Juvenile idiopathische Arthritis

Synonyme: Still-Krankheit, juvenile Arthritis, juvenile chronische Arthritis, juvenile rheumatoide Arthritis

Was ist juvenile idiopathische Arthritis?

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) wird definiert als Gelenkentzündung, die bei Kindern unter 16 Jahren auftritt und mindestens sechs Wochen anhält, wobei andere Ursachen ausgeschlossen sind¹ . There are several classification systems with the International League of Associations for Rheumatology (ILAR) criteria most widely accepted² . They describe seven subsets of JIA with differing clinical courses:

• Oligoartikuläre JIA (50% der JIA).

• Polyartikuläre JIA - RF negativ (25%).

• Polyartikuläre JIA - RF positiv (5%).

• Systemischer Beginn JIA (5-10%).

• Juvenile Psoriasis-Arthritis (2-15%).

• Enthesitis-assoziierte Arthritis (2-10%).

• Undifferenzierte Arthritis (1-10%).

Die Gesamtprävalenz wird auf 1-2 pro 1.000 Kinder geschätzt, mit einer Inzidenz von 1 pro 10.000³ . It is more common in females, although there are differences depending on the subset. It is described in all geographical areas but with large variations.

Art der juvenilen idiopathischen Arthritis

Oligoartikuläre JIA: Arthritis, die in den ersten sechs Monaten 1-4 Gelenke betrifft. 70% der Patienten sind ANA-positiv:

• Erweiterte Oligoarthritis: Mehr als vier Gelenke sind nach sechs Monaten betroffen.

• Persistierende Oligoarthritis: nicht mehr als vier Gelenke sind nach sechs Monaten betroffen.

• Es tritt normalerweise bei Kindern unter 6 Jahren auf und ist häufiger bei Mädchen.

• Es tritt typischerweise mit einem oder zwei geschwollenen Gelenken auf, die Steifheit und eingeschränkte Beweglichkeit verursachen, aber oft nicht viel Schmerz. Das Kind fühlt sich normalerweise wohl.

• Das Knie und der Knöchel sind am häufigsten betroffen.

Polyartikuläre JIA (RF negativ): Arthritis, die in den ersten sechs Monaten fünf oder mehr Gelenke betrifft, mit negativem RF:

• Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel: Kleinkind- bis Vorschulalter und Präadoleszenz. Es tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf (Verhältnis 3:1).

• Es kann asymmetrisch sein - dies birgt ein höheres Risiko für Uveitis.

• Es kann symmetrisch sein, wobei große und kleine Gelenke mit Schwellungen betroffen sind.

• Es kann mit Steifheit, aber minimaler Schwellung auftreten. Dies ist oft eine zerstörerische Arthritis.

Polyartikuläre JIA (RF positiv): Arthritis, die in den ersten sechs Monaten fünf oder mehr Gelenke betrifft, mit einem positiven RF, der bei zwei Gelegenheiten festgestellt wurde.

• Es gibt eine symmetrische Beteiligung kleiner Gelenke - insbesondere der Hände und Handgelenke mit Schwellungen und Steifheit.

• Rheumatoide Knoten können sich entwickeln.

• Systemische Merkmale wie Fieber, vergrößerte Leber und Milz, Lymphadenopathie, Serositis und Perikardergüsse können beobachtet werden.

Systemische JIA: Arthritis mit mindestens zwei Wochen täglichem Fieber. Das Fieber muss höher als 39ºC sein und an mindestens drei Tagen zwischen den Spitzen auf weniger als 37ºC zurückkehren (genannt ein quotidianes Fieber). Es muss eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:

1. Hautausschlag - flüchtig (schnell verblassend) nicht fixiertes Erythem.

2. Lymphknotenvergrößerung.

3. Hepatomegalie und/oder Splenomegalie.

4. Serositis (pericarditis, pleuritis, peritonitis).
   

Merkmale der systemischen JIA umfassen:

• Es betrifft Männer und Frauen gleichermaßen, mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter vor dem 5. Lebensjahr.

• Ein täglich hohes Fieber, das oft am Nachmittag oder Abend auftritt, mit schneller Rückkehr der Temperatur auf normal.

• Ein Ausschlag tritt mit dem Fieber auf - klassisch lachsrosa.

• Arthritis wird bei einem Drittel der Kinder nur zu Beginn der Krankheit beobachtet, entwickelt sich jedoch häufig innerhalb weniger Monate. Sie ist in der Regel symmetrisch und betrifft mehrere Gelenke.

Juvenile psoriatische Arthritis: Arthritis und Psoriasis oder Arthritis plus mindestens zwei der folgenden:

1. Daktylitis.

2. Grübchenbildung der Nägel oder Onycholyse.

3. Psoriasis bei einem Verwandten ersten Grades.

Merkmale der juvenilen Psoriasis-Arthritis umfassen:

• Es betrifft Frauen doppelt so häufig wie Männer, mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 6 Jahren.

• Asymmetrische Arthritis, die kleine und große Gelenke betrifft.

• In über 50% tritt Arthritis vor Psoriasis auf.

Enthesitis-assoziierte JIA: Arthritis oder Enthesitis (Entzündung an der Stelle der Sehnen-/Bandansätze) plus zwei der folgenden:

1. Sakroiliakal- oder lumbosakraler Schmerz.

2. HLA B27-positiv.

3. Familiäre Vorgeschichte von HLA B27-assoziierten Erkrankungen.

4. Akute anteriore Uveitis.

5. Beginn bei einem männlichen über 6 Jahren.

Merkmale der enthesitisbezogenen JIA umfassen:

• Es betrifft Männer neunmal häufiger als Frauen, wobei das Auftreten in der Regel über 10 Jahren liegt.

• Es betrifft oft eine untere Extremität. Es ist wichtig, nach Fersenschmerzen als Symptom der Enthesitis zu fragen.

• Weichteilschwellung des Knies oder Fußes ist ein häufiges Untersuchungsergebnis.

• Untersuchen Sie auf Anzeichen und Symptome von assoziierter Psoriasis, Uveitis und entzündlichen Darmerkrankungen.

Undifferenzierte JIA: Arthritis, die nicht die Kriterien für andere JIA-Kategorien erfüllt.

• Septische Arthritis:
  

  • Normalerweise ein Gelenk.

  • Fieber, allgemeines Unwohlsein und Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sind häufige Merkmale.

  • Tuberkulose kann eine chronische Infektion verursachen.

• Osteomyelitis:
  

  • Fieber mit starken Knochenschmerzen - Kinder hören auf, das betroffene Glied zu benutzen.

• Reaktive und postinfektiöse Arthritis:
  

  • Oft Darmpathogene oder postviral.

  • Rheumatic fever, Lyme-Borreliose.

• Trauma.

• Mechanical pain:
  

  • Schmerzen treten normalerweise nach Aktivität oder spät am Tag auf.

• Schmerzsyndrome.

• Entzündliche Darmerkrankung:
  

  • Arthritis kann das erste Symptom sein.

  • Könnte mit Gewichtsverlust oder familiärer Vorbelastung verbunden sein.

• Bösartigkeit:
  

  • Nachtschmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutergüsse können alle Merkmale sein.

  • Leukaemia, lymphoma, Neuroblastom, Ewing's sarcoma, Knochentumoren.

• Connective tissue disease:
  

  • Systemischer Lupus erythematodes, juvenile dermatomyositis, Sarkoid.
    

Es gibt keine diagnostischen Tests - JIA ist eine klinische Diagnose⁶ .

Labor

• FBC:
  

  • Normozytäre Anämie.

  • Normale oder erhöhte WBC mit normalem Differential.

  • Thrombozyten leicht erhöht.

• BSG oder CRP: oft erhöht.

• Ein positives ANA ist mit einem erhöhten Risiko für Uveitis verbunden.

• RF und HLA B27 sind nützlich für die Klassifikation (HLA B27 ist bei 90% der enthesitisbezogenen JIA positiv).

• Virale oder bakterielle Serologie, wenn die Anamnese auf postinfektiöse Arthritis hinweist.

Bildgebung

• Röntgenergebnisse sind bei früher JIA normal.

• Es ist nützlich, Trauma, Osteomyelitis oder Malignität auszuschließen.

• Ultraschall kann Gelenkflüssigkeit, synoviale Hypertrophie und Erosionen anzeigen, wenn vorhanden.

• MRT zeigt alle knöchernen Veränderungen, Gelenkschäden und das Ausmaß der Synovitis auf.

Andere

Aspirieren Sie das Gelenk, wenn ein Verdacht auf septische Arthritis besteht.

Die Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis erfordert eine symptomatische Therapie zur Linderung von Schmerzen, Schwellungen und Steifheit sowie eine Behandlung zur Kontrolle und Unterdrückung der Krankheitsaktivität. Behandlungsoptionen umfassen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), ein krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (DMARD) wie Methotrexat oder einen Zytokinmodulator sowie intraartikuläre, intravenöse oder orale Kortikosteroide⁹ .

• Nicht-medikamentöse Behandlung umfasst Physiotherapie und Ergotherapie, um die Funktion zu erhalten und Deformitäten zu verhindern. Hydrotherapie kann sehr vorteilhaft sein.

• Patienten sollten ermutigt werden, an so viel körperlicher Aktivität wie möglich teilzunehmen, einschließlich der meisten Sportarten und Tanz. Regionale pädiatrische Rheumatologie-Dienste werden spezifischere Ratschläge geben.

• Betroffene Kinder und Jugendliche sowie ihre Familien benötigen in der Regel Unterstützung bei der Langzeitmedikation und den Auswirkungen auf das Familien-, Sozial- und Schulleben. Ein fachkundiges, multidisziplinäres Team, das Physiotherapie, Ergotherapie, klinische Psychologie und Unterstützung durch Spieltherapeuten umfasst, ist unerlässlich.

• Unbehandelte chronische Entzündungen können zu Wachstumsstörungen oder -anomalien, Osteoporose und verzögerter Pubertät führen.

• Der Einsatz von systemischen Kortikosteroiden ist jetzt aufgrund der Verfügbarkeit anderer Behandlungsoptionen deutlich eingeschränkt¹⁰ .

Medikamente

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bieten Linderung der Symptome.

• Steroids:
  

  • Intraartikuläre Steroidinjektionen für betroffene Gelenke.

  • Systemische Steroide zur schnellen Linderung von Symptomen und systemischen Erkrankungen. Diese können bei langfristiger Anwendung Wachstumshemmung und Knochendemineralisation verursachen.

  • Topische Steroide bei Augenbeteiligung.

• Methotrexat.
  

  • Erstlinientherapie, wenn mehrere Gelenke betroffen sind oder wenn dasselbe Gelenk mehr als dreimal injiziert werden muss.

  • Es wird oft als subkutane Injektion verabreicht.

  • Es erfordert regelmäßige Blutuntersuchungen. Wie bei der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen gibt es Hinweise darauf, dass seine Anwendung frühzeitig bei polyartikulärer JIA unterstützt wird.

• Sulfasalazin und Leflunomid können bei JIA eingesetzt werden.

NICE-Leitlinie¹¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Abatacept, Adalimumab, Etanercept und Tocilizumab als Optionen zur Behandlung der polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), einschließlich polyartikulärem Beginn, polyartikulärem Verlauf und erweiterter oligoartikulärer JIA für:

• Abatacept: ab 6 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf andere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einschließlich mindestens eines Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitors angesprochen hat.

• Adalimumab: ab 2 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf 1 oder mehr DMARD angesprochen hat

• Etanercept: ab 2 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder die Methotrexat nicht vertragen

• Tocilizumab: ab 2 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf eine vorherige Therapie mit Methotrexat angesprochen hat.

Adalimumab und Etanercept werden als Optionen zur Behandlung von Enthesitis-assoziierter JIA für Personen ab 6 Jahren (Adalimumab) und ab 12 Jahren (Etanercept) empfohlen, deren Krankheit unzureichend auf die konventionelle Therapie angesprochen hat oder die diese nicht vertragen.

Etanercept wird als Option zur Behandlung von psoriatischer JIA für Personen ab 12 Jahren empfohlen, deren Krankheit unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder die Methotrexat nicht vertragen.

Tocilizumab ist von NICE zur Behandlung der systemischen JIA zugelassen, wenn Steroide und Methotrexat versagt haben, und kann bei polyartikulärer Arthritis eingesetzt werden¹² .

NICE empfiehlt Tofacitinib als Option zur Behandlung von aktiver polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis und juveniler Psoriasis-Arthritis bei Personen ab 2 Jahren¹³ . Tofacitinib can be used with methotrexate, or as monotherapy when methotrexate is not tolerated or if continued treatment with methotrexate is inappropriate. This recommendation only applies if:

• Der Zustand des Patienten hat unzureichend auf die vorherige Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) angesprochen; und

• A TNF-alpha inhibitor is not suitable or does not control the condition well enough.

Chirurgisch

Surgical intervention such as joint replacement or synovectomy may be required.

• Joint deformities:
  

  • Kontrakturen der Kniebeugung.

  • Beteiligte Gelenke reifen schneller als nicht betroffene Gelenke. Dies kann zu einer Diskrepanz in der Gliedmaßenlänge führen.

  • Beschleunigtes Knochenalter mit verengten Gelenkspalten.

  • Schwanenhals- und/oder Knopflochdeformitäten sowie Gelenksubluxation.

  • Beteiligung der Halswirbelsäule bei RF-positiver polyartikulärer JIA.

• A serious complication is Uveitis, which can lead to sight loss:
  

  • Bei 30% der Patienten mit oligoartikulärer JIA gefunden und mit positivem ANA assoziiert,

  • Heimtückisch und asymptomatisch. Es betrifft oft beide Augen.

  • Nicht mit dem Schweregrad der Arthritis verbunden.

  • Alle Kinder benötigen regelmäßige Untersuchungen durch einen Augenarzt.

• Complications of systemic JIA include:
  

  • Makrophagenaktivierungssyndrom - Fieber, Hepatosplenomegalie, Koagulopathie, Enzephalopathie, Panzytopenie, erhöhte Leberenzyme mit sehr hohem Ferritin.

  • Sekundäre Amyloidose.

  • Gelenkzerstörung - über 50% der Kinder mit chronischer systemischer JIA benötigen eine Gelenkoperation.

• Osteoporose.

• Wachstumsstörung - related to the degree of inflammation.

• Komplikationen durch Medikamente.

• Einschränkung von Sport- und anderen Freizeitaktivitäten¹⁴ .

• Psychosoziale, Verhaltens- und Bildungsprobleme können aufgrund von Einschränkungen durch Behinderung, eingeschränkter Interaktion mit Freunden und der Zeit, die außerhalb der Schule verbracht wird, auftreten.

Dies ist jetzt sehr gut für Menschen mit JIA, die Zugang zu einem vollständigen multidisziplinären Team und verfügbaren Medikamenten haben.

• Oligoarticular JIA:
  

  • 50% werden langfristige Gelenkprobleme haben - dies ist wahrscheinlicher, wenn sich die Arthritis ausbreitet.

  • Ohne Behandlung besteht das Risiko von Gelenkkontrakturen und Gliedmaßenlängendifferenzen.

• Uveitis:
  

  • 50% derjenigen mit Augenbeteiligung werden eine eingeschränkte Sehkraft haben.

  • Uveitis kann zu Katarakten oder Glaukom führen.

• Polyarticular JIA:
  

  • Wenn RF negativ - Zehn-Jahres-Remissionsrate beträgt 25% (Remission tritt normalerweise innerhalb von fünf Jahren auf).

  • Wenn RF positiv - Zehn-Jahres-Remissionsrate beträgt 6%. Es besteht ein hohes Risiko für Gelenkschäden und Deformitäten sowie die Notwendigkeit einer Operation.

• Systemic JIA:
  

  • 10% haben einen einzelnen Krankheitsschub und bleiben in vollständiger Remission.

  • 35% haben über mehrere Jahre einen schubförmig-remittierenden Verlauf.

  • 55% haben eine chronische Krankheit.

• Juvenile psoriatic arthritis:
  

  • Bei der Nachuntersuchung nach sieben Jahren hatten 40% weiterhin die Krankheit.

• Enthesitis-related JIA:
  

  • Polyartikuläre Präsentation sagt chronische Krankheit voraus.

  • Personen mit Hüftbeteiligung in der Kindheit haben ein erhöhtes Risiko für einen Hüftgelenkersatz im Erwachsenenalter.

EMIS möchte den Beitrag von Rosemary Waller, Nick Wilkinson und dem Team des Oxford Paediatric and Adolescent Rheumatology Centre bei der Erstellung dieses Artikels anerkennen.