Riesenzellarteriitis

Synonyme: Riesenzellarteriitis, kraniale Arteriitis

Was ist Riesenzellarteriitis?

Die Riesenzellarteriitis ist eine granulomatöse Vaskulitis der mittelgroßen und großen Gefäße. Sie ist die häufigste Form der systemischen Vaskulitis. Die Riesenzellarteriitis betrifft hauptsächlich die äußeren kranialen Äste der Aorta.¹

Was verursacht Riesenzellarteriitis? (Ätiologie)¹

Die tatsächliche Ursache der temporalen Arteriitis ist unbekannt.

Polymyalgia rheumatica (PMR) Wird von einigen als eine Variante der Riesenzellarteriitis angesehen, bei der eine offensichtliche Vaskulitis entweder noch nicht begonnen hat oder möglicherweise durch einen unbekannten hemmenden Mechanismus verhindert wird. 40-60% der Menschen mit temporaler Arteriitis haben auch PMR, umgekehrt haben 16-21% mit PMR eine temporale Arteriitis, was möglicherweise auf gemeinsame genetische Risikofaktoren und Pathogenese zurückzuführen ist.

Eine temporale Arteriitis sollte bei PMR-Patienten mit ausgeprägten konstitutionellen Symptomen und/oder erhöhten Akutphasenreaktanten in Betracht gezogen werden, sowie bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide oder einem Rückfall.

Es besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für periphere arterielle Verschlusskrankheit bei Menschen mit Riesenzellarteriitis.

Das klassische Paradigma der Riesenzellarteriitis, das sich auf die Beteiligung der kranialen Arterien konzentrierte, hat sich zu einem Modell entwickelt, das sowohl kraniale als auch extra-kraniale (große Gefäße) arterielle Entzündungen einbezieht. Die Beteiligung extra-kranialer großer Gefäße ist besonders mit systemischen Symptomen wie Fieber und Gewichtsverlust verbunden.³

Wie häufig ist die Riesenzellarteriitis? (Epidemiologie)⁴³

• Riesenzellarteriitis tritt bei Menschen über 50 Jahren auf. Fälle bei unter 50-Jährigen wurden berichtet, sind jedoch äußerst selten.⁵ In einigen diagnostischen Kriterien wird ein Alter über 50 Jahre als absolute Voraussetzung für die Diagnose angesehen.⁶ Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 70 Jahren.

• Riesenzellarteriitis tritt 2,5-mal häufiger bei Frauen als bei Männern auf, mit einem Lebenszeitrisiko von 1% für Frauen und 0,5% für Männer.

• Es tritt auch häufiger in nordeuropäischen Ländern und bei Menschen mit nordeuropäischer Abstammung auf, mit einer Inzidenzrate von 20 pro 100.000. Die Inzidenz der Riesenzellarteriitis ist in Südeuropa und im Mittelmeerraum viel niedriger und bei Patienten afrikanischer und asiatischer Abstammung ziemlich selten.

• Das HLA-Gen, das am häufigsten mit Riesenzellarteriitis bei weißen Menschen in Verbindung gebracht wird, ist HLA Br1*04. Personen mit diesem Gen haben ein höheres Risiko, eine temporale Arteriitis zu entwickeln, ein höheres Risiko für Komplikationen der Riesenzellarteriitis wie Sehverlust und ein höheres Risiko für eine Resistenz gegen Glukokortikoide.

Symptome der Riesenzellarteriitis^{4 7 8 9}

Der Beginn kann akut oder schleichend sein. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Empfindlichkeit der Kopfhaut und Kieferklaudikation, aber auch konstitutionelle Symptome sind häufig, darunter Unwohlsein, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und leichtes Fieber.

Kopfschmerzen sind typischerweise stark, können einseitig oder beidseitig sein und befinden sich normalerweise im Schläfenbereich. Patienten beschreiben den Schmerz typischerweise als scharf, brennend und stark. Empfindlichkeit der Kopfhaut geht den Kopfschmerzen normalerweise um einige Wochen voraus. Kopfschmerzen und Kopfhautempfindlichkeit treten tendenziell vor dem Beginn des Sehverlusts auf, der bei etwa 30% der Patienten auftritt und bei etwa 10-15% dauerhaft ist.

Riesenzellarteriitis sollte vermutet werden, wenn die Person 50 Jahre oder älter ist und mindestens eines der folgenden Symptome aufweist:

• Neu auftretende Kopfschmerzen: Kopfschmerzen treten bei etwa zwei Dritteln der Menschen mit Riesenzellarteriitis auf. Sie sind normalerweise temporal, aber der Ort kann variieren.

• Schläfenarterienanomalie - z.B. Empfindlichkeit, Verdickung oder Knotenbildung - tritt bei bis zu 30% der Menschen mit Riesenzellarteriitis auf. Die darüberliegende Haut ist gelegentlich gerötet und die Pulsation kann vermindert oder nicht vorhanden sein.

• Sehstörungen wie Verlust des Sehvermögens, Doppelsehen oder Veränderungen des Farbsehens. Bis zu 30 % der Menschen mit Riesenzellarteriitis entwickeln einen Sehverlust, der vorübergehend oder dauerhaft sein kann. Bei einseitigem Sehverlust besteht eine 20-50%ige Wahrscheinlichkeit, dass auch das andere Auge betroffen ist. Doppelsehen, Gesichtsfeldausfälle oder Veränderungen des Farbsehens können ebenfalls auftreten.

• Fundoskopische Befunde sind nicht spezifisch, können jedoch Blässe und Ödem der Papille sowie 'Wattebausch'-Flecken und kleine Blutungen in der Netzhaut umfassen (diese Merkmale werden normalerweise nach einem Sehverlust beobachtet).

• Kopfschmerzempfindlichkeit tritt bei etwa 50% der Menschen auf, insbesondere über den Schläfen- und Hinterhauptarterien. Kopfhautnekrose kann auftreten, ist jedoch seltener.

• Intermittierende Kieferklaudikation tritt bei fast der Hälfte der Menschen mit Riesenzellarteriitis auf und verursacht Schmerzen in den Kiefermuskeln (typischerweise über dem Masseter nach Minuten des Kauens). Gelegentlich betrifft die intermittierende Klaudikation die Zunge oder die am Schlucken beteiligten Muskeln.

• Systemische Merkmale wie Fieber (meist niedriggradig), Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Depressionen sind oft vorhanden.

  • Systemische Merkmale können die einzigen Symptome bei Patienten mit GCA sein, die überwiegend extra-kranielle Großgefäßvaskulitis haben; Symptome einer kranialen Beteiligung können fehlen.³

• Merkmale der Polymyalgia rheumatica (PMR), wie proximale Muskelschmerzen, Steifheit und Empfindlichkeit, sind bei etwa 40% der Menschen mit Riesenzellarteriitis vorhanden.

• Neurologische Merkmale treten bei etwa 30% der Menschen auf und umfassen:

  • Mononeuropathie oder Polyneuropathie der Arme oder Beine.

  • Vorübergehende ischämische Attacke oder Schlaganfall im Versorgungsgebiet der Karotis- oder vertebrobasilären Arterien.

  • Obere Hirnnervenlähmungen.

• Die Riesenzellarteriitis kann gelegentlich mit audio-vestibulären Symptomen oder respiratorischen Symptomen wie Husten, Halsschmerzen und Heiserkeit auftreten.

• Merkmale, die mit der Beteiligung extrakranieller großer Gefäße verbunden sind, umfassen Geräusche (z. B. Karotisarterie), verminderte arterielle Pulsation/Blutdruckunterschied zwischen den Armen, intermittierende Arm-/Gliedmaßenklaudikation (aufgrund von Stenose) und Rücken- oder Brustschmerzen (aufgrund von Aortitis oder Aortendissektion).

Da klinische Merkmale nicht spezifisch für die Riesenzellarteriitis sind, sollten andere mögliche Ursachen der Symptome in Betracht gezogen werden. Merkmale, die auf eine andere Ursache hindeuten, umfassen neurologische Defizite, schwere systemische Merkmale und lokalisierte Anzeichen im Bereich von Ohr, Nase und Rachen.

Differentialdiagnose

• Migräne.

• Spannungskopfschmerz.

• Trigeminusneuralgie.

• Takayasu-Arteriitis.

• Polyarteriitis nodosa.

• Polymyositis.

Diagnose der Riesenzellarteriitis (Untersuchungen)⁷

Die Riesenzellarteriitis ist ein medizinischer Notfall. Eine Überweisung zur sekundären Versorgung am selben Tag sollte erfolgen (in der Regel zu einem Rheumatologen) für eine dringende fachärztliche Beurteilung und die Erwägung weiterer Untersuchungen.

Eine Glukokortikoidtherapie sollte begonnen werden, wenn ein klinischer Verdacht auf Riesenzellarteriitis besteht, und sollte nicht verzögert werden, während auf diagnostische Bildgebung oder eine temporale Arterienbiopsie gewartet wird.³

Untersuchungen umfassen:

• Bluttests. Diese können Hinweise zur Unterstützung oder gegen die Diagnose liefern:

  • Blutentzündungsmarker (BSG und CRP) sind normalerweise erhöht, und erhöhte Werte unterstützen die Diagnose.⁶

    • Weniger als 5% der Patienten mit Riesenzellarteriitis haben normale Entzündungsmarker.¹⁰

    • Normale Entzündungsmarker machen daher eine Riesenzellarteriitis als Diagnose weniger wahrscheinlich und sollten die Berücksichtigung alternativer Diagnosen anregen, obwohl sie diese nicht definitiv ausschließen.³

    • ESR und CRP sind stark korreliert, und die meisten Patienten zeigen Erhöhungen in beiden. Allerdings kann manchmal eine Nicht-Übereinstimmung beobachtet werden,¹¹ es ist ratsam, beides zu messen.³

  • Ein vollständiges Blutbild kann eine normozytäre Anämie, Leukozytose und Thrombozytose zeigen.³

  • Leberfunktionstests sind bei bis zu 30% der Patienten abnormal.³

• Ultraschallbildgebung oder Biopsie:³

  • Historisch gesehen, ein Biopsie der Schläfenarterie wurde als der 'Goldstandard' zur Bestätigung einer Diagnose von Riesenzellarteriitis angesehen.

  • Dies hat eine sehr hohe Spezifität (bis zu 100%), aber eine geringere Sensitivität, da vaskuläre Läsionen bei Riesenzellarteriitis typischerweise ein segmentiertes Muster aufweisen, das bei einer Biopsie eines einzelnen Teils des Gefäßes übersehen werden kann.

  • Es sollte innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Glukokortikoidtherapie durchgeführt werden (idealerweise früher), da die Steroidtherapie zu einer Auflösung des vaskulären entzündlichen Infiltrats führen kann.

  • In letzter Zeit, Ultraschall der Schläfenarterie hat sich als diagnostischer Ersatz für Schläfenarterienbiopsien etabliert, als nicht-invasiver Test, der oft schneller durchgeführt werden kann.

  • Das Vorhandensein des Halo-Zeichens im Ultraschall der Schläfenarterie ist hochspezifisch für die Riesenzellarteriitis und erscheint nun in den Diagnosekriterien. Ein positiver Ultraschall der Schläfenarterie kann die Notwendigkeit einer Biopsie überflüssig machen.⁶

  • Glukokortikoide verringern nach und nach die Empfindlichkeit des Ultraschalls der Schläfenarterie, daher sollte der Ultraschall innerhalb einer Woche nach Beginn der Steroidbehandlung durchgeführt werden.³

• FDG-PET/CT wird zunehmend wichtiger als Teil der diagnostischen Abklärung, da es hilft, alternative Diagnosen auszuschließen und extrakranielle Großgefäßbeteiligungen zu erkennen.³

• Die Magnetresonanzangiographie, CT-Angiographie und Ultraschall der Arteria axillaris können ebenfalls zur Beurteilung einer Beteiligung großer Gefäße verwendet werden.⁸

Behandlung und Management der Riesenzellarteriitis

• Steroide:

  • Sobald die Diagnose vermutet wird, sofort mit hochdosiertem Kortikosteroid behandeln:¹²

    • 40 mg Prednisolon täglich, es sei denn, der Patient hat ischämische Symptome (Kiefer- oder Zungenklaudikation oder visuelle Symptome).

    • Claudicatio-Symptome: Täglich 60 mg Prednisolon verabreichen.

    • Wenn der Patient visuelle Symptome hat, benötigt er wahrscheinlich intravenöses Methylprednisolon, obwohl 60-100 mg Prednisolon für bis zu drei Tage eine Alternative sind, wenn dies nicht möglich ist.⁷

  • Die Symptome sollten sich nach Beginn der Kortikosteroidbehandlung schnell verbessern; wenn nicht, sollte eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden.

  • Sobald die Symptome und abnormen Testergebnisse abgeklungen sind, sollte Prednisolon über die nächsten 12 bis 18 Monate schrittweise auf null reduziert werden, vorausgesetzt, es gibt keinen Rückfall der Symptome, Anzeichen oder Laborwerte der Entzündung.⁸

  • Schübe und Rückfälle sprechen in der Regel auf eine Erhöhung der Kortikosteroide an, bis zu dem Niveau, auf dem die Symptome zuvor kontrolliert wurden. Oft sind langwierige Therapiezyklen notwendig.¹³

• Die Glukokortikoidtherapie führt bei über 80% der Patienten zu erheblichen Toxizitäten. Eine Osteoporoseprophylaxe ist für Patienten mit Langzeit-Steroidbehandlung erforderlich.¹⁴

• Tocilizumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor) ist eine effektive glucocorticoidsparende Therapie, die eine anhaltende glucocorticoidfreie Remission bei 56% der Patienten zeigt, die wöchentlich Tocilizumab erhalten, verglichen mit 18% der Patienten, die ein 52-wöchiges Prednison-Ausschleichen erhalten.¹⁵

  • Tocilizumab wurde ursprünglich 2018 vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nur für rezidivierende oder refraktäre Riesenzellarteriitis zugelassen.¹⁶

  • Seine Verwendung hat sich jedoch ausgeweitet und wird zunehmend in der Erstbehandlung der Riesenzellarteriitis (neben Kortikosteroiden) eingesetzt, insbesondere bei Patienten, die ein hohes Risiko für Glukokortikoidtoxizität haben.⁸

• Methotrexat ist eine potenzielle Alternative zu Tocilizumab als glucocorticoidsparende Therapie zur Verringerung des Rückfallrisikos.³

Komplikationen der Riesenzellarteriitis¹⁷

• Sehverlust. Ein dauerhafter Sehverlust, teilweise oder vollständig, tritt bei bis zu 20% der Patienten auf und ist oft die erste Manifestation der Krankheit.¹⁸

• Aneurysmen, Dissektionen und stenosierende Läsionen der Aorta und ihrer Hauptäste.

• Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Anfälle, zerebrovaskuläre Unfälle. SSS und Gehirnischämie. Intrakranielle Gefäße sind nur selten betroffen. Eine Beteiligung der peripheren Nerven ist ebenfalls selten.

• Steroidgebundene Komplikationen sind häufig; die Morbidität durch Steroidtherapie ist oft schlimmer als die zugrunde liegende Krankheit. Mögliche steroidgebundene Komplikationen umfassen Osteoporose, Kortikosteroid-Myopathie, Blutergüsse, emotionale Symptome (z. B. Schlaflosigkeit, Unruhe, Hypomanie, Depression), Bluthochdruck, Diabetes, erhöhten Cholesterinspiegel und Flüssigkeitsretention.¹³

Prognose⁷

• Sehschäden sind oft irreversibel. Ein teilweiser oder vollständiger Verlust des Sehvermögens tritt bei etwa 15-20% der Patienten auf. Eine schwere Sehbehinderung in beiden Augen ist selten.¹³

• Die meisten Menschen mit Riesenzellarteriitis sprechen schnell auf die Behandlung mit Glukokortikoiden an. Rückfälle sind jedoch häufig und treten trotz angemessener Behandlung bei bis zu 50% der Fälle auf.

• Die Behandlung mit Glukokortikoiden ist in der Regel für 1-2 Jahre erforderlich, und in einigen Fällen kann eine fortgesetzte niedrig dosierte Prednisolontherapie über mehrere Jahre notwendig sein.

• Die Gesamtüberlebensrate ist ähnlich der der Allgemeinbevölkerung, aber das Risiko, große Gefäßkomplikationen wie ein Aortenaneurysma zu entwickeln, ist erhöht..