Juvenile idiopathische Arthritis

Synonyme: Still-Krankheit, juvenile Arthritis, juvenile chronische Arthritis, juvenile rheumatoide Arthritis

Was ist juvenile idiopathische Arthritis?

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist definiert als Gelenkentzündung, die bei Kindern unter 16 Jahren auftritt und mindestens sechs Wochen lang anhält, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind.¹ . Es gibt mehrere Klassifizierungssysteme, wobei die Kriterien der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) am weitesten anerkannt sind² . Sie beschreiben sieben Untergruppen der JIA mit unterschiedlichen klinischen Verläufen:

• Oligoartikuläre JIA (50 % der JIA).

• Polyartikuläre JIA - RF negativ (25%).

• Polyartikuläre JIA - RF positiv (5%).

• Systemisch auftretende JIA (5-10%).

• Juvenile psoriatische Arthritis (2-15%).

• Enthesitis-bedingte Arthritis (2-10 %).

• Undifferenzierte Arthritis (1-10%).

Wer bekommt juvenile idiopathische Arthritis? (Epidemiologie)

Die Gesamtprävalenz wird auf 1-2 pro 1.000 Kinder geschätzt, die Inzidenz auf 1 pro 10.000³ . Sie tritt häufiger bei Frauen auf, obwohl es je nach Untergruppe Unterschiede gibt. Sie wird in allen geografischen Gebieten beschrieben, allerdings mit großen Unterschieden.

Juvenile idiopathische Arthritis Symptome^{1 4 5}

Art der juvenilen idiopathischen Arthritis

Oligoartikuläre JIA: Arthritis, die in den ersten sechs Monaten 1-4 Gelenke betrifft. 70 % der Patienten sind ANA-positiv:

• Erweiterte Oligoarthritis: mehr als vier Gelenke sind nach sechs Monaten betroffen.

• Persistierende Oligoarthritis: nach sechs Monaten sind nicht mehr als vier Gelenke betroffen.

• Sie tritt in der Regel bei Kindern unter 6 Jahren auf und ist häufiger bei Frauen anzutreffen.

• Typischerweise treten ein oder zwei geschwollene Gelenke auf, die Steifheit und Bewegungseinschränkungen verursachen, aber oft nicht sehr schmerzhaft sind. Das Kind fühlt sich normalerweise gut.

• Am häufigsten sind Knie und Knöchel betroffen.

Polyartikuläre JIA (RF-negativ): Arthritis, die fünf oder mehr Gelenke in den ersten sechs Monaten betrifft und einen negativen RF aufweist:

• Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel: im Kleinkind- und Vorschulalter und im Vorpubertätsalter. Die Erkrankung tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern (Verhältnis 3:1).

• Sie kann asymmetrisch sein - dies birgt ein höheres Risiko einer Uveitis.

• Sie kann symmetrisch sein, wobei große und kleine Gelenke mit Schwellungen betroffen sind.

• Sie kann mit Steifheit, aber minimaler Schwellung auftreten. Es handelt sich häufig um eine destruktive Arthritis.

Polyartikuläre JIA (RF-positiv): Arthritis, die in den ersten sechs Monaten fünf oder mehr Gelenke betrifft und bei der zweimal ein positiver RF festgestellt wurde.

• Die kleinen Gelenke sind symmetrisch betroffen, insbesondere die Hände und Handgelenke mit Schwellungen und Steifheit.

• Es können sich rheumatische Knötchen entwickeln.

• Systemische Merkmale wie Fieber, vergrößerte Leber und Milz, Lymphadenopathie, Serositis und Perikardergüsse können beobachtet werden.

Systemische JIA: Arthritis mit mindestens zwei Wochen täglichem Fieber. Das Fieber muss über 39 ºC liegen und zwischen den Fieberschüben an mindestens drei Tagen auf unter 37 ºC zurückgehen (sogenanntes Quotidianfieber). Es müssen eines oder mehrere der folgenden Symptome vorliegen:

1. Ausschlag - flüchtig (schnell abklingend), nicht fixiert, erythematös.

2. Vergrößerung der Lymphknoten.

3. Hepatomegalie und/oder Splenomegalie.

4. Serositis (Perikarditis, Pleuritis, Peritonitis).
   

Zu den Merkmalen der systemischen JIA gehören:

• Sie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen und beginnt im Durchschnitt vor dem 5. Lebensjahr.

• Täglich hohe Fieberschübe, oft am Nachmittag oder Abend, mit rascher Rückkehr der Temperatur auf Normalwerte.

• Mit dem Fieber tritt ein Ausschlag auf - klassischerweise lachsfarben.

• Die Arthritis tritt nur bei einem Drittel der Kinder zu Beginn der Krankheit auf, entwickelt sich aber in der Regel innerhalb weniger Monate. Sie ist in der Regel symmetrisch und betrifft mehrere Gelenke.

Juvenile Psoriasis-Arthritis: Arthritis und Psoriasis oder Arthritis plus mindestens zwei der folgenden Faktoren:

1. Daktylitis.

2. Grübchenbildung oder Onycholyse der Nägel.

3. Psoriasis bei einem Verwandten ersten Grades.

Zu den Merkmalen der juvenilen Psoriasis-Arthritis gehören:

• Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 6 Jahren.

• Asymmetrische Arthritis, die kleine und große Gelenke betrifft.

• Bei über 50 % tritt die Arthritis vor der Psoriasis auf.

Enthesitis-bedingte JIA: Arthritis oder Enthesitis (Entzündung an der Stelle des Sehnen-/Bandansatzes) plus zwei der folgenden Punkte:

1. Iliosakral- oder lumbosakrale Schmerzen.

2. HLA B27-positiv.

3. Familienanamnese von HLA B27-bezogenen Krankheiten.

4. Akute anteriore Uveitis.

5. Beginn bei einem Mann im Alter von über 6 Jahren.

Zu den Merkmalen der JIA im Zusammenhang mit Enthesitis gehören:

• Männer sind neunmal häufiger betroffen als Frauen, und die Krankheit tritt in der Regel im Alter von über 10 Jahren auf.

• Häufig ist eine untere Gliedmaße betroffen. Es ist wichtig, nach Fersenschmerzen als Symptom einer Enthesitis zu fragen.

• Weichteilschwellungen am Knie oder am Fuß sind ein häufiger Untersuchungsbefund.

• Achten Sie auf Anzeichen und Symptome von Psoriasis, Uveitis und entzündlichen Darmerkrankungen.

Undifferenzierte JIA: Arthritis, die die Kriterien der anderen JIA-Kategorien nicht erfüllt.

Differentialdiagnose

• Septische Arthritis:
  

  • In der Regel ein Gelenk.

  • Fieber, körperliches Unwohlsein und Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sind häufige Merkmale.

  • Die Tuberkulose kann eine chronische Infektion verursachen.

• Osteomyelitis:
  

  • Fieber mit starken Knochenschmerzen - Kinder benutzen die betroffene Gliedmaße nicht mehr.

• Reaktive und postinfektiöse Arthritis:
  

  • Oft sind es Darmpathogene oder postvirale Erreger.

  • Rheumatisches Fieber, Borreliose.

• Trauma.

• Mechanischer Schmerz:
  

  • Die Schmerzen treten in der Regel nach der Aktivität oder am späten Abend auf.

• Schmerzsyndrome.

• Entzündliche Darmerkrankungen:
  

  • Arthritis kann das erste Symptom sein.

  • Kann mit Gewichtsverlust oder familiärer Vorbelastung verbunden sein.

• Bösartigkeit:
  

  • Nächtliche Schmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutergüsse - all das können Merkmale sein.

  • Leukämie, Lymphom, Neuroblastom, Ewing-Sarkom, Knochentumore.

• Bindegewebserkrankungen:
  

  • Systemischer Lupus erythematosus, juvenile Dermatomyositis, Sarkoidose.
    

Nachforschungen

Es gibt keine diagnostischen Tests - JIA ist eine klinische Diagnose⁶ .

Labor

• FBC:
  

  • Normozytäre Anämie.

  • Normale oder erhöhte Leukozyten mit normaler Differenzierung.

  • Thrombozyten geringfügig erhöht.

• ESR oder CRP: häufig erhöht.

• Ein positiver ANA-Wert ist mit einem erhöhten Uveitis-Risiko verbunden.

• RF und HLA B27 sind für die Klassifizierung nützlich (HLA B27 ist bei 90 % der JIA mit Enthesitis positiv).

• Virale oder bakterielle Serologie, wenn die Vorgeschichte auf eine postinfektiöse Arthritis hinweist.

Bildgebung

• Die Röntgenergebnisse sind bei der frühen JIA normal.

• Sie ist nützlich, um ein Trauma, eine Osteomyelitis oder ein Malignom auszuschließen.

• Im Ultraschall können Gelenkflüssigkeit, Synovialhypertrophie und gegebenenfalls Erosionen nachgewiesen werden.

• Die MRT zeigt alle knöchernen Veränderungen, Gelenkschäden und das Ausmaß der Synovitis auf.

Andere

Bei Verdacht auf septische Arthritis ist das Gelenk zu aspirieren.

Behandlung und Management der juvenilen idiopathischen Arthritis^{1 4 7 8}

Die Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis erfordert eine symptomatische Behandlung zur Linderung von Schmerzen, Schwellungen und Steifheit sowie eine Behandlung zur Kontrolle und Unterdrückung der Krankheitsaktivität. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) wie Methotrexat oder Zytokinmodulator sowie intraartikuläre, intravenöse oder orale Kortikosteroide⁹ .

• Die nichtmedikamentöse Behandlung umfasst Physiotherapie und Beschäftigungstherapie, um die Funktion zu erhalten und Deformierungen zu verhindern. Die Hydrotherapie kann sehr hilfreich sein.

• Die Patienten sollten ermutigt werden, sich so viel wie möglich körperlich zu betätigen, einschließlich der meisten Sportarten und Tanz. Regionale pädiatrische rheumatologische Dienste werden genauere Ratschläge geben.

• Betroffene Kinder und Jugendliche und ihre Familien benötigen in der Regel Unterstützung bei der Langzeitmedikation und den Auswirkungen auf das familiäre, soziale und schulische Leben. Fachkundige multidisziplinäre Teamarbeit, einschließlich Physiotherapie, Ergotherapie, klinischer Psychologie und Unterstützung durch Spielspezialisten, ist unerlässlich.

• Unbehandelte chronische Entzündungen können zu Wachstumsstörungen oder -anomalien, Osteoporose und verzögerter Pubertät führen.

• Der Einsatz von systemischen Kortikosteroiden ist heute sehr viel begrenzter, da es andere Behandlungsmöglichkeiten gibt¹⁰ .

Drogen

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) bieten eine Linderung der Symptome.

• Steroide:
  

  • Intraartikuläre Steroidinjektionen für betroffene Gelenke.

  • Systemische Steroide zur schnellen Linderung von Symptomen und systemischen Erkrankungen. Bei langfristiger Anwendung können sie das Wachstum unterdrücken und zu einer Demineralisierung der Knochen führen.

  • Topische Steroide bei Augenbeteiligung.

• Methotrexat.
  

  • Behandlung der ersten Wahl, wenn mehrere Gelenke betroffen sind oder wenn mehr als drei Injektionen in dasselbe Gelenk erforderlich sind.

  • Es wird häufig als subkutane Injektion verabreicht.

  • Sie erfordert eine regelmäßige Überwachung der Bluttests. Wie bei der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen gibt es Belege für einen frühen Einsatz bei der polyartikulären JIA.

• Sulfasalazin und Leflunomid können bei JIA eingesetzt werden.

NICE-Anleitung¹¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Abatacept, Adalimumab, Etanercept und Tocilizumab als Optionen für die Behandlung der polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), einschließlich der polyartikulär beginnenden, polyartikulär verlaufenden und der erweiterten oligoartikulären JIA für :

• Abatacept: Personen ab 6 Jahren, deren Erkrankung auf andere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), einschließlich mindestens eines Tumornekrosefaktor-Hemmers (TNF-Hemmers), nur unzureichend angesprochen hat.

• Adalimumab: im Alter von 2 Jahren und älter, deren Krankheit auf 1 oder mehrere DMARD unzureichend angesprochen hat

• Etanercept: ab 2 Jahren, deren Krankheit unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder die Methotrexat nicht vertragen

• Tocilizumab: ab einem Alter von 2 Jahren, wenn die Erkrankung auf eine vorangegangene Methotrexat-Therapie nur unzureichend angesprochen hat.

Adalimumab und Etanercept werden als Optionen zur Behandlung von JIA im Zusammenhang mit Enthesitis für Patienten ab 6 Jahren (Adalimumab) und ab 12 Jahren (Etanercept) empfohlen, deren Erkrankung auf eine konventionelle Therapie nur unzureichend angesprochen hat oder die diese nicht vertragen.

Etanercept wird als Option zur Behandlung der psoriatischen JIA für Patienten ab 12 Jahren empfohlen, deren Erkrankung unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder die es nicht vertragen.

Tocilizumab ist vom NICE zur Behandlung der systemischen JIA zugelassen, wenn Steroide und Methotrexat versagt haben, und kann auch bei polyartikulärer Arthritis eingesetzt werden¹² .

NICE empfiehlt Tofacitinib als Option zur Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis und der juvenilen Psoriasis-Arthritis bei Menschen ab 2 Jahren¹³ . Tofacitinib kann zusammen mit Methotrexat oder als Monotherapie eingesetzt werden, wenn Methotrexat nicht vertragen wird oder wenn eine fortgesetzte Behandlung mit Methotrexat ungeeignet ist. Diese Empfehlung gilt nur, wenn:

• Der Zustand des Patienten hat auf eine frühere Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) nur unzureichend angesprochen; und

• Ein TNF-alpha-Hemmer ist nicht geeignet oder kontrolliert die Erkrankung nicht gut genug.

Chirurgische

Ein chirurgischer Eingriff wie ein Gelenkersatz oder eine Synovektomie kann erforderlich sein.

Komplikationen der juvenilen idiopathischen Arthritis

• Gelenkverformungen:
  

  • Kniebeugekontrakturen.

  • Betroffene Gelenke reifen schneller als nicht betroffene Gelenke. Dies kann zu einer Diskrepanz in der Länge der Gliedmaßen führen.

  • Beschleunigte Knochenalterung mit verengten Gelenkspalten.

  • Schwanenhals und/oder Boutonnière-Deformitäten und Gelenksubluxation.

  • Beteiligung der Halswirbelsäule bei RF-positiver polyartikulärer JIA.

• Eine ernste Komplikation ist die Uveitis, die zum Verlust des Sehvermögens führen kann:
  

  • Wird bei 30 % der Patienten mit oligoartikulärer JIA gefunden und geht mit einem positiven ANA einher,

  • Heimtückisch und asymptomatisch. Es sind oft beide Augen betroffen.

  • Kein Zusammenhang mit dem Schweregrad der Arthritis.

  • Alle Kinder müssen regelmäßig von einem Augenarzt untersucht werden.

• Zu den Komplikationen der systemischen JIA gehören:
  

  • Makrophagenaktivierungssyndrom - Fieber, Hepatosplenomegalie, Koagulopathie, Enzephalopathie, Panzytopenie, erhöhte Leberenzyme mit sehr hohem Ferritin.

  • Sekundäre Amyloidose.

  • Gelenkzerstörung - bei über 50 % der Kinder mit chronischer systemischer JIA ist eine Gelenkoperation erforderlich.

• Osteoporose.

• Wachstumsbeschränkung - hängt mit dem Grad der Entzündung zusammen.

• Komplikationen durch Medikamente.

• Einschränkung von Sport und anderen Freizeitaktivitäten¹⁴ .

• Psychosoziale, verhaltensbezogene und schulische Schwierigkeiten können aufgrund der Einschränkungen durch die Behinderung, der Einschränkung des Umgangs mit Freunden und der außerhalb der Schule verbrachten Zeit auftreten.

Prognose¹

Das ist jetzt sehr gut für Menschen mit JIA, die Zugang zu einem kompletten multidisziplinären Team und verfügbaren Medikamenten haben.

• Oligoartikuläre JIA:
  

  • 50 % werden langfristige Gelenkprobleme haben - dies ist wahrscheinlicher, wenn sich die Arthritis ausweitet.

  • Ohne Behandlung besteht die Gefahr von Gelenkkontrakturen und Gliedmaßendiskrepanzen.

• Uveitis:
  

  • 50 % der Menschen mit Augenbeteiligung haben eine Sehschwäche.

  • Uveitis kann zu Katarakten oder Glaukomen führen.

• Polyartikuläre JIA:
  

  • Bei RF-Negativität liegt die Zehnjahres-Remissionsrate bei 25 % (die Remission erfolgt in der Regel innerhalb von fünf Jahren).

  • Bei positivem RF liegt die Zehn-Jahres-Remissionsrate bei 6 %. Sie birgt ein hohes Risiko für Gelenkschäden und -deformationen sowie für die Notwendigkeit einer Operation.

• Systemische JIA:
  

  • 10 % haben einen einzigen Krankheitsschub und bleiben in vollständiger Remission.

  • 35 % haben einen schubförmig remittierenden Verlauf über mehrere Jahre.

  • 55 % haben eine chronische Krankheit.

• Juvenile psoriatische Arthritis:
  

  • Bei der Nachuntersuchung nach sieben Jahren war die Krankheit bei 40 % noch nicht ausgestanden.

• Enthesitis-bedingte JIA:
  

  • Polyartikuläres Auftreten sagt eine chronische Erkrankung voraus.

  • Bei Personen, die in der Kindheit an der Hüfte erkrankt sind, besteht im Erwachsenenalter ein erhöhtes Risiko für einen Hüftgelenkersatz.

EMIS dankt Rosemary Waller, Nick Wilkinson und dem Team des Oxford Paediatric and Adolescent Rheumatology Centre für die Unterstützung bei der Abfassung dieses Artikels.