Buerger-Krankheit

Synonyme: Thromboangiitis obliterans, Endangiitis obliterans von Winiwarter-Buerger, Winiwarter-Buerger-Syndrom, Winiwarter-Manteuffel-Buerger-Syndrom und Billroth-von-Winiwarter-Krankheit

Hintergrund¹

Die Buerger-Krankheit ist eine chronische Erkrankung, die durch segmentale Entzündungen und Thrombosen der kleinen und mittelgroßen Arterien und Venen der peripheren oberen und unteren Gliedmaßen gekennzeichnet ist.

Der Thrombus führt zu arterieller Ischämie in den distalen Extremitäten und oberflächlicher Thrombophlebitis, die sich weiterentwickeln kann zu gangrene und Geschwürbildung. Die Ätiologie ist unbekannt, aber der Tabakkonsum ist der Schlüsselfaktor bei der Entwicklung und dem Fortschreiten der Krankheit.

Es gibt Hinweise darauf, dass Autoimmunfaktoren beteiligt sein könnten.² Es wird angenommen, dass die Pathophysiologie Endothelzellen, Thrombozyten, Leukozyten und sensorische Neuronen umfasst.

Neben dem Rauchen wurden auch das männliche Geschlecht, genetische Faktoren, Infektionserreger und Entbehrung als mögliche Auslösefaktoren vorgeschlagen.³ Kardiovaskuläre Risikofaktoren können ebenfalls wichtig sein, insbesondere Glukoseintoleranz.⁴

Epidemiologie

• Die Häufigkeit der Krankheit nimmt in entwickelten Ländern ab. Interessanterweise steht die Abnahmerate eher in Zusammenhang mit Verbesserungen der sozioökonomischen Faktoren als mit dem Rauchstatus.⁵

• Es betrifft hauptsächlich Männer, nimmt aber bei Frauen zu, aufgrund von Veränderungen im Rauchverhalten.⁶

• Eine Studie berichtete über eine Altersspanne von 19-55 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 38.⁷

• Die Krankheit ist weltweit verbreitet. Ihre Häufigkeit unter allen Patienten mit periphere arterielle Verschlusskrankheit reicht von Werten so niedrig wie 0,5-5,6% in Westeuropa bis zu Werten so hoch wie 45-63% in Indien, 16-66% in Korea und Japan und 80% unter Juden aschkenasischer Abstammung, die in Israel leben.⁸

• In den Vereinigten Staaten wird die Inzidenz auf 12,6-20 pro 100.000 Personen geschätzt.⁹

• Die Verbindung zwischen der Buerger-Krankheit und Tabakkonsum, insbesondere Zigarettenrauchen, kann nicht genug betont werden. Die meisten Patienten mit Buerger-Krankheit sind starke Raucher, aber einige Fälle treten bei Patienten auf, die 'mäßig' rauchen.'⁴

Präsentation

Die frühen Symptome der Buerger-Krankheit umfassen Claudicatio in den Füßen und/oder Händen oder Schmerzen in diesen Bereichen in Ruhe (etwa 20% der Fälle). Der Schmerz beginnt typischerweise in den Extremitäten, kann aber auf zentralere Teile des Körpers ausstrahlen.

Es kann sehr intensiv sein. Mit fortschreitender Krankheit kann der Ruheschmerz so stark werden, dass er Schlaflosigkeit verursacht. Weitere Anzeichen und Symptome können umfassen:

• Zwei oder mehr Gliedmaßen sind betroffen.

• Verfärbung der betroffenen Gliedmaße.

• Schmerzen, die bei Aktivitäten wie Gehen zunehmen und bei Ruhe abnehmen können.

• Symptome verschlimmern sich bei Kälte oder emotionalem Stress.

• Taubheit und Kribbeln in den Gliedmaßen.

• Raynaud-Phänomen.

• Hautgeschwüre und Gangrän der Finger, die häufig vorkommen.

• Pulse, die in der betroffenen Extremität vermindert oder nicht vorhanden sein können.

• Spätere Symptome, die vergrößerte, rote, empfindliche, schnurartige Venen umfassen.

• Augenmanifestationen, einschließlich ischämischer Optikusneuropathie und Verschluss der Netzhautarterie.¹⁰

Die Bewertung sollte auch die Berücksichtigung anderer damit verbundener Herz-Kreislauf-Erkrankungen und anderer rauchbedingter Gesundheitsprobleme umfassen.

Differentialdiagnose

• In den frühen Stadien andere Ursachen von Raynaud-Phänomen muss berücksichtigt werden, einschließlich systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Sklerodermie.

• Verglichen mit anderen Ursachen von periphere arterielle Verschlusskrankheit, es neigt dazu, aggressiv zu sein mit frühem Auftreten von Gangrän und Geschwürbildung.

• Autoimmunerkrankungen, hyperkoagulierbare Zustände und ausschließen Diabetes mellitus.

• Eine proximale Quelle der Embolie kann durch Echokardiographie und Arteriographie gesucht werden.

Diagnosekriterien

Eine Diagnose basierend auf einer Liste von Kriterien wurde vorgeschlagen, wie zum Beispiel die von Shionoya:⁸

• Alter unter 50 Jahren.

• Aktuelle oder kürzliche Tabakkonsumgeschichte.

• Vorhandensein einer infrapoplitealen arteriellen Verschlusskrankheit, angezeigt durch Claudicatio intermittens, Ruheschmerzen und ischämische Geschwüre oder Gangrän, dokumentiert durch nicht-invasive Gefäßuntersuchungen.

• Entweder Beteiligung der oberen Extremitäten oder wandernde Phlebitis.

• Fehlen von atherosklerotischen Risikofaktoren außer Rauchen, d.h. Ausschluss von:
  

  • Autoimmunerkrankungen.

  • Hyperkoagulable Zustände.

  • Diabetes mellitus.

  • Eine proximale Quelle von Embolien durch Echokardiographie oder Arteriographie.

Es müssen auch konsistente arteriographische Befunde in den klinisch betroffenen und nicht betroffenen Gliedmaßen vorliegen. Eine sichere klinische Diagnose der Buerger-Krankheit erfordert alle fünf Merkmale. Strenge klinische Diagnosekriterien sind für jede Studie einer Krankheit unerlässlich, um die Homogenität der ausgewählten Patientengruppe für gültige Vergleiche sicherzustellen.

Untersuchungen

Es gibt keinen spezifischen Diagnosetest.¹¹

Serological

Es gibt keine spezifischen serologischen Marker zur Diagnose der Buerger-Krankheit. Empfohlene Tests, um andere Ursachen für Vaskulitis auszuschließen, umfassen Blutbild, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests, Nüchternglukose, BSG, CRP, Autoantikörper und Screening auf Hyperkoagulabilität.¹²

Bildgebung

• Angiographie - Bestimmte angiografische Merkmale sind typisch (aber nicht pathognomonisch) für die Buerger-Krankheit.¹³ Dazu gehört ein „Korkenzieher“-Aussehen der Arterien, das durch Gefäßschäden entsteht, insbesondere der Arterien im Bereich der Handgelenke und Knöchel. Angiogramme können auch Verschlüsse oder Stenosen in mehreren Bereichen der Arme und Beine zeigen. Es ist manchmal notwendig, Angiogramme anderer Körperregionen durchzuführen, wie ein Mesenterialangiogramm, um andere Formen von Vaskulitis auszuschließen, die Gefäßregionen betreffen, die für die Buerger-Krankheit untypisch sind.

• Doppler-Ultraschall - dies könnte hilfreich sein. In letzter Zeit wurde der Farb-Doppler verwendet, um die Buerger-Krankheit und andere Ursachen des sekundären Raynaud-Phänomens von der primären Erkrankung zu unterscheiden.¹⁴

• Echokardiographie - dies kann erforderlich sein, um eine Quelle wiederkehrender Embolien auszuschließen.

Andere

Hautbiopsien der betroffenen Extremitäten werden selten durchgeführt, da die Befürchtung besteht, dass eine Biopsiestelle in einem ischämischen Bereich nicht heilt.

Behandlung

Allgemeine Punkte

Patienten mit der Buerger-Krankheit müssen dringend dazu geraten werden, sofort und vollständig mit dem Rauchen aufzuhören. Dies ist die einzige bekannte wirksame Behandlung. Ansonsten gibt es noch keinen einheitlichen Konsens über die bevorzugte Behandlung.¹⁵

Unterstützende Maßnahmen umfassen:

• Sanfte Massage und Wärme zur Förderung der Durchblutung.

• Vermeidung von Bedingungen, die die periphere Durchblutung verringern, wie kalte Temperaturen.

• Vermeiden, längere Zeit in einer Position zu sitzen oder zu stehen.

• Nicht barfuß gehen, um Verletzungen zu vermeiden.

• Vermeidung enger oder einschränkender Kleidung.

• Aggressive Behandlung von Verletzungen (wie Geschwüren).

Patienten mit Claudicatio, aber ohne kritische Ischämie sollten zum Gehen ermutigt werden, während Patienten mit kritischer Ischämie zur Bettruhe aufgenommen werden sollten.¹¹

Medikamentöse Behandlung⁸

• Obwohl niedrig dosiertes Aspirin verwendet wurde, hat sich das Medikament Iloprost (ein Prostacyclin-Analogon) in der neuesten Cochrane-Übersicht als überlegen gegenüber Aspirin erwiesen, wenn es intravenös verabreicht wird.¹⁶ Allerdings ist orales Iloprost nicht überlegen gegenüber Placebo.

• Eine weitere Behandlung, die manchmal versucht wird, ist Bosentan, ein oraler dualer Endothelin-Rezeptor-Antagonist; jedoch sind weitere Forschungen erforderlich, um seine Wirksamkeit zu bestätigen..

• Calciumkanalblocker, Steroide, Antikoagulanzien und andere Thrombozytenaggregationshemmer sind unwirksam.

• Einige haben vorgeschlagen, dass, wenn die Krankheit auf eine Empfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil von Tabak außer Nikotin zurückzuführen ist, eine Nikotinersatztherapie (NRT) verwendet werden kann. Neueste Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen rauchlosem Tabak und fortschreitender Gliedmaßenischämie gibt und daher alle Tabakprodukte eingestellt werden sollten.¹⁷

• Vasokonstriktorische Medikamente sollten vermieden werden.

Es wird an der Stammzelltherapie gearbeitet, um schwer behandelbare Symptome im Zusammenhang mit Ischämie zu behandeln, bei denen die konventionelle Therapie versagt hat; jedoch befindet sich dies noch im Forschungsstadium.

Ebenso hat sich gezeigt, dass der Einsatz von granulocyte colony-stimulating factor-mobilisierten autologen mononukleären Zellen in ersten klinischen Studien die Amputationsrate senkt. Allerdings ist weitere Forschung erforderlich.

Therapeutische Angiogenese wird überprüft, es fehlt jedoch an starken Wirksamkeitsnachweisen.⁹

Chirurgisch⁸

• Die chirurgische Sympathektomie ist wirksamer als intravenöses Iloprost, jedoch nur mit Evidenz von geringer Qualität.¹⁸

• Periarterielle Sympathektomie hat sich bei einigen Patienten mit chronischer digitaler Ischämie als nützlich erwiesen.¹⁹

• Bypass-Operation hat bei diesen Patienten keine guten Ergebnisse erbracht.¹²

• Jedoch hat eine neue Technik der erweiterten Angioplastie, die auf jede verstopfte Schienbein- und Fußarterie abzielt, die Anzahl der Amputationen reduziert und zu einer anhaltenden klinischen Verbesserung geführt.²⁰

• Eine Stent-Punktionstechnik wurde für Patienten mit mehrstufiger Erkrankung beschrieben.²¹

• Es wurde gezeigt, dass die Rückenmarkstimulation die Anzahl der notwendigen Amputationen verringert. Der genaue Wirkmechanismus ist schlecht verstanden und es sind weitere Forschungen erforderlich.

• Distale Gliedmaßenamputation: Bereiche mit Gangrän müssen chirurgisch entfernt werden; Patienten, die weiterhin rauchen, müssen wahrscheinlich Finger und Zehen amputieren lassen.

Komplikationen

Geschwüre, Infektionen und Gangrän müssen energisch behandelt werden.

Prognose

Die Krankheit schreitet bei Patienten fort, die nicht mit dem Rauchen aufhören. Der einzige Weg, das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, besteht darin, auf alle Tabakprodukte zu verzichten.

Eine Studie identifizierte vier Formen der Krankheit: schubförmig-remittierend (75%), sekundär progredient (4,6%), primär progredient (14,2%) und gutartig (6,2%). Die meisten Amputationen traten aufgrund von Rückfällen innerhalb von sechs Jahren nach der Diagnose auf.

Eine Raucherdauer von mehr als 20 Jahren hatte eine signifikante Beziehung zu weiteren größeren Amputationen.²²