose sollte eine Überweisung zur Operation in Erwägung gezogen werden, wenn eine Instabilität der Wirbelsäule oder Anzeichen einer Kompression des Rückenmarks vorliegen.¹³

• Bei Patienten mit einer Kyphose von 60° oder mehr (oder einer Kyphose, die wahrscheinlich fortschreitet) sind im aktiven Stadium der Erkrankung eine anteriore Dekompression, eine posteriore Verkürzung, eine posteriore instrumentelle Stabilisierung sowie anteriore und posteriore Knochentransplantationen erforderlich.²⁰

Komplikationen der Tuberkulose der Wirbelsäule

• Die fortschreitende Knochenzerstörung führt allmählich zum Zusammenbruch der Wirbelsäule und zur Kyphose:¹²
  

  • Der Wirbelsäulenkanal kann durch Abszesse, Granulationsgewebe oder eine direkte durale Invasion verengt werden. Dies führt zu einer Kompression des Rückenmarks und neurologischen Symptomen (einschließlich Schwäche und Lähmung).

  • Die Kyphose entsteht durch einen Kollaps der vorderen Wirbelsäule und kann schwerwiegend sein.

  • Bei Verletzungen der Brustwirbelsäule besteht ein größeres Risiko einer Kyphose als bei Verletzungen der Lendenwirbelsäule.

  • Neurologische Probleme können durch eine frühzeitige Diagnose und eine schnelle Behandlung verhindert werden. Sie kann Lähmungen rückgängig machen und Behinderungen minimieren.

  • Eine Kombination aus konservativer Behandlung und chirurgischer Dekompression führt bei den meisten Patienten zum Erfolg.

  • Eine späte Querschnittslähmung lässt sich am besten dadurch vermeiden, dass die Entwicklung einer schweren Kyphose verhindert wird.²⁰

  • Patienten mit Tuberkulose der Wirbelsäule, bei denen eine schwere Kyphose zu erwarten ist, sollten im aktiven Stadium der Erkrankung operiert werden.

• Ein kalter Abszess kann entstehen, wenn die Infektion auf benachbarte Bänder und Weichteile übergreift. Abszesse in der Lendengegend können die Psoasscheide bis zum Trigonum femoris hinunterziehen und schließlich in die Haut erodieren und Sinus bilden.

Prognose

• Der Fortschritt ist langsam und dauert Monate oder sogar Jahre.

• Die Prognose ist besser, wenn sie frühzeitig erkannt wird, und moderne Chemotherapien sind wirksamer.

• Eine schlechte Prognose wird mit komplizierten Erkrankungen in Verbindung gebracht, d. h. mit solchen, die Instabilität, neurologische Defizite oder Deformierungen aufweisen.⁷

• Die Diagnose kann schwierig sein und wird oft erst spät gestellt. ^{6 11 12}

Tuberkulose der Wirbelsäule vorbeugen

Siehe auch Tuberkuloseprävention und -vorsorge.

• Wie bei jeder Tuberkulose, BCG-Impfung.

• Verbesserung der sozioökonomischen Bedingungen.

• Prävention von HIV und AIDS.