Akuter Alkoholentzug und Delirium tremens

Dieser Artikel konzentriert sich speziell auf den akuten Alkoholentzug und das Delirium tremens. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat Leitlinien für die klinische Behandlung von Alkoholkonsumstörungen entwickelt, auf die sich dieser Artikel stützt¹ .

Siehe die entsprechenden separaten Artikel Alkoholismus und Alkoholmissbrauch - Erkennung und Bewertung, Alkoholismus und Alkoholabhängigkeit - Management und Alkoholprobleme.

Epidemiologie²

In der Primärversorgung liegt die Prävalenz von Alkoholkonsumstörungen zwischen 20 % und 36 %.

• Alkoholabhängigkeit betrifft 4 % der Menschen zwischen 16 und 65 Jahren in England (6 % der Männer und 2 % der Frauen)³ .

• Unbehandelt entwickeln 6 % der alkoholabhängigen Patienten klinisch relevante Entzugssymptome, wobei bis zu 10 % der Patienten ein Delirium tremens erleiden.

• Bis zu einem Drittel der Menschen, die einen starken Alkoholentzug erleben, können einen Alkoholentzugsanfall erleiden.

Akuter Alkoholentzug⁴

Akuter Alkoholentzug kann ein komplexes Problem sein. Einige Patienten haben leichte Alkoholentzugssymptome und können je nach ihrer klinischen Einschätzung zu diesem Zeitpunkt in der Gemeinde behandelt werden; andere haben schwerere Symptome oder eine Vorgeschichte mit unerwünschten Folgen und benötigen eine enge stationäre Überwachung.

Zu den mit dem Alkoholentzug verbundenen Problemen können gehören:

• Unangenehme Entzugserscheinungen.

• Delirium tremens.

• Das Wernicke-Korsakoff-Syndrom.

• Krampfanfälle.

• Depressionen.

• Polysubstanzmissbrauch.

• Elektrolyt-Störungen.

• Komplikationen aufgrund einer assoziierten Lebererkrankung.

Präsentation

Dies kann auf unterschiedliche Weise geschehen:

• Ein Patient kann sich in einem akuten Alkoholentzug befinden.

• Es kann vorkommen, dass ein Patient aus einem anderen Grund ins Krankenhaus eingeliefert wird und dadurch ein ungeplanter Alkoholentzug ausgelöst wird. Störungen des Alkoholkonsums können die Beurteilung und Behandlung anderer medizinischer und psychiatrischer Probleme erschweren.

• Ein Patient kann sich mit dem Wunsch vorstellen, alkoholabstinent zu werden, obwohl er als gefährdet für einen akuten Alkoholentzug gilt.

Alkoholentzugssymptome

• Die Symptome treten in der Regel etwa acht Stunden nach einem deutlichen Abfall des Blutalkoholspiegels auf. Sie erreichen ihren Höhepunkt am zweiten Tag, und am vierten oder fünften Tag haben sich die Symptome in der Regel deutlich verbessert.

• Leichte Entzugserscheinungen (können 6-12 Stunden nach Absetzen des Alkohols auftreten):
  

  • Schlaflosigkeit und Müdigkeit.

  • Zittern.

  • Leichte Ängstlichkeit/ Nervosität.

  • Leichte Unruhe/Aufgeregtheit.

  • Übelkeit und Erbrechen.

  • Kopfschmerzen.

  • Übermäßiges Schwitzen.

  • Herzklopfen.

  • Anorexie.

  • Depressionen.

  • Verlangen nach Alkohol.

• Alkoholische Halluzinose (kann 12-24 Stunden nach Absetzen des Alkohols auftreten) :

  • Dazu gehören visuelle, auditive oder taktile Halluzinationen.

• Entzugskrämpfe (können 24-48 Stunden nach Absetzen des Alkohols auftreten) :

  • Dabei handelt es sich um generalisierte tonisch-klonische Anfälle.

• Alkoholentzugsdelirium oder "Delirium tremens" (kann 48-72 Stunden nach dem Alkoholentzug auftreten):

Geschichte

Fragen Sie nach:

• Menge des Alkoholkonsums und Dauer des Alkoholkonsums.

• Zeit seit dem letzten Getränk.

• ob schon einmal ein Alkoholentzug versucht wurde.

• Anamnese einschließlich psychiatrischer Anamnese.

• Medikamentenanamnese (einschließlich verschriebener und missbräuchlich verwendeter Medikamente sowie eventueller Medikamentenallergien).

• Unterstützungsnetz.

Beachten Sie, dass viele Patienten nicht wirklich versuchen, mit dem Trinken aufzuhören. Sie haben entweder eine Krankheit, die sie vom Trinken abhält, oder Probleme mit der Verfügbarkeit von Alkohol.

Behandlung von Alkoholentzugssymptomen

Ziel des medizinisch unterstützten Entzugs ist es, Komplikationen wie Krampfanfällen und Delirium tremens vorzubeugen, den Entzug für den Patienten angenehmer zu gestalten und ein Umfeld zu schaffen, in dem Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Abstinenz ergriffen werden können.

Entscheiden, ob der Patient in ein Krankenhaus eingewiesen werden muss

• Previous delirium tremens or alcohol withdrawal seizures or presence of autonomic overactivity or age <18 years are all associated with a higher risk of developing acute alcohol withdrawal and these patients should be admitted. Also, consider admission if there are concerns about the patient's safety - eg, living alone or with psychiatric problems. Patients who have failed detoxification at home should also be admitted and it should be considered in those who have other substance misuse.

• Patienten mit Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie müssen dringend zur Behandlung mit intravenösem Thiamin aufgenommen werden.

Sind für eine Entgiftung immer Medikamente erforderlich?
Medikamente sind für eine Entgiftung möglicherweise nicht erforderlich, wenn:

• A male patient is drinking <15 units/day or a female patient is drinking <10 units/day AND they do not report any recent withdrawal symptoms or recent drinking to prevent withdrawal symptoms.

• Der Patient hat keinen Alkohol im Atemalkoholtest und keine Entzugserscheinungen oder Symptome.

Es wurde auch eine Skala vorgeschlagen, um den Schweregrad des Alkoholentzugssyndroms zu bewerten: die überarbeitete Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar) .

Medikamente für den akuten Alkoholentzug

Benzodiazepine

• Benzodiazepine sind die empfohlenen Medikamente für die Entgiftung. Sie haben einen langsameren Wirkungseintritt und sind daher weniger anfällig für einen Missbrauch. Üblicherweise wird eine reduzierte Dosis von Chlordiazepoxid über 5-7 Tage verwendet.

• Im Idealfall sehen Sie den Patienten täglich und geben das Medikament täglich ab.

• Diazepam ist eine Alternative.

• Sie können den Atemalkohol überprüfen oder einen Alkoholtester verwenden, um zu bestätigen, dass der Patient abstinent ist.

• Setzen Sie das Benzodiazepin ab, sobald die Entgiftung abgeschlossen ist oder wenn der Patient einen Rückfall erleidet und während der Entgiftung wieder zu trinken beginnt.

• In einer Übersichtsarbeit des British Medical Journal (BMJ) wird die folgende Behandlung für eine mäßige Alkoholabhängigkeit in der Gemeinde oder bei stationärer Behandlung vorgeschlagen:
  

  • Tag 1: 20 mg Chlordiazepoxid viermal täglich.

  • Tag 2: 15 mg Chlordiazepoxid viermal täglich.

  • Tag 3: 10 mg Chlordiazepoxid viermal täglich.

  • Tag 4: 5 mg Chlordiazepoxid viermal täglich.

  • Tag 5: 5 mg Chlordiazepoxid zweimal täglich.

• Die Dosis hängt von Faktoren wie Grad der Alkoholabhängigkeit, Geschlecht, Gewicht und aktueller Leberfunktion ab. Bei leichter Abhängigkeit kann eine geringere Dosis, bei schwerer Abhängigkeit eine höhere Dosis erforderlich sein. Personen, bei denen ein hohes Risiko für Krampfanfälle oder Delirium tremens besteht, benötigen möglicherweise eine längere Behandlungsdauer (maximal zwei Wochen).

• Für die Entgiftung bei leichtem/mittelschwerem Alkoholkonsum in der Sekundärversorgung gibt es in einigen Krankenhäusern ein System, bei dem die regelmäßige Reduzierung der Dosis von Chlordiazepoxid aufgrund von Bedenken hinsichtlich der sedierenden Wirkung nicht gegeben wird. Sie verfügen über ein Punktesystem, bei dem das Pflegepersonal regelmäßig eine Bewertung vornimmt und je nach dem Ergebnis des Patienten eine bestimmte Dosis eines Benzodiazepins (normalerweise Diazepam) verabreicht wird.

• Der Patient sollte während der Benzodiazepin-Entgiftung kein Fahrzeug führen.
  

Thiamin⁵

• Thiaminmangel ist bei alkoholabhängigen Menschen häufig, da sie sich schlecht ernähren, eine Magenschleimhautentzündung haben, die die Aufnahme von Thiamin beeinträchtigen kann, und weil Thiamin ein Coenzym im Alkoholstoffwechsel ist.

• Ein Mangel kann die Wernicke-Enzephalopathie verursachen, die unbehandelt zum Korsakoff-Syndrom führen kann.

• Oral eingenommenes Thiamin wird von abhängigen Trinkern nur schlecht aufgenommen. Aus diesem Grund sollten alle Personen, die sich in der Gemeinde einer Entgiftung unterziehen, für eine parenterale Verabreichung von hochwirksamen B-Komplex-Vitaminen (Pabrinex®) als prophylaktische Behandlung in Betracht gezogen werden. Wegen des Risikos einer Anaphylaxie müssen jedoch zum Zeitpunkt der Verabreichung Wiederbelebungseinrichtungen zur Verfügung stehen. Das Risiko einer Anaphylaxie ist geringer, wenn das Medikament intramuskulär (IM) verabreicht wird.

• Als prophylaktische Behandlung sollte ein Paar Ampullen Pabrinex® einmal täglich für drei bis fünf Tage IM oder intravenös (IV) verabreicht werden. Ein Ampullenpaar enthält 250 mg Thiamin.

• Wenn der Patient gesund und gut ernährt ist und die Alkoholabhängigkeit unkompliziert ist, ist eine Alternative die orale Einnahme von Thiamin in einer Mindestdosis von 300 mg pro Tag während der Entgiftung (in geteilten Dosen).

• Wenn danach ein chronischer Mangel zu befürchten ist, wird eine kontinuierliche Verschreibung von Thiamin in niedrigeren Dosen empfohlen. Die NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) empfehlen die Einnahme von 50 mg täglich.

Möglicherweise müssen die Patienten auch an andere Fachrichtungen überwiesen werden, z. B. an Hepatologen oder Psychiater.

Delirium tremens (DT)

This is a medical emergency. A hyperadrenergic state is present. The prevalence of DT in the general population is <1% and nearly 2% in patients with alcohol dependence⁷ .

Klinische Merkmale

• Das Delirium tremens beginnt in der Regel 24-72 Stunden nachdem der Alkoholkonsum reduziert oder eingestellt wurde.

• Die Symptome/Anzeichen unterscheiden sich von den üblichen Entzugssymptomen durch Anzeichen eines veränderten mentalen Zustands. Dazu können gehören:
  

  • Halluzinationen (auditiv, visuell oder olfaktorisch).

  • Verwirrung.

  • Wahnvorstellungen.

  • Schwere Erregung.

• Auch Krampfanfälle können auftreten.

• Bei der Untersuchung können Anzeichen für chronischen Alkoholmissbrauch/Stigmata einer chronischen Lebererkrankung festgestellt werden. Es können auch sein:

  • Tachykardie.

  • Hyperthermie und übermäßiges Schwitzen.

  • Bluthochdruck.

  • Tachypnoe.

  • Zittern.

  • Mydriasis.

  • Ataxie.

  • Veränderter mentaler Status.

  • Kardiovaskulärer Kollaps.

Risikofaktoren

• Vorgeschichte von Delirium tremens.

• Alkoholentzugskrämpfe in der Vorgeschichte.

• Vorhandene Infektionen oder medizinische Probleme, einschließlich Pankreatitis oder Hepatitis.

• In letzter Zeit überdurchschnittlich hoher Alkoholkonsum.

• Älteres Alter.

• Abnorme Leberfunktion.

• Stärkere Entzugssymptome bei der Vorstellung.

Nachforschungen

Es handelt sich um eine klinische Diagnose, und häufig ist eine Vorgeschichte von Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit bekannt.

• Blutuntersuchungen können helfen, andere medizinische Probleme zu beurteilen. Möglicherweise liegen Dehydratation und Elektrolytstörungen vor. Die Tests können umfassen:

  • FBC.

  • LFTs.

  • Gerinnung.

  • Arterielle Blutgase (um eine metabolische Azidose festzustellen).

  • Glukose.

  • Blutalkoholspiegel.

  • U&Es und Kreatinin.

  • Amylase.

  • Kreatinphosphokinase (vor allem, wenn der Patient lange Zeit bewusstlos war, wegen der Gefahr einer Rhabdomyolyse).

  • Blutkulturen (wenn Bedenken wegen einer Infektion bestehen).

• Eine Röntgenaufnahme der Lunge sollte in Betracht gezogen werden, wenn Anzeichen von Atemnot vorliegen. Eine gleichzeitig bestehende Lungenentzündung ist häufig. Es besteht auch die Möglichkeit einer Aspiration, insbesondere wenn Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle aufgetreten sind.

• Eine CT-Untersuchung des Kopfes kann erforderlich sein, wenn Krampfanfälle auftreten oder es Hinweise auf eine kürzlich erlittene Kopfverletzung gibt.

• Das EKG kann eine Herzrhythmusstörung anzeigen.

Verwaltung

• Dies sollte in einem Krankenhaus geschehen. Bei sehr unruhigen Patienten kann eine Intensivbehandlung erforderlich sein.

• Sie sollte zunächst die Beurteilung und das Management von "Atemwege, Atmung und Kreislauf (ABC)" umfassen.

• Jede Hypoglykämie sollte behandelt werden.

• Eine Sedierung mit Benzodiazepinen wird empfohlen. Diazepam oder Lorazepam werden je nach Behandlungsregime bevorzugt.

• In benzodiazepinrefraktären Fällen können Phenobarbital, Propofol und Dexmedetomidin eingesetzt werden.^{7 8} .

• Patienten mit Delirium tremens können auch eine Wernicke-Enzephalopathie haben und sollten wegen beider Erkrankungen behandelt werden:

  • Mindestens zwei Ampullenpaare Pabrinex® (500 mg Thiamin) sollten dreimal täglich über drei Tage intravenös verabreicht werden.

  • Wenn der Patient nicht anspricht, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

  • Wenn die Anzeichen oder Symptome auf die Behandlung ansprechen, setzen Sie die Behandlung mit zwei Ampullen Pabrinex® einmal täglich für fünf Tage oder so lange fort, wie die Verbesserung anhält.

Prognose

Bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung beträgt die Sterblichkeitsrate weniger als 5 %.⁹ .

Nachsorge nach Entgiftung und akutem Alkoholentzug

• Eine enge Begleitung ist erforderlich.

• Beratung, Selbsthilfe und Gruppen wie die Anonymen Alkoholiker können hilfreich sein.

• Bei Patienten, die aus der Sekundärversorgung entlassen werden, sollte die Einbeziehung des Hausarztes des Patienten (mit dessen Zustimmung) gefördert werden.

• Zur Vorbeugung von Rückfällen können während der Abstinenz Medikamente eingesetzt werden. Diese werden in dem separaten Artikel Alkoholismus und Alkoholabhängigkeit - Management behandelt.

• Alle gleichzeitig bestehenden medizinischen und psychologischen Probleme sollten ebenfalls angesprochen werden.

Prävention von akutem Alkoholentzug und Delirium tremens

• Wenn problematischer Alkoholkonsum frühzeitig erkannt wird, können Komplikationen wie schwerer Alkoholentzug und Delirium tremens vermieden werden.

• Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, sollten auch auf Alkoholabhängigkeit untersucht werden.

• Es gibt Hinweise darauf, dass eine ketogene Diät Entzugserscheinungen reduziert¹⁰ .