Takayasu-Arteriitis

Synonyme: Martorell-Syndrom, Martorell-Fabré-Syndrom, Rµder-Harbitz-Syndrom, Takayasu-Martorell-Fabré-Syndrom, Takayasu-Onishi-Syndrom, Danaraj-Krankheit, Aortenbogensyndrom, brachiozephale Ischämie, idiopathische Arteriitis von Takayasu, okklusive Thromboaortopathie, pulslose Erkrankung, umgekehrte Koarktation, Arteriitis der jungen Frau - neben vielen anderen

Was ist die Takayasu-Arteriitis?

Die Takayasu-Arteriitis (TAK) ist eine seltene, idiopathische systemische Entzündungskrankheit, die große Arterien wie die Aorta, ihre Hauptäste und die Lungenarterien betrifft.¹

Der Entzündungsprozess führt zu Verengungen, Verschlüssen, Erweiterungen oder Aneurysmen in der Arterienwand.²

Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl es einige Hinweise auf eine genetische Veranlagung gibt.

Die Takayasu-Arteriitis wurde erstmals 1908 von Mikito Takayasu beschrieben.³

Epidemiologie der Takayasu-Arteriitis³

• Die Takayasu-Arteriitis ist selten. Sie tritt weltweit auf, ist aber in Asien, insbesondere in Japan, viel häufiger als in westlichen Ländern.

• Von der Takayasu-Arteriitis sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Sie ist eng mit dem HLA-B52-Haplotyp verbunden.

• Die Takayasu-Arteriitis ist in erster Linie eine Erkrankung junger Erwachsener, die typischerweise im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auftritt und auch Kinder betreffen kann.¹

Symptome der Takayasu-Arteriitis (Präsentation)⁴

Symptome

Die Krankheitssymptome treten hauptsächlich als direkte Folge der entzündungsbedingten Arterieninsuffizienz auf.

Die Krankheit wird in der Regel in zwei Stadien unterteilt. Etwas mehr Patienten weisen das systemische Stadium auf als das okklusive Stadium.

Systemisches Stadium
Die Symptome sind auf eine Entzündung der Arterie vor einem Verschluss zurückzuführen und umfassen:

• Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust.

• Arthralgie und unspezifische Schmerzen.

• Zärtlichkeit über den betroffenen Arterien.

Okklusionsstadium
Ischämische Phänomene sind für Symptome verantwortlich, die von der Lokalisation abhängen. Sie umfassen:

• Vaskulär - Hinken des Kiefers oder der Extremitäten, Rückenschmerzen (aufgrund einer Beteiligung der Aorta), Synkope (selten), Bluthochdruck (die häufigste Form bei Kindern).^{5 6}

• Neurologisch - Schwindel, Kopfschmerzen, transitorische ischämische Attacken (TIA), Sehstörungen, Krampfanfälle, Schlaganfall.

• Herz - Angina pectoris, Dyspnoe (kongestives Herzversagen - die Haupttodesursache).

• Pulmonal - Hämoptysen, Pleuritis.

• Gastrointestinal - Bauchschmerzen durch Ischämie/Infarkt des Darms.

• Auch renal (Hämaturie) und dermatologisch (Hautausschläge einschließlich Erythema multiforme und Induratum).

Schilder

• Der wichtigste Befund ist ein Unterschied des systolischen Blutdrucks (SBP) von mehr als 10 mm Hg zwischen den Armen.

• Periphere Pulse sind möglicherweise nicht tastbar.

• Arterielle Blutergüsse über allen großen Arterien und Aortenregurgitationsgeräusche.

• Hoher Blutdruck bei 50 % aufgrund der Beteiligung der Nierenarterien.

• Mit dem Ophthalmoskop sichtbare charakteristische Veränderungen der Blutgefäße.

• Anämie.

• Muskelschwund.

• Vaskulitis der Haut.

Diagnostische Kriterien

Obligatorisches Kriterium ist eine Angiografie (konventionell, CT oder MRT) der Aorta oder ihrer Hauptäste und der Lungenarterien, die ein Aneurysma/eine Dilatation, eine Verengung, einen Verschluss oder eine Verdickung der Arterienwand zeigt, die nicht auf eine fibromuskuläre Dysplasie oder ähnliche Ursachen zurückzuführen ist. Die Diagnosekriterien sind:⁷

Wichtige Kriterien

• Charakteristische Anzeichen und Symptome für mehr als einen Monat.

• Claudicatio der Gliedmaßen.

• Fehlender Puls oder Pulsdifferenz zwischen den Armen >10 mm Hg.

• Herzklopfen.

• Synkope.

• Dyspnoe.

• Schmerzen in der Halswirbelsäule.

• Fieber.

• Amaurosis fugax (vorübergehender Verlust des Sehvermögens in einem oder beiden Augen aufgrund mangelnder Durchblutung des Auges).

• Verschwommene Sicht.

• Pathologischer Röntgenbefund im mittleren Bereich der rechten oder linken Arteria subclavia.

Geringfügige Kriterien

• Anstieg der ESR >20 mm/Stunde.

• Karotodynie (einseitiger Druckschmerz der Halsschlagader in der Nähe der Bifurkation).

• Hoher Blutdruck.

• Aortenregurgitation oder anulo-aortale Ektasie.

Differentialdiagnose⁸

• Akute lymphoblastische Leukämie.

• Die Behçet-Krankheit.

• Pyrexie unbekannter Ursache.

• Die Hodgkin-Krankheit.

• Polyarteritis nodosa.

• Rheumatisches Fieber.

• Riesenzellarteriitis.

• Buerger-Syndrom.

• Systemischer Lupus erythematosus.

• Fibromuskuläre Dysplasie.

• Systemisch auftretende juvenile idiopathische Arthritis.

• Migräne.

• Infektion.

• Bösartigkeit.

• Cogan-Syndrom (interstitielle Keratitis, verbunden mit vestibulo-auditiven Symptomen, Ursache unbekannt).

Nachforschungen⁸

Laboruntersuchungen

• Es gibt keine diagnostischen Bluttests.

• Das Blutbild kann bei 50 % der Patienten eine normozytäre Anämie aufweisen. Die ESR kann in den frühen Stadien hoch sein (50 mm/Stunde oder mehr), in den späteren Stadien jedoch normal. Die Leukozytenzahl kann normal oder leicht erhöht sein.

• Im Blut zirkulierende Anti-Endothel-Antikörper können in hohen Titern vorhanden sein, aber diese können bei vielen Bindegewebserkrankungen gefunden werden.

• Häufig werden eine Hypoalbuminämie und erhöhte Werte von Fibrinogen, Alpha-2-Globulin und Gammaglobulin festgestellt.

• Die klinische und labortechnische Bewertung der Krankheitsaktivität ist schwierig, und es wurden keine zirkulierenden Marker für die Stadieneinteilung oder Prognose ermittelt.⁹

Funkbildgebung⁷

• Angiographie - sie wird seit vielen Jahren als wichtigster diagnostischer Test eingesetzt. Allerdings wird dabei nur das Arterienlumen untersucht und es kann nicht zwischen aktiven und inaktiven Läsionen unterschieden werden. Sie wird jedoch immer noch verwendet, um die Erkrankung in Abhängigkeit von der Arterienbeteiligung zu charakterisieren:
  

  • I - Äste des Aortenbogens.

  • IIa - aufsteigende Aorta, Aortenbogen und seine Äste.

  • IIb - IIa plus thorakale absteigende Aorta.

  • III - absteigende thorakale Aorta, abdominale Aorta und/oder Nierenarterien.

  • IV - abdominale Aorta und/oder Nierenarterien.

  • V - gesamte Aorta und ihre Äste.

• Ultraschall - Diese Untersuchung ist sehr beliebt, da sie nicht invasiv ist und bei Kindern leicht angewendet werden kann. Es ist ein nützlicher Screening-Test für leicht zugängliche Körperbereiche, aber falsch negative Ergebnisse sind häufig. Die Methode kann durch Farbdoppler-Verstärkung empfindlicher gemacht werden.

• Die CT-Untersuchung mit Kontrastmittelanreicherung ist ein empfindliches Instrument zum Nachweis von Arterienwandverdickungen. Die Multidetektor-Reihen-CT kann große Bereiche abdecken und die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Technik erhöhen.

• Eine MRT-Untersuchung mit Gadolinium-Kontrastmittel kann sowohl Weichgewebe als auch Arterienwände zeigen, was bei der Unterscheidung zwischen aktiver und inaktiver Erkrankung hilfreich sein kann.

• Die Positronen-Emissions-Tomographie mit dem Radioisotop⁽¹⁸ F) Fluordesoxyglukose (FDG-PET) als Marker für Gewebe mit hoher Glukoseaufnahme wurde untersucht und zeigt vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf Spezifität und Sensitivität.^{10 11}

Verfahren

Die Arterienbiopsie kann im Frühstadium diagnostisch sein, muss aber im chronischen Stadium in Kombination mit anderen Tests eingesetzt werden.

Behandlung und Management der Takayasu-Arteriitis^{12 13}

• Zu den am häufigsten verwendeten Medikamenten gehören Kortikosteroide und herkömmliche Immunsuppressiva - z. B. Azathioprin, Methotrexat und Cyclophosphamid. Die meisten Patienten sprechen auf Steroide an.¹⁴

• Bei Patienten, die gegen diese Mittel resistent sind und/oder sie nicht vertragen, scheinen biologische Arzneimittel wie TNF-Hemmer, Rituximab und Tocilizumab wirksam zu sein.

• Die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern kann auch die Häufigkeit von ischämischen Ereignissen verringern.

• Bluthochdruck sollte aggressiv behandelt werden.

• Bei kurzstreckigen, kritischen Arterienverengungen kann eine Ballonangioplastie oder ein Stentgraft-Ersatz sinnvoll sein.

• Bei langstreckigen Stenosen mit ausgedehnter periarterieller Fibrose oder Okklusion ist ein chirurgischer Bypass des betroffenen Segments erforderlich.

• Sowohl endovaskuläre Interventionen als auch chirurgische Eingriffe sollten während der aktiven Phase der Erkrankung generell vermieden werden.

Komplikationen der Takayasu-Arteriitis

Zu den Komplikationen, die infolge einer Verengung oder eines Verschlusses der Arterien auftreten, können gehören:

• Verlust des Sehvermögens.

• Bluthochdruck.

• Schlaganfall.

• Aortenklappeninsuffizienz.

• Myokardinfarkt.¹⁵

Prognose

• 20 % haben eine selbstlimitierende monophasische Erkrankung. Es zeichnet sich jedoch ein Bild der langfristigen Behinderung und der Abhängigkeit von Steroiden zur Verringerung der Remissionsrate ab.¹⁶

• Die Sterblichkeitsrate liegt insgesamt bei 2-35 % über fünf Jahre. Diese große Schwankung kann auf unterschiedliche Diagnosekriterien oder Unterschiede in der Versorgung zurückzuführen sein.

• Wenn keine größeren Komplikationen auftreten, ist die Fünfjahresüberlebensrate ausgezeichnet.

• Bei schwerwiegenden Komplikationen (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt, schwerer Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Aneurysma) ist die Fünf-Jahres-Überlebensrate je nach dem Ausmaß der Komplikationen nicht so günstig.

• In einer Längsschnittstudie mit 16 Patienten hatten 81 % einen oder mehrere Rückfälle, aber 94 % erreichten eine langfristige Remission.¹⁷

• Der Tod kann eintreten, wenn die Krankheit nicht angemessen behandelt wird, am häufigsten als Folge von renovaskulärem Bluthochdruck (Herzversagen oder Schlaganfall).

• Eine Studie legt nahe, dass ein niedriger ESR-Wert, eine frühzeitige Behandlung mit Steroiden und ein stabiler Zustand zum Zeitpunkt der Präsentation Faktoren sind, die eine gute Prognose vorhersagen.¹⁸