Wernicke-Korsakoff-Syndrom

Was ist das Wernicke-Korsakoff-Syndrom?

Das Wernicke-Korsakoff-Syndrom (WKS) ist ein Krankheitsspektrum, das auf Thiaminmangel zurückzuführen ist und in der Regel mit Alkoholmissbrauch zusammenhängt.¹

Die Wernicke-Enzephalopathie wurde ursprünglich von dem deutschen Neurologen Karl Wernicke im Jahr 1881 als klassische Trias von Symptomen (geistige Verwirrung, Ataxie und Ophthalmoplegie) beschrieben.

Das Korsakoff-Syndrom ist die Spätmanifestation der Erkrankung, wenn die Wernicke-Enzephalopathie nicht angemessen behandelt wurde.²

Wie häufig ist das Wernicke-Korsakoff-Syndrom? (Epidemiologie)²

• Alkoholbedingte Hirnschäden können zwischen 10 und 24 % aller Demenzfälle ausmachen.

• Die Häufigkeit des Korsakoff-Syndroms hat in den letzten Jahren zugenommen.

• Die durchschnittliche weltweite Prävalenz des Korsakoff-Syndroms schwankt zwischen 0 und 2 %, ist jedoch bei Obdachlosen, älteren Menschen, die allein oder isoliert leben, sowie bei stationären Psychiatriepatienten höher.

• Die Prävalenz spiegelt nicht den Alkoholkonsum pro Kopf der Bevölkerung wider. In Frankreich, wo der Weinkonsum weit verbreitet ist, liegt sie bei 0,4 %, während sie in Australien 3 % beträgt.

Pathogenese³

Ein Thiaminmangel ist bei etwa 50 % der Patienten häufig mit einer schweren Alkoholkrankheit verbunden. Chronischer Alkoholkonsum kann einen Thiaminmangel verursachen:

• Unzureichende Thiaminzufuhr mit der Nahrung.

• Verminderte Aufnahme von Thiamin aus dem Magen-Darm-Trakt.

• Beeinträchtigte Thiaminverwertung in den Zellen.

Menschen sind jedoch unterschiedlich anfällig für einen Thiaminmangel, und verschiedene Gehirnregionen können auch empfindlicher oder weniger empfindlich für diesen Zustand sein. Thiamin ist ein Cofaktor, der von drei Enzymen in den Stoffwechselwegen von Kohlenhydraten benötigt wird:

• Ein Mangel an Thiamin kann zahlreiche Zellfunktionen beeinträchtigen.

• MRT-Studien deuten darauf hin, dass der alkoholbedingte Neuronenverlust vor allem Thalamus, Hypothalamus und Mammillarkörper betrifft.²

• In den Basalganglien, dem Nucleus basalis und den serotonergen Raphe-Kernen sind keine Veränderungen festzustellen.

Viele dieser Regionen, die bei Menschen mit unkomplizierter Alkoholabhängigkeit normal sind, sind bei Menschen mit WKS geschädigt.

Neben langfristigem Alkoholkonsum sind eine genetische Veranlagung, eine schlechte Ernährung (oder eine längere parenterale Ernährung) und eine verminderte Fähigkeit der Leber, Thiamin zu speichern, weitere Ursachen für Thiaminmangel und sollten ebenfalls ausgeschlossen werden.

Andere Ursachen sind Hyperemesis gravidarum,⁴ Malignität, Immundefizienzsyndrome, schwere Anorexia nervosa und Hyperthyreose. Auch ein chronisches subdurales Hämatom wurde als Ursache für ein WKS dokumentiert; die Symptome blieben nach Abklingen des Hämatoms aufgrund organischer atrophischer Veränderungen sowohl des Frontal- als auch des Temporallappens infolge einer langfristigen Kompression bestehen.⁵

Anzeichen und Symptome des Wernicke-Korsakoff-Syndroms (Darstellung)⁶⁷

Jeder Patient mit Alkoholmissbrauch, der sich mit Verwirrung, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Schwäche oder Apathie vorstellt, sollte als Patient mit hohem Risiko für eine Wernicke-Enzephalopathie betrachtet und entsprechend behandelt werden. Ungeklärte Hypotonie oder Hypothermie sollten ebenfalls einen erhöhten Verdacht begründen.

Symptome

• Die Sicht ändert sich:

  • Doppeltsehen.

  • Anomalien der Augenbewegungen.

  • Herabhängende Augenlider.

• Verlust der Muskelkoordination:

  • Unsicheres, unkoordiniertes Gehen.

• Gedächtnisverlust, der tiefgreifend sein kann.

• Unfähigkeit, neue Erinnerungen zu bilden.

• Halluzinationen.

Schilder

Der Patient ist in der Regel geistig wach, sein Wortschatz, seine Auffassungsgabe, seine motorischen Fähigkeiten, seine sozialen Gewohnheiten und sein Benennungsvermögen bleiben erhalten.

• Bei der Untersuchung des Nervensystems kann eine Polyneuropathie festgestellt werden.

• Die Reflexe können vermindert sein (oder eine abnorme Intensität aufweisen), oder es können abnorme Reflexe vorhanden sein.

• Gangbild und Koordination sind bei Tests auffällig.

• Die Muskeln können schwach sein und eine Atrophie aufweisen.

• Die Augen weisen Bewegungsanomalien auf - Nystagmus, beidseitige Rektuslähmung und Lähmung des konjugierten Blicks.

• Blutdruck und Körpertemperatur können niedrig sein.

• Der Puls kann schnell sein.

• Die Person kann kachektisch erscheinen.

Darüber hinaus gibt es die folgenden kognitiven Merkmale.

Konfabulation

• Erinnerungsfälschungen bei klarem Bewusstsein - sehr charakteristisch für das Syndrom.

• Kann Fragen sofort beantworten und dabei ungenaue und manchmal bizarre Antworten geben.

Gedächtnisverlust

• Die anterograde Amnesie ist das Hauptmerkmal des Syndroms. Dabei handelt es sich um den Verlust des Gedächtnisses für Ereignisse, die nach dem Ausbruch der Störung eingetreten sind.

• Unfähigkeit, einfache Informationen zu lernen und zu wiederholen oder neue Aufgaben zu lernen.

• Oft sind sie zeitlich und örtlich desorientiert.

Retrograde Amnesie

• Verlust des Gedächtnisses an Ereignisse vor dem Auftreten der Störung.

• Einige Erinnerungen an weit zurückliegende Ereignisse können erhalten bleiben.

• Charakteristisch ist das Hinausschieben von Ereignissen - z. B. sagt der Patient, etwas sei erst kürzlich geschehen, obwohl es schon viele Jahre zurückliegt.

Enzephalopathie

Zur Diagnose einer Enzephalopathie müssen mindestens zwei der vier folgenden Kriterien erfüllt sein.⁸

• Diätetische Defizite.

• Okulomotorische Anomalien.

• Kleinhirn-Dysfunktion.

• Entweder ein veränderter geistiger Zustand oder leichte Gedächtnisstörungen.

Subklinische Episoden können auftreten.

Differentialdiagnose²

• Drogenmissbrauch.

• Alkoholische Ketoazidose.

• Delirium tremens.

• Demenz.

• Chronische Hypoxie.

• Geschlossene Kopfverletzung.

• Hepatische Enzephalopathie.

• Post-iktaler Zustand.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Hirntumor.

Diagnose des Wernicke-Korsakoff-Syndroms (Untersuchungen)⁹

Die Diagnose stützt sich hauptsächlich auf die Anamnese und die körperliche Untersuchung, und wenn der Verdacht auf die Krankheit besteht, sollte die Behandlung nicht aufgeschoben werden, bis die Testergebnisse vorliegen.

• FBC, insbesondere mit Blick auf das MCV.

• U&Es (zum Ausschluss von Hypernatriämie, Hyperkalzämie und Urämie).

• LFTs.

• Glukose.

• Arterielle Blutgase (zum Ausschluss von Hyperkarbonatisierung und Hypoxie).

• Cholesterin.

• Der Thiaminspiegel (Vitamin B1) im Serum kann niedrig sein.

• Das Pyruvat ist erhöht.

• Die Transketolase-Aktivität der Erythrozyten ist bei Thiaminmangel vermindert, aber in der Regel nicht notwendig, um die Krankheit zu diagnostizieren.

• Zum Ausschluss von nicht-fokalen ZNS-Infektionen kann eine Lumbalpunktion erforderlich sein.

Wenn die Anamnese auf chronischen (langfristigen) Alkoholmissbrauch hindeutet, können die Serum- oder Urinalkoholwerte erhöht sein.

Bildgebung

Eine CT-Untersuchung des Kopfes kann in der akuten Phase nützlich sein, ist aber weniger empfindlich als die MRT. Die diffusionsgewichtete Bildgebung (eine erweiterte Ansicht auf der Grundlage der lokalen Wasserdiffusionseigenschaften) kann die Empfindlichkeit der MRT verbessern.¹⁰

Andere Verfahren

Eine Elektroenzephalographie (EEG) kann erforderlich sein, um einen konvulsiven oder nicht konvulsiven Status epilepticus auszuschließen.

Assoziierte Krankheiten

• Periphere Neuropathie.

• Parästhesie.

• Unterernährung.

• Lebererkrankung.

• Delirium tremens (etwa 10 %).

• Beriberi (etwa 5 %).

Behandlung des Wernicke-Korsakoff-Syndroms¹¹

• Ein multidisziplinärer Dienst, der auf die Bedürfnisse der einzelnen Patienten zugeschnitten ist, einschließlich der Behandlung von Alkoholmissbrauch.

• Bewertung und Neubewertung von Gedächtnis- und intellektuellen Beeinträchtigungen im mittleren Lebensalter.

• Es sollten flexible Dienstleistungen zur Verfügung stehen, die von spezialisierter häuslicher Pflege bis hin zu häuslicher Unterstützung reichen.

• Ergotherapeutische Beurteilungen der täglichen Lebensführung und neuropsychologische Beurteilungen der aktuellen kognitiven Funktionen können dazu beitragen, festzustellen, ob der Patient nach Hause gehen kann und wenn ja, welche Art und welches Ausmaß an Hilfe und Überwachung er benötigt.

• In den frühen Stadien des Syndroms müssen möglicherweise der Mental Capacity Act und gelegentlich auch der Mental Health Act berücksichtigt werden.

Allgemeine Grundsätze

Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. In den meisten Fällen ist der ätiologische Faktor Alkoholmissbrauch, der durch schlechte Ernährung noch verschlimmert wird. Diese müssen behandelt werden. Bei akuten Symptomen als medizinischer Notfall behandeln. Patienten, die sich in einem veränderten mentalen Zustand oder vor dem Koma befinden, benötigen möglicherweise Sauerstoff und eine intravenöse Rehydrierung. Komatöse Patienten müssen möglicherweise intubiert werden, um die Durchgängigkeit der Atemwege zu erhalten.

Pharmakologische

• Oral verabreichtes Thiamin (in der Sekundärversorgung kann es auch intravenös verabreicht werden) plus Vitamin-B-Komplex oder Multivitamine, die unbegrenzt verabreicht werden sollten.¹¹ Die Behandlung mit Thiamin wird häufig unter fachärztlicher Betreuung begonnen, obwohl sie bei Verdacht auf einen Mangel in der Primärversorgung begonnen werden sollte.

• Bieten Sie schädlichen oder abhängigen Trinkern orales Thiamin an, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:¹²
  

  • Sie sind unterernährt (oder ernähren sich schlecht); verschreiben Sie 50 mg Thiamin pro Tag (als Einzeldosis), solange die Unterernährung bestehen kann.

  • Sie haben eine dekompensierte Lebererkrankung.

• Ein Cochrane-Review ergab, dass es keine ausreichenden Belege aus randomisierten, kontrollierten klinischen Studien gibt, um Ärzten eine Anleitung für die Dosis, Häufigkeit, Art oder Dauer der Thiaminbehandlung von WKS aufgrund von Alkoholmissbrauch zu geben.¹³ Die British National Formulary empfiehlt jedoch 25-100 mg täglich oral bei leichtem Thiaminmangel und 200-300 mg täglich oral bei schwerem Mangel.¹⁴

• Obwohl potenziell schwerwiegende allergische Nebenwirkungen während oder kurz nach der parenteralen Verabreichung (selten) auftreten können, hat die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)/Commission on Human Medicines empfohlen, dass:¹⁴

  • Dies sollte die Verwendung von parenteralem Thiamin bei Patienten, bei denen dieser Verabreichungsweg erforderlich ist, nicht ausschließen, insbesondere bei Patienten mit einem WKS-Risiko, bei denen eine Behandlung mit Thiamin unerlässlich ist.

  • Die intravenöse Verabreichung sollte als Infusion über 30 Minuten erfolgen.

  • Wenn parenterales Thiamin verabreicht wird, sollten Einrichtungen zur Behandlung von Anaphylaxie (einschließlich Wiederbelebungseinrichtungen) vorhanden sein.

Komplikationen des Wernicke-Korsakoff-Syndroms²

Ein Teil der Patienten mit Wernicke-Enzephalopathie entwickelt das Korsakoff-Syndrom. Nur 20 % dieser Patienten erholen sich vollständig, und eine beträchtliche Anzahl benötigt Langzeitpflege.

Die Entwicklung des Korsakoff-Syndroms kann zum Teil vom Ausmaß der alkoholbedingten Neurotoxizität abhängen, die auftritt, bevor eine Thiaminprävention eingeleitet wird, aber auch andere Ernährungsmängel und die direkte neurotoxische Wirkung von Alkohol können eine Rolle spielen.¹

• Das Korsakoff-Syndrom kann sich bei unbehandelter oder unterbehandelter Wernicke-Enzephalopathie entwickeln.

• Die Symptome des Alkoholentzugssyndroms (Zittern, Halluzinationen, Krämpfe) können das Bild verkomplizieren.

• Rezidive der Enzephalopathie können bei Patienten auftreten, die weiterhin Alkohol trinken und ihre Thiaminzufuhr nicht aufrechterhalten, sowie bei nicht alkoholabhängigen Personen mit anhaltendem Thiaminmangel aufgrund von Nichteinhaltung der Vorschriften oder unbehandelten sekundären Erkrankungen.

• Herzinsuffizienz kann eine Komplikation sein.

• Vertikaler Nystagmus kann sich langsam zurückbilden, aber ein feiner horizontaler Nystagmus kann auf unbestimmte Zeit bestehen bleiben. Die meisten anderen Augensymptome klingen rasch ab.

• Die Ataxie kann fortbestehen und einen langsamen, schlurfenden Gang verursachen.

• Der Zustand der globalen Verwirrung kann sich nur langsam auflösen, und es kann zu anhaltenden Lernschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen kommen.

Prognose¹⁵

Die Wernicke-Enzephalopathie ist ein medizinischer Notfall, und etwa 5 % der Betroffenen sterben während des ersten Krankenhausaufenthalts. In einer nationalen bevölkerungsbasierten Registerstudie aus dem Jahr 2022 betrug die mittlere Überlebensdauer beim Wernicke-Korsakoff-Syndrom 10,7 Jahre (95%-CI: 9,6-11,3 Jahre). Die Haupttodesursachen von Menschen mit einer Diagnose des Wernicke-Korsakoff-Syndroms waren Krankheiten des Kreislaufsystems (24,0 %), Neubildungen (16,4 %), Krankheiten des Verdauungssystems (16,0 %), psychische und Verhaltensstörungen (13,3 %) sowie Unfälle, Selbstmorde und andere externe Ursachen (12,1 %). Bis zu 25 % der Korsakoff-Gruppe benötigen eine stationäre Langzeitpflege.

Prävention des Wernicke-Korsakoff-Syndroms

• Alkoholvermeidung.

• Patienten mit starker Alkoholabhängigkeit sollten eine Thiaminergänzung erhalten.

• Es ist nicht immer einfach festzustellen, welche Patienten gefährdet sind, aber retrospektive Studien deuten darauf hin, dass obdachlose Patienten mit unzureichender sozialer Unterstützung am meisten gefährdet sind.

• Die Identifizierung von Personen, bei denen das Risiko einer alkoholbedingten Hirnstörung besteht, sowie die Erstellung von Betreuungsplänen und angemessenen Nachsorgemaßnahmen für diese Personen können ebenso wichtig sein wie eine Thiaminsubstitution.¹⁶