Juvenile idiopathische Arthritis

Synonyme: Still-Krankheit, juvenile Arthritis, juvenile chronische Arthritis, juvenile rheumatoide Arthritis

Was ist juvenile idiopathische Arthritis?

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine Gruppe idiopathischer entzündlicher Arthritisformen, die Kinder unter 16 Jahren betrifft und mindestens 6 Wochen anhält.¹ Previously known as juvenile chronic arthritis or juvenile rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis (JIA) has been the preferred name since 1995. It is the most common childhood rheumatological condition, accounting for about 40% of the average paediatric rheumatologist's caseload. ²

Die International League of Associations for Rheumatology beschreibt sieben Untergruppen der JIA:^{3 1}

• Oligoartikuläre JIA (50–60 % aller JIA-Fälle).

• Polyartikuläre JIA – RF-negativ (11–28 %).

• Polyartikuläre JIA – RF-positiv (2–7 %).

• JIA mit systemischem Beginn (10–20 %).

• Juvenile Psoriasis-Arthritis (2-15%).

• Enthesitis-assoziierte Arthritis (1–7 %).

• Undifferenzierte Arthritis (1-10%).

Wer bekommt juvenile idiopathische Arthritis? (Epidemiologie)¹⁴

The incidence and prevalence varies depending on study design and geographical location. Incidence is between 1.6 and 23 new cases for 100,000 children; prevalence is between 3.8 to 400 cases per 100,000 children. In the USA and Canada, the incidence is thought to be between 4.1 and 6.1 new cases per 100,000 children.

Im Allgemeinen tritt es häufiger bei Frauen auf, wobei es je nach Subtyp Unterschiede gibt. Bestimmte Subtypen kommen in einigen geografischen Regionen häufiger vor. In Afrika und im Nahen Osten ist die Prävalenz geringer.⁵

Symptome der juvenilen idiopathischen Arthritis

JIA verläuft sehr unvorhersehbar: Bei manchen Patienten ist die Erkrankung selbstlimitierend, bei anderen hingegen anhaltend und mit einem hohen Risiko für Gelenkzerstörung verbunden. JIA weist das typische Muster einer entzündlichen Gelenkerkrankung auf (Synovitis, Gelenkerguss, Weichteilschwellung, Osteopenie, Knochenödem und Erosionen), ergänzt um einige entwicklungsbedingte Merkmale wie Wachstumsstörungen der Epiphysen, vorzeitigen Epiphysenfugenschluss und Beinlängendifferenzen.¹

Symptome der Subtypen der juvenilen idiopathischen Arthritis⁶

Oligoartikuläre JIA:

• Gekennzeichnet durch eine Entzündung von bis zu vier Gelenken.

• Meist asymmetrisch.

• Betroffen sind häufig die Knie und Knöchel.

• Ein positiver ANA-Befund ist häufig.

• Es besteht ein hohes Risiko für eine chronische Uveitis.

Polyartikuläre JIA (RF negativ):

• Gekennzeichnet durch eine Entzündung von fünf oder mehr Gelenken.

• Besonders häufig sind die Fingergrundgelenke und Handgelenke betroffen.

• Es ist normalerweise asymmetrisch.

Polyartikuläre JIA (RF positiv):

• Gekennzeichnet durch eine Entzündung von fünf oder mehr Gelenken.

• Besonders häufig sind die Fingergrundgelenke und Handgelenke betroffen.

• Es ist normalerweise symmetrisch.

Systemische JIA:

• Äußert sich durch weit verbreitete Gelenkentzündungen sowie systemische Entzündungssymptome.

• Bei 10 % der Kinder mit systemischer JIA tritt ein Makrophagenaktivierungssyndrom auf, eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die durch Panzytopenie, Koagulopathie, Hepatopathie, neurologische Störungen und Hämophagozytose gekennzeichnet ist. Die Sterblichkeit wird mit 20 bis 53 % angegeben.⁷

• Typical symptoms include spiking fevers, generalized lymphadenopathy, a migratory salmon-pink rash, serositis (pericarditis most common, then pleuritis and peritonitis) and hepatosplenomegaly.

Juvenile psoriatische Arthritis:

• Zeigt sich anfangs häufig wie eine oligoartikuläre JIA oder eine polyartikuläre (RhF-negative) JIA.

• Kleine Gelenke sind häufiger betroffen.

• Sie geht mit Daktylitis, Psoriasis und/oder Nagelgrübchen einher.

• Children under the age of 6 years are more likely to be female, ANA-positive and predisposed to chronic uveitis, with arthritis of wrists and small joints of the hands and feet.

• Children over the age of 6 years are more likely to be male, HLA-B27 positive, with enthesitis and axial disease.

Enthesitis-assoziierte JIA:

• Ähnlich wie bei der oligoartikulären JIA.

• Es liegt eine Enthesitis vor – eine Entzündung der Enthesen, also der Ansatzstellen, an denen Sehnen und Bänder am Knochen ansetzen.

• Häufig mit dem HLA-B27-Status assoziiert.

• Uveitis tritt häufig auf.

• Some people argue that this is not a true JIA but should be considered a spondyloarthropathy.

Undifferenzierte JIA:

• Arthritis, die die Kriterien für andere JIA-Kategorien nicht erfüllt.

Differentialdiagnose

• Septische Arthritis:

  • Normalerweise ein Gelenk.

  • Fieber, allgemeines Unwohlsein und Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sind häufige Merkmale.

  • Tuberkulose kann eine chronische Infektion verursachen.

• Osteomyelitis: Fieber mit starken Knochenschmerzen – Kinder benutzen die betroffene Gliedmaße nicht mehr.

• Reaktive und postinfektiöse Arthritis:

  • Oft Darmpathogene oder postviral.

  • Rheumatic fever, Lyme-Borreliose.

• Trauma.

• Mechanischer Schmerz:

  • Schmerzen treten normalerweise nach Aktivität oder spät am Tag auf.

• Schmerzsyndrome.

• Entzündliche Darmerkrankung:

  • Arthritis kann das erste Symptom sein.

  • Könnte mit Gewichtsverlust oder familiärer Vorbelastung verbunden sein.

• Bösartigkeit:

  • Nachtschmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutergüsse können alle Merkmale sein.

  • Leukaemia, lymphoma, Neuroblastom, Ewing's sarcoma, Knochentumoren.

• Bindegewebserkrankung:

  • Systemischer Lupus erythematodes, juvenile dermatomyositis, Sarkoid.

Untersuchungen

Es gibt keine spezifischen diagnostischen Tests für JIA, da es sich um eine klinische Diagnose handelt.¹

Labor

Zu den ersten Laboruntersuchungen sollten gehören:

• BBK.

• BSG (typischerweise erhöht).

• CRP (typically raised).

• ANA.

• Rheumatoid factor (RF).

• Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP).

• HLA-B27

A positive RF or anti-CCP is of little diagnostic benefit but may indicate a poorer disease course.

Bildgebung

• Röntgenaufnahmen sind in der Regel das erste bildgebende Verfahren, die Ergebnisse sind bei früher JIA jedoch normal.

• Es ist nützlich, Trauma, Osteomyelitis oder Malignität auszuschließen.

• Ultraschall kann Gelenkflüssigkeit, synoviale Hypertrophie und Erosionen anzeigen, wenn vorhanden.

• Die MRT ist das empfindlichste bildgebende Verfahren und zeigt sämtliche Knochenveränderungen, Gelenkschäden und das Ausmaß der Synovitis.

Andere

Bei Verdacht auf eine septische Arthritis sollte das Gelenk punktiert werden. Jeder Verdacht auf eine septische Arthritis sollte umgehend in die Notaufnahme überwiesen werden.

Behandlung und Management der juvenilen idiopathischen Arthritis⁶

Die Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis erfordert eine symptomatische Therapie zur Linderung von Schmerzen, Schwellungen und Steifheit sowie eine Behandlung zur Kontrolle und Unterdrückung der Krankheitsaktivität. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) wie Methotrexat oder ein Zytokinmodulator.

• Non-drug management includes physiotherapy and occupational therapy to maintain function and prevent deformities.

• Die Physiotherapie legt den Schwerpunkt auf den Bewegungsumfang und eine möglichst geringe Belastung der Gelenke. Patienten sollten moderate Fitness-, Beweglichkeits- und Kräftigungsübungen durchführen. Schwimmen kann sehr hilfreich sein.

• Betroffene Kinder und Jugendliche sowie ihre Familien benötigen in der Regel Unterstützung bei der Langzeitmedikation und den Auswirkungen auf das Familien-, Sozial- und Schulleben. Ein fachkundiges, multidisziplinäres Team, das Physiotherapie, Ergotherapie, klinische Psychologie und Unterstützung durch Spieltherapeuten umfasst, ist unerlässlich.

• Unbehandelte chronische Entzündungen können zu Wachstumsstörungen oder -anomalien, Osteoporose und verzögerter Pubertät führen.

Medikamente¹⁶²

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) lindern die Symptome. Seit sich gezeigt hat, dass krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einen erheblichen Nutzen bieten, werden NSAR seltener eingesetzt.

  • Früher entwickelten über 50 % der Kinder mit JIA unter der Einnahme von NSAR Magenbeschwerden.

  • Eine Nephrotoxizität tritt bei Kindern jedoch deutlich seltener auf als bei Erwachsenen.

• Eine Kortikosteroid-Injektion kann die Behandlung der ersten Wahl sein, wenn nur ein einzelnes Gelenk betroffen ist. Kortikosteroide können bei systemischer JIA hilfreich sein, beeinflussen jedoch nicht den Krankheitsverlauf.

• DMARDs. Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin werden zur frühzeitigen Anwendung bei JIA empfohlen.

  • Methotrexat gilt als Erstlinientherapie bei oligoartikulärer oder polyartikulärer JIA.

  • Leflunomid ist auch bei pJIA wirksam und wird empfohlen, wenn Methotrexat nicht vertragen wird.

  • Sulfasalazin ist die Erstlinientherapie bei Enthesitis-assoziierter juveniler idiopathischer Arthritis.

• TNF-Inhibitoren werden häufig eingesetzt, wenn DMARDs nicht erfolgreich waren. Die Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lauten wie folgt:⁸

  • Abatacept: ab 6 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf andere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einschließlich mindestens eines Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitors angesprochen hat.

  • Adalimumab: ab 2 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf 1 oder mehr DMARD angesprochen hat

  • Etanercept: ab einem Alter von 2 Jahren, wenn die Erkrankung unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder eine Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat besteht.

  • Tocilizumab: ab 2 Jahren und älter, deren Krankheit unzureichend auf eine vorherige Therapie mit Methotrexat angesprochen hat.

  • Adalimumab und Etanercept werden als Optionen zur Behandlung von Enthesitis-assoziierter JIA für Personen ab 6 Jahren (Adalimumab) und ab 12 Jahren (Etanercept) empfohlen, deren Krankheit unzureichend auf die konventionelle Therapie angesprochen hat oder die diese nicht vertragen.

  • Etanercept wird als Option zur Behandlung von psoriatischer JIA für Personen ab 12 Jahren empfohlen, deren Krankheit unzureichend auf Methotrexat angesprochen hat oder die Methotrexat nicht vertragen.

  • Tocilizumab ist von NICE zur Behandlung der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis zugelassen, wenn Steroide und Methotrexat nicht gewirkt haben, und kann bei polyartikulärer Arthritis eingesetzt werden.⁹

  • NICE recommends tofacitinib as an option for treating active polyarticular juvenile idiopathic arthritis and juvenile psoriatic arthritis in people aged 2 years and older. Tofacitinib can be used with methotrexate, or as monotherapy when methotrexate is not tolerated or if continued treatment with methotrexate is inappropriate. This recommendation only applies if the patient's condition has responded inadequately to previous treatment with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and a TNF-alpha inhibitor is not suitable or does not control the condition well enough. ¹⁰

Chirurgisch

Surgical intervention such as joint replacement or synovectomy may be required.

Komplikationen der juvenilen idiopathischen Arthritis

Complications remain significant but have markedly reduced with the use of DMARDs and TNF inhibitors. Where JIA-associated uveitis was the commonest cause of sight loss in children, this is no longer the case. ⁶

• Gelenkdeformitäten:

  • Kontrakturen der Kniebeugung.

  • Beteiligte Gelenke reifen schneller als nicht betroffene Gelenke. Dies kann zu einer Diskrepanz in der Gliedmaßenlänge führen.

  • Beschleunigtes Knochenalter mit verengten Gelenkspalten.

  • Schwanenhals- und/oder Knopflochdeformitäten sowie Gelenksubluxation.

  • Beteiligung der Halswirbelsäule bei RF-positiver polyartikulärer JIA.

• A serious complication is Uveitis, was zum Verlust des Sehvermögens führen kann:

  • Bei 30% der Patienten mit oligoartikulärer JIA gefunden und mit positivem ANA assoziiert,

  • Heimtückisch und asymptomatisch. Es betrifft oft beide Augen.

  • Nicht mit dem Schweregrad der Arthritis verbunden.

  • Alle Kinder benötigen regelmäßige Untersuchungen durch einen Augenarzt.

• Zu den Komplikationen der systemischen JIA gehören:

  • Makrophagenaktivierungssyndrom - Fieber, Hepatosplenomegalie, Koagulopathie, Enzephalopathie, Panzytopenie, erhöhte Leberenzyme mit sehr hohem Ferritin.

  • Sekundäre Amyloidose.

  • Gelenkzerstörung - über 50% der Kinder mit chronischer systemischer JIA benötigen eine Gelenkoperation.

• Osteoporose.

• Wachstumsstörung - related to the degree of inflammation.

• Komplikationen durch Medikamente.

• Einschränkung von Sport- und anderen Freizeitaktivitäten.

• Psychosoziale, Verhaltens- und Bildungsprobleme können aufgrund von Einschränkungen durch Behinderung, eingeschränkter Interaktion mit Freunden und der Zeit, die außerhalb der Schule verbracht wird, auftreten.

Prognose

The prognosis is now very good for people with JIA who have access to DMARDs and TNF inhibitors. A recent study showed that 48.8% achieved remission off medication, 49.9% achieved remission on medication and only 1.3% did not respond to any drug.¹

Other studies suggest that only 25% of patients are able successfully to come off medication and remain symptom-free.⁶