Riesenzellarteriitis

Synonyme: Riesenzellarteriitis, kraniale Arteriitis

Was ist eine Riesenzellarteriitis?

Die Riesenzellarteriitis ist eine granulomatöse Vaskulitis der mittleren und großen Gefäße. Sie ist die häufigste Form der systemischen Vaskulitis. Die Riesenzellarteriitis betrifft hauptsächlich die äußeren kranialen Äste der Aorta.¹

Was verursacht eine Riesenzellarteriitis? (Ätiologie)¹

Die eigentliche Ursache der Arteriitis temporalis ist unbekannt.

Die Polymyalgia rheumatica (PMR) wird von einigen als eine Variante der Riesenzellarteriitis angesehen, bei der die offene Vaskulitis entweder noch nicht begonnen hat oder möglicherweise durch einen unbekannten Hemmmechanismus verhindert wird. 40-60 % der Menschen mit temporaler Arteriitis haben auch eine PMR, umgekehrt haben 16-21 % mit PMR eine temporale Arteriitis, was möglicherweise auf gemeinsame genetische Risikofaktoren und Pathogenese zurückzuführen ist.

Eine Arteriitis temporalis sollte bei PMR-Patienten mit ausgeprägten konstitutionellen Symptomen und/oder erhöhten Akute-Phase-Reaktanten sowie bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide oder einem Rückfall in Betracht gezogen werden.

Bei Menschen mit Riesenzellarteriitis besteht ein deutlich erhöhtes Risiko einer peripheren Arterienerkrankung.

Das klassische Paradigma der Riesenzellarteriitis, das sich auf die Beteiligung der kranialen Arterien konzentrierte, hat sich zu einem Modell entwickelt, das sowohl die kraniale als auch die extrakraniale (großgefäßige) arterielle Entzündung umfasst. Die extrakranielle Beteiligung der großen Gefäße ist besonders mit systemischen Symptomen wie Fieber und Gewichtsverlust verbunden.³

Wie häufig ist die Riesenzellarteriitis? (Epidemiologie)⁴³

• Die Riesenzellarteriitis tritt bei Menschen über 50 Jahren auf. Fälle bei unter 50-Jährigen wurden zwar berichtet, sind aber äußerst selten.⁵ In einigen Diagnosekriterien wird ein Alter von über 50 Jahren als absolute Voraussetzung für die Diagnose angesehen.⁶ Das Durchschnittsalter bei Ausbruch der Erkrankung liegt bei etwa 70 Jahren.

• Die Wahrscheinlichkeit, an einer Riesenzellarteriitis zu erkranken, ist bei Frauen 2,5-mal höher als bei Männern, wobei das Lebenszeitrisiko für Frauen bei 1 % und für Männer bei 0,5 % liegt.

• Sie tritt auch eher in nordeuropäischen Ländern und bei Menschen nordeuropäischer Abstammung auf, mit einer Inzidenzrate von 20 pro 100.000. Die Inzidenz der Riesenzellarteriitis ist in Südeuropa und im Mittelmeerraum viel geringer und bei Patienten afrikanischer und asiatischer Abstammung recht selten.

• Das HLA-Gen, das bei weißen Menschen am häufigsten mit Riesenzellarteriitis in Verbindung gebracht wird, ist HLA Br1*04. Menschen mit diesem Gen haben ein höheres Risiko für die Entwicklung einer temporalen Arteriitis, ein höheres Risiko für Komplikationen der Riesenzellarteriitis wie Sehkraftverlust und ein höheres Risiko für eine Resistenz gegenüber Glukokortikoiden.

Symptome der Riesenzellarteriitis^{4 7 8 9}

Der Beginn kann akut oder schleichend sein. Zu den typischen Symptomen gehören Kopfschmerzen, Empfindlichkeit der Kopfhaut und Kieferkrämpfe, aber auch konstitutionelle Symptome wie Unwohlsein, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Anorexie und leichtes Fieber sind häufig.

Die Kopfschmerzen sind in der Regel stark, können ein- oder beidseitig auftreten und sind in der Regel in der Schläfengegend zu finden. Die Patienten beschreiben die Schmerzen typischerweise als scharf, brennend und stark. Die Empfindlichkeit der Kopfhaut geht den Kopfschmerzen in der Regel um einige Wochen voraus. Die Kopfschmerzen und die Empfindlichkeit der Kopfhaut treten in der Regel vor dem Beginn des Sehverlusts auf, der bei etwa 30 % der Patienten auftritt und bei etwa 10-15 % dauerhaft ist.

Der Verdacht auf Riesenzellarteriitis sollte geäußert werden, wenn die Person 50 Jahre oder älter ist und mindestens eines der folgenden Symptome aufweist:

• Neu auftretende Kopfschmerzen: Kopfschmerzen treten bei etwa zwei Dritteln der Patienten mit Riesenzellarteriitis auf. Er ist in der Regel zeitlich begrenzt, kann aber örtlich variieren.

• Anomalien der Schläfenarterie - z. B. Druckempfindlichkeit, Verdickung oder Knötchenbildung - sind bei bis zu 30 % der Menschen mit Riesenzellarteriitis vorhanden. Die darüber liegende Haut ist gelegentlich gerötet, und die Pulsation kann vermindert oder nicht vorhanden sein.

• Sehstörungen wie Sehverlust, Diplopie oder Veränderungen des Farbsehens. Bis zu 30 % der Menschen mit Riesenzellarteriitis entwickeln einen Sehverlust, der vorübergehend oder dauerhaft sein kann. Bei einseitigem Sehverlust besteht eine 20-50%ige Wahrscheinlichkeit, dass auch das andere Auge betroffen ist. Doppeltsehen, Gesichtsfeldausfälle oder Veränderungen des Farbensehens können ebenfalls auftreten.

• Fundoskopische Befunde sind nicht spezifisch, können aber Blässe und Ödeme des Sehnervenkopfes sowie "watteartige" Flecken und kleine Blutungen in der Netzhaut umfassen (diese Merkmale sind in der Regel nach dem Verlust des Sehvermögens zu sehen).

• Bei etwa 50 % der Betroffenen ist die Kopfhaut schmerzempfindlich, insbesondere im Bereich der Schläfen- und Hinterhauptsarterien. Eine Nekrose der Kopfhaut kann auftreten, ist aber weniger häufig.

• Eine intermittierende Kieferklaudikation tritt bei fast der Hälfte der Menschen mit Riesenzellarteriitis auf und verursacht Schmerzen in den Kiefermuskeln (typischerweise über dem Kaumuskel nach minutenlangem Kauen). Gelegentlich betrifft die Claudicatio intermittens auch die Zunge oder die Muskeln, die beim Schlucken beteiligt sind.

• Systemische Merkmale wie Fieber (in der Regel von niedrigem Grad), Müdigkeit, Anorexie, Gewichtsverlust und Depression sind häufig vorhanden.

  • Bei Patienten mit GCA, die überwiegend eine extrakranielle Großgefäßvaskulitis haben, können systemische Merkmale die einzigen Symptome sein; Symptome einer kranialen Beteiligung können fehlen.³

• Merkmale der Polymyalgia rheumatica (PMR), wie proximale Muskelschmerzen, Steifheit und Druckempfindlichkeit, sind bei etwa 40 % der Menschen mit Riesenzellarteriitis vorhanden.

• Neurologische Merkmale treten bei etwa 30 % der Menschen auf und umfassen:

  • Mononeuropathie oder Polyneuropathie der Arme oder Beine.

  • Vorübergehende ischämische Attacke oder Schlaganfall im Bereich der Halsschlagader oder der vertebrobasilären Arterien.

  • Lähmungen des oberen Hirnnervs.

• Die Riesenzellarteriitis kann gelegentlich mit audio-vestibulären Symptomen oder respiratorischen Symptomen wie Husten, Halsschmerzen und Heiserkeit einhergehen.

• Zu den Merkmalen, die mit einer extrakraniellen Beteiligung der großen Gefäße assoziiert sind, gehören Blutergüsse (z. B. der Halsschlagader), verminderte arterielle Pulsation/Blutdruckdifferenz zwischen den Armen, Claudicatio intermittens (aufgrund einer Stenose) und Rücken- oder Brustschmerzen (aufgrund einer Aortitis oder Aortendissektion).

Da die klinischen Merkmale nicht spezifisch für die Riesenzellarteriitis sind, sollten andere mögliche Ursachen für die Symptome in Betracht gezogen werden. Zu den Merkmalen, die auf eine andere Ursache hindeuten, gehören neurologische Defizite, schwere systemische Merkmale und lokalisierte Hals-Nasen-Ohren-Beschwerden.

Differentialdiagnose

• Migräne.

• Kopfschmerzen vom Spannungstyp.

• Trigeminusneuralgie.

• Takayasu-Arteriitis.

• Polyarteritis nodosa.

• Polymyositis.

Diagnose der Riesenzellarteriitis (Untersuchungen)⁷

Die Riesenzellarteriitis ist ein medizinischer Notfall. Noch am selben Tag sollte eine Überweisung in die Sekundärversorgung erfolgen (in der Regel an einen Rheumatologen), um eine dringende fachärztliche Stellungnahme einzuholen und weitere Untersuchungen in Betracht zu ziehen.

Eine Glukokortikoidtherapie sollte begonnen werden, wenn der klinische Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis besteht, und sollte nicht aufgeschoben werden, während man auf die diagnostische Bildgebung oder eine Biopsie der Schläfenarterie wartet.³

Die Ermittlungen umfassen:

• Blutuntersuchungen. Diese können Beweise für oder gegen die Diagnose liefern:

  • Die Entzündungsmarker im Blut (ESR und CRP) sind in der Regel erhöht, und erhöhte Werte unterstützen die Diagnose.⁶

    • Weniger als 5 % der Patienten mit Riesenzellarteriitis haben normale Entzündungsmarker.¹⁰

    • Normale Entzündungsmarker machen daher eine Riesenzellarteriitis als Diagnose unwahrscheinlicher und sollten dazu veranlassen, alternative Diagnosen in Betracht zu ziehen, auch wenn sie diese nicht endgültig ausschließen.³

    • ESR und CRP korrelieren stark miteinander, und bei den meisten Patienten sind beide Werte erhöht. Manchmal kann jedoch eine Nichtübereinstimmung beobachtet werden,¹¹ weshalb es ratsam ist, beide Werte zu messen.³

  • Ein vollständiges Blutbild kann eine normozytäre Anämie, Leukozytose und Thrombozytose zeigen.³

  • Bei bis zu 30 % der Patienten sind die Leberfunktionstests abnormal.³

• Ultraschalluntersuchung oder Biopsie:³

  • In der Vergangenheit galt eine Biopsie der Schläfenarterie als "Goldstandard" für die Bestätigung der Diagnose einer Riesenzellarteriitis.

  • Dies hat eine sehr hohe Spezifität (bis zu 100 %), aber eine geringere Sensitivität, da vaskuläre Läsionen bei Riesenzellarteriitis typischerweise ein segmentiertes Muster aufweisen, das bei einer Biopsie eines einzelnen Gefäßabschnitts übersehen werden kann.

  • Sie sollte innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Glukortikoidtherapie (und idealerweise früher) durchgeführt werden, da die Steroidtherapie zu einem Abklingen des entzündlichen Gefäßinfiltrats führen kann.

  • In jüngster Zeit hat sich die Ultraschalluntersuchung der Schläfenarterie als diagnostischer Ersatz für die Biopsie der Schläfenarterie herauskristallisiert, da es sich um einen nicht-invasiven Test handelt, der häufig schneller durchgeführt werden kann.

  • Das Vorhandensein des Halo-Zeichens im Ultraschall der Schläfenarterie ist hochspezifisch für die Riesenzellarteriitis und wird nun in die Diagnosekriterien aufgenommen. Ein positiver Schläfenarterien-Ultraschall kann die Notwendigkeit einer Biopsie überflüssig machen.⁶

  • Glukokortikoide verringern allmählich die Empfindlichkeit des Ultraschalls der Schläfenarterie, so dass der Ultraschall innerhalb einer Woche nach Beginn der Einnahme von Steroiden durchgeführt werden sollte.³

• FDG-PET/CT ist ein zunehmend wichtiger Bestandteil der Diagnostik, da es hilft, alternative Diagnosen auszuschließen und eine Beteiligung der großen extrakraniellen Gefäße zu erkennen.³

• Magnetresonanzangiographie, CT-Angiographie und Ultraschall der Axillararterie können ebenfalls eingesetzt werden, um die Beteiligung großer Gefäße festzustellen.⁸

Behandlung und Management der Riesenzellarteriitis

• Steroide:

  • Sobald der Verdacht besteht, ist sofort mit hochdosiertem Kortikosteroid zu behandeln:¹²

    • 40 mg Prednisolon täglich, es sei denn, der Patient hat ischämische Symptome (Kiefer- oder Zungenkrämpfe oder visuelle Symptome).

    • Claudicatio-Symptome: 60 mg Prednisolon täglich verabreichen.

    • Wenn der Patient visuelle Symptome hat, benötigt er wahrscheinlich intravenöses Methylprednisolon, obwohl 60-100 mg Prednisolon für bis zu drei Tage eine Alternative sind, wenn dies nicht möglich ist.⁷

  • Die Symptome sollten sich nach der Verabreichung von Kortikosteroiden rasch bessern; ist dies nicht der Fall, sollte eine andere Diagnose in Betracht gezogen werden.

  • Nach Abklingen der Symptome und abnormaler Testergebnisse sollte Prednisolon in den nächsten 12 bis 18 Monaten allmählich auf Null reduziert werden, vorausgesetzt, es kommt nicht zu einem Rückfall der Symptome, Anzeichen oder Labormarker der Entzündung.⁸

  • Schübe und Rückfälle sprechen in der Regel auf eine Erhöhung der Kortikosteroiddosis auf das Niveau an, auf dem die Symptome zuvor kontrolliert wurden. Oft sind langwierige Therapien erforderlich.¹³

• Eine Glukokortikoidtherapie führt bei über 80 % der Patienten zu einer erheblichen Toxizität. Bei Patienten, die langfristig mit Steroiden behandelt werden, ist eine Osteoporoseprophylaxe erforderlich.¹⁴

• Tocilizumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor) ist eine wirksame glukokortikoidsparende Therapie, die bei 56 % der Patienten, die wöchentlich Tocilizumab erhielten, eine anhaltende glukokortikoidfreie Remission zeigte, verglichen mit 18 % der Patienten, die einen 52-wöchigen Prednison-Taper erhielten.¹⁵

  • Tocilizumab wurde 2018 vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ursprünglich nur für schubförmige oder refraktäre Riesenzellarteriitis zugelassen.¹⁶

  • Seine Verwendung hat sich jedoch ausgeweitet und wird zunehmend bei der Erstbehandlung der Riesenzellarteriitis (neben Kortikosteroiden) eingesetzt, insbesondere bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko einer Glukokortikoidtoxizität besteht.⁸

• Methotrexat ist eine mögliche Alternative zu Tocilizumab als glukokortikoidsparende Therapie zur Verringerung des Rückfallrisikos.³

Komplikationen der Riesenzellarteriitis¹⁷

• Verlust des Sehvermögens. Dauerhafter teilweiser oder vollständiger Sehverlust tritt bei bis zu 20 % der Patienten auf und ist häufig die erste Manifestation der Krankheit.¹⁸

• Aneurysmen, Dissektionen und stenotische Läsionen der Aorta und ihrer Hauptäste.

• Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Krampfanfälle, zerebrale Gefäßunfälle. SSS und Hirnischämie. Intrakranielle Gefäße sind nur selten betroffen. Eine Beteiligung der peripheren Nerven ist ebenfalls selten.

• Steroidbedingte Komplikationen sind häufig; die Morbidität durch die Steroidtherapie ist oft schlimmer als die Grunderkrankung. Zu den möglichen steroidbedingten Komplikationen gehören Osteoporose, Kortikosteroid-Myopathie, Blutergüsse, emotionale Symptome (z. B. Schlaflosigkeit, Unruhe, Hypomanie, Depression), Bluthochdruck, Diabetes, erhöhter Cholesterinspiegel und Flüssigkeitsretention.¹³

Prognose⁷

• Die Sehschäden sind oft irreversibel. Ein teilweiser oder vollständiger Verlust des Sehvermögens tritt bei etwa 15-20 % der Patienten auf. Schwere Beeinträchtigungen des Sehvermögens auf beiden Augen sind selten.¹³

• Die meisten Menschen mit Riesenzellarteriitis sprechen rasch auf eine Behandlung mit Glukokortikoiden an. Rückfälle sind jedoch häufig und treten trotz angemessener Behandlung bei bis zu 50 % der Betroffenen auf.

• Die Behandlung mit Glukokortikoiden ist in der Regel für 1 bis 2 Jahre erforderlich, und in einigen Fällen kann eine fortgesetzte niedrig dosierte Prednisolonbehandlung für mehrere Jahre notwendig sein.

• Die Gesamtüberlebensrate ist mit der der Allgemeinbevölkerung vergleichbar, aber das Risiko, Komplikationen an den großen Gefäßen zu entwickeln, wie z. B. ein Aortenaneurysma, ist erhöht.